Unit Organisasi :
Kota/Kabupaten :
Nama :
NIP/NIPTT :
Tahun :
Total SKP
Mengetahui,
Pimpinan/Atasan Langsung Dokter Umum
(…………………………………) (…………………………………)
NIP. NIP.
KEGIATAN DIAGNOSTIK
Unit Organisasi :
Kota/Kabupaten :
Nama :
NIP/NIPTT :
Tahun :
Jumlah SKP
Mengetahui,
Pimpinan/Atasan Langsung Dokter Umum
(…………………………………) (…………………………………)
NIP NIP