KOP PUSKESMAS

PERUBAHAN SURAT PERJANJIAN

Tenaga Promosi Kesehatan Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 800/ /415.17.25/2021, Tanggal 3 Mei 2021
Atas
SURAT PERJANJIAN
Tenaga Promosi Kesehatan Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 800/6069/415.17.25/2020, Tanggal : 30 Desember 2020

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan di bawah ini:

I. dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA, MKp. : Kepala BLUD Puskesmas Sumobito,

Kecamatan Sumobito, Kabupaten Jombang
dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kesatu

II. AMALIA DWI ARYANTI, S.KM : Tenaga Promosi Kesehatan Pegawai

Tidak Tetap yang selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 12 Tahun 2021, Tanggal
7 April 2021, tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahunh Anggaran 2021.
2. Peraturan Bupati Jombang Nomor 19 Tahun 2021 tanggal 04 Juni 2021, Tentang
Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2021

Maka diadakan beberapa perubahan isi Perjanjian antara lain :

I. Pasal 1
1. Hubungan Kerja ……………………………………………………………. tetap

2. Pasal 2
1. Tugas/Jabatan dan Penempatan …………………………………………… tetap

3. Pasal 3
1. Jangka waktu ……….…………………………………………………………… tetap

4. Pasal 4
1. Hari kerja dan Waktu Kerja ................................................................. …… tetap

5. Pasal 5
1. Hak dan Kewajiban....................................................................................... Perubahan
a. Perubahan honorarium per bulan dari 2.500.000 menjadi 2.655.000 per bulan
b. Kekurangan honorarium di bulan Januari, Pebruari, Maret, April dan Mei akan
diberikan dan dihitung dibulan berikutnya
c. Kepala Puskesmas membuatkan Keterangan Penilaian Kinerja Pegawai BOK dan
jika dipandang kurang mampu dan tidak cakap dalam bekerja, maka Kepala
Puskesmas berhak melaksanakan pemutusan kontrak sewaktu-waktu.
 Perubahan Surat Perjanjian Tenaga Promosi Kesehatan Pegawai Tidak tetap ini
dibuat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari kedua belah Pihak dan berlaku pada
saat ditandatangani oleh kedua belah pihak,dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan 2 (dua)
diantaranya dibubuhi materai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum
sama.

Pihak kedua Pihak Kesatu

Kepala BLUD Puskesmas……..

N A M A . .
NIP……….

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang

Dr. drg. SUBANDRIYAH, M.KP

Pembina Utama Muda
NIP. 196403161989032013