LEMBAR CHEKLIST

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Nama
NIM
Hari/Tanggal

TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut :
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Nilai
No Langkah kegiatan
0 1 2
A. Data Subjektif
1 Menanyakan identitas
2 Menanyakan keluhan pasien
3 Menanyakan riwayat penyakit pasien
B. Data Objektif
4 Memastikan rekam medis
C. Keterampilan Prosedur Klinik
5 Mempersiapkan alat dan bahan dengan prinsip bersih
 Handscoen/ Sarung tangan : 1 Pasang
 Tensimeter : I buah
 Stetoskop : 1 buah
 Jam tangan detik/ Stop watch : 1 buah
 Thermometer : 1 buah
 Tissu
 Tempat tidur
 Alat tulis

6 Menginformasikan pasien tentang prosedur yang akan

dilakukan (informed consent)
7 Mendekatkan alat-alat ke dekat pasien
8 Mengatur posisi klien senyaman mungkin (akan lebih
baik jika klien berbaring)
Mengukur Suhu Diaksila
9 Membuka pakaian klien
10 Mengeringkan ketiak klien dengan kertas tissue
11 Meletakkan thermometer dibawah aksila dengan
tangan disilangkan. Tahan selama lima menit
12 Mengangkat thermometer dan membersihkannya
13 Membaca thermometer sejajar dengan mata
Menghitung Nadi Radial (perifer)
14 Meletakkan dua ujung jari diatas nadi radial. Tekan
nadi radial dengan tekanan yang cukup
15 Setelah didapatkan nadinya teratur, mulai menghitung
dalam 15 detik. Namun bila tidak teratur, hitun selama
1 menit.
Menghitung Pernafasan
16 Meletakkan tangan di dada klien
17 Menghitung frekuensi nafas selama 1 menit.
Perhatikan irama dan kedalaman
Mengukur Tekanan Darah
18 Menentukan ukuran manset yang tepat. Lebar kantung
yang dapat dikembangkandi dalam manset harus
mencapai 40% dari lingkar titik tengah lengan dimana
manset digunakan
19 Menentukan sisi terbaik untuk menempatkan manset.
Hindari ekstermitas dengan jalur IV, trauma atau
tempat yang mengalami trauma paralisis
20 Melilitkan manset dengan bagian sentral manset diatas
arteri brachialis 2-3 cm diatas antecubital
21 Meletakkan manometer sejajar dengan mata
22 Menututup katup spigmomanometer
23 Pasang stetoskop ditelinga dengan benar
24 Meletakkan digfragma stetoskop di atas arteri
brachialis dengan tepat dan tidak menyentuh cuff atau
baju
25 Meraba arteri radial dengan tiga ujung jari
26 Memompa dan naikkan air raksa hingga 30 mmHg
lebih tinggi dari saat nadi tidak terdengar (sistolik)
27 Menurunkan air raksa secara perlahan dengan
kecepatan 2-3 mmHg perdetik dan identifikasi bunyi
pertama terdengar kembali
28 Menurunkan air raksa sampai nol
29 Kempiskan manset dan tunggu 30 detik bila ingin
mengulang prosedur
30 Melepaskan manset dari lengan pasien
31 Merapikan alat dan klien
D. Interpretasi Data dan Pengambilan Keputusan Klinik
32 Menentukan diagnosis
33 Menentukan pengambilan keputusan dari diagnosa
yang ditetapkan
E. Pendidikan Kesehatan
34 Memberi KIE paska diagnose
F. Pendokumentasian
35 Mendokumentasikan kegiatan waktu
36 Mendokumentasikan kegiatan hasil diagnose
G. Perilaku Profesional
37 Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
38 Mengucapkan basmalah sebelum tindakan dan
hamdalah setelah tindakan
39 Melakukan prinsip pencegahan infeksi
40 Melaksanakan tindakan secara sistematis
41 Menjaga privasi pasien
42 Melakukan komunikasi dan merespon klien dengan
baik
43 Menunjukkan sikap percaya diri dan tidak gugup
Total skor
Nilai akhir = total skor x 100
Total poin penilaian
 JOB SHEET

KETERAMPILAN : PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

REFERENSI

Kurniawan, Chandra, 2008, Ketrampilan Dasar Praktik Klinik, Yogyakarta : STIKES

‘Aisyiyah.
Muttaqin, Arif, Pengkajian Perawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik, Jakarta, Salemba
Medika
Puji, Apriyani, 2012, Pengaruh Menejemen Stress (Meditasi) Terhadap Penurunan
Tanda-Tanda Vital Pasien Hipertensi Di Wilayah Kerja Puskesmas Kedungkadang,
Malang
Tambunan, Eviana, 2012, Panduan Pemeriksaan Fisik Bagi Mahasiswa
Keperawatan, Jakarta, Salemba Medika
Uliyah, Musrifatul, 2008, Ketrampilan Dasar Praktik Klinik, Jakarta : Salemba
Medika.

PETUNJUK

1. Lakukan tindakan sesuai prosedur dan sistematis

2. Susun alat secara ergonomis dan periksa kelengkapannya
3. Bersikap sopan, hati-hati dan teliti dalam melakukan tindakan
4. Beritahu pasien tindakan yg akan dilakukan (inform consent)

PERALATAN

Persiapkan alat dan bahan dengan prinsip bersih

1. Handscoen / Sarung tangan : 1 Pasang

2. Tensimeter : I buah
3. Stetoskop : 1 buah
4. Jam tangan detik/ Stop watch : 1 buah
5. Thermometer : 1 buah
6. Tissu
7. Tempat tidur
8. Alat tulis
 PROSEDUR PELAKSANAAN

LANGKAH-LANGKAH GAMBAR

1.Beri penjelasan pada ibu atas tindakan

yang akan dilakukan

Lakukan informed consent

2.Cuci tangan dengan sabun dan bilas di

bawah air mengalir kemudian keringkan

Lakukan cuci tangan sesuai dengan

prosedur

3.Siapkan alat dan bahan yang digunakan

Susun alat dan bahan secara ergonomis

dan periksa kelengkapannya serta
letakkan pada tempat yang mudah
dijangkau.
4. Atur posisi klien senyaman mungkin
Akan lebih baik jika klien berbaring

5. Gunakan handscoenl

Gunakan handscoen yang sesuai ukuran

sesuai dengan prosedur

5. Membuka pakaian klien dan

mengeringkan ketiak klien.
Meletakkan thermometer dibawah
aksila dengan tangan disilangkan.
Buka seperlunya saja, dan keringkan
ketiak dengan tissu
Tahan selama lima menit, atau sampai
thermometer berbunyi dan baca
hasilnya
6. Meletakkan dua ujung jari diatas nadi
radial. Tekan nadi radial dengan
tekanan yang cukup.
Setelah didapatkan nadinya teratur,
mulai menghitung dalam 15 detik.
Namun bila tidak teratur, hitung
selama 1 menit.

7. Meletakkan tangan di dada klien

Menghitung frekuensi nafas selama 1
menit. Perhatikan irama dan
kedalaman

8. Menentukan ukuran manset yang

tepat. Lebar kantung yang dapat
dikembangkandi dalam manset harus
mencapai 40% dari lingkar titik tengah
lengan dimana manset digunakan.
Menentukan sisi terbaik untuk
menempatkan manset. Hindari
ekstermitas dengan jalur IV, trauma
atau tempat yang mengalami trauma
paralisis.
Lilitkan manset dengan bagian sentral
manset diatas arteri brachialis 2-3 cm
diatas antecubital
Letakkan manometer sejajar dengan
mata, tutup katup spigmomanometer.
Pasang stetoskop ditelinga dengan
benar. Letakkan digfragma stetoskop
di atas arteri brachialis dengan tepat
dan tidak menyentuh cuff atau baju.
Palpasi arteri radial dengan tiga ujung
jari.
Pompa dan naikkan air raksa hingga
30 mmHg lebih tinggi dari saat nadi
 tidak terdengar (sistolik)
Turunkan air raksa secara perlahan
dengan kecepatan 2-3 mmHg perdetik
dan identifikasi bunyi pertama
terdengar kembali. Turunkan air raksa
sampai nol. Kempiskan manset dan
tunggu 30 detik bila ingin mengulang
prosedur
Lepaskan manset dari lengan pasien.

11. Merapikan klien

12. Cuci kedua tangan dengan sabun dan

air mengalir.

1 Nomor station
2 Judul station
3 Waktu yang dibutuhkan :
4 Tujuan station
5 Kompetensi
6 Kategori
7 Instruksi peserta ujian
8 Instruksi penguji
TEMPLATE
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Asuhan pemeriksaan tanda-tanda vital pada ibu hamil
15 menit
Tingkat kemampuan Psikomotor mampu
mendemonstrasikan pemberian imunisasi polio
dengan tepat
a. Pengkajian data subjekti
b. Pengkajian data objektif
c. Interpretasi data dan pengambilan keputusan
klinik
d. Keterampilan prosedur klinik
e. Pendidikan kesehatan
f. Pendokumentasian
g. Perilaku professional
Asuhan Kebidanan Ibu Hamil
Skenario Klinik:
Seorang ibu berumur 24 tahun hamil anak pertama
usia kehamilan 16 minggu mengatakan pusing dan
mual setiap pagi, ibu mengatakan lemas.
a. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
b. Melakukan pendokumentasian pasca pemeriksaan
tanda-tanda vital
c. Melakukan perilaku profesional dengan kasus di
atas
: Skenario Klinik:
Seorang ibu berumur 24 tahun hamil anak pertama
usia kehamilan 16 minggu mengatakan pusing dan
mual setiap pagi, ibu mengatakan lemas.
Instruksi Umum :
Kerjakan perasat sesuai dengan check list
Instruksi Khusus :
1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian
sesuai
2. Berikan penilain sebagai berikut
a. Nilai 2 apabila dilakukan dengan benar
b. Nilai 1 apabila dilakukan dengan benar tetapi
belum tepat dan tidak berurutan
c. Nilai 0 apabila tidak dilakukan
3. Hindarilah interupsi dan atau tindakan selain
daripada yang diminta pada instruksi penguji
4. Berikan informasi atau hasil yang dibutuhkan
secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian
telah melakukan dan/atau mengusulkan jenis
pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan
instruksi khusus)
5. Taatilah peraturan serta etika penguji serta

9 Instruksi pasien standar
menjalankan tugas sebagai penguji
1. Ibu hamil pertama usia kehamilan 16 minggu
2. Ibu dalam keadaan pusing, mual dan lemas
3. Informed consent pemeriksaan tanda-tanda vital
4. Berikan dukungan bahwa mual yang ibu rasakan
adalah normal
Mini Hospital Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

Pintu Masuk

Keterangan Warna

10 Tata letak/ Station Merah : tempat membaca soal

Pink : Tempat penyimpanan alat yang
akan digunakan
hitam :bed tempat pemeriksaan tanda-tanda vital
Coklat : Kursi Penguji
Kuning : Tempat mencuci tangan / wastafel
Hijau : Tempat Sampah Kering
Orange : Tempat Sampah Basah
Abu : Sampiran / Gorden

11 Kebutuhan Laboran -
12 Kebutuhan Phantum -
13 Kebutuhan 1 Set Alat Alat dengan prinsip besih :
a. Handscoen/ Sarung tangan : 1 Pasang
b. Tensimeter : I buah
c. Stetoskop : 1 buah
d. Jam tangan detik/ Stop watch : 1 buah
e. Thermometer : 1 buah
f. Tissu
g. Tempat tidur
h.Keterangan
Alat tulisWarna
14 Penulis Fijri Rachmawati
15 Referensi Tambunan, Eviana, 2012, Panduan Pemeriksaan
Biru : Tempat konseling
Fisik Bagi Mahasiswa Keperawatan, Jakarta,
Pink
Salemba : Tempat penyimpanan alat yang
Medika
akan digunakan

Merah : Tempat pemberian imunisasi

Coklat : Kursi Penguji

Kuning : Tempat mencuci tangan / wastafel

 Rubrik Penilaian OSCE
No Kompetensi 0 1 2 3 Bobot Skor Nilai
1. Data Tidak (mampu melakukan 1 item (mampu mel ukan 2 item (mampu melakukan
Subjektif dilakukan dari 3 item) dari 3 item) semua item dari 3 item)

- Menanyakan identitas - Menanyakan identitas - Menanyakan identitas

- Menanyakan keluhan - Menanyakan keluhan - Menanyakan keluhan
pasien pasien pasien
- Menanyakan riwayat
Menanyakan riwayat Menanyakan riwayat
penyakit pasien
penyakit pasien penyakit pasien
2. Data Objektif Tidak (mampu melakukan)
dilakukan
-
Memastikan rekam
medis
3. Keterampilan Tidak (mampu melakukan 1 item (mampu melakukan 2 item (mampu melakukan
Prosedur dilakukan dari 4 item) dari 4 item) semua item dari 4 item)
Klinik
- Mempersiapkan alat - Mempersiapkan alat - Mempersiapkan alat
dan bahan dengan dan bahan dengan dan bahan dengan
prinsip bersih prinsip bersih prinsip bersih
- Menginformasikan
- Menginformasikan - Menginformasikan
pasien tentang
pasien tentang prosedur pasien tentang
prosedur yang akan
yang akan dilakukan prosedur yang akan
dilakukan (informed
(informed consent) dilakukan (informed
consent)
- Mendekatkan alat-alat consent)
- Mendekatkan alat-alat
ke dekat pasien - Mendekatkan alat-alat
ke dekat pasien
- Mengatur posisi klien ke dekat pasien
- Mengatur posisi klien
senyaman mungkin - Mengatur posisi klien
senyaman mungkin
(akan lebih baik jika senyaman mungkin
(akan lebih baik jika
(akan lebih baik jika
klien berbaring)
 klien berbaring) klien berbaring)

Mengukur Tidak (mampu melakukan 1-2 (mampu melakukan 3-4 (mampu melakukan
Suhu dilakukan item dari 5 item) item dari 5 item) semua item dari 5 item)
Diaksila
- Membuka pakaian - Membuka pakaian - Membuka pakaian
klien klien klien
- Mengeringkan ketiak - Mengeringkan ketiak - Mengeringkan ketiak
klien dengan kertas klien dengan kertas klien dengan kertas
tissue tissue tissue
- Meletakkan - Meletakkan - Meletakkan
thermometer dibawah thermometer dibawah thermometer dibawah
aksila dengan tangan aksila dengan tangan aksila dengan tangan
disilangkan. Tahan disilangkan. Tahan disilangkan. Tahan
selama lima menit selama lima menit selama lima menit
- Mengangkat - Mengangkat - Mengangkat
thermometer dan thermometer dan thermometer dan
membersihkannya membersihkannya membersihkannya
- Membaca - Membaca thermometer - Membaca
thermometer sejajar sejajar dengan mata thermometer sejajar
dengan mata dengan mata

Menghitung Tidak (mampu melakukan 1 item (mampu melakukan 2

Nadi Radial dilakukan dari 2 item) item dari 2 item)
(perifer)
- Meletakkan dua ujung - Meletakkan dua ujung
jari diatas nadi radial. jari diatas nadi radial.
Tekan nadi radial Tekan nadi radial
dengan tekanan yang dengan tekanan yang
cukup cukup
- Setelah didapatkan - Setelah didapatkan
nadinya teratur, mulai nadinya teratur, mulai
 menghitung dalam 15 menghitung dalam 15
detik. Namun bila detik. Namun bila
tidak teratur, hitun tidak teratur, hitun
selama 1 menit. selama 1 menit.

Menghitung Tidak (mampu melakukan 1 item (mampu melakukan 1

Pernafasan dilakukan dari 2 item) item dari 2 item)

- Meletakkan tangan di - Meletakkan tangan di

dada klien dada klien
- Menghitung frekuensi - Menghitung frekuensi
nafas selama 1 menit. nafas selama 1 menit.
Perhatikan irama dan Perhatikan irama dan
kedalaman kedalaman

Mengukur Tidak (mampu melakukan 1-4 (mampu melakukan 5-10 (mampu melakukan 11-14
Tekanan dilakukan item dari 14 item) item dari 14 item) item dari 14 item)
Darah
- Menentukan ukuran - Menentukan ukuran - Menentukan ukuran
manset yang tepat. manset yang tepat. manset yang tepat.
Lebar kantung yang Lebar kantung yang Lebar kantung yang
dapat dikembangkandi dapat dikembangkandi dapat dikembangkandi
dalam manset harus dalam manset harus dalam manset harus
mencapai 40% dari mencapai 40% dari mencapai 40% dari
lingkar titik tengah lingkar titik tengah lingkar titik tengah
lengan dimana manset lengan dimana manset lengan dimana manset
digunakan digunakan digunakan
- Menentukan sisi - Menentukan sisi - Menentukan sisi
terbaik untuk terbaik untuk terbaik untuk
menempatkan manset. menempatkan manset. menempatkan manset.
Hindari ekstermitas Hindari ekstermitas Hindari ekstermitas
dengan jalur IV, dengan jalur IV, dengan jalur IV,
trauma atau tempat trauma atau tempat trauma atau tempat
 yang mengalami yang mengalami yang mengalami
trauma paralisis trauma paralisis trauma paralisis
- Melilitkan manset - Melilitkan manset - Melilitkan manset
dengan bagian sentral dengan bagian sentral dengan bagian sentral
manset diatas arteri manset diatas arteri manset diatas arteri
brachialis 2-3 cm brachialis 2-3 cm diatas brachialis 2-3 cm
diatas antecubital antecubital diatas antecubital
- Meletakkan - Meletakkan manometer - Meletakkan
manometer sejajar sejajar dengan mata manometer sejajar
dengan mata - Menututup katup dengan mata
- Menututup katup spigmomanometer - Menututup katup
spigmomanometer - Pasang stetoskop spigmomanometer
- Pasang stetoskop ditelinga dengan benar - Pasang stetoskop
ditelinga dengan benar - Meletakkan digfragma ditelinga dengan benar
- Meletakkan digfragma stetoskop di atas arteri - Meletakkan digfragma
stetoskop di atas arteri brachialis dengan tepat stetoskop di atas arteri
brachialis dengan tepat dan tidak menyentuh brachialis dengan
dan tidak menyentuh cuff atau baju tepat dan tidak
cuff atau baju - Meraba arteri radial menyentuh cuff atau
- Meraba arteri radial dengan tiga ujung jari baju
dengan tiga ujung jari - Memompa dan naikkan - Meraba arteri radial
- Memompa dan air raksa hingga 30 dengan tiga ujung jari
naikkan air raksa mmHg lebih tinggi dari - Memompa dan
hingga 30 mmHg lebih saat nadi tidak naikkan air raksa
tinggi dari saat nadi terdengar (sistolik) hingga 30 mmHg
tidak terdengar - Menurunkan air raksa lebih tinggi dari saat
(sistolik) secara perlahan dengan nadi tidak terdengar
- Menurunkan air raksa kecepatan 2-3 mmHg (sistolik)
secara perlahan perdetik dan - Menurunkan air raksa
dengan kecepatan 2-3 identifikasi bunyi secara perlahan
mmHg perdetik dan pertama terdengar dengan kecepatan 2-3
identifikasi bunyi kembali mmHg perdetik dan
 pertama terdengar - Menurunkan air raksa identifikasi bunyi
kembali sampai nol pertama terdengar
- Menurunkan air raksa - Kempiskan manset dan kembali
sampai nol tunggu 30 detik bila - Menurunkan air raksa
- Kempiskan manset ingin mengulang sampai nol
dan tunggu 30 detik prosedur - Kempiskan manset
bila ingin mengulang - Melepaskan manset dan tunggu 30 detik
prosedur dari lengan pasien bila ingin mengulang
- Melepaskan manset - Merapikan alat dan prosedur
dari lengan pasien klien - Melepaskan manset
- Merapikan alat dan dari lengan pasien
klien - Merapikan alat dan
klien

4. Interpretasi Tidak (mampu melakukan 1 item (mampu melakukan

Data dan dilakukan dari 2 item) semua item dari 2 item)
Pengambilan
Keputusan - Menentukan diagnosis - Menentukan diagnosis
Klinik - Menentukan - Menentukan
pengambilan pengambilan
keputusan dari keputusan dari
diagnosa yang diagnosa yang
ditetapkan ditetapkan

5. Pendidikan Tidak (mampu melakukan

Kesehatan dilakukan semua item dari 1 item)

- Memberi KIE paska

diagnose
6. Pendokument Tidak (mampu melakukan 1 (mampu melakukan
asian dilakukan item dari 2 item) semua item dari 1 item)
 - Mendokumentasikan - Mendokumentasikan
kegiatan waktu kegiatan waktu
- Mendokumentasikan - Mendokumentasikan
kegiatan hasil kegiatan hasil
diagnose diagnose

7. Perilaku Perilaku (mampu melakukan 1-3 (mampu melakukan 4- (mampu melakukan

Profesional Profesiona item dari 7 item) 6item dari 7 item) semua item dari 7 item)

- Mencuci tangan - Mencuci tangan - Mencuci tangan

- Melakukan prinsip - Melakukan prinsip - Melakukan prinsip
pencegahan infeksi pencegahan infeksi pencegahan infeksi
- Melaksanakan - Melaksanakan tindakan - Melaksanakan
tindakan secara secara sistematis tindakan secara
sistematis - Menjaga privasi pasien sistematis
- Menjaga privasi pasien - Melakukan komunikasi - Menjaga privasi
- Melakukan dan merespon klien pasien
komunikasi dan dengan baik - Melakukan
merespon klien dengan - Menunjukkan sikap komunikasi dan
baik percaya diri dan tidak merespon klien
- Menunjukkan sikap gugup dengan baik
percaya diri dan tidak - Mengawali tindakan - Menunjukkan sikap
gugup dengan bassmalah dan percaya diri dan tidak
- Mengawali tindakan mengakhiri tindakan gugup
dengan bassmalah dan dengan hamdalah - Mengawali tindakan
mengakhiri tindakan dengan bassmalah dan
dengan hamdalah mengakhiri tindakan
dengan hamdalah
GLOBAL PERFORMANCE
Beri tanda (√ ) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian anda secara umum terhadap kemampuan kandidat
TIDAK LULUS BORDER LINE LULUS SUPERIOR