Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Penilaian paralel: Penilaian Neonatus Kurang Bulan

Indikator Pemantau Kinerja Klinis (Penilaian Paralel)
Definisi Kasus: Neonatus dengan usia
7.1. Neonatus Kurang Bulan kehamilan sebelum 37 minggu
Informasi Umum Informasi Kasus Informasi Penilaian
Tanggal Kasus BBLR
Penilaian: #:
Jenis Penilaian Metode Penilaian
Fasilitas
622119 (penilaian-
Pengamatan
langsung
Propinsi: File #: mandiri)
Tanggal 12/08/2017 Audit Rekam
Kabupaten
Kabupaten: masuk: Medis
Wawancara
Direktorat
Fasilitas: Terstruktur
Unit
Perawatan Pusat
Neonatus:
Tenaga
Kesehatan:
Penyelia
Klinis/Pelatih
Utama :
 INFORMASI UNTUK HAL YANG
INFORMASI INDIKATOR TIDAK SESUAI
(diisi lengkap untuk semua indikator, jika tidak berlaku tandai “N / A” ) (Lengkapi Bagian Ini Hanya Jika Kesesuaian
dengan Indikator adalah "TIDAK")

KesesuaianPersen (%)
Kesesuaian Alasan Utama untuk Ketidaksesuaian dan
# dengan Rencana Perbaikan Mandiri Untuk Hal
Rincian Indikator Indikator Klinis

Tida N/
Ya
k A

3.1 RIWAYAT MEDIS LENGKAP

3.1.1 Menanyakan tentang penyakit maternal: toxemia, DM √
3.1.2 Menanyakan tentang infeksi maternal: TORCH √ Pemeriksaan tidak ada di Langsa
3.1.3 Menanyakan tentang perdarahan antepartum √
3.1.4 Menanyakan tentang kehamilan kembar √
3.2 PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS LENGKAP
Memeriksa tanda vital: FJ, frekuensi napas, suhu,
3.2.1 √
waktu pengisian ulang kapiler (CRT) dan saturasi O2
3.2.2 Mendokumentasi berat lahir √
3.2.3 Mendokumentasi usia kehamilan √
Memplot berat badan terhadap usia kehamilan pada
3.2.4 √
grafik pertumbuhan
SISTEM PERNAPASAN
3.2.5 Menghitung skor Downe √
3.2.6 Mengamati adanya apnea √
SISTEM KARDIOVASKULER
3.2.7 Memeriksa adanya takikardia √
3.2.8 Melakukan auskultasi bunyi jantung √
Memeriksa adanya murmur yang dapat didengar
3.2.9 √
dengan jelas (PDA)
3.2.1
Memeriksa denyut perifer √
0
SISTEM GASTROINTESTINAL
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Neonatus Kurang Bulan: Bayi Berat Lahir Rendah

INFORMASI UNTUK HAL YANG

INFORMASI INDIKATOR TIDAK SESUAI
(diisi lengkap untuk semua indikator, jika tidak berlaku tandai “N / A” ) (Lengkapi Bagian Ini Hanya Jika Kesesuaian
dengan Indikator adalah "TIDAK")

KesesuaianPersen (%)
Kesesuaian Alasan Utama untuk Ketidaksesuaian dan
# dengan Rencana Perbaikan Mandiri Untuk Hal
Rincian Indikator Indikator Klinis
Tida N/
Ya
k A

3.2.1 Mengamati adanya kembung pada abdomen (lingkar

√
1 abdomen)
3.2.1
Mengamati adanya muntah, diare √
2
3.2.1
Memeriksa adanya residual lambung √
3
3.2.1
Memeriksa adanya feses berdarah √
4
SISTEM SYARAF PUSAT
3.2.1
Mengamati tingkat kesadaran √
5
3.2.1 Mengevaluasi tonus otot yang telah (hipo- atau
√
6 hipertonia)
3.2.1
Memeriksa refleks (hipo- atau hiper-refleks) √
7
3.2.1
Mengamati adanya kejang √
8
3.2.1
Memeriksa pupil √
9
KELAINAN HEMATOLOGIS
3.2.2
Mengamati adanya ikterus √
0
3.2.2
Mengamati adanya anemia √
1
BERBAGAI TANDA SEPSIS
3.2.2
Memeriksa refleks isap (baik atau buruk) √
2
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Neonatus Kurang Bulan: Bayi Berat Lahir Rendah

INFORMASI UNTUK HAL YANG

INFORMASI INDIKATOR TIDAK SESUAI
(diisi lengkap untuk semua indikator, jika tidak berlaku tandai “N / A” ) (Lengkapi Bagian Ini Hanya Jika Kesesuaian
dengan Indikator adalah "TIDAK")

KesesuaianPersen (%)
Kesesuaian Alasan Utama untuk Ketidaksesuaian dan
# dengan Rencana Perbaikan Mandiri Untuk Hal
Rincian Indikator Indikator Klinis
Tida N/
Ya
k A

3.2.2
Memeriksa ketidakstabilan temepratur tubuh √
3
3.2.2
Memeriksa perfusi perifer √
4
MEMINTA DAN MENGINTERPRETASI
3.3
PEMERIKSAAN YANG SESUAI
Meminta dan menginterpretasi pemeriksaan darah tepi
3.3.1 √
dengan hitung jenis
3.3.2 Meminta dan menginterpretasi glukosa serum √
3.3.3 Meminta dan menginterpretasi Na, K, Ca serum √ Ca Serum belum ada
Meminta dan menginterpretasi pengukuran bilirubin
3.3.4 √
serum
Meminta dan menginterpretasi gas darah arteri jika ada
3.3.5 √ Belum ada alat pemerksaan
indikasi
Meminta dan menginterpretasi CRP dan kultur jika
3.3.6 √ Belum ada alat pemerksaan
diperlukan
3.3.7 Meminta dan menginterpretasi foto rontgen dada √
Meminta dan menginterpretasi USG kranial jika
3.3.8 √ Belum ada proof kepala
diperlukan
3.3.9 Meminta dan menginterpretasi echo (jika diperlukan) √ Belum bisa
3.4 PEMANTAUAN SELAMA RAWAT INAP
Memeriksa tanda vital : FJ, frekuensi napas, suhu,
3.4.1 √
waktu pengisian ulang kapiler (CRT), dan saturasi 02
3.4.2 Menghitung skor Downe √
3.4.3 Memeriksa apnea dan bradikardia √
3.4.4 Mengamati adanya kejang √
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Neonatus Kurang Bulan: Bayi Berat Lahir Rendah

INFORMASI UNTUK HAL YANG

INFORMASI INDIKATOR TIDAK SESUAI
(diisi lengkap untuk semua indikator, jika tidak berlaku tandai “N / A” ) (Lengkapi Bagian Ini Hanya Jika Kesesuaian
dengan Indikator adalah "TIDAK")

KesesuaianPersen (%)
Kesesuaian Alasan Utama untuk Ketidaksesuaian dan
# dengan Rencana Perbaikan Mandiri Untuk Hal
Rincian Indikator Indikator Klinis
Tida N/
Ya
k A

3.4.5 Memeriksa kadar glukosa serial √

3.4.6 Memeriksa Na, K, Ca serum √ Ca Serum Belum ada
3.4.7 Memeriksa kadar bilirubin serial jika terdapat ikterus √
3.4.8 Memeriksa analisa gas darah serial jika ada indikasi √ Belum ada pemeriksaan
Memeriksa dan mendokumentasi berat badan setiap
3.4.9 √
hari dan lingkar kepala setiap minggu
3.4.1
Periksa apakah ASI diberikan secara benar dan rutin. √
0
3.5 TATALAKSANA PERTOLONGAN PERTAMA
3.5.1 Mengantisipasi masalah selama resusitasi √
3.5.2 Memberikan lingkungan dengan suhu yang sesuai √
3.5.3 Memberikan oksigenasi yang memadai √
3.5.4 Memberikan dukungan kardiovaskuler √
Menilai usia kehamilan dan menanganinya sesuai
3.5.5 √
dengan keadaan
3.5.6 Memeriksa kadar glukosa √
3.6 TATALAKSANA AKTIF
Mempertahankan lingkungan dengan suhu yang
3.6.1 √
memadai
3.6.2 Memadai dukungan pernapasan yang memadai √
Menyesuaikan cairan dan elektrolit sesuai dengan berat
3.6.3 badan, usia kehamilan, usia pasca persalinan dan √
kondisi klinis
Memulai pemberian asupan dengan menggunakan
3.6.4 √
sonde ketika diindikasikan
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Neonatus Kurang Bulan: Bayi Berat Lahir Rendah

INFORMASI UNTUK HAL YANG

INFORMASI INDIKATOR TIDAK SESUAI
(diisi lengkap untuk semua indikator, jika tidak berlaku tandai “N / A” ) (Lengkapi Bagian Ini Hanya Jika Kesesuaian
dengan Indikator adalah "TIDAK")

KesesuaianPersen (%)
Kesesuaian Alasan Utama untuk Ketidaksesuaian dan
# dengan Rencana Perbaikan Mandiri Untuk Hal
Rincian Indikator Indikator Klinis
Tida N/
Ya
k A

Memulai TPN jika tidak dapat mentoleransi pemberian

3.6.5 √
asupan enteral (jika tersedia)
Memulai terapi sinar atau transfusi tukar (tingkat III dan
3.6.6 √ Transfusi tukar SDM belum terlatih
IV saja) pada kasus hiperbilirubinemia
3.6.7 Memulai antibiotik jika terdapat infeksi √
3.6.8 Menangani PDA sesuai dengan prosedur √ Echo belum bisa dilakukan
PERSENTASE TOTAL KESESUAIAN 51 10
Unit neonatologi: Formulir Pengumpulan Data Penilaian Retrospektif
Wilayah: Tanggal:
Rumah Sakit Kabupaten/ Kota/ Kecamatan: Perkampungan yang Dimonitor:
Kelahiran kurang bulan Sudah dikerjakan: (√) Tidak dikerjakan: (X) Tidak dapat diterapkan: (NA)
Definisi kasus: Neonatus dengan usia kandungan < 37 minggu.
Nomor Kasus dan Nomor Berkas % Kepatuhan
Tanggal masuk rumah sakit
3.1 Riwayat penyakit
Usia kandungan menurut skor Ballard
10
3.2 Pemeriksaan
Pengamatan terhadap tanda vital saat masuk ke rumah sakit dan setiap hari (FJ,
frekuensi napas, CRT, suhu tubuh)
Pengamatan dan pencatatan terhadap serangan apnea yang terjadi
20
3.3 Penyidikan Laboratorium
Hb & Hct
Hitung WBC 50
Glukosa serum
Kalsium serum
Foto toraks
3.4 Pemantauan/ Monitoring
Pencatatan berat bayi
10
Pencatatan tanda-tanda vital: FJ, frekuensi napas, CRT, suhu.
3.5 Tindakan
Neonatus dijaga agar panas badannya tetap stabil 10
Pemberian alat bantu pernapasan bila diperlukan
Pemberian elektrolit cairan IV
Menyusui mulai dilakukan
Senyawa teofilin (theophylline) mulai diberikan bila pengamatan menunjukkan
terjadinya apnea akibat lahir kurang bulan
% Kepatuhan [dalam mengikuti petunjuk tindakan yg ditetapkan]