PENDIDIKAN KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI
ILMU KESEHATAN
BALI
Jln. Tukad Balian No. 180,
Denpasar-Bali
Pemeriksaan TTV Tangga Terbit 22 Dosen Pembimbing
Juni 2013 Ditetapkan
Tanggal Refisi Ketua STIKES Bali
18-5-2017

I Gede Putu Darma Ns. I Nyoman

Suyasa, S.Kep Dharma
MNg., Ph.D. Wisnawa.,S.Kep
1. PENGERTIAN Merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem
tubuh yang meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi napas,
dan tekanan darah.
2. TUJUAN/MANFAAT 1. Mengidentifikasi dan memberikan gambaran umum tentang
status kesehatan klien secara umum.
2. Mengawasi perubahan atau gangguan sistem tubuh.
3. SASARAN Semua klien
4. PERSIAPAN KERJA A. Persiapan Perawat
1) Fase Pre Interaksi 1. Menyusun Proses Keperawatan terkait kebutuhan pasien
terhadap Pemeriksaan TTV (tertuang dalam SPSK)
2. Mempersiapkan diri (penampilan, pengetahuan, dan
prosedur kerja) sebelum ke pasien

B. Persiapan Alat
a. APD (Scot, handscoon, masker)
b. Thermometer oral, rectal dan aksila dalam tempatnya
c. Kertas tissue
d. Gel atau pelumas
e. Sarung tangan
f. Bengkok
g. Jam tangan berdetik
 h. Stetoskop
i. Kapas alcohol dalam tempatnya
j. Sphygmomanometer
k. Buku catatan dan alat tulis

C. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri pada keluarga dan memvalidasi
pasien
2) Fase Orientasi 2. Menjelaskan tujuan tindakan kepada keluarga pasien
3. Meminta persetujuan tindakan pada keluarga pasien
4. Kontrak waktu dan tempat
5. Menjelaskan langkah atau prosedur yang akan dilakukan
oleh keluarga pasien

D. Persiapan Lingkungan
1. Meinta pengunjung atau keluarga untuk meninggalkan
ruangan selam tindakan
2. Menjaga privasi dan kenyamanan pasien lain dengan
memasang sampiran atau menutup pintu
3. Menjaga keamanan pasien

5. TAHAPAN KERJA 1. Kaji kebutuhan pasien

(Fase Kerja) 2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
3. Siapkan alat-alat sesuai kebutuhan pasien
4. Dekatkan alat-alat ke pasien
5. Jaga privasi pasien dengan menutup pintu atau memasang
sampiran
6. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
7. Mengukur Suhu
a. Suhu Oral
1) Bersihakn thermometer dari bawah ke atas dengan
tissue dan pegang thermometer di bagian ujung
atas
2) Turunkan batas angka pada thermometer hingga
menunjukan angka 350C dengan cara
menggoyang-goyangkan thermometer (posisi
thermometer saat membaca angka adalah sejajar
dengan mata).
3) Minta pasien untuk membuka mulutnya dan letaka
thermometer dibawah lidah
4) Minta pasien untuk menahan thermometer dengan
bibir dan bukan dengan gigi selama 3-4 menit
5) Angkat dan baca thermometer sejajar dengan mata
6) Bersihkan thermometer dari bagian atas ke bawah
dengan tissue
 7) Cuci thermometer dengan air sabun, bilas dengan
air dingin,keringkan dengan tissue, serta letakkan
kembali di tempatnya.
8) Buang tissue di bengkok
9) Cuci tangan
10) Catat hasil pada lembar dokumentasi
b. Suhu Rektal
1) Pasang tirai penutup dan buka bagian tubuh yang
perlu saja
2) Bersihkan thermometer dari bawah ke atas dengan
tissue dan pegang thermometer di bagian ujung
atas
3) Turunkan batas angka pada thermometer hingga
menunjukan angka 350C dengan cara
menggoyang-goyangkan thermometer (posisi
thermometer saat membaca angka adalah sejajar
dengan mata).
4) Berikan gel pada ujung thermometer
5) Bantu pasien untuk melakukan posisi sim
6) Perintahkan pasien untuk menarik nafas dalam dan
relaksasi. Kemudian masukan thermometer ke anus
sedalam :
 1-2 cm (anak-anak)
 3-5 cm (dewasa)
7) Jika thermometer terasa sulit masuk, jangan
dipaksakan
8) Tahan thermometer selama 2-3 menit
9) Angkat thermometer dengan hati-hati
10) Bersihkan thermometer dari atas ke bawah
11) Baca skala thermometer sejajar dengan mata
12) Bersihkan anus pasien dengan pelumas atau feses
13) Bantu pasien untuk kembali kedalam posisi semula
14) Cuci thermometer dengan air sabun, bilas dengan
air dingin,keringkan dengan tissue, serta letakkan
kembali di tempatnya.
15) Buang tissue di bengkok
16) Cuci tangan
17) Catat hasil pada lembar dokumentasi

c. Suhu Aksila
1) Tutup daerah sekeliling pasien
2) Bantu pasien melakukan posisi tidur terlentang
atau duduk
3) Bersihkan thermometer dari bawah ke atas dengan
tissue dan pegang thermometer di bagian ujung
atas
 4) Turunkan batas angka pada thermometer hingga
menunjukan angka 350C dengan cara
menggoyang-goyangkan thermometer (posisi
thermometer saat membaca angka adalah sejajar
dengan mata).
5) Buka baju pasien
6) Keringkan aksila pasien dengan tissue
7) Letakkan thermometer di bagian tengah aksila
pasien dengan tangan disilangkan
8) Minta pasien menahan thermometer selama 5-10
menit
9) Angkat thermometer dan bersihkan thermometer
dari atas ke bawah
10) Baca skala thermometer sejajar dengan mata
11) Cuci thermometer dengan air sabun, bilas dengan
air dingin,keringkan dengan tissue, serta letakkan
kembali di tempatnya.
12) Buang tissue di bengkok
13) Bantu pasien menggunakan baju kembali
14) Cuci tangan
15) Catat hasil pada lembar dokumentasi

8. Menghitung Frekuensi Nadi

a. Nadi Radialis (Perifer)
1) Siapkan pasien pada posisi nyaman (terlentang
atau duduk)
2) Cari nadi pada sisi ibu jari pergelangan tangan
dengan ujung 3 jari tengah tangan
3) Ketika nadi teraba dengan terarur gunakan sedikit
tekanan di atas radius
4) Bila nadi teratur, hitung selama 5 atau 30 detik
kemudian hasilnya dikalikan 4 atau 2
5) Bila nadi tidak teratur hitung selama1 menit penuh
6) Kaji volume (keras/lemah), irama dan frekuensi
adanya disritmia
7) Catat karakteristik nadi (frekuensi,volume dan
irama)
8) Cuci tangan

b. Nadi Apikal
1) Pasang tirai penutup
2) Bersihkan permukaan diafragma stetoskop dengan
kapas alcohol
3) Buka baju pasien (daerah sternum dan dada
sebelah kiri)
4) Letakkan ujung 3 jari tengah tangan di mid
 klavikula ICS V dan raba titik dimana terdapat
impuls maximus
5) Letakkan stetoskop pada titik tersebut untuk
mennetukan suara jantung s1 dan s2
6) Ketika s1 dan s2 terdengar, mulai hitung frekuensi
nadi tersebut dalam 30 detik (jika teratur) dan 1
menit (jika tidak teratur)
7) Catat dan karakteristik nadi (frekuensi,volume dan
irama)
8) Rapikan kembali baju pasien
9) Cuci tangan

9. Menghitung Pernafasan
1) Letakkan tangan seperti menghitung denyut nadi
2) Hitung pernafasan waktu inspirasi pada dada atau
perut selama 1 menit (pada orang deawas hitung
pernafasan dalam 30 detik dan kalikan 2, bila tidak
teratur hitung 1 menit penuh, untuk bayi dan anak
kecil hitung dalam 1 menit penuh)
3) Kaji kedalaman, irama dan bunyi pernafasan
4) Catat karakteristik pernafasan (frekuensi,
kedalaman, irama, bunyi pernafasan)
5) Cuci tangan

10. Menghitung Tekanan Darah

1) Letakkan lengan pasien dengan telapak pasien
menghadap ke atas diatas tempat tidu atau meja
2) Singsingkan lengan baju pasien kurang lebih 12,5cm
diatas siku (diatas fossa cubiti) bagian tengah kantong
karet manset harus berada langsung diatas arteri
brakialis (manset tidak terlalu ketat dan longgar)
3) Menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa manset
4) Menutup skrup balon karet
5) Membukan kuncu reservoir
6) Letak tensimeter haru datar
7) ,eraba arteri brakialis dengan 3 jari tengah
8) Meletakan bagian diagfragma stetoskop tepat di
atasnya.
9) Memompa balon sehingga udara masuk ke dalam
manset sampai detik arteri tidak terdengar lagi atau 20-
30 mmHg di atas nilai sistolik
10) Membuka skrup balon perlahan-lahan dengan
kecepatan 2-3mmHg per detik sambil melihat bunyi
detik pertama (systole) dan detik terakhir (diastole)
11) Pada waktu melihat skala, mata setinggi skala tersebut
12) Bila hasilnya meragukan perlu diulang kembali
 (tunggu 30detik)
13) Menurunkan air raksa sampai dengan nol dan
mengunci reservoir
14) Membuka pipa penghubung
15) Melpaskan manset dan mengeluarkan udara yang
masih tertinggal di manset
16) Menggulung manset dan memasukan ke dalam
tensimeter
17) Merapikan pasien
18) Mengembalikan alat pada tempatnya
19) Mencuci tangan
20) Mencatat pada lembar catatan yang ada
Membuat grafik/kurve pada lembaran status pasien
dengan tepat dan benar

6. EVALUASI 1. Mengevaluasi keadaan dan perasaan pasien

2. Menyampaikan pemeriksaan secara umum
3. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
4. Mendokumentasikan prosedur dan hasil
5. Merapikan tempat tidur dan lingkungan
6. Rasional tindakan

7. DOKUMEN Kusyati, Eni. 2006. Keterampilan dan prosedur : Laboratorium

TERKAIT Keperawatan Dasar. Jakarta : EGC
Alimul Hidayat, Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar
Manusia. Jakarta : Salemba Medika