KARTU KENDALI KHUSUS IBU HAMIL

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 e. HIV

KHUSUS IBU HAMIL f. Hipertiroid/Hipotiroid
g. Penyakit ginjal kronik
h. Penyakit hati
A. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING 7 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang dalam
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut kondisi akut atau belum
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi terkendali
ditunda sampai sasaran 8 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
sembuh pengobatan untuk gangguan dirujuk
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 pembekuan darah, kelainan darah,
mmHg pengukuran tekanan defisiensi imun dan penerima produk
darah diulang 5 (lima) sampai darah/transfusi?
10 (sepuluh) menit kemudian
9 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
Jika masih tinggi maka pengobatan immunosupressant seperti dirujuk
vaksinasi ditunda (Lihat kortikosteroid dan kemoterapi?
pertanyaan nomor 4)
3 Berapa usia kehamilan Anda? Jika kurang dari 13 minggu 10 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya: vaksinasi ditunda
a. Trimester 1 (sd 13 minggu) vaksinasi ditunda menderita COVID-19? sampai 3 (tiga) bulan setelah
b. Trimester 2 (14 sd 28 minggu) sembuh
c. Trimester 3 (29 minggu s.d aterm) HASIL SKRINING : Paraf petugas:
4 Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda Jika ada keluhan tersebut
LANJUT VAKSIN
preeklampsia maka vaksinasi ditunda dan
dirujuk ke RS TUNDA
 Kaki bengkak
TIDAK DIBERIKAN
 Sakit kepala
 Nyeri ulu hati HASIL VAKSINASI
 Pandangan kabur
 Tekanan darah Jenis Vaksin: Paraf petugas:
>140/90mmHg No. Batch:
5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di
Tanggal vaksinasi:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi Rumah Sakit
Jam Vaksinasi:
berat seperti sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin? B. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
HASIL OBSERVASI
kontraindikasi untuk vaksinasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19 Paraf petugas:
sebelumnya? Tanpa keluhan
6 Apakah Anda mempunyai penyakit Jika dalam kondisi terkontrol
penyerta, seperti dan tidak ada komplikasi akut Ada keluhan
maka vaksin dapat diberikan Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
a. Jantung
b. DM
c. Asma
d. Penyakit paru
 KARTU KENDALI KHUSUS IBU HAMIL

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KEMARAYA
Jalan: Mayjen S. Parman Komp. Unhalu Kemaraya Tlp. 0401-3125724 Kendari

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIK : ………………………………………………….
Tempat/ Tanggal lahir : ………………………………………………….
Umur : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
(JL, Kelurahan, Kecamatan)
Tlp. : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis berupa Vaksinasi Covid-19.

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Kendari, ………………………

Dokter Yang Membuat Laporan

*Coret yang tidak perlu

(……………………………) (…………………………….……)