KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA PEMBAYARAN

JASA AUDIT ATAS LAPORAN KEUANGAN PUSKESMAS WONOKROMO
TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR : 900.1.3.10/ /436.7.2. ......./2023

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Dessy Jumiaty Setia
NIP : 196712081996032002
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV C
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Pekerjaan : Jasa Audit Atas Laporan Keuangan Puskesmas Wonokromo Tahun
Anggaran 2022
Surat Perintah Kerja : 700.1.2.8/ /436.7.2…./2023 tanggal 10 April 2023
Biaya Pekerjaan : Rp.14.335.650,00 (empat belas juta tiga ratus tiga puluh lima ribu
enam ratus lima puluh rupiah)
Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) Hari Kerja di Puskesmas Wonokromo
Nilai : Rp.14.335.650,00 (empat belas juta tiga ratus tiga puluh lima ribu
enam ratus lima puluh rupiah)
Dilaksanakan Oleh : Kantor Akuntan Publik Erfan & Rakhmawan
Alamat : Jl. Manyar Tirtomoyo 2 No. 14, Surabaya

Sesuai dengan Pasal aturan pembayaran Surat Perjanjian Kerja apabila pelaksanaan pekerjaan telah mencapai 100%,
maka nilai pekerjaan yang dibayarkan kepada Penyelia Barang/Jasa adalah sejumlah Rp.14.335.650,00 (empat belas
juta tiga ratus tiga puluh lima ribu enam ratus lima puluh rupiah).

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Dessy Jumiaty Setia

Pembina Utama Muda/IV C
NIP. 196712081996032002
 KOP PUSKESMAS
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
JASA AUDIT ATAS LAPORAN KEUANGAN PUSKESMAS WONOKROMO
TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR : 900.1.3.10/ /436.7.2. ..../2023

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Habiburrochman,SE.M.Si,AK,CA,ASEAN CPA,CPA : Partner Kantor Akuntan Publik Erfan & Rakhmawan

Jl. Manyar Tirtomoyo 2 No. 14, Surabaya (Kota)
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. dr. Dessy Jumiaty Setia : Selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Surat
Keputusan Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
913/065/436.7.2/2023 Tahun 2023 Tanggal 02 Januari
2023 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

n, bahwa :

1. Pekerjaan : Jasa Audit Atas Laporan Keuangan Puskesmas

Wonokromo Tahun Anggaran 2022

2. SPK/Kontrak : 700.1.2.8/ /436.7.2…./2023 tanggal 10 April

2023

3. Nilai Pekerjaan : Rp.14.335.650,00 (empat belas juta tiga ratus

tiga puluh lima ribu enam ratus lima puluh
rupiah)

4. Jangka Waktu Pela lksanaan : 30 (Tiga Puluh) hari kerja on desk dan on field

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
pekerjaan Jasa Audit Atas Laporan Keuangan Puskesmas Wonokromo Tahun Anggaran 2022 dengan
hasil sebagai berikut:

No. NamaBarang Jumlah Satuan

1 Laporan Auditor Indepeden 3 Buku
2 Management Letter 3 Buku
Hasil Pemeriksaan Jasa Audit Atas Laporan Keuangan Puskesmas Wonokromo Tahun Anggaran
2022 sudah diterima dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Surabaya, 17 Mei 2023

PENYEDIA
KANTOR AKUNTAN PUBLIK PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
ERFAN & RAKHMAWAN PUSKESMAS WONOKROMO

Habiburrochman,SE.M.Si,AK,CA,ASEAN CPA,CPA dr. Dessy Jumiaty Setia

Partner NIP. 196712081996032002

TIM TEKNIS PUSKESMAS WONOKROMO TAHUN 2023

No Nama Jabatan Tanda – tangan

1. dr. Jumiatin Ninsa Isnandari Ketua 1.

2. dr. Betha Aulia Muchtar Sekretaris 2.

3. dr. Tri Adiatmoko Anggota 3.

4. Santi Karlina, Amd.Kep. Anggota 4.

5. Lia Kurniawatio, SKM Anggota 5.