NOTA KESEPAKATAN

Pada hari ini, Senin, tanggal dua puluh tujuh bulan September tahun dua ribu dua
puluh satu di Jombang, kami yang bertandatangan di bawah ini, pendamping dan
peserta Program Dokter Internship Indonesia (PIDI) periode 26 September 2021 s.d
25 Desember 2021 di BLUD Puskesmas Kabuh - Plandaan, bersepakat untuk :

Bagi Pendamping PIDI :

a. Memperlakukan peserta internship dengan rasa hormat

b. Memberikan saran perbaikan terhadap hasil kinerja peserta secara obyektif
dan bukan terhadap hal yang bersifat personal / subyektif
c. Mempercayai peserta sebagai pribadi yang beretika, profesional, patuh,
disiplin dan mampu mengatur kehidupan sosial beserta keluarganya
d. Menggunakan wewenang pendamping dengan adil dan bijaksana
e. Mengajak peserta mengembangkan diri, membuat keputusan secara mandiri
dan menetapkan prioritas diri
f. Melakukan verifikasi dan validasi kinerja peserta dengan tepat waktu paling
lambat 2 (dua hari) hari setelah peserta mengunggah (upload) hasil
kinerjanya
g. Memberikan dukungan moral dan sosial secara optimal bagi pencapaian
kinerja peserta
h. Mendukung komitmen pimpinan puskesmas dalam memberikan otonomi
untuk mencapai kemandirian dan kemahiran peserta
i. Memfasilitasi pertemuan mingguan dan bulanan sesuai kesepakatan.
j. Memfasilitasi penerbitan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)

Bagi Peserta PIDI :

a. Berperilaku baik sesuai etika dan norma yang berlaku di masyarakat serta
menjunjung tinggi budaya setempat
b. Memperlakukan pendamping dengan rasa hormat sesuai etika dan norma
yang berlaku di masyarakat
c. Mempelajari dan menerapkan kode etik profesi
d. Mendiskusikan segala hal yang terkait pengembangan diri peserta dengan
pendamping terlebih dulu sebelum mendiskusikannya dengan pihak lain
e. Mempercayai bahwa pendamping akan selalu berusaha memberikan
perhatian terhadap pengembangan diri peserta
f. Bertanggungjawab terhadap proses pengembangan diri
g. Menghargai tanggungjawab pendamping yang mendorong standar profesi
diri dalam pencapaian kinerja
h. Meminta bantuan pendamping hanya untuk masalah yang terkait dengan
pelaksanaan kinerja dan tidak untuk masalah pribadi
 i. Bertanggungjawab penuh terhadap keputusan dan tindakan yang diambil
j. Menetapkan target pencapaian kinerja berdasarkan nilai yang
dianut/ketentuan yang berlaku
k. Memberikan respon positif terhadap saran/masukan pendamping
l. Melaporkan hasil pencapaian kinerja pada pencatatan kinerja peserta
secara online dalam waktu 2 (dua) s.d 7 (tujuh) hari setelah kegiatan selesai
dilakukan dan memberitahukan kepada pendamping bila sudah diunggah
(upload)
m. Melakukan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional (SOP) yang
berlaku di BLUD Puskesmas Kabuh - Plandaan
n. Hadir di wahana setiap hari kerja mulai jam 08.00 s.d jam 12.00 WIB.
o. Mengajukan ijin apabila ada keperluan yang tidak dapat ditinggalkan kepada
pendamping dan berkoordinasi dengan sesama peserta
p. Bersedia mengganti hari sesuai dengan jumlah ketidakhadiran dalam bentuk
jaga UGD on site shift sore di wahana
q. Mengikuti pertemuan mingguan dan bulanan sesuai kesepakatan
r. Tidak mendapatkan insentif jasa pelayanan/remunerasi dari wahana
s. Bersedia melakukan pelayanan pada kasus Covid-19.

PESERTA PIDI
No. NAMA TANDA TANGAN
1
1 dr. BRILLIANT TAMTOMO

2
2 dr. JESSICA ALEXANDRIA

3
3 dr. SABRINA SALLY LAUWRENS

4
4 dr. SHANFEIKI PURNOMO

5
5 dr. JESSICA LAURENTSIA MONANDAR

6
6 dr. HUSNA MAHFUDHAH PRABAWIDYA

PENDAMPING PIDI

(dr. SRI MUSTIKANING BATIN S) (dr. ASNAN BUDI SASMITO)

MENGETAHUI,
KEPALA BLUD PUSKESMAS KABUH KEPALA BLUD PUSKESMAS PLANDAAN

dr. SRI MUSTIKANING BATIN S drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI