DAFTAR TILIK UJI LAB

MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN YAPKESBI SUKABUMI SEMESTER I

TANGGAL 30 JANUARI-04 FEBRUARI 2023

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLTEKES YAPKESBI SUKABUMI
Jln. Subang Jaya No. 12 A Kota Sukabumi
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMERIKSAAN TANDA- TANDA VITAL

PENGERTIAN 1. Pernafasan
menghitung jumlah pernafasan ( inspirasi yang diikuti ekspresi selaman 1
menit.
2. Nadi
menghitung frekuensi denyut nadi ( loncatan aliran darah yang dapt teraba
yang terdapat di berbagai titik anggota tubuh melalui perabaan pada nadi,
yang lazim diperiksa atau diraba pada radialis.
3. Tekanan darah
melakukan pengukuran tekanan darah ( hasil dari curah jantung dan tekanan
darah perifer )mdengan menggunakan spygnomanometer dan stetoskop.
4. Suhu
mengukur suhu tubuh dengan mengguanakan termometer yang di pasangkan
di mulut, aksila dan rektal.
TUJUAN 1. Pernafasan
a) Mengetahui kesdaan umum pasien
b) Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan dalam rentan 1 menit
c) Mengikuti perkembangan penyakit
d) Membantu menegakkan diagnosis
2. Nadi
a) Mengetahui denyut nadi selama rentan waktu 1 menit
b) Mengetahui keadaan umum pasien
c) Mengetahui intgritas sistem kardiovaskulr
d) Mengukuti perjalanan penyakit
3. Suhu
a) Mengetahui suhu tubuh pasien untuk menentukan tindakan keperawatan
b) Membantu menegakkan diagnosis
4. Tekanan darah
a) Mengetahui keadaan hemodinamik pasien
4) Mengetahui keadaan kesehatan pasien secara menyeluruh
INDIKASI 1. Pada pasien yang baru masuk dan untuk dirawat
2. Secara rutin pada pasien yang dirawat
3. Sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan pasien
PERSIAPAN 1. Pernafasan
ALAT Stop watch atau jam tangan, pena dan buku
2. Nadi
Stop watch atau jam tangan, pena dan buku
3. Tekanan darah
Stotoskop, spygnomanometer, pena dan buku
4. Suhu
Termometer aksila, atau termometer mulut atau rektum, tissue, air
bersih, air
sabun, air desinfektan, savlon didalam bitol, pena dan buku.
PERSIAPAN 1. Mengatur posisi pasien
2. Menyiapkan alat
PROSEDUR 1. Tahap pra interaksi
a) Baca status pasien
b) Lakukan verifikasi order yang ada untuk pemeriksaan
c) Mencuci tangan
d) siapkan alat

2. Tahap orientasi
a) Menberi salam, pangil pasien dengan panggilan yang di senangi
b) Memperkenalkan nama pasien
c) Jelaskan prosedur dab tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
d) Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
e) Jaga privacy pasien

3. Tahap kerja
a) Memberikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya
sebelum tindakan dimulai
b) Menggunakan sarung tangan
c) Menanyakan keluhan utama melakukan penilaian sesuai dengan prosedur
d) Melakukan kegiatan sesuai perencanaan

1) Penilaian pernafasan
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien bila hanya khusus menilai
pernafasan
b. Membuka baju pasien jika perlu untukmengobservasi gerakan dada
c. Letakan tangan pada dada, menobservasi keadaan dan kesimetrisan
gerak pernafasan
d. Menentukan irama pernafasan
e. Menghitung pernafasan slama 1 menit atau 60 detik
f. Mendengarkan bunyi pernafasan, kemungkinana ada bunyi abnormal
g. Mencuci tangan

2) Penilaian denyut nadi radialis

a. Mengatur posisi pasien dengan nyaman dan rileks
b. Menekan kulit pada area arteri radialis dengan menggunakan 3 jari
yang kemudian meraba denyut nadi
c. Menekan arteri radialis kuat dengan menggunakan jari-jari 1 menit atau
60 detik, jika tidakteraba denyutan, jari-jari digeser kekanan atau
kekiri hingga denyut nadi dapat dirasakan
d. Denyut pertama akan terasa atau teraba kuat, jika denyut hilang
rabalah, tekanlah hinggadenyut terasa kuat kembali
e. Mencuci tangan
3) Penilaian tekanan darah
a. Mnyiapkan posisi pasien
b. Menyingsingkan lengan baju pasien
c. Memasang manset 1 inchi ( 2,5 cm ) diatas nadi branchialis
( melakukan palpasi nadi branchialis )
d. Mengatur tensi meter agar siapdipakai ( untuk tensi air raksa )
menghubungkan pipa tensi meter dengan pipa manset, menutup sekrup
 balon manset, membuka kunci resevoir
e. Meletakan diafragma stotoskop diatas tempat denyut nadi tanpa
menekan nadi branchialis
f. Memompa balon manset ±180 mmHg
g. Mengendorkan pompa dengan cara membuka skrup balon manset
hingga melawati bunyi denyut nadi yang terdengar terakhir
h. Pada saat mengendurkan pompa perahtikan bunyi denyut nadi pertama (
syistol ) sampai denyut nadi terakhir ( diastol ) jatuh diangka berapa
sesuai dengan sekala yang ada di tensi meter
i. Jika pengukuran belum yakin, tunggu 30 detik dan lalu lengan
ditinggikan diatas jantung untuk mengalirkan darah dari lengan setelah
itu ulangi lagi, hingga merasa yakin dan mendapat hasil yang akurat
j. Melepaskan manset
k. Mengembalikan posisi pasien dengan senyaman mungkin
l. Mencuci tangan
4) Penilaian suhu pada aksila
a. Mengamati angka yang di tunjuk air raksa dengan benar
b. Menurunkan air raksa bila perlu
c. Mengatur posisi pasien
d. Meletakan termimeter di ketiak tangan kanan atau tangan kiri dengan
posisi ujung termometer dibawah kemudian pasien disuruh menjepit
termometer dengan cara tangan kanan atau tangan kiri memegang bahu
secara bersilangan
e. Menunggu sekitar 5 menit
f. Mengambil termometer setelah 5 menit kemudian mengelap
termometer dengan cara berputar dari urutan yang paling bersih
keurutan yang paling kotor
g. Menbaca hasil pengukuran suhu yang ditunjukan air raksa dengan
segera
h. Merapikan baju dan posisi pasien senyaman mungkin
i. Mencelupkan termometer dengan urutan air savlon, air sabun dan bilas
dengan sir bersih
j. Mengeringkan termometer dengan menggunakan tissue
k. Mengembalikan atau menurunkan posisi air raksa
l. Mencuci tangan
4. Tahap terminasi
a. Menanyakan kepada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
tindakan
b. Menyimpulkan prosedur yang telah dilakukan
c. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
d. Berikan penghargaan sesuai dengan kemampuan pasien
e. Mengakhiri kegiatan dengan memberikan salam
DOKUMENTAS Catat seluruh hasil kegiatan tindakan dalam buku, beri waktu pelaksanaan
I kegiatan dan tanda tangan perawat jaga.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMERIKSAAN FISIK

PENGERTIAN Melakukan pemeriksaan pada klien dengan teknik cephalocaudal melalui

inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
TUJUAN Untuk menilai status kesehatan kesehatan klien , mengidentifikasi
faktor resiko
kesehatan dan tindakan pencegahan, mengidentifikasi pemeriksaan
penunjang yang perlu dilakukan, mengevaluasi terhadap perawatan dan
pengobatan pada klien.
INDIKASI 1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.
2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien
PERSIAPAN 1. Sphigmanometer
ALAT 2. Termometer digital (Bila Air Raksa siapkan 3 botol desinfektan)
3. Pen light
4. Timbangan
5. Jam dengan detik
6. Garputala
7. Sarung tangan bila perlu
8. Media tes penciuman (bau-bauan/kopi, teh, minyak kayu putih dll)
9. Media tes Rasa (asin, manis) 10.Speculum hidung
11.Tong spatel terbungkus ujungnya di dalam tempat 12.Stetoskop
13.Midline (meteran) 14.Refleks Hammer 15.Alkohol swab 16.Tissue
17.Bengkok/kantong plastic sampah medis 18.Buku catatan /lembar
observasi 19.Sarung tangan bersih bila perlu
20.Timbangan
PROSEDUR Komunikasi Terapetik :
1. Memulai komunikasi perkenalan
2. Menjelaskan tindakan tujuan pada semua tahapan prosedur
3. Mendapat persetujuan klien dengan kontrak waktu
4. Membantu posisi klien yang nyaman
Melakukan hygine tangan :
1. Mencuci tangan secara tepat 6 langkah sesuai WHO
2. Menggunakan APD bila diperlukan (hands scoon)
Mendekatkan Alat :
1. Membawa Alat-alat ke dekat pasien
2. Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan.
Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien
Melaksanakan Prosedur Klinis :
1. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan pasang
handschoen bila di perlukan
2. Pemeriksaan umum meliputi :
3. a. Penampilan umum, status mental dan nutrisi (BB)
b. Kesadaran,(GCS), Hasil pemeriksaan GCS yangb di dapat: GCS 14-15 :
Compos mentis
GCS 12-13 : Apatis GCS 11-10 : Derilium GCS 9-7 : Somnolen GCS
 6-7 : Stupor GCS 3 : Coma
c. tingkah laku, ekspresi wajah, mood. (Normal : Kesadaran penuh,
Ekspresi sesuai, tidak ada menahan nyeri/ sulit bernafas)
d. Tanda-tanda stress/ kecemasan (Normal :)Relaks, tidak ada
tanda-tanda cemas/takut

MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL

Tekanan Darah
1) Atur posisi klien, baik duduk atau berbaring dengan nyaman, dan sangga
lengan klien setinggi jantung dengan telapak tangan menghadap ke atas.
2) Pengaturan posisi dapat memudahkan pemasang manset. Posisi lengan di atas
jantung akan menyebabkan hasil pengukuran rendah yang salah.
3) Buka pakaian klien yang menutupi lengan atas.
4) Memastikan ketepatan letak manset.
5) Palpasi arteri brakialis dan pasang manset 2,5 cm di atas denyut arteri
brakialis.
6) Stetoskop di letakkan di atas arteri brakialis tanpa terhalang manset.
7) Pasang sfigmomanometer aneroid pada manset,sejajar dengan arteri brakialis,
dan pastikan lilitan manset rapih dan tidak ketat.
8) Pemasangan manset yang longgar menyebabkan hasil pengukuran tinggi yang
salah.
9) Pastikan sfigmomanometer raksa sejajar dengan mata dan Anda berdiri
kurang dari satu meter dari sfigmomanometer untuk mencegah
kesalahanpembacaan raksa.
10) Palpasi arteri brakialis sambil memompa manset hingga 30 mmHg di atas titik
arteri brakialis tidak teraba lagi, kemudian buka katup pada manset.
Perhatikan titik kerika denyut kembali teraba (sistolik palpasi)
11) Memperkiraan tekanan sistolik dan menentukan titik penambahan maksimal
untuk pembacaan akurat untuk mencegah kesenjangan auskultasi.
12) Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu selama 30 detik untuk mencegah
kongesti vena dan hasil pengukuran tinggi yang tidak akurat.
13) Pasang stetoskop di telinga Anda.
14) Bagian telinga stetoskop harus tetap menutup lubang telinga perawat untuk
memudahkan pendengaran.
15) Palpasi kembali arteri brakialis dan letakan diafragma stetoskop diatasnya.
16) Penempatan stetoskop yang tepat memastikan penerimaan bunyi optimum.
Bunyi yang samar dapat mengakibatkan pembacaan hasil yang salah.
17) Tutup katup pada manset searah jarum jam hingga rapat.
18) Mencegah kebocoran udara pada saat di pompa.
19) Pompa manset hingga mencapai 30 mmHg di atas titik sistolik palpasi klien.
20) Memastikan ketepatan pengukuran sistolik.
21) Buka katup secara perlahan sehingga memungkinkan turun rata-rata 2-3
mmHg per detik.
22) Penurunan raksa yang terlalu cepat atau terlalu lambat dapat menyebabkan
pembacaan hasil yang salah.
23) Perhatikan titik pada sfigmomanometer ketika denyut terdengar pertama kali.
24) Bunyi korotkoff pertama memunjukan tekanan sistolik.
25) Lanjutkan membuka katup secara bertahap dan perhatikan titik ketika denyut
 tidak terdengar lagi.
26) Bunyi korotkoff keempat menunjukan tekanan diastolic pada orang dewasa.
27) Kempiskan manset dengan cepat dan tuntas.
28) Lipat manset dan simpan dengan benar
29) Posisikan klien dengan nyaman
30) Catat Hasil

MENGUKUR NADI
1. Bantu klien ke posisi terlentang atau duduk
2. Letakan dua atau tiga jari tangan anda di celah radialis searah ibu jari di sisi
dalam pergelangan tangan klien
3. Berikan tekanan ringan di atas radius
4. Hitung frkuensi denyut menggunakan jam tangan dengan jarum penunjuk detik
5. Lakukan perhitungan denyut selama 1 menit penuh
6. Kaji kekuatan irama dan kesamaan denyut
7. Bantu klien kembali ke posisi yang nyaman
8. Catat hasil dari pemeriksaan fisik

MENGHITUNG PERNAPASAN
1. Pastik an dada klien terlihat
2. Menempatkan lengan klien pada posisi relaks abdomen atau dada bawah atau
letakan tangan anda langsung pada abdomen atas klien
(Lakukan inspeksi dan hitung pernpasan dengan melihat perkembangan dada)
3. Observasi siklus pernapasan lengkap yaitu sekali inspirasi dan sekali ekspirasi
4. Hitung selama satu menit penuh ( 60 detik)
5. Saat menghitung, perhatikan kedalaman pernap asan
6. Catat setiap hasil kegiatan

MENGUKUR SUHU TUBUH

1. Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai dengan Prosedur
2. Perawat mengenakan sarung tangan ( bila perlu)
3. Perawat menurunkan air raksa thermometer dibawah 35 derajad dengan
cara diayunkan/Bila thermometer digital maka tidak perlu diturunkan.
4. Perawat mengeringkan ketiak dengan tissue buang di bengkok
5. Perawat meletakkan thermometer di bagian tangan axilla dan silangkan lengan
pasien di dada.
6. Perawat mendiamkan thermometer selama 6-10 menit (untuk digital diamkan
sampai bunyi)
7. Perawat mengangkat termometer dan membersihkan dengan tissu dengan
gerakan rotasi mulai dari arah pangkal ke ujung.
8. Perawat membaca thermometer dan sejajar dengan mata
9. Perawat mencuci dan membilas thermometer di air yang mengalir dan
menggunakan sabun lalu dikembalikan ke tempat penyimpanan (untuk
thermometer digital lap dengan alcohol swap)
10. Perawat merapikan alat yang telah diberikan dan membuang sampah sesuai
dengan prosedur
11. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga bahwa tindakan selesai
 dilakukan dan mohon undur diri
12. Perawat melepas sarung tangan sesuai dengan prosedur
13. Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur
14. Perawat mencatat di buku catatan vital sign pasien

Pemeriksaan kepala
Inspeksi:
a. Anjurkan posisi pasien duduk bila memungkinkan
b. Anjurkan pasien untuk melepaskan penutup kepala, kaca mata
Palpasi :
a. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar yang lembut menggunakan ujung
jari, lakukan mulai dari depan turun kebawah, melalui garis tengah, kemudian
palpasi setiap sudut garis kepala
b. Rasakan apakah terdapat benjolan/masa tanda bekas luka di kepala,
pembengkakan, nyeri, tekan, kelainan kulit kepala, jika ditemukan perhatikan
besar serta luasnya. Hasil normal: kulit kepala bersih, tidak berbau, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri tekan/massa, warna rambut sesuai dengan ras

Pemeriksaan mata
a. Inspeksi
1. Anjurkan pasien menghadap ke depan
2. Bandingkan mata kanan dan kiri
3. Amati bentuk dan keadaan kulit dan kelopak mata dan catat kelainan yang
ada
4. Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata dan posisi mata
5. Inspeksi kelopak mata bawah, minta pasien untuk membuka mata
perhatikan reflex kedip mata
b. Konjungtiva dan sklera
1. Anjurkan pasien untuk melihat lurus ke depan
2. Tarik kebawah, kelopak mata kearah bawah dengan menggunakan ibu jari
3. Gunakan sarung tangan jika ada secret di tepi kelopak mata
4. Amati keadaan konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian bawah, catatan
jika terdapat infeksi, pus, atau kelainan warna sclera atau konjungtiva
5. Amati warna sclera saat memeriksa konjungtiva.
c. Pupil dan iris
1. Atur pencahayaan kamar menjadi sedikir redup
2. Pegang kepala dan dagu agar tidak bergerak-gerak
3. Inspeksi ukuran bentuk, keselarasan pupil dan reaksi terhadap cahaya
4. Uji refleksi pupil terhadap cahaya
1) Sinari pupil pasien dengan senter dengan samping
2) Amati mengecilnya pupil yang di sinari
3) Lakukan pada pupil lainnya (ukuran pupil normal 2-3mm)

d. Pemeriksaan Snellen Test

1) Siapakan pasien berdiri atau duduk, snellen chart digantungkan dengan
searah jajar pandang berjarak 6 meter dari pasien ( dalam ruangan sempit
mampu membaca ukuran huruf 12( standar).
 2) Posisi perawat sebelah kanan snellen chart
3) Anjurkan pasien menutupsalah satu kiri dengan tangannya dan mata
kanan terbuka
4) Perawat menunjuk huruf-huruf yang ada di snellen chart berurutan dari
yang besar sampai yang terkecil dan pasien dianjurkan menyebut huruf
yang di tunjuk perawat
5) Sampai batas huruf yang masih bisa di sebutkan pasien dengan benar,
lanjutkan penilaian visus mata kanan
6) Ulang prosedur di atas untuk mata kanan tutup dengan tangan kanan dan
mata kiri terbuka
7) Lakukan penilaian visus mata kiri
8) Rapikan alat alat
e.Pemeriksaan Lapang Pandang.
1) Siapkan pasien untuk duduk dan menghadap pemeriksa
2) Perawat menegakkan jari telunjuk ke depan hidung pasien dengan jarak 3-
5 cm .
3) Gerakkan jari2 telunjuk pemeriksa kearah kanan – kiri secara vertical dan
atas kebawah secara horizontal.
4) Anjurkan pasien untuk tetap melihat lurus kedeapan dan tanyakan apakah
jari telunjuk yang kita gerakkan sampai ke samping kepala terlihat atau
tidak
5) Lakukan pencatatan.

Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi telinga luar
1) Bantu pasien dalam posisi duduk jika memungkinkan
2) Posisi pemeriksa menghadap ke sisi telinga yang di kaji
3) Atur pencahayaan dengan menggunakan lampu kepala atau sumber cahaya
lain sehingga tangan pemeriksa bebas kerja
4) Lakukan palpasi dengan memegang telinga menggunakan jari telunjuk dan
jempol
5) Palpasi kartilago telinga secara simetris
6) Bandingkan telinga kanan dan kiri
7) Inspeksi lubang telinga luar dengan cara :
8) Pada orang dewasa pegang daun telinga dan perlahan Tarik daun telinga
keatas dan kebelakang sehingga lurus dan mudah di amati
9) Untuk anak anak daun telinga Tarik ke bawah
10) Periksa adanya peradangan, perdarahan, kotoran atau serumen pada lubang
telinga

Pemeriksaan dengan garputala

a. Tes bisik /hearing test /Whespering test
1) Perawat siap melakukan test
2) Posisi perawat di depan pasien berjarak 30 cm dari pasien
3) Perawat berbisik/berkata pada klien dank lien dianjurkan untuk
mengulangi apa yang perawat katakana.
4) Lakukan penilaian apa yang dikatakan pasien sama dengan dikatakan
perawat bila ya : hasil negative/tidak tuli. Bila tidak : hasil tuli positif
 b. Test Rine
1) Getarkan garputala
2) Letakan tangkai garputala di tulang mastoid sampai getaran garputala
tidak terdengar
3) Anjurkan pasien untuk memberitahu pemeriksa jika tidak mendengar
getaran garputala
4) Angkat garputala dengan cepat dan tempatkan garputala di depan lubang
telinga (media austikus) 1-2 cm dengan posisi garputala parallel terhadap
lubang telinga luar pasien
5) Instruksikan pasien untuk memberi tahu apakah masih, mendengar suara
atau tidak
6) Catat hasil pemeriksa pendengaran tersebut (normalnya, pasien masih
mendengar garputala saat ujung garputala didekatkan, di lubang telinga)
c. Pemeriksaan weber
1) Getarkan garputala
2) Letakan tangkai garputala di tengah puncak kepala pasien
3) Tanyakan kepada pasien apakah bunyi terdengar lebih jelas pada salah
satu telinga
4) Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut (normalnya, getaran
garputala sama pada telinga kanan dan kiri)

Pemeriksaan hidung
Inspeksi dan palpasi hidung bagian luar
1) Amati bentuk hidung bagian luar dari sisi depan, samping, dan atas
2) Amati keadaan kulit hidung terhadap terhadap warna dan adanya
pemeriksaan
3) Amati kesimetrisan lubang hidung
4) Observasi pengeluaran dan pelebaran nares (lubang hidung)
5) Lakukan palpasi lembutpada batang hidung dan jaringan lunak hidung
terhadap nyeri dan masa
6) Untuk menentukan ada atau tidaknya gangguan terhadap fungsi
penciuman
a) Tutup mata pasien
b) Tutup salah satu lubang hidung
c) Berikan bau-bauan dan pasien diminta menyebutkan jenis bau-bauan
tersebut Inspeksi hidung bagian dalam
1) Amati sputum hidung
2) Pasang ujung speculum hidung pada lubang hidung
3) Amati lubang dinding rongga hidung (warna, sekresi, edema)
4) Lepaskan speculum secara perlahan

Pemeriksaan mulut dan faring

Inspeksi dan palpasi mulut dan faring
1) Amati bibir klien untuk warna, kesimetrisan, kelembapan, dan adanya
kelainan kongenital, bibir sumbing, inflamasi, lesi atau ulkus
2) Anjurkan pasien untuk membuka mulut, amati kondisi dalam mulut geligi
klien,uth atau caries
3) Observasi kebersihan mulut dan adanya bau mulut (halatosis)
 4) Minta pasien menjulurkan lidahnya kemudian amati warna, kesejajaran,
atau kelainan lainnya
5) Test Rasa dengan menganjurkan klien menjulurkan lidah dan letak zat yg
akan dirasa oleh klien ( gula, garam dll)
6) Anjurkan Klien kesempatan untuk mengangkat sedikit kebelakang dan
membuka mulut ketika menginspeksi faring. Tekan lidah kebawah
sewaktu klien berkata “AHH” amati faring terhadap kesimetrisan ovula.
Periksa tonsil apakah meradang atau tidak.

Pemeriksaan leher
Inspeksi
1) Pastikana leher dalam kondisi terbuka
2) Amati bentuk leher apakah ada nodul, lesi dan peningkatan JVP (pasien
jangan dalam kondisi mengedan)
3) Amati bentuk leher, warna kulit, adanya jaringan parut pembekakan massa,
pengamatan dilakukan secara sistematis melalui garis tengah sisi depan
leher samping dan belakang
4) Inspeksi tiroid dengan menginstruksikan pasien untuk menelan dan
mengamati gerakan kelenjar tiroid pada taktk suprasternal (normalnya
kelenjar tiroid tidak dapat di lihat kecuali pada orang yang sangat kurus)
5) Minta pasien untuk mereflekan leher dengan dagu kemudian
hiperekstensikan leher dengan sedikit kebelakang kemudian gerakan
menyamping ke sisi kanan, kiri sampai telinga kearah bahu
Palpasi
1) Pemeriksaan nodus limfe
a) Posisikan pemeriksa dihadapan klien dan bahu klien merasa rileks dengan
kepala sedikit menunduk atau menghadap ke sisi yang akan diperiksa untuk
melemaskan jaringan dan otot.
b) Gunakan bantalan jari Anda untuk mempalpasi masing-masing jaringan
limfe dengan gerakan memutar.
c) palpasikelenjar lmphe apakah ada pembesaran.

2) Palpasi kel untuk melemaskan kelenjar tiroid dengan cara

a) letakan tangan pada leher pasien
b) palpasi suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah
c) menginstruksikan pasien untuk minum atau menelan agar memudahkan
palpasi
d) jika teraba kelnjar tiroid pastikan bentuk ukuran, konsistensi dan
permukaannya

Pemeriksaan Dada dan Paru

a. Inspeksi
1) Buka baju klien dan perhatikan badan klien sebatas pinggang
2) Atur posisi klien duduk/ terlentang
3) Beri penjelasan kepada pasien apa yang akan dilakukan
4) Lakukan pengamatan bentuk dada dari 4 sisi
5) Depan : perhatikan klavikula sternum dan tulang rusuk
6) Belakang: perhatikan bentuk tulang belakang, kesimetrisan scapula, sisi
 kanan dan kiri
7) Inspeksi bentuk dada keseluruhan untuk tahu kelainan bentuk dada dan
tentukan frekuensi pernafasan
b. Palpasi
1) Pegang leher pasien bagaian trachea, semitris atau tidak
2) Berdiri di depan pasien dan letakkan telapak tangan secara datar pada
dinding dada pasien
3) Anjurkan pasien untuk menarik nafas
4) Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri
(ekskursi dada)
5) Pemeriksa berdiri di belakag pasien. Letakkan tangan pemeriksa pada sisi
dada belakang perhatikan pengembangan dada pasien saatt bernafas

c. Taktil fremitus
1) Letakkan telapak tangan pada bagian depan dinding dada dekat apek paru
2) Instruksikan pasien untuk mengucapkan “tujuh puluh tujuh” u Sembilan
puluh sembilan
3) Ulangi gerakan tersebut dengan telapak tangan sampai bagian dasar paru
paru dan bagian posterior
4) Minta pasien untuk berbicara lebih keras atau nada lebih rendah. Jika di
temukan fremitus redup

d. Perkusi
1) Atur posisi pasien supine/terlentang atau duduk
2) Untuk perkusi paru anterior, perkusi di mulai dari atas klavikula ke bawah
spasium interkostalis dengan interkostalis denga interval 4-5 cm
mengikuti pola sistematis
3) Bandingkan sisi kiri dan sisi kanan
4) Anjurkan pasien untuk duduk
5) Untuk perkusi paru posterior lakukan perkusi mulai dari puncak paru ke
bawah
6) Bandingkan sisi paru kiri dan kanan
7) Instruksikan pasien untuk tarik nafas panjang dan menahannya untuk
menderminasikan gerakan diafragmanya
8) Lakukan perkusi sepanjang garis skapula sampai resonan berubah menjadi
redup
9) Tandai area yang memiliki bunyi redup dengan spidol (tanda I)
10) Minta pasien untuk menghembuskan nafas secara maksimal kemudian
menahannya.
11) Lanjutkan perkusi dari tanda I kea rah atas. Biasanya bunyi redup ke II
terdengar di atas tanda I. Tandai bunyi redup ke II.
12) Ukur jarak antara tanda I dan II. Pada wanita, jarak normal wanita (3-5
cm) pada pria (5-6 cm).

d. Auskultasi paru
1) Gunakan stetoskop untuk dewasa dan bell untuk anak-anak
2) Letakkan stetoskop di interkostalis
3) Instruksikan pasien untuk bernafas secara perlahan dan dalam dengan
 mulut sedikit menutup
4) Mulai askultasi dengan urutan dengan benar dri ICS 1 secra semetris
sampai ics bawah,
5) Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada setiap tempat
6) Lakukan auskultasi pada dada anterior dan posterior
7) Bila terdengar bunyi abnormal anjurkan klien untuk batuk

e. Auskultasi jantung
1) Auskultasi jantung dengan menggunakan stetoskop pada area yang di
tunjuk pada gambar dengarkan S1 dan bunyi S2 dan bunyi jantung
tambahan (ICS II kanan daerah aorta, ICS II kiri daerah pulmonal,ICS IV
daerah tricus) normalnya pada auskultasi, jantung terkenal terdengar di
S1 dan S2
2) Tempelkan stetoskop pada sisi membrane pada daerah aorta (ICS II
kanan) simak bunyi jantung terutama BJ 2
3) Pada awal systole dengarkan sama untuk mengetahui adanya bunyi
tambahan atau murmur

Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
1) Atur posisi yang tepat yaitu berbaring terlentang dengan tangan kedua sisi
sedikit menekuk dan kaki sedikit ditekuk untuk melemaskan otot
abdomen
2) Inspeksi area abdomen dari prosesus xifoides sampai simpisis pubis dan
amati bentuk perut secara umum.
b. Auskultasi
1) Letakkan diafragma stetoskop di kuadran kanan bawah area sekum,
berikan tekanan ringan dan minta pasien tidak berbicara
2) Kemudian dengarkan bising usus dalam 1 menit penuh perhatikan
kuantitas, kualitas
3) Jika bising usus tidak terdengar lanjutkan pemeriksaan di setiap kuadran
abdomen (4 kuadran)
4) Catat bising usus terdengar normal, tidak ada,hiperaktf, hipoaktif.
a. Perkusi
1) Lakukan perkusi searah jarum jam
2) Perhatikan dan catat bila ada keluhan
3) Lakukan perkusi pemeriksaan khusus bila di curigai adanya asites
b. Palpasi ringan abdomen
1) Palpasi ringan abdomen di setiap kuadran
2) Jari-jari menekan 1 cm
3) Palpasi adanya kelainan (massa, nyeri tekan, nyeri lepas)
c. Palpasi abdomen dalam
1) Gunakan palpasi satu atau dua tangan tekan dinding 4-5 cm
2) Catat adanya massa
3) Palpasi hepar
a) Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien
b) Letakkan tangan kiri pemeriksa pada bawah tulang rusuk 11-12
c) Letakkan tangan kanan anda di atasnya
 d) Saat pasien ekhalasi, berikan tekanan ke atas dan sedalam 4-5 cm
pada batas ke bawah kosta kanan.
e) Pertahankan posisi tangan pemeriksa dan minta pasien untuk
mengambil nafas dalam.
f) Ketika pasien inhalasi, rasakan pergerakan batas hati pasien pada
tangan pemeriksa. Biasanya area tersebut memiliki kontur teratur.
g) Jika hepar membesar, lakukan palpasi di batasi bawah rusuk kanan
dan catat pembesaran tersebut dan nyatakan dalam satuan besaran
“cm”.

Pemeriksaan Ekstermitas
a. Inspeksi bentuk, ukuran, kesimetrisan, edema/tidak
b. Lakukan edema pitting bila tampak edema
Inspeksi daerah edema (simetris apakah ada tanda peradangan).
Lakukan palpasi pitting selama 5 menit dengan cara menekan bagian tulang
keras atau punggung kaki dan amati waktu kembalinya.
Interpretasi :
Derajat I : kedalaman 1-3 mm dan waktu kembalinya 3 detik Derajat II :
kedalamannya 3-5 mm dengan waktu kembali 5 detik Derajat III :
kedalamannya 5-7 mm dengan waktu kembali 7detik
c. Refleks Biseps
Posisi pasien duduk santai, lengan rileks, pegang lengan pasien dan letakkan
tangan pasien ditas tangan pemriksa dengan posisi fleksi dan pronasi kemudian
pukul tendo branchioradialis.
d. Refleks trisep
1) Sangga lengan pasien dengan menggunakan telapak tangan non dominan
pemeriksa
2) Posisikan lengan bawah pasien dalam posisi antara fleksi dan ekstensi
3) Meminta pasien mengistirahatkan/rileks lengan bawah
4) Palpasi trisep untuk memastikan otot tidak tegang (3 jari diatas alekranon)
5) Ketuk tendon trisep secara langsung mengunakan refleks hammer
e. Refleks Patella
1) Pasien tidur
Tangan kiri menopang tungkai yang akan diperiksa dan dorong kaki/tungkai
pasien kearah abdomen dalam posisi fleksi 900 dan tangan kanan dengan
mengunakan refleks patella
2) Pasien duduk
Pasien duduk, tangan non dominan pemeriksa menopang tungkai yang akan
diperiksa dan tangan dominan mengunakan palu refleks pada tendon patella.
f. Kekuatan otot
1) Meminta pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa.
2) Meminta pasien mengangkat kedua tangan dan melawan tangan pemeriksa
3) Bila tidak mampu mengangkat atau bergeser maka pegang/palpasi kontraksi
otot.
4) Meminta pasien mengangkat kedua kaki dan minta pasien melawan kekuatan
dorongan pemeriksa.
Interpretasi:
5: gerakan aktif dan tahanan penuh
 4: gerakan aktif terhadap gravitasi dengan tahanan sedang
3: gerakan aktif terhadap gravitasi dan tidak mampu menahan 2: gerakan hanya
bergeser dengan bantuan
1; kontraksi otot
0: tidak ada kontraksi otot
DOKUMENTASI Catat seluruh hasil kegiatan tindakan dalam buku, beri waktu pelaksanaan
kegiatan dan tanda tangan perawat jaga.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
MENCUCI RAMBUT

PENGERTIAN Suatu tindakan memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk

kesejahteraan fisik dan psikis.
TUJUAN 1. Meningkatkan derajat kesehatan seseorang
2. Memelihara kebersihan diri seseorang
3. Memperbaiki personal hygiene yang kurang
4. Mencegah penyakit
5. Menciptakan keindahan
6. Meningkatkan rasa percaya diri
PERSIAPAN Persiapkan alat dan bahan taruh diatas baki beralas:
ALAT 1. Dua buah sisir.
2. Dua handuk dan satu waslap.
3. Sabun/shampo dalam tempatnya.
4. Alas (handuk dan perlak).
5. Talang karet.
6. Kain kasa dalam tempatnya.
7. Bengkok berisi lysol 2 – 3 %.
8. Celemek.
9. Gayung.
10. Kapas.
11. Ember berisi air hangat
12. Ember kosong
PROSEDUR 1. Identifikasi klien
2. Jelaskan prosedur kepada klien
3. Persiapkan alat dan bahan
4. Cuci tangan
5. Pasang sampiran
6. Mendekatkan peralatan ke klien
7. Tinggikan posisi tempat tidur. Rendahkan penghalang sisi tempat tidur.
8. Memposisikan klien senyaman mungkin, dengan posisi kepala dipinggir
tempat tidur
9. Memasang talang dibawah bahu, leher, kepala klien dan ujung talang
diarahkan ke ember kosong. Pastikan ujung talang masuk kedalam ember
10. Letakkan handuk mandi disepanjang bahu dan bawah leher
11. Menutup telinga dengan kapas
12.Tawarkan klien untuk untuk memegang handuk wajah atau waslap penutup
mata
13.Menyisir rambut dan basahi dengan air hangat
14.Menggosok rambut dengan shampo, kemudian diurut dengan ujung jari.
15.Membilas beberapa kali dengan air hangat
16.Mengeringkan rambut dengan handuk, mengangkat penutup mata dan telinga
17.Mengangkat talang, lalu dimasukkan ke dalam ember
18.Mengembalikan posisi klien dengan cara mengangkat kepala dan alasnya
19.Tutup kepala dengan handuk mandi. Keringkan wajah dengan waslap yang
digunakan untuk melindungi mata. Keringkan daerah sekitar leher dan bahu
 20.Sisir rambut untuk menghilangkan kekusutan dan keringkan dengan pengering
atau handuk yang ada secepat mungkin
21.Bantu klien mengatur posisi yang nyaman dan menyelesaikan pengaturan
rambut
22.Kembalikan peralatan pada tempatnya
23.Cuci tangan
DOKUMENTASI Catat seluruh hasil kegiatan tindakan dalam buku, beri waktu pelaksanaan
kegiatan dan tanda tangan perawat jaga.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PERINEAL HYGIENE
PENGERTIAN Tindakan yang dilakukan oleh seorang perawat untuk membersihkan alat
kelamin bagian luar.
TUJUAN - menjaga kebersihan diri terutama perineal genital
- mencegah infeksi
- menghindari kelembapan berlebih
- memberikan pengobatan
- memberika rasa nyaman
INDIKASI 1. pasien dengan penurunan kesadaran
2. Pasien post partum
3. pasien dengan luka episiotomi
4. pasien dengan masalah pada genitalia
PERSIAPAN A. PERSIAPAN PASIEN
ALAT 1. memberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan tindakan
2. memposisikan pasien sesuai kebutuhan
B. PERSIAPAN ALAT
1. Kom steril berisi kapas Nacl/kapas sublimat
2. sarung tangan
3. pinset anatomis
4. korentang
5. perlak
6. bengkok
7. pispot
8. baskom berisi air bersih
9. pembalut
10. celana dalam
PROSEDUR CARA KERJA :
1. dekatkan alat-alat
2. atur posisi litotomi
3. lepas celana dalam
4. cuci tangan
5. kenakan sarung tangan
6. pasang perlak dan pispot
7. guyur alat genitalia luar dengan air bersih
8. ambil kapas Sublimat dengan piset bungkung ibu jari dan telunjuk kiri dengan
kapas sublimat dan renggangkan labia
9. dengan tangan kanan ambil kapas Sublimat dengan menggunakan pinset
10. usapkan kapas Sublimat pada labia mayora kanan, labia mayora kiri dan
minora.
11. Satu kapas digunakan untuk satu labia. Sekali usap dan buang kebengkok.
12. Pasang pembalut dan celana dalam
13. Rapikan alat
14. Kembalikan pasien pada posisi semula
15. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
DOKUMENTASI Catat seluruh hasil kegiatan tindakan dalam buku, beri waktu pelaksanaan
kegiatan dan tanda tangan perawat jaga.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
MENCUCI TANGAN

PENGERTIAN Proses membuang kotoran secara mekanis dari kulit kedua tangan dan mereduksi
sejumlah mikro organisme pasien menggunakan air dan desinfektan
Mencuci tangan dilakukan saat :
a. Sebelum menyentuh pasien
b. Sebelum prosedur aseptik
c. Setelah resiko terpapar cairan tubuh
d. Setelah menyentuih pasien
e. Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien
TUJUAN 1. Pencegahan terjadinya infeksi silang
2. Menjaga kebersihan perorangan.
3. Mereduksi flora transien maupun residen.
PERSIAPAN Persiapan :
ALAT  Air bersih mengalir
 Larutan antiseptic misal : Savlon, Hibitane, Hibis crub.
 Sikat halus (bila perlu)
 Handuk, paper towel.
PROSEDUR Langkah kerja :
 Lepas jam tangan dan cincin ( Bila ada )
 Buka kran dengan siku (Bila memungkinkan )
 Basuhi tangan setinggi lengan bawah dengan air mengalir. Tangan mulai
ujung jari sampai siku dibasahi dengan air mengalir.
 Letakkan antiseptik / sabun di telapak tangan dan gosok kedua telapak
tangan dan melakukan 7 langkah cuci tangan
 Gosok kedua punggung tangan secara bergantian
 Gosok sela-sela jari tangan
 Gosok kedua buku-buku jari tangan bergantian
 Gosok kedua ibu jari tangan bergantian
 Gosok kedua ujung jari tangan bergantian
 Gosok kedua pergelangan tangan bergantian.
 Membilas tangan, pergelangan tangan di bawah air bersih yang mengalir
 Mengeringkan tangan dengan menggunakan alkohol glycerin handuk
sekali pakai (pilih yang memungkinkan)
 Menutup keran dengan siku / handuk sekali pakai
Meletakkan handuk sekali pakai pada tempat yang sudah disediakan.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
MEMANDIKAN PASIEN

PENGERTIAN Membersihkan tubuh pasien dengan air bersih dan sabun

TUJUAN 1. Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan
2. Melaksanakan kebersihan perorangan
3. Memberikan rasa nyaman
INDIKASI Pasien yang memerlukan bantuan mandi di tempat tidur
PERSIAPAN 1. Pakaian bersih 1 stel
ALAT 2. Baskom mandi 2 buah
3. Air panas dan dingin
4. Waslap 2 buah
5. Perlak dan handuk kecil 1 buah
6. Handuk besar 2 buah
7. Selimut mandi/kain penutup
8. Celemek plastic
9. Tempat tertutup untuk pakaian kotor
10. Sabun mandi
11. Bedak
12. Sarung tangan bersih
13. Pispot/urinal dan pengalas
14. Botol cebok
PROSEDUR Tahap Pra Interaksi
 Melakukan verifikasi program pengobatan klien
 Mencuci tangan
 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar

Tahap Orientasi
 Memberikan salam sebagai pendekatan therapeutic
 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan

Tahap Kerja
 Menjaga privacy
 Mencuci tangan
 Mengganti selimut klien dengan selimut mandi
 Melepas pakaian atas klien
1. MEMBASUH MUKA
1. Membentangkan perlak kecil dan handuk kecil di bawah kepala
2. Menawarkan pasien menggunakan sabun atau tidak
3. Membersihkan muka, telinga dengan waslap lembab lali di
keringkan
4. Menggulung perlak dan handuk
2. MEMBASUH LENGAN
1. Menurunkan selimut mandi kebagian perut klien
2. Memasang handuk besar diatas dada klien secara melintang dan
kedua tangan klien diletakkan diatas handuk
 3. Membasahi tangan klien dengan waslap air bersih, disabun,
kemudian dibilas dengan air hangat (lakukan mulai dari
ekstremitas terjauh klien)
3. MEMBASUH DADA DAN PERUT
1. Melepas pakaian bawah klien dan menurunkan selimut hingga
perut bagian bawah, kedua tangan diletakkan diatas bagian kepala,
membentangkan handuk pada sisi klien
2. Membasuh ketiak dan dada serta perut dengan waslap basah,
disabun, kemudian dibilas dengan air hangat dan dikeringkan,
kemudian menutup dengan handuk
4. MEMBASUH PUNGGUNG
1. Memiringkan pasien kearah perawat
2. Membentangkan handuk di belakang punggung hingga bokong
3. Membasahi punggung hingga bokong dengan waslap, disabun,
kemudian dibilas dengan air hangat dan dikeringkan
4. Memberi bedak pada punggung
5. Mengembalikan ke posisi terlentang, kemudian membantu pasien
mengenakan pakaian
5. MEMBASUH KAKI
1. Mengeluarkan kaki pasien dari selimut mandi dengan benar
2. Membentangkan handuk dibawah kaki tersebut, menekuk lutut
3. Membasahi kaki mulai dari pergelangan sampai pangkal paha,
disabun, dibilas dengan air bersih, kemudian dikeringkan
4. Melakukan tindakan yang sama untuk kaki yang lain
6. MEMBASUH DAERAH LIPAT PAHA DAN GENITAL
1. Membentangkan handuk dibawah bokong, kemudian selimut
mandi bagian bawah dibuka
2. Membasahi daerah lipat paha dan genital dengan air, disabun,
dibilas, kemudian dikeringkan
3. Mengangkat handuk, membantu mengenakan pakaian bawah
klien
4. Merapikan klien, ganti selimut mandi dengan selimut tidur
 Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi hasil tindakan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
DOKUMENTASI Catat seluruh hasil kegiatan tindakan dalam buku, beri waktu pelaksanaan
kegiatan dan tanda tangan perawat jaga.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
ORAL HYGIENE

PENGERTIAN Membersihkan rongga mulut, lidah dan gigi dari semua kotoran / sisa makanan
dengan menggunakan kain kassa atau kapas
TUJUAN 1. Mencegah infeksi baik setempat maupun penularan melalui mulut
2. Melaksanakan kebersihan perorangan
INDIKASI Pada pasien yang tidak dapat menggunakan sikat gigi, stomatitis berat, pada
penyakit darah tertentu
PERSIAPAN 1. Handuk
ALAT 2. Gelas kumur berisi air matang/air garam/NaCl 0,9%
3. Kom kecil berisi boraks glycerin/gentian violet
4. Bak steril berisi kapas lidi, deppers, pinset chirurgis atau arteri klem,
sudip lidah yang dibungkus kassa
5. Sarung tangan bersih
6. Bengkok
7. Perlak dan pengalas
PROSEDUR 1. Tahap Pra Interaksi
 Melakukan verifikasi program pengobatan klien
 Mencuci tangan
 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
2. Tahap Orientasi
 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
3. Tahap Kerja
 Menjaga privacy pasien
 Memasang alas dan handuk di bawah dagu pasien
 Memakai sarung tangan
 Membasahi deppers dengan air masak/air garam/NaCl 0,9 %
menggunakan pinset chirurgis atau arteri klem
 Membuka mulut klien dengan sudip lidah yang sudah dibungkus kassa
 Membersihkan rongga mulut mulai dari dinding gusi gigi dan gigi luar
hingga bersih
 Mengolesi bibir dengan boraks, bila ada stomatitis diolesi dengan
gentian violet menggunakan lidi kapas, Merapikan pasien
4. Tahap Terminasi
 Mengevaluasi hasil tindakan
 Berpamitan dengan pasien
 Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
 Mencuci tangan
 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMASANGAN NGT

PENGERTIAN Melakukan pemasangan selang (tube) dari rongga hidung ke lambung (gaster)
TUJUAN 1. Memasukkan makanan cair/obat-obatan, cair/padat yang dicairkan
2. Mengeluarkan cairan/isi lambung dan gas yang ada dalam lambung
3. Mengirigasi karena perdarahan/keracunan dalam lambung
4. Menghisap dan mengalirkan
5. Mencegah/mengurangi nausea dan vomiting setelah pembedahan atau trauma
6. Mengambil spesimen dalam lambung untuk studi laboratorium
INDIKASI 1. Pasien tidak sadar (koma)
2. Pasien dengan masalah saluran pencernaan atas : stenosis esofagus, tumor
mulut/faring/esofagus
3. Pasien yang tidak mampu menelan
4. Pasien yang keracunan
5. Pasien yang muntah darah
6. Bayi premature atau yang tidak dapat menghisap
7. Pasien pasca operasi pada mulut/faring/esofagus
KONTRA 1. Pada pasien yang memilki tumor dironga hidung atau esophagus
INDIKASI 2. Pasien yang mengalami cidera serebrospinal
3. Pasien dengan trauma cervical
4. Pasien dengan fraktur facialis
PERSIAPAN 1. Selang NGT no.5 -7
ALAT 2. Jelly
3. Spatel lidah
4. Handscoen steril
5. Senter / penlight
6. Spuit/ suntik ukuran 50cc
7. Plester
8. Stetoskop
9. Handuk
10. Tissue
11. Bengkok
12. Benang
13. Baskom berisi air
14. Kasa
15. Kom
16. Perlak pengalas
17. Gunting
18. Bak instrument
PROSEDUR 1. Mendekatkan alat ke samping klien
2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya
3. Membantu bayi atau anak pada posisi semi fowler
4. Mencuci tangan
5. Periksa kepatenan nasal. Bantu bayi untuk bernapas melalui satu lubang
hidung saat lubang yang lain tersumbat, ulangi pada lubang hidung yang lain,
bersihkan mucus dan sekresi dari hidung dengan kassa/lidi kapas. Periksa
 adakah infeksi
6. Memasang handuk diatas dada klien
7. Buka kemasan steril NGT dan taruh dalam bak instrumen steril
8. Memakai sarung tangan steril
9. Mengukur panjang selang yang akan dimasukkan dengan cara menempatkan
ujung selang dari hidung klien ke ujung telinga atas lalu dilanjutkan sampai
processus xipodeus
10. Beri tanda pada selang yang telah diukur dengan plester
11. Beri jelly pada NGT sepanjang 10-20 cm dari ujung selang tersebut
12. Masukkan pipa lambung ke dalam salah satu lubang hidung hingga batas
yang telah ditentukan
13. Masukkan selang sepanjang rongga hidung. Apabila terasa agak tertahan
putarlah selang dan jangan dipaksa untuk dimasukkan
14. Memeriksa ketepatan pipa masuk ke lambung dengan cara menghisap cairan
lambung dengan spuit dan dengarkan melalui stetoskop
15. Menempatkan pipa dengan plester
16. Spuit dipasang pada pangkal pipi kemudian udara dihisap kembali
17. Mengevaluasi respon klien
18. Pendokumentasian tindakan dan hasil
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMASANGAN KATETER

PENGERTIAN Kateter adalah selang yang digunakan untuk memasukkan atau mengeluarkan
cairan. Kateterisasi urinarius adalah memasukkan kateter melalui uretra ke dalam
kandung kemih dengan tujuan mengeluarkan urin.
TUJUAN 1. Untuk mengosongkan kandung kemih dan mengeluarkan urin.
2. Untuk mengambil sampel urin.
3. Sebagai tindakan alternatif guna memenuhi kebutuhan eliminasi pada
pasien dengan obstruksi saluran kemih.
4. Pantau input dan output klien.
5. Mengatasi adanya retensi urin.
PERSIAPAN 1. Bak instrumen steril berisi : pinset anatomis, kasa
ALAT 2. Kom
3. Kateter sesuai ukutan (Menurut Fundamental Of Nursing 2, Patricia, Potter) :
- anak – anak : No 8 – 10
- Laki2 dewasa : No 14 – 16
- Laki2 dewasa muda : No 12
- Perempuan ; No 16 - 18
4. Sarung tangan steril
5. Sarung tagan bersih
6. Cairan antiseptic
7. Spuit 10 cc atau 20 cc berisi aquadest/NaCl steril
8. KY jelly
9. Urine bag
10. Plaster
11. Gunting verban
12. Selimut mandi
13. Tirai/sampiran
14. Perlak dan pengalas
15. Bengkok/nierbekken
16. Tempat specimen (jika perlu)
PROSEDUR Tahap Pra Interaksi
1. Mengucapkan salam terapeutik
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan
yang akan dilaksanakan.
4. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5. Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak
mengancam.
6. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7. Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8. Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek
selama berkomunikasi dan melakukan tindaka.
9. Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

Tahap Orientasi
 1. Memperkenalkan diri
Mengucapkan salam terapeutik dan memeprkenalkan diri Validasi data :
nama klien dan data lain terikat
2. Meminta persetujuan tindakan Menyampaikan/menjelaskan tujuan
tindakan Menyampaikan/menjelaskan langkah-langkah prosedur
3. Membuat kontrak dan kesepakatan untuk pelaksanaan tindakan

Tahap Interaksi
1. Memberikan sampiran dan menjaga privacy
2. Mengatur posisi pasien (wanita:posisi dorsal recumbent, pria:posisi
supine dan melepaskan pakaian bawah
3. Memasang perlak, penglas di bawah bokong pasien
4. Menutup area pinggang dengan selimut pasien serta menutup bagian
ekstremitas bawah dengan selimut mandi sehingga hanya area perineal
yang terpajan
5. Meletakkan nierbekken di antara paha pasien
6. Menyiapkan cairan antiseptic ke dalam kom
7. Gunakan sarung tangan bersih
8. Membersihkan genetalia dengan cairan antiseptic
9. Buka sarung tangan dan simpan nierbekken atau buang ke kantong
plastic yang telah disediakan
10. Buka bungkusan luar set kateter dan urin bag dan kemudian simpan di
alas steril. Jika pemasangan kateter dilakukan sendiri, maka siapkan KY
jelly di dalam bak sterik. Jangan menyentuh area steril
11. Gunakan sarung tangan steril
12. Buka sebagian bungkusan dalam kateter, pegang kateter dan berikan jelly
pada ujung kateter (dengan meminta bantuan atau dilakukan sendiri)
dengan tetap mempertahankan teknik steril
Pada laki-laki
13. Posisikan penis tegak lurus 900 dengan tubuh pasien
Pada wanita
14. Buka labio minora menggunakan ibu jari dan telunjuk atau telunjuk
dengan jari tengah tangan tidak dominan
15. Dengan menggunakan pinset atau tangan dominan, masukkan kateter
perlahan-lahan hingga ujung kateter. Anjurkan pasien untuk menarik
nafas saat kateter dimasukkan. Kaji kelancaran pemasukan kateter jika
ada hambatan berhenti sejenak kemudian dicoba lagi. Jika masih ada
tahanan kateterisasi dihentikan.
16. Pastikan nierbekken yang telah disiapkan berasa di ujung kateter agar
urine tidak tumpah. Setelah urin mengalir, ambil specimen urin bila
diperlukan. Lalu segera sambungkan kateter dengan urine bag
17. Kembangkan balon kateter dengan aquadest/NaCl steril sesuai volume
yang tertera pada label spesifikasi kateter yang dipakai
18. Tarik kateter keluar secara perlahan untuk memastikan balon kateter
sudah terfiksasi dengan baik dalam vesika urinaria.
19. Bersihkan jelly yang tersisa pada kateter dengan kasa
20. Fiksasi kateter:
Pada pasien laki-laki difiksasi dengan plester pada abdomen
 Pada pasien wanita kateter difiksasi dengan plester pada pangkal paha
21. Menempatkan urine bag di tempat tidur pada posisi yang lebih rendah
dari kandung kemih
22. Lepaskan duk dan pengalas serta bereskan alat
23. Lepaskan sarung tangan
24. Rapihkan kembali pasien

Tahap Terminasi
1. Menginformasikan hasil tersebut kepada klien dan evaluasi tujuan
2. Kontrak pertemuan selanjutnya dan mengucapkan salam terminasi
3. Merapikan alat dan mengembalikan ke tempat semula (ruang penyimpanan).
4. Mencuci tangan

Tahap Evaluasi
1. Mengobservasi respon klien selama dan sesudah prosedur pemasangan
kateter.
2. Mengevaluasi produksi urine

Tahap Dokumentasi
1. Mencatat prosedur dan respon klien selama prosedur
2. Mencatat waktu tindakan (hari tanggal, jam).
3. Mencatat nama perawat yang melakukan tindakan/tanda tangan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PERAWATAN LUKA
PENGERTIAN Perawatan : Mengganti balutan,membersihkan luka pada luka kotor
TUJUAN 1. Mencegah infeksi.
2. Membantu Penyembuhan luka.
PERSIAPAN Bak Instrumen yang berisi :
ALAT 1. Pinset Anatomi
2. Pinset Chirurgis
3. Gunting Debridemand
4. Kasa Steril
5. Kom: 3 buah
Peralatan lain terdiri dari:
1. Sarung tangan
2. Gunting Plester
3. Plester atau perekat
4. Alkohol 70%/ wash bensin
5. Desinfektant
6. NaCl 0,9%
7. Bengkok: 2 buah,1 buah berisi larutan desinfektan
8. Verband
9. Dressing luka sesuai kebutuhan
PROSEDUR A. Tahap Pra Interaksi
- Melakukan Verifikasi program terapi
- Mencuci tangan
- Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
B. Tahap Orientasi
- Memberikan salam dan menyapa nama pasien
- Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/klien
- Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan.
C. Tahap Kerja
- Menjaga Privacy
- Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
- Membuka peralatan
- Memakai sarung tangan
- Membasahi plaster dengan alkohol/wash bensin dan buka dengan
menggunakan pinset
- Membuka balutan lapis terluar
- Membersihkan sekitar luka dan bekas plester
- Membuka balutan lapis dalam
- Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus
- Melakukan debridement
- Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl
- Melakukan kompres desinfektant dan tutup dengan kassa
- Memasang plester atau verband
- Merapikan pasien
D. Tahap Terminasi
- Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
- Berpamitan dengan klien
- Membereskan alat-alat
- Mencuci tangan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGAMBILAN DARAH VENA

PENGERTIAN Pengambilan darah vena adalah suatu pengambilan darah yang diambil pada
pembuluh darah vena vossa cubitti, vena saphena magna/vena supervicial lain
yang cukup besar untuk mendapatkan sampel darah yang baik dan representatif
dengan menggunakan spuit atau vacutainer.
TUJUAN Sebagai Acuan penerapan langkah-langkah petugas untuk medapatkan
sampel darah vena sebagai bahan untuk kebutuhan salah satu pemeriksaan
dilaboratorium seperti
hematologi, kimia darah dan sebagainya.
PERSIAPAN 1. Sarung tangan 1 pasang
ALAT 2. Spuit dengan ukuran sesuai dengan kebutuhan
3. Kapas alkohol dalam kom (secukupnya)
4. Desinfektan (salf atau cair)
5. Torniquet
6. Perlak dan pengelas
7. Botol wadah specimen dengan atau tanpa koagula
8. Bengkok
9. Plester luka (contoh “Handsaplas”) atau kassa dan plester
10. Lembar pemeriksaan laboratorium
PROSEDUR A. Tahap PraInteraksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/ pasien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Mengatur posisi pasien dan pilih vena dari arah distal
2. Memasang perlak dan alasnya
3. Membebaskan daerah yang akan di injeksi
4. Meletakkan torniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk
5. Memakai hand schoon
6. Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari arah dalam
keluar) biarkan kering
7. Mempertahankan vena pada posisi stabil
8. Memegang spuit dengan sudut 300
9. Menusuk vena dengan kemiringan 300, dan lubang jarum menghadap
keatas
10. Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk spuit ambil darah sesuai
kebutuhan
11. Membuka torniquet
12. Memasukkan darah secara perlahan
13. Mencabut spuit sambil menekan daerah tusukan dengan kapas
 14. Menutup daerah tusukan dengan “plester luka”
15. Memasukkan darah kedalam botol specimen
16. Merapikan pasien
D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluaasi tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGAMBILAN DARAH ARTERI

PENGERTIAN Pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan analisa gas darah.

TUJUAN 1. Untuk menilai status oksigenasi klien.
2. Untuk menilai keseimbangan asam-basa.
3. Untuk menilai efektivitas penggunaan ventilator.
PERSIAPAN 1. Bak injeksi
ALAT 2. Sarung tangan disposable
3. Spuit 2cc dan penutup jarum khusus/gabus
4. Heparin
5. Kassa steril
6. Kapas alkohol dalam tempatnya
7. Plester dan gunting
8. Wadah yang berisi es
9. Bengkok
10. Pulpen
11. Lembar dokumentasi / buku catatan
PROSEDUR A. Tahapan Pra Interaksi
1. Memastikan program terapi pasien
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien.
2. Memperkenalkan diri.
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan.
4. Menanyakan persetujuan/ kesiapan pasien.
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privasi pasien.
2. Posisikan pasien dalam posisi yang nyaman.
3. Memakai handscoon steril
4. Mengaspirasi heparin ke dalam spuit sampai membasahi seluruh spuit
5. Meraba arteri radialis, brachialis atau femoralis yang akan menjadi area
penyuntikan
6. Lakukan test allen
7. Meraba kembali arteri dan palpasi pulsasi yang paling keras dengan jari
tangan dan telunjuk
8. Disinfeksi daerah yang akan dilakukan suntikan dengan kapas alkohol
dengan gerakan sirkular dari arah dalam ke luar dengan diameter 5cm.
Tunggu sampai kering.
9. Menyuntikkan jarum ke arteri dengan sudut 45o-60o. Bila jarum masuk ke
dalam
arteri, darah akan keluar tanpa spuit dihisap dan darah berwarna merah
terang.
10. Setelah darah terhisap (kira-kira 2 ml) tarik spuit dan tekan bekas tusukan
arteri 5 – 10 menit. Bila klien mendapat heparin, tekan selama 15 menit lalu
tekan dengan balutan tekan.
11. Menusukkan jarum spuit pada gabus atau karet.
12. Meletakkan spuit pada wadah berisi es atau segera kirimkan ke
laboratorium bersama formulir pemeriksaan
D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan.
2. Berpamitan dengan pasien.
3. Membereskan alat-alat.
4. Buka sarung tangan dan cuci tangan
5. Mencatat kegiatan pada lembar catatan keperawatan ( jenis obat yang
dimasukkan, jumlahnya, dan waktu pemberian)
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
INJEKSI INTRA VENA (IV)

PENGERTIAN Memasukkan cairan obat kedalam vena dengan memakai jarum suntik agar
mendapatkan reaksi obat yang lebih cepat
TUJUAN Sebagai acuan untuk melakukan tindakan suntikan intravena
PERSIAPAN PERSIAPAN :
ALAT 1. Bak spuit
2. Spuit 3 cc / 5 cc
3. Obat suntik (siap pakai)
4. Kapas desinfektan
5. Alas/perlak
6. Pembendung/stuing/turniquet
7. Bengkok
8. Bad side/plester
9. Buku injeksi
10. Gunting
PROSEDUR
1. Memberitahukan pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Mencuci tangan.
3. Membawa alat kepada pasien
4. Menyiapkan lingkungan
5. Mengatur posisi pasien
6. Memasang pengalas/perlak dibawah lokasi yang akan ditusuk
7. Menentukan lokasi tusukan
8. Melakukan pembendungan
9. Menghapus hama lokasi suntikan
10. Menusuk jarum dengan sudut 25O-45O
11. Melakukan pengisapan/aspirasi
12. Melepaskan pembendung
13. Memasukan obat berlahan-lahan
14. Mencabut jarum suntik
15. Menekan tempat tusukan dengan kapas desinfektan kalau perlu diplester/band
aid
16. Merapikan pasien dan alat-alat
17. Mencuci tangan
18. Mendokumentasikan hasil tindakan dibuku injeksi les paien
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
INJEKSI INTRA MUSKULAR (IM)

PENGERTIAN Pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam otot dengan
menggunakan spuit untuk memperoleh reaksi obat yang lebih cepat, menghindari
kerusakan jaringan dan untuk memasukkan obat dalam jumlah yang besar
TUJUAN Sebagai acuan bagi petugas kesehatan dalam pemberian obat secara intra muskular
INDIKASI a. Pada pasien yang memerlukan suntikan IM.
b. Atas perintah dokter.
PERSIAPAN PERSIAPAN :
ALAT a. Disposible Spuit
b. Kapas alcohol
c. Bengkok
d. Aquabidest steril
e. Gergaji ampul
f. Tempat sampah/bengkok
g. Obat yang dibutuhkan
h. Bak instrumen
PROSEDUR a. Informed concent
b. Baca daftar obat, larutkan obat yang dibutuhkan, isi spuit sesuai dengan
kebutuhan
c. Cocokan nama obat dan nama pasien.
d. Baca sekali lagi sebelum menyuntikan pada pasien.
e. Atur posisi dan tentukan tempat yang akan disuntik
f. Desinfeksi lokasi yang akan disuntik.
g. Jarum disuntikkan pada daerah yang akan disuntik dengan arah 90 derajat.
h. Penghisap ditarik sedikit, bila ada darah obat jangan dimasukkan.
i. Obat disemprotkan perlahan-lahan
j. Setelah obat masuk seluruhnya jarum ditarik dengan cepat.
k. Kulit ditekan dengan kapas alcohol sambil melakukan masage.
l. Pasien dirapikan
m. Mencuci tangan
n. Mendokumentasikan hasil tindakan dibuku pasien
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
INJEKSI INTRA CUTAN (IC)

PENGERTIAN Memasukkan cairan obat langsung pada lapisan dermis atau bawah epidermis atau
permukaan kulit.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas untuk melaksanakan injeksi
intra cutan (IC)
PERSIAPAN 1. Handscoon 1 pasang
ALAT 2. Spuit steril dengan jarum no. 25-27 atau spuit insulin 1 cc
3. Bak instrumen tsteril
4. kapas alcohol dan tempatnya
5. Perlak dan pengalas
6. Bengkok
7. Obat injeksi dalam vial atau ampul
8. Daftar pemberian obat
9. Buku catatan
PROSEDUR 1. Petugas mencuci tangan
2. Petugas menyiapkan alat – alat
3. Petugas memberitahu maksud tindakan kepada pasien
4. Petugas mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5. Petugas meletakkan perlak dan pengalas dibawah daerah yang akan di injeksi
6. Petugas memilih area penyuntikan
7. Petugas memakai handscoon
8. Petugas membersihkan area penusukan dengan kapas alkoholdengan gerakan
sirkuler
9. Petugas memegang kapas alkohol pada jari tangan non dominan
10. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol
11. Petugas membuka tutup jarum
12. Petugas menempatkan ibujari menghadap ke atas dan dengan tangan dominan
13. Petugas menusukkan jarum tepat dibawah kulit dengan sudut 15º
14. Petugas memasukkan obat perlahan-lahan (perhatikan sampai adanya bula)
15. Petugas mencabut jarum sesuai sudut masuknya
16. Petugas mengusap pelan daerah penusukan dengan kapas alkohol (Jangan di
tekan)
17. Petugas membuat lingkaran pada bula dengan menggunakan pulpen/spidol
(Dengan diameter + 5cm)
18. Petugas mengobservasi kulit pasien terhadap kemerahanan bengkak atau reaksi
sistemik (10-15 menit)
19. Petugas mengembalikan posisi klien
20. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
21. Petugas membuka handscoon
22. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
23. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
24. Petugas merapikan alat dan bahan
 25. Petugas mencuci tangan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

INJEKSI SUBCUTAN (SC)

PENGERTIAN Pemberian obat melalui suntikan ke area bawah kulit yaitu pada jaringan
konektif atau lemak di bawah dermis
TUJUAN Sebagai pedoman dalam pemberian injeksi obat Subcutan
PERSIAPAN 1. Sarung tangan 1 pasang
ALAT 2. Spuit steril atau spuit insulin 1 cc
3. Bak instrument
4. Kom berisi kapas alcohol
5. Bengkok
6. Obat injeksi dalam vial atau ampul
7. Buku catatan pemberian obat
PROSEDUR
1. Berikan salam, petugas memperkenalkan diri
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada klien/keluarga
3. Cuci tangan
4. Siapkan obat
5. Mengidentifikasi pasien dengan prinsip 6 B (Benar obat, dosis, pasien,
cara pemberian, waktu, dan dokumentasi).
6. Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan
7. Mengatur posisi senyaman mungkin.
8. Pilih area penyuntikan
9. Pakai sarung tangan
10. Bersihkan area penusukan dengan kapas alcohol dengan gerakan
sirkuler
11. Pegang kapas alcohol pada jari tangan non dominan
12. Buka tutup jarum
13. Tegangkan dengan tangan kiri daerah yang akan dilakukan suntikan
subkutan (angkat kulit)
14. Lakukan penusukan dengan lubang jarum menghadap keatas
membentuk sudut 45º terhadap permukaan kulit
15. Lakukan aspirasi. Bila tidak ada darah , semprotkan obat perlahan
hingga habis
16. Cabut jarum dan Usap area penyuntikan dengan lembut,
17. Buka sarung tangan
18. Cuci tangan
19. Dokumentasikan tindakan yang dilakukan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMASANGAN INFUS

PENGERTIAN Pemasangan infuse merupakan tindakan yang dilakukan pada pasien yang
memerlukan masukan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena
dalam jumlah dan waktu tertentu dengan menggunakan infus set
TUJUAN a. Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh cairan elektrolit, vitamin,
protein, kalori dan nitrogen. Pada klien yang tidak mampu mempertahankan
masukan yang adekuat melalui mulut.
b. Memulihkan keseimbangan asam-asam.
c. Memulihkan volume darah dan,
d. Menyediakan saluran terbuka untuk pemberian obat-obatan
INDIKASI a. Pasien Syok
b. Pasien yang mengalami pengeluaran cairan berlebih
c. Intoksikasi berat
d. Sebelum tranfusi darah
e. Pasien yang membutuhkan pengobatan tertentu
PERSIAPAN Alat steril
ALAT 1. Bak instrument berisi hand scon dan kasa steril
2. Infus set steril
3. Jarum / wingnedle / abocath dengan nomer yang sesuai
4. Korentang dan tempatnya
5. Kom tutup berisi kapas alcohol
Alat tidak steril
1. Standart infus
2. Bidai dan pembalut jika perlu
3. Perlak dan alasnya
4. Pembendung (tourniquet)
5. Plester
6. Gunting verban
7. Bengkok
8. Sarung tangan bersih
Obat-obatan
1. Alcohol 70%
2. Cairan sesuai advis dokter, misal NaCl 0,9%, Dextrose 5% dll.
PROSEDUR Persiapan Pasien :
1. Memperkenalkan diri
2. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan
3. Meminta kesediaan pasien untuk di rawat
4. Atur posisi yang nyaman bagi klien
Persiapan Lingkungan :
4. Ciptakan lingkungan yang tenang dan aman
5. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
6. Membawa alat ke dekat pasien
Pelaksanaan :
7. Mencuci tangan
8. Memakai sarung tangan
 9. Membuka daerah yang akan dipasang infus
10. Memasang alas dibawah anggota badan yang akan dipasang infus
11. Membuka set infus dan meletakkannya pada bak instrumen steril
12. Menusukkan jarum set infus ke dalam botol infus kemudian mengalirkan
cairan ke selang infus berakhir di bengkok untuk mengeluarkan udara dan
mengisi selang infus
13. Isi tempat tetesan infus kurang lebih separuhnya
14. Pastikan roller selang infus dalam keadaan menutup (ke arah bawah)
15. Menggantungkan selang infus pada standar infus
16. Buka abocath dari bungkusnya
17. Potong 3 lembar plester
18. Pilih pembuluh darah yang akan dipasang infus, dengan syarat :
pembuluh darah berukuran besar, pembuluh darah tidak bercabang,
pembuluh darah tidak di area persendian
19. Bendung bagian proksimal/atas dari pembuluh darah yang akan dipasang
infus dengan torniquet
20. Minta pasien menggenggamkan tangan, dengn ibu jari pasien di dalam
genggaman
21. Mendesinfeksi daerah yang akan dipasang infus
22. Menusukkan jarum infus ke vena dengan lubang jarum menghadap
keatas. Pastikan darah mengaliri jarum dan abocath. Jika belum teraliri
oleh darah, temukan pembuluh darah sampai darah mengaliri jarum dan
abocath
23. Tourniket dilepas bila darah sudah masuk
24. Lepas jarum sambil meninggalkan abocath di dalam pembuluh darah
25. Tekan pangkal abocath untuk mencegah darah keluar dan masukkan
ujung sela infus set ke abocath
26. Fixasi secara menyilang menggunakan plester abocath yang sudah
terpasang
27. Alirkan cairan dari botol ke pembuluh darah dengan membuka roller.
Bila tetesan lancar, jarum masuk di pembuluh darah yang benar
28. Fixasi dengan cara kupu-kupu. Meletakkan plester dengan cara terbalik
di bawah selang infus, kemudian disilangkan
29. Menutup jarum dan tempat tusukan dengan kassa steril dan diplester
30. Mengatur/menghitung jumlah tetesan
31. Mengatur posisi pada anggota tubuh yang diinfus bila perlu diberi spalk
32. Menuliskan tanggal pemasangan infus pada plester terakhir
33. Merapikan alat dan pasien
34. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
Evaluasi
a. Aliran dan tetesan infus lancar
b. Tidak terjadi hematom
c. Sterilitas terjaga
d. Infus terpasang rapi
e. Pasien nyaman
f. Lingkungan bersih
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PERAWATAN KOLOSTOMI

PENGERTIAN Perawatan kolostomi adalah membersihkan stoma kolostomi, kulit sekitar stoma ,
dan mengganti kantong kolostomi secara berkala sesuai kebutuhan.
TUJUAN a. Menjaga kebersihan pasien
b. Mencegah terjadinya infeksi
c. Mencegah iritasi kulit sekitar stoma
d. Mempertahankan kenyamanan pasien dan lingkungannya
INDIKASI Indikasi colostomy yang permanen yaitu pada penyakit usus yang ganas seperti
carsinoma pada usus dan kondisi infeksi tertentu pada colon :
a. Trauma kolon dan sigmoid
b. Diversi pada anus malformas
c. Diversi pada penyakit Hirschsprung
d. Diversi untuk kelainan lain pada rekto sigmoid anal kanal
PERSIAPAN 1. Colostomy bag atau cincin tumit, bantalan kapas, kain berlubang, dan
ALAT kain persegi empat
2. Kapas sublimate/kapas basah, NaCl
3. Kapas kering atau tissue
4. 1 pasang sarung tangan bersih
5. Kantong untuk balutan kotor
6. Baju ruangan / celemek
7. Bethadine (bila perlu) bila mengalami iritasi
8. Zink salep
9. Perlak dan alasnya
10. Plester dan gunting
11. Bila perlu obat desinfektan
12. Bengkok
13. Set ganti balut
ROSEDUR Persiapan pasien
a. Memberi penjelasan pada pasien tentang tujuan tindakan, dll
b. Mengatur posisi tidur pasien (supinasi)
c. Mengatur tempat tidur pasien dan lingkungan pasien (menutup gorden
jendela, pintu, memasang penyekat tempat tidur (k/P), mempersilahkan
keluarga untuk menunggu di luar kecuali jika diperlukan untuk belajar
merawat kolostomi pasien
Prosedur kerja
a. Cuci tangan
b. Gunakan sarung tangan
c. Letakkan perlak dan alasnya di bagian kanan atau kiri pasien sesuai letak
stoma
d. Meletakkan bengkok di atas perlak dan didekatkan ke tubuh pasien
e. Mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi, dll)
f.Membuka kantong kolostomi secara hati-hati dengan menggunakan pinset
dan tangan kiri menekan kulit pasien
g. Meletakan colostomy bag kotor dalam bengkok
h. Melakukan observasi terhadap kulit dan stoma
i. Membersihkan colostomy dan kulit disekitar colostomy dengan kapas
sublimat / kapas hangat (air hangat)/ NaCl
j. Mengeringkan kulit sekitar colostomy dengan sangat hati-hati menggunakan
kassa steril
k. Memberikan zink salep (tipis-tipis) jika terdapat iritasi pada kulit sekitar
stoma
l. Menyesuaikan lubang colostomy dengan stoma colostomy
m. Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi vertical/horizontal/miring
sesuai kebutuhan pasien
n. Memasukkan stoma melalui lubang kantong kolostomi
o. Merekatkan/memasang kolostomy bag dengan tepat tanpa udara
didalamnya
p. Merapikan klien dan lingkungannya
q. Membereskan alat-alat dan membuang kotoran
r. Melepas sarung tangan
s. Mencuci tangan
t. Membuat laporan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGUKURAN CVP

PENGERTIAN CVP (Central Veneus Pressur) adalah tekanan didalam atrium kanan pada vena
besar dalam rongga toraks dan letak ujung kateter pada vena kava superior tepat
didistal atrium kanan.
TUJUAN 1. Sebagai pedoman untuk menggetahui penggantian cairan pada klien dengan
kondisi penyakit yang serius/ kritis
2. Memperkirakan kekurangan volume darah
3. Menentukan tekanan dalam atrium kanan dan vena sentral
4. Mengevaluasi kegagalan sirkulasi.
PERSIAPAN 1. Set CVP (Satu lumen, Dua lumen, Tiga lumen, Empat lumen)
ALAT 2. Manometer
3. Set ganti balutan/ set vena seksi
4. Set infus dan cairan yang akan dipakai
5. Three Way/stopcock 3-4 buah (transduser tekanan mungkin akan digunakan)
6. Plester
7. Monitoring EKG
8. Waterpass
9. Betadine
PROSEDUR 1. Mencuci tangan
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pengukuran CVP pada klien dan
keluarganya
3. Menenpatkan klien pada posisi yang diinginkan untuk mandapatkan titik 0/
posisi terlentang
4. Menentukan titik nol manometer disejajarkan dengan tinggi atrium kanan
yang diperkirakan/ midaksila line (melakukan Zero)
5. Memutar Three Way sehingga cairan infus masuk ke dalam manometer
sampai batas 25-30cm H2O, sementara cairan ke arah pembuluh darah klien
distop
6. Memutar Three Way sehingga cairan dalam manometer mengalir ke arah/ ke
dalam pembuluh darah klien dan yang kearah botol infus distop
7. Mengamati fluktuasi /undulasi cairan yang terdapat dalam manometer dan
catat pada angka dimana cairan bergerak stabil. Ini adalah hasil/ nilai CVP
8. Mengembalikan klien ke posisi semula dan memutar three way lagi ke arah
semula agar cairan infus mangaliur dari botol infus ke pembuluh darah vena
klien
9. Mencatat nilai CVP pada saat pengukuran, tekanan normal berkisar 5-15 cm
H2O ( 1 cm H2O = 0,7 mmHg )
10. Menilai kondisi klinis klien setelah pengukuran CVP
11. Mengobservasi tanda-tanda komplikasi
12. Mempertahankan kesterilan lokasi insisi
Mendokumentasikan prosedur dan respon klien pada catatan klien.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMBERIAN TERAPI INHALASI

PENGERTIAN Pemberian inhalasi uap dengan obat/tanpa obat menggunakan nebulator

TUJUAN 1. Mengencerkan sekret agar mudah dikeluarkan
2. Melonggarkan jalan nafas
PERSIAPAN 1. Set nebulizer
ALAT 2. Obat bronkodilator
3. Bengkok 1 buah
4. Tissue
5. Spuit 5 cc
6. Aquades
7. Tissue
PROSEDUR A. Tahap PraInteraksi
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan sapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy pasien
2. Mengatur pasien dalam posisi duduk
3. Menempatkan meja/troly di depan pasien yang berisi set
nebulizer
4. Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai takaran
5. Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik
6. Memasukkan obat sesuai dosis
7. Memasang masker pada pasien
8. Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas dalam
sampai obat habis
9. Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue
D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan pasien/keluarga
3. Membereskan alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMBERIAN TERAPI OKSIGENASI

PENGERTIAN Pemberian oksigen melalui alat nasal kanul atau masker. Nasal kanut
digunakan untuk memberikan oksigen konsentrasi (FiO 2) rendah (bila 24%
berikan 1 liter/menit, bila 28% berikan 2 liter/menit, dan bila 35-40% mendapat
4-6 liter/menit). Face mask digunakan untuk memberikan oksigen dengan
konsentrasi lebih dari nasal kanul (30- 60%) pada 5-8 liter/menit
TUJUAN 1. Mempertahankan dan memenuhi kebutuhan oksigen
2. Mencegah atau mengatasi hipoksia
PERSIAPAN 1. Nasal kanul/ masker oksigen
ALAT 2. Selang oksigen
3. Sumber oksigen dengan flowmeter
4. Cairan steril
5. Humidifier
6. Bengkok, plester, kassa pembersih
PROSEDUR Tahap PraInteraksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
1. Berikan salam terapeutik
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya
3. Siapkan alat sesuai kebutuhan prosedur dan dekatkan kesamping tempat
tidur klien
4. Kaji fungsi pernafasan klien, adanya tanda hipoksia, dan hasil analisis gas
darahn klien
5. Kaji kondisi mulut dan hidung klien (bila kotor, bersihkan)
6. Pastikan tabung humidifier terisi cairan secara adekuat
7. Sambungkan nasal kanul/masker ke selang oksigen dan kesumber oksigen
yang sudah dihumidifikasi
8. Berikan oksigen sesuai dengan program terapi
9. Pastikan oksigen mengalir dengan baik ke klien
10. Beri fiksasi pada kanula
11. Cek kanul/face mask, humidifier, & sumber oksigen tiap 8 jam
12. Pertahankan level air pada botol humidifier setiap waktu
Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PERAWATAN LUKA

PENGERTIAN Perawatan : Mengganti balutan,membersihkan luka pada luka kotor

TUJUAN 1. Mencegah infeksi.
2. Membantu Penyembuhan luka.
PERSIAPAN Bak Instrumen yang berisi :
ALAT 1. Pinset Anatomi
2. Pinset Chirurgis
3. Gunting Debridemand
4. Kasa Steril
5. Kom: 3 buah

Peralatan lain terdiri dari:

1. Sarung tangan
2. Gunting Plester
3. Plester atau perekat
4. Alkohol 70%/ wash bensin
5. Desinfektant
6. NaCl 0,9%
7. Bengkok: 2 buah,1 buah berisi larutan desinfektan
8. Verband
9. Dressing luka sesuai kebutuhan
PROSEDUR A. Tahap Pra Interaksi
 Melakukan Verifikasi program terapi
 Mencuci tangan
 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar

B. Tahap Orientasi
 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/klien
 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan.

C. Tahap Kerja
 Menjaga Privacy
 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
 Membuka peralatan
 Memakai sarung tangan
 Membasahi plaster dengan alkohol/wash bensin dan buka dengan
menggunakan pinset
 Membuka balutan lapis terluar
 Membersihkan sekitar luka dan bekas plester
 Membuka balutan lapis dalam
 Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus
 Melakukan debridement
 Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl
  Melakukan kompres desinfektant dan tutup dengan kassa
 Memasang plester atau verband
 Merapikan pasien

D. Tahap Terminasi
 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
 Berpamitan dengan klien
 Membereskan alat-alat
Mencuci tangan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMBERIAN TERAPI OKSIGENASI

PENGERTIAN Pemberian oksigen melalui alat nasal kanul atau masker. Nasal kanut
digunakan untuk memberikan oksigen konsentrasi (FiO 2) rendah (bila 24%
berikan 1 liter/menit, bila 28% berikan 2 liter/menit, dan bila 35-40%
mendapat 4-6 liter/menit). Face mask digunakan untuk memberikan oksigen
dengan konsentrasi lebih dari nasal kanul (30- 60%) pada 5-8 liter/menit
TUJUAN 1. Mempertahankan dan memenuhi kebutuhan oksigen
2. Mencegah atau mengatasi hipoksia
PERSIAPAN 1. Nasal kanul/ masker oksigen
ALAT 2. Selang oksigen
3. Sumber oksigen dengan flowmeter
4. Cairan steril
5. Humidifier
6. Bengkok, plester, kassa pembersih
PROSEDUR Tahap PraInteraksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
1. Berikan salam terapeutik
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya
3. Siapkan alat sesuai kebutuhan prosedur dan dekatkan kesamping tempat
tidur klien
4. Kaji fungsi pernafasan klien, adanya tanda hipoksia, dan hasil analisis
gas darahn klien
5. Kaji kondisi mulut dan hidung klien (bila kotor, bersihkan)
6. Pastikan tabung humidifier terisi cairan secara adekuat
7. Sambungkan nasal kanul/masker ke selang oksigen dan kesumber
oksigen yang sudah dihumidifikasi
8. Berikan oksigen sesuai dengan program terapi
9. Pastikan oksigen mengalir dengan baik ke klien
10. Beri fiksasi pada kanula
11. Cek kanul/face mask, humidifier, & sumber oksigen tiap 8 jam
12. Pertahankan level air pada botol humidifier setiap waktu
Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan