INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM : PERKESMAS
BULAN : JANUARI TAHUN : 2021
PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET TARGET S.D S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI KINERJA KESENJANGAN
TAHUNAN BULAN INI
Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5=(4/{12}XBULAN 6 7 8 9 10 11 12=(11/5X100) 13=(11-5)

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Dalam Gedung

a Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat 11346 100% 8.33% ─ ─ 466 4.11% 466 4.11% 49.31% -4.22%
Askep Individu
2 Luar Gedung

a Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat 66 100% 8.33% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Askep keluarga
b Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada 66 100% 8.33% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang
c mencapai (KM III dan IV) setelah 15 100% 8.33% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV)
d pada keluarga dengan Hipertensi yang 15 100% 8.33% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV)
e pada keluarga dengan ODGJ yang 15 100% 8.33% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
mendapat askep keluarga .

f Cakupan Kelompok Resiko tinggi 5 100% 8.33% ─ ─ 5 100% 5 100% 1200.48% 91.67%
mendapat Askep
g Cakupan masyarakat/Desa mendapat ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Askep Komunitas
h Persentase kunjungan pasien ke Sentra ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
keperawatan aktif
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM : PERKESMAS
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2021
PENCAPAIAN
TARGET TARGET S.D
NO JENIS KEGIATAN SASARAN S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI KINERJA KESENJANGAN
TAHUNAN BULAN INI
Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5=(4/{12}XBULAN 6 7 8 9 10 11 12=(11/5X100) 13=(11-5)

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Dalam Gedung
a Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat 11346 100% 16.66% 466 4.11% 337 2.97% 803 7.08% 42.48% -9.58%
Askep Individu
2 Luar Gedung
a Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat 66 100% 16.66% ─ #VALUE! 7 0.09 7 11% 63.66% -6.05%
Askep keluarga
b Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada 66 100% 16.66% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang
c mencapai (KM III dan IV) setelah 15 100% 16.66% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
d IV) pada keluarga dengan Hipertensi 15 100% 16.66% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
e IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 15 100% 16.66% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
mendapat askep keluarga .

f Cakupan Kelompok Resiko tinggi 5 100% 16.66% 5 100% ─ ─ 5 100% 600.24% 83.34%
mendapat Askep
g Cakupan masyarakat/Desa mendapat ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Askep Komunitas
h Persentase kunjungan pasien ke Sentra ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
keperawatan aktif
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM : PERKESMAS
BULAN : MARET TAHUN : 2020
PENCAPAIAN
TARGET TARGET S.D
NO JENIS KEGIATAN SASARAN S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI KINERJA KESENJANGAN
TAHUNAN BULAN INI
Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5=(4/{12}XBULAN 6 7 8 9 10 11 12=(11/5X100) 13=(11-5)

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Dalam Gedung
a Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat 11346 100% 25% 803 7.08% 877 7.73% 1680 14.81% 59.23% -10.19%
Askep Individu
2 Luar Gedung
a Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat 66 100% 25% 7 10.61% 23 34.85% 30 45% 181.82% 20.45%
Askep keluarga
b Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada 66 100% 25% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang
c mencapai (KM III dan IV) setelah 15 100% 25% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
d IV) pada keluarga dengan Hipertensi 15 100% 25% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
e IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 15 100% 25% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
mendapat askep keluarga .

f Cakupan Kelompok Resiko tinggi 5 100% 25% 5 100% ─ ─ 5 100% 400.00% 75.00%
mendapat Askep
g Cakupan masyarakat/Desa mendapat ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Askep Komunitas
h Persentase kunjungan pasien ke Sentra ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
keperawatan aktif
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM : PERKESMAS
BULAN : APRIL TAHUN : 2020
PENCAPAIAN
TARGET TARGET S.D
NO JENIS KEGIATAN SASARAN S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI KINERJA KESENJANGAN
TAHUNAN BULAN INI
Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5=(4/{12}XBULAN 6 7 8 9 10 11 12=(11/5X100) 13=(11-5)

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Dalam Gedung
a Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat 11346 100% 33.33%
Askep Individu
2 Luar Gedung
a Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat 66 100% 33.33%
Askep keluarga
b Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada 66 100% 33.33%
semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang
c mencapai (KM III dan IV) setelah 15 100% 33.33%
minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
d IV) pada keluarga dengan Hipertensi 15 100% 33.33%
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
e IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 15 100% 33.33%
mendapat askep keluarga .

f Cakupan Kelompok Resiko tinggi 5 100% 33.33%

mendapat Askep
g Cakupan masyarakat/Desa mendapat ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Askep Komunitas
h Persentase kunjungan pasien ke Sentra ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
keperawatan aktif
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM : PERKESMAS
BULAN : MEI TAHUN : 2020
PENCAPAIAN
TARGET TARGET S.D
NO JENIS KEGIATAN SASARAN S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI KINERJA KESENJANGAN
TAHUNAN BULAN INI
Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5=(4/{12}XBULAN 6 7 8 9 10 11 12=(11/5X100) 13=(11-5)

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Dalam Gedung
a Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat 11346 100% 41.66%
Askep Individu
2 Luar Gedung
a Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat 9686 100% 41.66%
Askep keluarga
b Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada 9686 100% 41.66%
semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang
c mencapai (KM III dan IV) setelah 105 100% 41.66%
minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
d IV) pada keluarga dengan Hipertensi 8415 100% 41.66%
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
e IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 55 100% 41.66%
mendapat askep keluarga .

f Cakupan Kelompok Resiko tinggi 7 100% 41.66%

mendapat Askep
g Cakupan masyarakat/Desa mendapat ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Askep Komunitas
h Persentase kunjungan pasien ke Sentra ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
keperawatan aktif
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM : PERKESMAS
BULAN : JUNI TAHUN : 2020
PENCAPAIAN
TARGET TARGET S.D
NO JENIS KEGIATAN SASARAN S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI KINERJA KESENJANGAN
TAHUNAN BULAN INI
Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5=(4/{12}XBULAN 6 7 8 9 10 11 12=(11/5X100) 13=(11-5)

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Dalam Gedung
a Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat 11346 100% 50%
Askep Individu
2 Luar Gedung
a Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat 9686 100% 50%
Askep keluarga
b Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada 9686 100% 50%
semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang
c mencapai (KM III dan IV) setelah 105 100% 50%
minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
d IV) pada keluarga dengan Hipertensi 8415 100% 50%
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
e IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 55 100% 50%
mendapat askep keluarga .

f Cakupan Kelompok Resiko tinggi 7 100% 50%

mendapat Askep
g Cakupan masyarakat/Desa mendapat ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Askep Komunitas
h Persentase kunjungan pasien ke Sentra ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
keperawatan aktif
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM : PERKESMAS
BULAN : JULI TAHUN : 2020
PENCAPAIAN
TARGET TARGET S.D
NO JENIS KEGIATAN SASARAN S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI KINERJA KESENJANGAN
TAHUNAN BULAN INI
Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5=(4/{12}XBULAN 6 7 8 9 10 11 12=(11/5X100) 13=(11-5)

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Dalam Gedung
a Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat 11346 100% 58.33%
Askep Individu
2 Luar Gedung
a Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat 9686 100% 58.33%
Askep keluarga
b Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada 9686 100% 58.33%
semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang
c mencapai (KM III dan IV) setelah 105 100% 58.33%
minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
d IV) pada keluarga dengan Hipertensi 8415 100% 58.33%
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
e IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 55 100% 58.33%
mendapat askep keluarga .

f Cakupan Kelompok Resiko tinggi 7 100% 58.33%

mendapat Askep
g Cakupan masyarakat/Desa mendapat ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Askep Komunitas
h Persentase kunjungan pasien ke Sentra ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
keperawatan aktif
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM : PERKESMAS
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2020
PENCAPAIAN
TARGET TARGET S.D
NO JENIS KEGIATAN SASARAN S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI KINERJA KESENJANGAN
TAHUNAN BULAN INI
Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5=(4/{12}XBULAN 6 7 8 9 10 11 12=(11/5X100) 13=(11-5)

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Dalam Gedung
a Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat 11346 100% 66.66%
Askep Individu
2 Luar Gedung
a Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat 9686 100% 66.66%
Askep keluarga
b Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada 9686 100% 66.66%
semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang
c mencapai (KM III dan IV) setelah 105 100% 66.66%
minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
d IV) pada keluarga dengan Hipertensi 8415 100% 66.66%
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
e IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 55 100% 66.66%
mendapat askep keluarga .

f Cakupan Kelompok Resiko tinggi 7 100% 66.66%

mendapat Askep
g Cakupan masyarakat/Desa mendapat ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Askep Komunitas
h Persentase kunjungan pasien ke Sentra ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
keperawatan aktif
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM : PERKESMAS
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2020
PENCAPAIAN
TARGET TARGET S.D KESENJA
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TAHUNAN BULAN INI S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI KINERJA NGAN
Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5=(4/{12}XBULAN 6 7 8 9 10 11 12=(11/5X10 13=(11-5)
0)

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Dalam Gedung
a Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat 11346 100% 75%
Askep Individu
2 Luar Gedung
a Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat 9686 100% 75%
Askep keluarga
b Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada 9686 100% 75%
semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang
c mencapai (KM III dan IV) setelah 105 100% 75%
minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
d IV) pada keluarga dengan Hipertensi 8415 100% 75%
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
e IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 55 100% 75%
mendapat askep keluarga .

f Cakupan Kelompok Resiko tinggi 7 100% 75%

mendapat Askep
g Cakupan masyarakat/Desa mendapat ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Askep Komunitas

h Persentase kunjungan pasien ke Sentra ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

keperawatan aktif
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM : PERKESMAS
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2020
PENCAPAIAN
TARGET TARGET S.D
NO JENIS KEGIATAN SASARAN S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI KINERJA KESENJANGAN
TAHUNAN BULAN INI
Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5=(4/{12}XBULAN 6 7 8 9 10 11 12=(11/5X100) 13=(11-5)

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Dalam Gedung
a Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat 11346 100% 83%
Askep Individu
2 Luar Gedung
a Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat 9686 100% 83%
Askep keluarga
b Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada 9686 100% 83%
semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang
c mencapai (KM III dan IV) setelah 105 100% 83%
minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
d IV) pada keluarga dengan Hipertensi 8415 100% 83%
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
e IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 55 100% 83%
mendapat askep keluarga .

f Cakupan Kelompok Resiko tinggi 7 100% 83%

mendapat Askep
g Cakupan masyarakat/Desa mendapat ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Askep Komunitas
h Persentase kunjungan pasien ke Sentra ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
keperawatan aktif
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM : PERKESMAS
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2020
PENCAPAIAN
TARGET TARGET S.D
NO JENIS KEGIATAN SASARAN S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI KINERJA KESENJANGAN
TAHUNAN BULAN INI
Abs. % Abs. % Abs. %
12=(11/5X10
1 2 3 4 5=(4/{12}XBULAN 6 7 8 9 10 11 0) 13=(11-5)

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Dalam Gedung
a Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat 11346 100% 92%
Askep Individu
2 Luar Gedung
a Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat 9686 100% 92%
Askep keluarga
b Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada 9686 100% 92%
semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang
c mencapai (KM III dan IV) setelah 105 100% 92%
minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
d IV) pada keluarga dengan Hipertensi 8415 100% 92%
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
e IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 55 100% 92%
mendapat askep keluarga .

f Cakupan Kelompok Resiko tinggi 7 100% 92%

mendapat Askep
g Cakupan masyarakat/Desa mendapat ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Askep Komunitas
h Persentase kunjungan pasien ke Sentra ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
keperawatan aktif
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM : PERKESMAS
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2020
PENCAPAIAN
TARGET TARGET S.D
NO JENIS KEGIATAN SASARAN S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI KINERJA KESENJANGAN
TAHUNAN BULAN INI
Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5=(4/{12}XBULAN 6 7 8 9 10 11 12=(11/5X10 13=(11-5)
0)

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Dalam Gedung
a Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat 11346 100% 8.33%
Askep Individu
2 Luar Gedung
a Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat 9686 100% 100%
Askep keluarga
b Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada 9686 100% 100%
semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang
c mencapai (KM III dan IV) setelah 105 100% 100%
minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
d IV) pada keluarga dengan Hipertensi 8415 100% 100%
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
e IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 55 100% 100%
mendapat askep keluarga .

f Cakupan Kelompok Resiko tinggi 7 100% 100%

mendapat Askep
g Cakupan masyarakat/Desa mendapat ─ ─ 100%
Askep Komunitas
h Persentase kunjungan pasien ke Sentra ─ ─ 100%
keperawatan aktif
JANUARI FEB
HT 29 MR 18
DM 18 TB 4
MR 25
ODGJ 9
TB 12
GZB 7