STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA

VITAL
PEMERIKSAAN
TANDA-TANDA VITAL
No Dokumen: No Revisi: Halaman:
................................... .......................... ........................

Prosedur tetap Keperawatan Maternitas Ditetapkan

Tanggal terbit: September 2021 Koordinator D3 Keperawatan

( Ns. Nova Yustisia,S.Kep, M.Kep) (Ns. Yusran Hasymi, M.Kep, Sp.KMB)

Pengertian Pemeriksaan tanda vital adalah cara untuk mendeteksi perubahan sistem yang
ada di dalam tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi
pernapasan, dan tekanan darah.
Indikasi 1. Ketika klien masuk ke fasilitas perawatan kesehatan
2. Di rumah sakit atau fasilitas perawatan pada jadwal rutin
sesuai program dokter atau standar praktik institusi
3. Sebelum dan sesudah prosedur bedah
4. Sebelum dan sesudah prosedur diagnostik invasif
5. Sebelum dan setelah pemberian medikasi yang mempengaruhi
Kardiovaskuler,pernafasan dan fungsi kontrol suhu
6. Ketika kondisi umum fisik klien
7. Sebelum dan setelah intervensi keperawatan yang
mempengaruhi tanda vital
8. Ketika klien melaporkan gejala non-spesifik distres fisik
Kontra indikasi Kontraindikasi pengukuran tekanan darah:
1. Hindari penempatan manset pada lengan yang terpasang infus,terpasang
shun arterivena,lengan yang mengalami fistula,trauma dan tertutup gip atau
balutan.
2. Pergelangan kaki bagian atas
3. Hipotensi akan terjadi bila kondisi tekanan darah klien berada di bawah
normal. Hipotensi dapat mengakibatkan stroke dan bahkan mengakibatkan
kematian.
4. Tidak boleh melakukan pengukuran tekanan darah lebih dari 3 kali sehari
di tempat yang sama.

Kontra indikasi pengukuran nadi:

1. Jika pengukuran denyut nadi yang dilakukan oleh pelayanan kesehatan
dibawah normal.
2. Tidak dilakukan pengukuran nadi pada tangan yang sedang dilakukan
pemeriksaan tekanan darah.

Kontra indikasi pengukuran pernafasan:

1. Pasien dengan sakit jantung,pendarahan,kontraksi kuat,pembukaan
lengkap.
2. Jika kanul ada hambatan jangan dipaksakan.

Page 1
 3. Jangan sampai penderita mengetahui frekuensi pernapasan sedang
dihitung.

Kontra indikasi pengukuran suhu tubuh:

Pengukuran Suhu Oral
1. Klien tidak kooperatif
2. Bayi atau toodler
3. Tidak sadar
4. Dalam keadaan menggigil
5. Orang yang biasa bernafas dengan mulut
6. Pembedahan pada mulut
7. Pasien tidak bisa menutup mulut
Pengukuran Suhu Rektal
1. Diare
2. Pembedahan rectal
3. Clotting disorders
4. Hemorrhoids
Pengukuran Suhu Aksial
1. Diare
2. Pembedahan aksial
3. Clotting disorders
4. Hemorrhoids
Tujuan 1. Pengukuran TTV dilakukan dengan tujuan untuk menggambarkan
kondisi kesehatan seseorang secara umum.
2. Pengukuran tanda-tanda vital juga dapat memberikan petunjuk mengenai
penyakit yang sedang diderita seseorang,serta menggambarkan tingkat
efektivitas perawatan yang dijalani
Pengkajian 1. Kaji adanya kebutuhan klien terhadap pemeriksaan tanda-tanda vital
2. Riview catatan medis dokter
3. Kaji kesiapan psikologis klien untuk dilakukan pemeriksaan tanda vital
Persiapan pasien 1. Inform concent
2. Cek kebutuhan pasien
3. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
4. Jaga privasi klien
Persiapan alat 1. Stetoskop
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Jam tangan
5. Bengkok
6. Alcohol swab
Persiapkan 1. Mengatur pencahayaan
lingkungan 2. Menutup pintu,menutup jendela dan menutup sampiran
Prosedur A. Tahap Pra Interaksi
1) Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien

Page 2
 2) Cuci tangan
3) Siapkan alat

B. Tahap orientasi :
1) Beri salam,perkenalakan diri dan panggil klien dengan namanya
2) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3) Beri kesempatan pada klien untuk bertanya

C. Tahap kerja :
1. Beri salam terapeutik,perkenalkan diri dan cek identitas klien
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4. Atur posisi Supine pada klien dengan nyaman
5. Jaga privasi klien
6. Cuci tangan
7. Siapkan/dekatkan alat

Mengukur Suhu Aksila

1. Buka pakaian klien terutama di Daerah Aksila
2. Anjurkan klien untuk mengeringkan Daerah Aksila
3. Letakkan Termometer di bawah Aksila dan silangkan tangan klien,tahan
selamat 5 menit
4. Angkat termometer dan baca termometer sejajar dengan mata
5. Anjurkan klien untuk membersihkan Aksila
6. Bersihkan termometer dengan alkohol swab
7. Anjurkan dan bantu klien merapikan pakainnya kembali

Menghitung Nadi Radial Perifer

1. Letakkan 2 ujung jari perawat di atas Nadi Radial
2. Tekan Nadi Radial dengan tekanan yang cukup
3. Setelah didapatkan nadinya mulai hitung dalam 60 detik. Jika denyut nadi
teratur dapat dihitung dalam waktu 15 menit (kemudian dikalikan 4,untuk
mendapatkan hasil frekuensi nadi dalam 1 menit)

Menghitung Pernafasan
1. Pegang Nadi Radial klien sambil perhatikan gerakan dada klien (jangan
memberitahu klien bahwa perawat sedang menghitung frekuensi nafas)
2. Hitung frekuensi nafas dalam 1 menit
3. Perhatikan irama dan kedalaman pernapasan

Mengukur Tekanan Darah

1. Tentukan ukuran manset yang tepat
2. Lebar kantung yang dapat dikembangkan di dalam manset harus
mencapai 40% dari lingkar titik tengah dimana manset digunakan
3. Tentukan sisi terbaik untuk penempatan manset
4. Hindari eksremitas dengan jalur infus dan tempat yang mengalami trauma
atau paralisis
5. Lilitkan manset dengan bagian sentral manset di atas arteri brachialis 2-
3cm di atas ante cubital
6. Letakan manometer sejajar dengan mata
7. Tutup katup Spygmomanometer

Page 3
 8. Pasang stetoskop di telinga dengan benar
9. Letakkan diafragma stetoskop di atas arteri brachialis dengan tepat dan
tidak menyentuk cuff atau baju
10. Palpasi arteri radial dengan 2/3 ujung jari
11. Pompa dan naikkan air raksa hingga 30 mmHg lebih tinggi dari saat
nadi tidak teraba (sistolik)
12. Buka sedikit katup spygmomanometer,turunkan air raksa secara
perlahan dengan kecepatan 2-3 mmHg per detik dan identifikasi bunyi
pertama terdengar kembali
13. Turunkan air raksa sampai angka nol
14. Kempiskan manset dan tunggu 30 detik bila akan mengulang prosedur
15. Lepaskan manset dari lengan klien
16. Rapikan alat dan pasien

D. Tahap terminasi :
1) Evaluasi hasil / respon klien
2) Dokumentasikan hasilnya
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4) Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat
5) Cuci tangan
Yang harus dicatat 1. Mencatat hasil pemeriksaan kedalam status
2. Membuat kesimpulan hasil pemeriksaan
3. Membuat rencana perawatan dan memberikan nasehat bila ada kelainan
Sikap Sikap selama pelaksaan:
1. Menunjukan sikap sopan dan ramah
2. Menjamin privacy pasien
3. Bekerja dengan teliti
4. Memperhatikan body mechanisme

Page 4