REGISTER KOHORT IBU

KODE
DESA :
PUSKESMAS :
KECAMATAN : [ ]
KABUPATEN / KOTA : [ ]
PROVINSI : [ ]

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2021
PETUNJUK PENGISIAN REGISTER
KOHORT IBU
Kode Puskesmas
diisi nama Puskesmas sesuai dengan peraturan yang ada Kolom 1 : Diisi Nama lengkap ibu hamil
Kolom 2 : Diisi nomor induk kependudukan di KTP, bila ibu tidak punya KTP di beri tanda (-)
Nama Puskesmas : Kolom 3 : Diisi alamat ibu hamil, Desa/Kelurahan
diisi nama Puskesmas sesuai peraturan yang ada Kolom 4 : Diisi sumber pembiayaan : JKN, Jamkesda, Jampersal, Pribadi, dll
Desa : Kolom 5 : Diisi usia Ibu dalam tahun
diisi nama Desa/Kelurahan dilaksanakan kegiatan Kolom 6 : Diisi status Gravida, Partus dan Abortus
Bulan : Kolom 7 : Diisi jarak kehamilan saat ini dengan kehamilan terakhir (tahun dan bulan)
diisi bulan peserta baru terdaftar Kolom 8 : Diisi tanggal taksiran persalinan (ddmmyy)
Kolom 9 : Diisi tinggi badan ibu hamil dalam cm
Tahun : Kolom 10 : Diisi ukuran Lingkar lengan atas dalam cm, saat diukur pertama kali. Untuk bumil KEK hasil pemantauan LILA diisi di bulan kunjungan
diisi tahun peserta baru terdaftar Kolom 11 : Diisi status Td ibu hamil saat skrining
Kolom 12 : Diisi Tanggal pemberian Injeksi Td bila diberikan
Bidan : Kolom 13 : Diisi hasil skrining anamnesa TBC ( suspek atau non suspek )
diisi nama bidan penanggungjawab Kolom 14 : Diisi hasil skrining anamnesa kesehatan jiwa
pelaksanaan kegiatan di desa/kelurahan ini Kolom 15 : Diisi hasil pemeriksaan hemoglobin
Kolom 16 : Diisi golongan darah ibu hamil A/B/O/AB
Kolom 17 : Diisi hasil pemeriksaan proteinuri +/-
Kolom 18 : Diisi hasil pemeriksaan glukosa urin +/-
Kolom 19 : Diisi hasil pemeriksaan HIV +/-
Kolom 20 : Diisi hasil pemeriksaan Sifilis +/-
Kolom 21 : Diisi hasil pemeriksaan Hepatitis B +/-
Kolom 22 : Diisi hasil pemeriksaan TBC secara mikroskopis +/-
Kolom 23 : Diisi hasil pemeriksaan Malaria +/-
Kolom 24 : Diisi bila ada hasil pemeriksaan laboratorium yang lain
Kolom 25 : Diisi jenis konseling yang sudah diberikan
Kolom 26 : Diisi hasil skrining jenis komplikasi penyerta dalam kehamilan
Kolom 27 : Diisi tata laksana kasus untuk ibu hamil dengan risiko dan penyulit, termasuk didalamnya rujukan (ditulis tanggal dan jenis tindak
Diisi tanggal kunjungan dan hasil pemeriksaan (misal : BB, TFU, DJJ, Presentasi, TTD, PMT, Kelas Ibu (KI)Kelambu Malaria (KM), dll) Kinerja
Kolom 28 - 39
: pelayanan K1, K4, K6, Lahir
Catatan : Kolom 40 : Diisi tanggal lahir dan hasil kelahiran, hidup atau mati (maserasi atau fresh)
1. Presentasi Kolom 41 - 42 : Diisi berat lahir bayi dalam gram
KP : Kepala Kolom 43 : Diisi cara persalinan : normal , SC, vakum, forsep
BS : Bokong / Sungsang Kolom 44 : Diisi tempat persalinqan : rumah, Poskesdes, Polindes, Puskesmas, PMB, Klinik, Rumah Sakit
LLO : Letak Lintang / Oblique Kolom 45 : Diisi penolong persalinan : bidan, dokter umum, SpOG, perawat, dukun, lainnya
Kolom 46 : Diisi penyulit yang terjadi dalam proses persalinan : KPD, partus lama, distosia bahu, dll
2. Status imunisasi : Kolom 47 - 50 : Diisi tanggal dan pelayanan yang diberikan sesuai periode kunjungan nifas (misal : BB/TD, Pemberian Vit A)
Diisi tanggal kunjungan dan jenis metode KBPP yang dipilih : Pil (P)(Non MJKP), Suntik (S) (Non MJKP), Implant (I) (MJKP), IUD (I) (MJKP),
T0, T1, T2,T3,T4,T5 Kolom 51 : Kondom (K) (Non MJKP), MOW (MJKP), MOP (MJKP), Cara lain (Non MJKP).
3. Lahir mati (stillbirth): Kolom 52 : Diisi tata laksana kasus untuk ibu nifas dengan penyulit termasuk didalamnya rujukan (ditulis tanggal dan jenis tindakan)
Maserasi / Fresh Kolom 53 : Diisi hal-hal lain yang penting untuk dituliskan
 BULAN :.................................. TAHUN : ...................... BIDAN : ..............................................................................

SKRINING
IMUNISASI LABORATORIUM
TD

SKRINING JIWA
SKRINING TBC
TATA LAKSANA
ALAMAT JARAK TAKSIRA KASUS IBU

TBC Mikroskopis (+/-)

SUMBER USIA IBU STATUS N TB LILA

Status Imunisasi Td

Glukosa Urine (+/-)

NO NAMA IBU NIK IBU ( Desa / KEHAMI KONSELING KOMPLIKASI HAMIL (Tanggal

Protein Urine (+/-)

PEMBIAYAAN (Tahun) GPA PERSALI (cm) (cm)
Kelurahan) LAN dan Jenis

Malaria (+/-)
NAN

BHsAg (+/-)

lain - lain *
Gol. Darah

Sifilis (+/-)
Hb (gr/dl)
Injeksi Td
Tindakan) ***

HIV (+/-)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 CARA, TEMPAT PELAYANAN DAN KLASIFIKASI PADA
PEMERIKSAAN TAHUN : ..................... STATUS PERSALINAN DAN PENOLONG MASA NIFAS (KF) (TGL, JENIS DAN
PERSALINAN HASIL PELAYANAN)
Berat Bayi TATA

KETERANGAN
Lahir LAKSANA
PELAYANA

Penyulit Persalinan
KASUS

Cara Persalinan
N KBPP (Tgl
Tgl/ & Metode PADA MASA

Penolong
Tempat
Lahir NIFAS ( Tgl
KB) & Jenis

< 2500 gr

> 2500 gr
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Hidup / KF1 KF2 KF3 KF4
Lahir Tindakan)
Mati

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
 Catatan Khusus:
METODE KONTRASEPSI TANGGAL RENCANA PELAKSANAAN

25 26 27 28
KARTU IBU Nama / Kode Puskesmas
Nomor Registrasi Ibu
:
:
Mal
Kondom IDENTITAS IBU
Pil Nama Lengkap Ibu : NIK : Posyandu :
Suntik Nama Suami : NKK : Nama Kader :
AKDR Tanggal lahir : Umur : Disabilitas :
Implant Alamat domisili : RT/RW : Tgl/Register :
MOW Desa/Kelurahan : Kecamatan : Telp/HP :
MOP Kab/Kota : Provinsi :
Pendidikan Ibu : Agama :

PEMANTAUAN PPIA (UNTUK IBU HAMIL YANG POSITIF) Pekerjaan Ibu : Pembiayaan : JKN/Jampersal/Asuransi kesehatan lain/Mandiri

HASIL DETEKSI DINI RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN/DOKTER SAAT K1

1. Jenis Screening Test Tgl Screening/test* Kode Specimen Hasil screening* Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan : cm Catatan Khusus:
HBsAg Reaktif Non Reaktif Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm
HIV Reaktif Non Reaktif Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK/Normal
Sifilis Reaktif Non Reaktif Hidup : Taksiran Persalinan Sebelumnya : Buku KIA : Memiliki/Tidak
2. Ibu Hamil dirujuk untuk tata laksana : BB Sebelum hamil : Golongan Darah, : A/B/AB/O
HIV Tgl masuk PDP: Tgl Mulai Arv: BB Saat ini : Rhesus : Pos/Neg

Sifilis Ditangani: Ya / Tidak Diobati Adequat: Ya / Tidak Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Hepatitis B Dirujuk: Ya / Tidak Riwayat Persalinan Sebelumnya : Prematur/BBLR/Kelainan Kongenital
3. Pasangan mengetahui status HIV: Ya / Tidak Riwayat Penyakit Kronis dan Alergi :
4. Pasangan diperiksa sifilis: Ya / Tidak Riwayat penyakit menular : TB/HIV/Hepatitis/Sifilis/Malaria/Lainnya sebutkan :
5. Faskes Rujukan : Riwayat KB :

RENCANA PERSALINAN
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor darah/Gol darah
1. Tanggal / Jam Pemberian: HB0: HBIG: DPT/HB1: 1 2 3 4 5 6
DPT/HB2: DPT/HB3: Bidan Pustu Suami Suami Suami
2. Pemeriksaan bayi HBsAg Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif dr. Umum Puskesmas Keluarga Keluarga Keluarga
(9-12 bulan): Anti HBs Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif dr. Spesialis PMB Teman Teman Teman
RSIA Tetangga Lain-lain Lain-lain
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV RS Lain-lain Tidak ada Tidak ada

JENIS PEMANTAUAN TANGGAL HASIL Klinik Tidak ada

Pemberian ARV PEMERIKSAAN DOKTER TM1

DBS EID pada usia 6-8 Minggu Rektif Non Reaktif PEMERIKSAAN FISIK USG
Konfirmasi EID dalam 12 Bulan Rektif Non Reaktif Konjungtiva : Normal/Tidak THT : Normal/Tidak GS (Gestational Sac) : Cm
Pemeriksaan balita terdeteksi HIV (Serologis) (Bayi
Rektif Non Reaktif
usia >=9 bulan atau anak balita) Sklera : Normal/Tidak Jantung : Normal/Tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm
Balita HIV masuk perawatan PDP Kulit : Normal/Tidak Paru : Normal/Tidak DJJ (Denyut Jantung Janin) : Cm
Balita HIV mendapat perawatan ARV Leher : Normal/Tidak Perut : Normal/Tidak Sesuai usia kehamilan : dpm
Gigi/mulut : Normal/Tidak Tungkai : Normal/Tidak Taksiran persalinan : mgg
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS

Bayi dari ibu Sifilis dirujuk Ya / Tidak Skrining Preeklamsia :

bayi < 2 tahun dperiksa sifilis Ya / Tidak Hasil : Reaktif/Non Reaktif KESIMPULAN :

REKOMENDASI : ANC dapat dilanjutkan di FKTP / Rujuk FKRTL