Dr.

Arif Budiman, SpA

Staf KSM Ilmu Kesehatan Anak
Dokter PDP Anak Klinik Bougenville
RSU Kabupaten Tangerang

• Pendidikan
– Dokter Umum – FK Universitas Padjadjaran (UNPAD) 2004
– Spesialis Anak – FK Universitas Indonesia (UI) 2014
– Konsultan Neonatologi – FK UI (sedang berjalan)

• Organisasi
– Sekretaris Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) Cabang Banten
– Sekretaris Komisi Daerah (KOMDA) Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Banten
– Anggota Satuan Tugas (Satgas) KLB Difteri Pengurus Pusat (PP) IDAI
– Anggota Satuan Tugas (Satgas) Krisis Pengurus Pusat (PP) IDAI
– Anggota Seksi Ilmiah, Pendidikan dan Pelatihan Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Cabang Tangerang
Diagnosis Infeksi HIV
pada Bayi dan Anak
Satgas HIV IDAI
 Pendahuluan
• Infeksi HIV berkembang lebih cepat pada bayi dan
anak.
• 52% anak dengan HIV tanpa intervensi apapun
akan meninggal sebelum usia dua tahun.
• Pengenalan dini adanya paparan HIV dan penegakan
diagnosis penting untuk dapat memulai pemberian
ARV dini yang mungkin dapat menurunkan
mortalitas.
• Voluntary counseling and testing (VCT) vs Provider
initiated testing and counseling (PITC).

WHO, 2013
 Kasus infeksi HIV
Kemkes, Maret 2016 (n=163962)

140000
117548
120000
> 90% anak
100000 terinfeksi HIV
80000 tertular melalui
60000 transmisi dari
40000
ibu ke anak.
25001
20000 9531
4220 1948 5714
0
0-4 5-14 15-19 20-24 25-49 >= 50
years years years years years years

Kemenkes, 2016
 Transmisi HIV dari Ibu ke Anak

Intrauterin Setelah
Saat Persalinan
melahirkan (ASI)
5-10% 10-20%
5-20%
< 2%
ARV ibu ARV ibu ARV bayi
Pilihan persalinan aman Susu formula
Keseluruhan risiko tanpa pemberian ASI : 15-30%
Risiko dengan pemberian ASI 6 bulan : 25-35 %
Risiko dengan pemberian ASI 18-24 bulan : 30-45% JAMA 2000;283:1175–82
WHO, 2006
FAKTA DI INDONESIA
 Diagnosis HIV pada anak
Dini: ringan atau tidak ada Usia < 18 bulan
Manifestasi klinis

Laboratorium
gejala
Lambat: infeksi
• Uji virologis (PCR
oportunistik (candidiasis, RNA/DNA HIV)
diare, tuberculosis,
parasit, pneumonia,
sepsis, etc), malnutrisi
berat, failure to thrive, Usia > 18 bulan
delayed development. • HIV Antibody
 Manifestasi Klinis

• Prolonged fever
Sistemik
• Limfadenopati

• Malnutrisi ringan sampai berat

Pertumbuhan
• Failure to thrive

• Mikrosefali
Perkembangan
• Delayed development
 Manifestasi Klinis
• Tuberculosis
Paru • Pneumonia (bacterial, virus, P. jiroveci)

• Diare Kronik
Gastrointestinal
• Kandidiasis
• Meningitis (TB, criptococcus)
Neurologi
• Ensefalitis
• Pruritic papular erythema
Kulit • Herpes simplex
• Herpes zoster
 Penyakit yang paling sering dijumpai
pada anak terinfeksi HIV
pada saat pertama terdiagnosis

• Oral candidiasis
• Tuberculosis
• Diare kronik
• Malnutrisi ringan-berat
 Laboratorium
• Metoda penegakan diagnosis infeksi HIV pada anak
berdasarkan pemeriksaan laboratorium dibagi
menjadi 2 kelompok:
– Imunologik
• Deteksi respon antibodi terhadap HIV-1
– Virologik
• Deteksi materi genetik HIV-1 atau komponen
virus
• Semua uji laboratorium yang digunakan untuk
mendiagnosis infeksi HIV-1 harus terkonfirmasi.
 HIV DNA PCR
• Suatu teknik kualitatif sensitif yang digunakan untuk
mendeteksi secara spesifik DNA virus HIV pada sel
mononukleus darah perifer pasien (peripheral blood
mononuclear cells = PBMCs).
• Sensitivitas uji HIV DNA PCR tunggal yang dilakukan
pada usia <48 jam adalah di bawah 40%, tapi akan
meningkat sampai lebih dari 90% pada usia 2–4
minggu.
• HIV DNA PCR dapat digunakan untuk early infant
diagnosis, tapi belum dapat digunakan secara regular
di Indonesia.
 PCR HIV RNA
• Teknik pemeriksaan RNA-HIV kuantitatif yang
mendeteksi adanya RNA virus HIV
ekstraselular dalam plasma
• Sensitivitas 25%–40% selama minggu pertama
kehidupan, meningkat hingga 90%–100% pada
usia 2–3 bulan.
• PCR HIV RNA dapat digunakan sebagai uji
konfirmasi dan pemantauan keberhasilan ART.
 Serologi/antibodi HIV

• Alat uji diagnostik pada anak usia > 18 bulan.

• Untuk anak usia di bawah 18 bulan, hasil
serologi positif hanya mengindikasikan bahwa
ibunya terinfeksi HIV.
Timing of detectable HIV antibody and RNA HIV in HIV exposed
infants
 Alat diagnostik HIV
Cara Spesimen Tujuan Populasi Keterangan
pemerik-
saan
HIV Whole blood Diagnostik Anak usia >18 Harus mengikuti algoritme
serology Bulan nasional serial 2- atau 3-tes.
HIV DNA Whole Diagnostik Bayi dan anak Hasil reaktif harus diikuti
blood/ dengan uji virologi kedua.
Liquid/DBS
HIV RNA Plasma/ Diagnostik Bayi dan anak Hati2 menginterpretasi hasil
liquid negatif bila bayi sudah
Whole mendapat ART. Hasil reaktif
blood/DBS harus diikuti dengan uji
virologi kedua.
 Kriteria untuk diagnosis presumptive HIV berat
pada bayi dan anak usia <18 bulan
bila uji virologi tidak tersedia
Diagnosis presumptive HIV berat harus ditegakkan bila:
1. Anak dengan antibodi HIV positif DAN 2a. Ditemukan dua atau lebih gejala di
bawah ini:
• oral thrush
• severe pneumonia
• severe sepsis
ATAU
2b. Didapatkan kondisi terindikasi AIDS

Temuan lain yang dapat mendukung diagnosis penyakit HIV berat pada bayi
seropositive HIV adalah:
– adanya kematian ibu karena penyakit terkait HIV atau ibu dengan penyakit HIV lanjut
– anak dengan %CD4+ <20%
Tegakkan diagnosis infeksi HIV sesegera mungkin.
 Diagnosis HIV pada bayi yang
mendapat ASI
• Bayi atau anak yang mendapat ASI berisiko
tertular infeksi HIV selama masa ia mendapat ASI.
• Pemberian ASI tidak boleh dihentikan hanya
karena akan dilakukan uji diagnostik HIV.
• Menginterpretasi hasil PCR negatif tidak mudah.
– Dianjurkan bayi/anak tidak mendapat ASI sama sekali
selama periode jendela 6 minggu sebelum dilakukan
uji diagnostik; dengan begitu barulah hasil uji virologi
negatif dapat diasumsikan secara terpercaya.
 Usia > 18 bulan
ALUR DIAGNOSIS
INFEKSI HIV PADA ANAK Uji serologis/antibodi HIV (ELISA)

USIA > 18 BULAN

Antibodi positif: Antibodi negatif
Anak terinfeksi HIV

Tata laksana infeksi Anak tidak mendapatkan Anak masih mendapatkan

oportunistik ASI: ASI:
Rujuk ke pusat layanan HIV Anak tidak terinfeksi HIV Anak masih berisiko
untuk pengobatan ARV terinfeksi HIV

Ulang uji serologis > 6

minggu setelah tidak
mendapatkan ASI

Antibodi positif: Antibodi negatif:

Anak terinfeksi HIV Anak tidak terinfeksi HIV

Tata laksana infeksi

oportunistik
Rujuk ke pusat layanan HIV
untuk pengobatan ARV
 Usia < 18 bulan

ALUR DIAGNOSIS
INFEKSI HIV PADA ANAK Uji PCR RNA/DNA HIV

USIA < 18 BULAN

PCR positif: PCR negatif PCR tidak dapat
Anak terinfeksi dikerjakan (#)
HIV

Anak masih Anak tidak

mendapatkan ASI mendapatkan ASI >
Anak masih berisiko 6 minggu:
Tata laksana infeksi
terinfeksi HIV Anak tidak
oportunistik
terinfeksi HIV
Rujuk ke pusat
layanan HIV untuk
pengobatan ARV Ulang uji PCR > 6
minggu setelah tidak
mendapatkan ASI

PCR positif: PCR negatif:

Anak terinfeksi HIV Anak tidak terinfeksi HIV

Tata laksana infeksi

oportunistik
Rujuk ke pusat layanan HIV
untuk pengobatan ARV
 Usia < 18 bulan,
PCR tidak bisa dikerjakan
ALUR DIAGNOSIS
PRESUMPTIF INFEKSI Uji serologis/antibodi HIV (ELISA)

HIV PADA BAYI < 18

Negatif Positif
BULAN
Anak tidak Anak masih Anak memenuhi persyaratan
mendapatkan ASI: mendapatkan ASI: diagnosis presumptif HIV (*)
Anak tidak terinfeksi Anak masih berisiko
HIV terinfeksi HIV

Ya: Tidak:
Anak diduga kuat Evaluasi klinis setiap
Ulang uji serologis > 6 terinfeksi HIV bulan.
minggu setelah tidak
mendapatkan ASI

Tata laksana infeksi oportunistik Bila anak memenuhi

Rujuk ke pusat layanan HIV untuk persyaratan
pengobatan ARV diagnosis presumptif,
Ulang pemeriksaan antibodi pada usia tata laksana sesuai
> 18 bulan anak terinfeksi HIV

(*) Diagnosis presumptif HIV dapat ditegakkan apabila:

1. Terdeteksi antibodi HIV pada bayi DAN
2a. Bayi simptomatik dengan dua atau lebih penyakit di bawah ini: Bila tidak memenuhi
- Oral thrush
persyaratan
- Pneumonia berat
- Sepsis berat diagnosis presumptif,
ATAU ulangi uji
2b. Bayi menderita penyakit yang mengindikasikan sudah terjadi AIDS yaitu stadium klinis 4
serologis/antibodi
(WHO) seperti pneumonia pneumocystis, meningitis kriptokokkus, malnutrisi atau wasting
berat, sarkoma Kaposi, tuberkulosis ektrapulmonal. HIV pada usia 18
Penemuan lain yang mendukung diagnosis infeksi HIV pada bayi dengan serologi HIV positif antara lain: bulan
- Kematian ibu yang berhubungan dengan infeksi HIV.
- Ibu menderita infeksi HIV stadium lanjut
- CD4 bayi kurang dari 20%
 Diagnosis
• Voluntary counseling and testing (VCT)
• Provider initiated testing and counseling
(PITC)/Tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan
Kesehatan dan Konseling (TIPK)
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 21 Tahun 2013
STADIUM KLINIS DAN IMMUNOLOGIS
ss

BAYI DAN ANAK DENGAN INFEKSI HIV

 Stadium Klinis WHO HIV pada bayi dan anak

Stadium Klinis 1
Asymptomatic
Persistent generalized lymphadenopathy

Stadium Klinis 2
Unexplained persistent hepatomegaly
Papular pruritic eruptions
Fungal nail infections
Angular cheilitis
Lineal gingival erythema
Extensive wart virus infection
Extensive molluscum contagiosum
Recurrent oral ulceration
Unexplained persistent parotid enlargement
Herpes zoster
Recurrent or chronic upper respiratory tract infections, (otitis media, otorrhea,
sinusitis, tonsilitis)
 Stadium Klinis WHO HIV pada bayi dan anak

Stadium Klinis 3
Unexplained moderate malnutrition or wasting not adequately responding to
standard therapy
Unexplained persistent diarhoea (14 days or more)
Unexplained persistent fever (>37.6 0C, intermitent or constant > 1 month)
Persistent oral candidiasis (after first 6-8 weeks of life)
Oral hairy leukoplakia
Acute necrotizing ulcerative gingivitis or periodontitis
Lymph nodes tuberculosis
Pulmonary tuberculosis
Severe recurrent bacterial pnuemonia
Symptomatic lymphoid interstitial pneumonia
Chronic HIV-associated lung disease, including bronchiectasis
Unexplained anemia (<8 g/dL, neutropneia (<0,5x109/L), and orchronic
thrombocytopenia (<50x109/L)
 Stadium Klinis WHO HIV pada bayi dan anak

Stadium Klinis 4
Unexplained severe wasting, stunting, or severe malnutrition not responding to standard therapy
Pneumocystis jerovicii
Recurrent severe bacterial infections (empyema, pyomyositis, bone or joint infection, meningitis,
but excluding pneumonia)
Chronic herpes simplex infection (orolabial or cutaneous >1 month,or visceral at any site)
Extrapulmonary tuberculosis
Kaposi sarcoma
Oesophageal candidiasis (or trachea, bronchi, or lungs)
Cytomegalovirus infection, retinitis or affecting any other organ, with onset at age >1 month
Central nervous system toxoplamosis (after neonatal period)
Extrapulmonary cryptococcus, including meningitis
HIV encephalopathy
Disseminated endemic mycosis (extrapulmonary histoplasmosis, coccidiomycosis)
Chronic cryptosporidiosis (with diarrhoe)
Chronic isosporiasis
Disseminated non-tuberculous mycobacteria infection
Cereberal or B cell non-Hodgkin lymphoma
Progressive multifocal leucoencephalopathy
HIV-associated cardiomyopathy or nephropathy
 Klasifikasi WHO untuk imunodefisiensi terkait HIV
pada bayi dan anak

Classification of HIV- Age-related CD4 (%) values

associated <11 month 12-35 month 36-59 month >5 year
immunodeficiency (%) (%) (%) (cell/mm3)
Not significant >35 >30 >25 >500
Mild 30-35 25-30 20-25 350-499
Advanced 25-29 20-24 15-19 200-349
Severe <25 <20 <15 <200 or <15%

Modified from WHO 2007.

 Simpulan
• Diagnosis HIV dapat ditegakkan berdasarkan
manifestasi klinis dan laboratorium.
• Uji laboratorium yang tepat diperlukan untuk
memastikan adanya infeksi HIV bayi dan anak.
• Dokter dapat menggunakan rekomendasi
WHO untuk menetapkan stadium klinis dan
immunologis.
Tata Laksana HIV Anak
 Start ARV

Improve
Diagno survival &
sis quality of
life
 Tujuan Terapi

Control the
Cure the patient of
infection for a long
infection
period of time

Not yet achievable

Memulai ARV Restoration
of cell
mediated
immunity 11.5-21%:
IRIS
clinical
ARV
deteriorat
toxicities
ion
Failure

Antiretroviral
therapy (ART)

Significant Reduction
survival's opportunistic
improvement infections
 Start ARV:
Eligibility of ARV: - Monitor
- CD4? adverse
- IO? = WHO reactions
category? - Monitor IRIS
Treat IO – how Monitor:
long? • Growth
Prepare and assess • Development
adherence • Psychosocial
Diagnosis: Improve
- Definitive survival &
- Presump- quality of
tive life
 Paket layanan Perawatan Dukungan
Pengobatan (PDP):
• Layanan TB
• Layanan IMS
• Konseling positive prevention
Pasien • Diagnosis dan tata laksana infeksi
HIV + oportunistik
• Pemeriksaan jumlah CD4 untuk menentukan
profilaksis kotrimoksasol
• Register pra-ARV
Siap memulai terapi ARV

Masuk register ARV (SIHA)

Konseling pra-ARV dan informed consent

Monitor klinis dan pemeriksaan laboratorium

serta konseling secara berkala

Alur pelayanan pascadiagnosis HIV

 Persiapan pemberian ARV
• Konseling pada pasien dan keluarganya tentang terapi ARV sebelum
memulai
• Tujuan: mempertahankan kepatuhan minum ARV  harus diminum
seumur hidup
• Isi:
– Kepatuhan minum obat. Anak: kesiapan terapi (pengasuh, pemberi obat di
rumah)
– Potensi/kemungkinan risiko efek samping atau efek yang tidak diharapkan
atau terjadi IRIS setelah memulai terapi ARV
– Komplikasi yang berhubungan dengan ARV jangka panjang
– Interaksi dengan obat lain
– Monitoring keadaan klinis
– Monitoring pemeriksaan laboratorium berkala
• Setelah dilakukan konseling terapi, pasien diminta membuat persetujuan
tertulis/informed consent untuk memulai terapi ARV jangka panjang
 Apa yang perlu disiapkan?
Memulai ART bukan kondisi emergensi

Nilai dan atasi

masalah
adherence

Skrining dan obati IO

Untuk menurunkan risiko immune
reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
 Potential advantages and disadvantages of starting
antiretroviral therapy (ART) early in the course of
treatment for serious opportunistic infections (OIs)
Potential advantages of Potential disadvantages of early
early initiation of ART initiation of ART (overlapping
treatment)
Prevent progressive High pill burden
immunodeficiency
More rapid immune recovery Co-toxicity
More rapid resolution of OI Pharmacokinetic drug
interactions
Rapid reduction in mortality risk Immune reconstitution disease
Prevention of further OIs and More difficult to identify drug
other morbidity causing toxicity
Current opinion in infectious diseases. 2011;24:34-42
 Skrining Infeksi Oportunistik
• Infeksi oportunistik: infeksi oleh mikroorganisme yang
harusnya tidak menyebabkan penyakit tetapi saat sistem
imun terganggu dapat menjadi patogen
• Anak mendapat IO secara vertikal dari ibu yang
mendapatkannya dan secara horizontal dari lingkungan
• Skrining adanya:
– TB: tes Mantoux (pertimbangkan IGRA jika tersedia), ro thorax,
bilas lambung untuk TCM/BTA
– Hepatitis A IgG, HBsAg, anti-HBs, HCV IgG, serologi Syphilis
– IgG EBV, CMV, HSV, VZV, Toxoplasmosis
– PCR CMV plasma pada penyakit lanjut
– Tinja, urin, swab tenggorokan, kultur darah, apus malaria,
skrining kesehatan reproduksi jika sesuai
 Aspek sosial dan farmakologi
sebelum memulai ART

Aspek Sosial Aspek Farmakologi

Motivasi memulai terapi Dosis dan frekuensi obat
Kemampuan pasien untuk Tolerability paduan
mematuhi terapi jangka
panjang
Gaya hidup pasien Akses dan ketersediaan obat
Kestabilan ekonomi keluarga
Adanya dukungan keluarga
Pengetahuan tentang pro dan
kontra memulai terapi
 Pemeriksaan penunjang awal memulai terapi ARV
Jenis Pemeriksaan Keterangan

Rekomendasi Utama
Jumlah CD4 Penilaian imunologi. Menentukan kapan memulai dan
menghentikan terapi profilaksis infeksi oportunistik serta
adakah kesegeraan untuk memulai terapi

Xpert MTB/RIF atau Basil Tahan Asam (BTA) Skrining TB paru

dan Rontgen toraks jika MTB/RIF tidak
tersedia
Darah perifer lengkap
Mengetahui adanya anemia, leukopenia, dan
trombositopenia yang biasa terjadi pada pasien HIV
Jika akan memberi AZT pada pasien risiko tinggi efek
samping (CD4 rendah dan indeks massa tubuh rendah)

SGPT Terutama bila akan diberikan NVP

Kreatinin Memengaruhi dosis obat yang diberikan
HBsAg Mengetahui adanya koinfeksi VHB dan HIV dan bila ada,
paduan ARV yang diberikan harus berbasis Tenofovir.
 Pemeriksaan penunjang awal memulai terapi ARV
Jenis Pemeriksaan Keterangan
Rekomendasi Lain (bila ada)
Gula darah puasa Skrining penyakit tidak menular
Profil lipid Skrining penyakit tidak menular
Urinalisis Untuk melihat proteinuria atau glukosuria sebelum pemberian
TDF
Anti VHC Kerusakan hati akibat Hepatitis C memburuk lebih cepat pada
pasien koinfeksi HIV. Diperiksa jika mempunyai riwayat perilaku
terpapar hepatitis C, atau pada populasi dengan prevalensi tinggi
hepatitis C, yaitu:
Penasun, anak dengan ibu yang terinfeksi hepatitis C , pengguna
tato dan tindik , kelompok yang mendapat transfusi berulang,
seperti ODHA talasemia dan yang menjalani hemodialisis
Jumlah virus/Viral Load Menilai prognosis, memprediksi respons terapi
RNA HIV
VDRL/TPHA Jika berisiko infeksi menular seksual misalnya pada lelaki yang
berhubungan seks dengan lelaki atau penjaja seks
Antigen kriptokokus (LFA) Jika jumlah CD4 ≤100 sel/mm
Probability of Death or a First Event,
According to Treatment Group
CHER (Children with HIV Early
Antiretroviral Therapy) Trial
377 HIV-infected infants 6 to 12 weeks of
age with a CD4 of 25% or more
Randomly assigned to:
• receive ART when the CD4 decreased to
<20% (or 25% if the child <1 year) or
clinical criteria were met (the deferred
antiretroviral-therapy group)
• immediate initiation of limited Early HIV diagnosis and early
antiretroviral therapy (the early
antiretroviral-therapy groups) antiretroviral therapy reduced
early infant mortality by 76%
Death: 16% (deferred-therapy group) and HIV progression by 75%.
versus 4% (early-therapy groups) (hazard
ratio for death, 0.24; 95% CI,0.11 to 0.51;
P<0.001.
Disease progressed: 26% (deferred-
therapy group) versus 6% (early-therapy
groups) (hazard ratio for disease
progression, 0.25; 95% CI, 0.15 to 0.41;
P<0.001).
Violari, N Engl J Med 2008;359:2233-44.
 WHO guideline 2010 10,11
Adults & adolescents
 CD4 ≤350 cells/mm3
 WHO clinical stage 3 or 4
regardless of CD4 count
 WHO stage 1 or 2 should get
access to CD4 to decide
when to start treatment
Children
Start ART to all HIV infected
children:
 12-24 mo: all
 24-59 mo : CD4 ≤750
cells/mm3 or ≤25%
 >5 yo: ≤350 cells/mm3
 WHO clinical stage 3 or 4 : all
Infant < 12 mo : all
WHO guideline 2013 12 WHO guideline 2015 13
Adults & adolescents (≥10 yo) Adolescents (10-19 yo): all
CD4 ≤500 cells/mm3 Priority:
Priority:  WHO clinical stage 3 or 4
 WHO clinical stage 3 or 4, or  CD4 ≤350 cells/mm3
 CD4 ≤350 cells/mm3
Children ≥ 5 yo: CD4 ≤500 Infant & children <10 yo: all
cells/mm3 Priority:
Priority:  ≤2 yo: all
• WHO clinical stage 3 or 4  <5 yo: WHO clinical stage 3 or
• CD4 count ≤350 cells/mm3 4 or CD4 ≤750 cells/mm3 or
Initiate ART regardless of CD4 CD4 <25%
cell count  ≥5 yo: WHO clinical stage 3 or
• WHO clinical stage 3 or 4 4 or CD4 ≤350 cells/mm3
• Active TB disease
Children 1-5 yo : all
Priority:
• Children 1–2 yo, or
• WHO clinical stage 3 or 4, or
• CD4 ≤750 cells/mm3 or <25%,
whichever is lower
Infant <1 yo : all
 Ringkasan
WHO WHO WHO
guideline 2010 guideline 2013 guideline 2015
WHO clinical stage ALL ALL ALL
3 or 4
0 – 12 mo ALL ALL ALL
12 – 24 mo ALL ALL ALL
24 – 59 mo CD4 ≤750 ALL ALL
cells/mm3 or ≤25% Priority: CD4 ≤750 Priority: : CD4 ≤750
cells/mm3 or <25% cells/mm3 or <25%
5 – 10 yo CD4 ≤350 CD4 ≤500 ALL
cells/mm3 cells/mm3 Priority: CD4 ≤350
Priority: CD4 ≤350 cells/mm3
cells/mm3
10 – 19 yo CD4 ≤350 CD4 ≤500 ALL
(adolescents) cells/mm3 cells/mm3 Priority: CD4 ≤350
Priority:CD4 ≤350 cells/mm3
sel/mm3
 Indikasi memulai terapi ARV

Rekomendasi
Terapi ARV harus diberikan pada seluruh remaja terinfeksi HIV
tanpa melihat stadium klinis dan status imunosupresi
(rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti rendah).
Terapi ARV harus diberikan pada seluruh anak terinfeksi HIV
tanpa melihat stadium klinis dan status imunosupresi:
• Anak terinfeksi HIV yang didiagnosis sebelum usia 1 tahun
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi).
• Anak terinfeksi HIV berusia lebih dari 1 tahun sampai
dengan kurang dari 10 tahun (sangat direkomendasikan,
kualitas bukti sedang).
 Siklus replikasi HIV dan tempat kerja ARV

Integrase inhibitors

Drugs
currently
Entry under
Inhibitors development

Protease
inhibitors

Reverse transcriptase inhibitors

 Classification and mode of action of antiretroviral drugs

Mode of action Class of ARV Drugs

Entry CCR5 co-receptor antagonists Maraviroc (MVC)
inhibitors Fusion inhibitors Enfuvirtide (T-20)
Reverse Nucleoside reverse transcriptase Abacavir (ABC)
transcriptase inhibitors (NRTIs) Didanosine (ddI)
inhibitors Emtricitabine (FTC)
Lamivudine (3TC)
Stavudine (d4T)
Zidovudine (ZDV)
Nucleotide reverse transcriptase Tenofovir (TDF)
inhibitors (NtRTI)
Non-nucleoside reverse transcriptase Delavirdine (DLV)
inhibitors (NNRTI) Efavirenz (EFV)
Etravirine (ETR)
Nevirapine (NVP)
Rilpivirine (RPV)
Mode of action Class of ARV Drugs
Integrase Integrase inhibitors Dolutegravir (DTG)
inhibitors Elvitegravir (EVG)
Raltegravir (RTG)
Protease Protease inhibitors Atazanavir (ATZ)
inhibitors Darunavir(DRV)
Fosamprenavir (FOS)
Indinavir (IDV)
Lopinavir (LPV)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)
 Menghitung dosis ARV yang benar
pada anak
• Perubahan pada pertumbuhan dan
metabolisme = dosis obat harus dihitung
kembali secara berkala
• Bayi dan catch-up growth setelah mulai terapi
 naikkan dosis setiap 4–6 minggu
• Anak usia 3-5 tahun bisa diajari menelan pil
• Bayi baru lahir dan bayi prematur perlu
penyesuaian dosis obat karena fungsi ginjal
dan hati yang imatur
 Paduan terapi ARV lini pertama pada
remaja
• Pemilihan paduan terapi ARV pada remaja berperan
penting untuk membina kepatuhan terapi.
• Penggunaan paduan terapi ARV dalam bentuk
kombinasi dosis tetap yang diberikan satu kali sehari
diharapkan dapat menurunkan resistensi dan loss to
follow up.
– WHO tahun 2013: TDF+3TC(atau FTC)+EFV.
• Efavirenz dengan dosis standar memiliki efek samping
pada sistem saraf pusat yang dapat menurunkan
kualitas hidup serta kepatuhan terapi
Paduan terapi ARV lini pertama pada
anak berusia kurang dari 3 tahun
• Patogenesis infeksi HIV perinatal sangat berbeda
dengan patogenesis infeksi pada dewasa
– progresivitas yang lebih cepat
– Viral load set-point pada bayi yang terinfeksi perinatal
berkali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan dewasa
• Optimalisasi terapi ARV pada anak <3 tahun
memiliki peran penting untuk mencapai kontrol
replikasi virus yang efektif, sehingga tumbuh
kembang yang optimal dapat tercapai
 Rekomendasi Terapi ARV Lini Pertama
Paduan terapi ARV lini pertama pada remaja
Paduan pilihan TDF+3TC (atau FTC)+EFV
Paduan alternatif TDF +3TC (atau FTC)+EFV400
AZT+3TC+EFV
AZT+3TC+NVP
AZT+3TC+EFV400
TDF+3TC (atau FTC)+NVP
Paduan terapi ARV lini pertama pada anak berusia 3-10 tahun
Paduan pilihan AZT+3TC+EFV
Paduan alternatif ABC+3TC+NVP
ABC+3TC+EFV
AZT+3TC+NVP
TDF+3TC (atau FTC)+EFV
TDF+3TC (atau FTC)+NVP
Paduan terapi ARV lini pertama pada anak berusia <3 tahun
Paduan pilihan (ABC atau AZT)+3TC+LPV/r
Padiuan alternatif (ABC atau AZT)+3TC+NVP
 Pemeriksaan laboratorium setelah pemberian ARV

Fase Penatalaksanaan HIV Rekomendasi Pemeriksaan lanjutan yang

diperlukan
Selama menggunakan ARV • Jumlah CD4 (tiap 6 • Serum kreatinin dan eLFG tiap 6
bulan) bulan pada penggunaan TDF
• Viral load (pada • Hb pada penggunaan AZT
bulan ke-6 dan ke-12
setelah memulai ARV
dan berikutnya
setiap 12 bulan
Gagal terapi • Viral load HbsAg (apabila sebelum ganti lini
• Jumlah sel CD4 pengobatan belum pernah di tes,
atau jika hasil pemeriksaan awal
(baseline) negatif dan belum
pernah divaksin setelahnya)

Pada kondisi pemeriksaan viral load dapat dilakukan rutin,

pemeriksaan CD4 direkomendasikan untuk dilakukan pada
saat didiagnosis HIV, 6 bulan setelah pengobatan, sampai
indikasi menghentikan kotrimoksazol tercapai
 Profilaksis kotrimoksazol
• Kotrimokzasol : trimethropim + sulfametokzasol
• Memiliki aktivitas antimikroba berspektrum luas
terhadap bakteri, jamur, dan protozoa.
• Tujuan utama pemberian profilasis kotrimoksazol
pada anak terinfeksi HIV: mencegah infeksi
oportunistik yang disebabkan oleh Pneumocystis
jirovecii dan Toxoplasma gondii
Rekomendasi
Profilaksis kotrimoksazol direkomendasikan pada
anak terinfeksi HIV:
• usia >5 tahun: CD4 <200 sel/mm3 atau <15%
• usia 1-5 tahun: CD4 <500 sel/mm3 atau <15%
• usia <12 bulan tanpa melihat jumlah maupun
persentase CD4
sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi
Profilaksis kotrimoksazol dipertimbangkan untuk
dihentikan setelah mendapat terapi ARV selama 6
bulan pada anak terinfeksi HIV:
• usia ≥5 tahun: CD4 ≥200 sel/mm3 atau CD4 ≥15%
• usia 1 - <5 tahun: CD4 ≥15% atau CD4 ≥500
sel/mm3
rekomendasi sedang, kualitas bukti sedang
 Pengobatan profilaksis INH (PP INH)
• Isoniazid (INH): regimen terpilih pencegahan
tuberkulosis pada individu yang belum pernah
terinfeksi TB.
• Dapat mencegah progresivitas TB laten menjadi TB
aktif
• Penggunaan INH sebagai pencegahan TB pada anak:
Direkomendasikan WHO untuk anak terinfeksi HIV
dengan gejala sugestif TB (gagal tumbuh, demam atau
batuk lama, riwayat kontak TB) yang setelah dilakukan
evaluasi tidak didapatkan TB aktif  mencegah
progresivitas TB laten dan pada akhirnya menurunkan
mortalitas dan morbiditas
Algoritma
skrining TB dan
profilaksis INH
pada anak
terinfeksi HIV
Alur
diagnosis
TB pada
anak
 Tata laksana tuberkulosis pada anak
terinfeksi HIV
• Fase intensif: isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan
etambutol (2 bulan)
• Fase lanjutan: isoniazid dan rifampisin (4 bulan)
• Anak terinfeksi HIV dengan TB ekstra-paru, durasi
terapi 12 bulan
• Terapi TB pada anak terinfeksi HIV harus segera dimulai
setelah diagnosis ditegakkan baik pada anak yang
sudah dalam terapi ARV, maupun yang belum memulai
terapi ARV
– Terapi ARV pada anak terinfeksi HIV yang belum memulai
terapi dapat dipertimbangkan setelah 2-8 minggu OAT
diberikan
TERIMA KASIH