JUMLAH TERBILANG

Dua Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Ribu

23,800,000.000 Rupiah.

199,223,668.600 Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Dua Puluh Tiga
Rupiah.
Rupiah.
Paket Pekerjaan : Desain Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas Dokter Puskesmas Sabulakoa dan Andoo
Nomor Kontrak : 440/PPK-1/SPK - Konslt-3/2023
Tanggal : 20 Februari 2023 20 Februari 2023
Awal : 20 Februari 2023 20 Februari 2023
Akhir : 21 Maret 2023 21 Maret 2023
Nilai Kontrak : 23,800,000.00 Rp. 23,800,000,-
Terbilang Dua Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah.
Lokasi : Konawe Selatan

BAP Pemeriksaan

Hari : Senin
Tanggal 20 Maret 2023 Dua Puluh Maret
Nomor : 440/BAP-Konslt./06/PPK/2023
Penyedia : CV. MEDIA KREASINDO KONSULTAN
Nama Pimpian SYAFRUL L., A.Md
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan. Cendana No 134 Kel. Wawotobi Kec. Wawotobi Kab. Konawe
Nomor Akta : 02
Tanggal : 2 Desember 2013
Notaris : Asbar Imran, SH
NPWP : 66.129.255.7-811.000

BAST PPK
Nomor : 440/BAST-Konsult./06/PPK/2023
Tanggal : 20 Maret 2023 Dua Puluh Februari
Hari : Senin
SURAT
Nomor : 440/PPK-SSTP Konsult. - 06/2023
Tanggal : 20 Maret 2023

Nomor : 440/PA-BAST Konsult. - 06/2023

Tanggal : 21 Maret 2023 Dua Puluh Satu maret
Hari : Selasa
Puskesmas Sabulakoa dan Andoolo Utama

dua ribu dua puluh tiga

dua ribu dua puluh tiga

dua ribu dua puluh tiga

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

Lampiran Berita acara hasil pemeriksaan pekerjaan

Nomor : 440/BAP-Konslt./06/PPK/2023
Tanggal : 20 Maret 2023

URAIAN HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Paket Pekerjaan : Desain Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas Dokter Puskesmas Sabulakoa dan
Andoolo Utama

Penyedia : CV. MEDIA KREASINDO KONSULTAN

Nomor Kontrak : 440/PPK-1/SPK - Konslt-3/2023

Tanggal Kontrak : 20 Februari 2023

Tanggal Akhir Kontrak : 21 Maret 2023

Volume menurut Kesimpulan hasil

No Uraian pekerjaan Satuan pemeriksaan
Kontrak Yang ada MS TMS
Dok. Perencanaan (gambar
1 kerja) Buku 5

2 Dok. RAB/RKS Buku 5

Laporan dalam bentuk File

3 (dalam Flash disk) bh 1

CATATA PEMERKSA PEKERJAAN/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Tanggal,

TANGGAPAN PENYEDIA

Tanggal,

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan
CV. MEDIA KREASINDO KONSULTAN

SYAFRUL L., A.Md Hasta Munanto, S.Kep., Ns

Direktur NIP : 19800924 200502 1 002
AN

n, Andoolo.
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : 440/BAP-Konslt./06/PPK/2023

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh bulan Maret tahun dua ribu dua puluh tiga (20 Maret 2023), bertempat di
Andoolo, kabupaten Konawe Selatan, kami yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasta Munanto, S.Kep.,Ns

NIP : 19800924 200502 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab Konawe Selatan
Jl. Poros Andoolo - Kendari, Andoolo.

Dalam hal ini bertindak untuk jabatan tersebut di atas berdasarkan surat keputusan kepala dinas kesehatan
kabupaten Konawe Selatan selaku pengguna anggaran (PA) nomor : 440/002 tanggal, 2 Januari 2023 dan oleh
karena itu bertidak untuk dan atas nama dinas kesheatan kabupaten Konawe Selatan.

Nama : SYAFRUL L., A.Md

Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan. Cendana No 134 Kel. Wawotobi Kec. Wawotobi Kab. Konawe

Bertindak dalam hal jabatannya tersebut di atas dan untuk atas nama CV. MEDIA KREASINDO KONSULTAN Sesuai
Akte pendirian nomor : 02 tanggal, 2 Desember 2013 Notaris : Asbar Imran, SH sebagai penyedia Desain
Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas Dokter Puskesmas Sabulakoa dan Andoolo Utama

Menyatakan dengan sebenarnya telah melakukan pemeriksaan bersama terhadap hasil pekerjaan :
Nama Paket : Desain Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas Dokter Puskesmas Sabulakoa
dan Andoolo Utama
Penyedia : CV. MEDIA KREASINDO KONSULTAN
Kontrak/SP/SPK/ Kwitansi
Nomor : 440/PPK-1/SPK - Konslt-3/2023
Tanggal : 20 Februari 2023
Harga Kontrak : Rp. 23,800,000,-
Dua Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah.
Tanggal akhir Pelaksanaan : 21 Maret 2023

Adapun hasil pemeriksaan hasil pekerjaan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Rincian, jumlah, jenis, dan spesifikasi pekerjaan yang diperiksa sebagaimana terlampir yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini;
2. Hasil pekerjaan yang diserahkan tersebut berdasarkan ketentuan Kontrak dinyatakan :

Dapat diterima keseluruhan Dapat diterima sebagian Tidak dapat diterima

3. Hasil Pekerjaan yang tidak sesuai/ tidak diterima harus diganti/dikerjakan sesuai ketentuan kontrak.

Demikian berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal, dan tahun

sebagaimana tersebut diatas dan dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan
CV. MEDIA KREASINDO KONSULTAN

SYAFRUL L., A.Md Hasta Munanto, S.Kep., Ns

Direktur NIP : 19800924 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

Nomor : 440/BAST-Konsult./06/PPK/2023

Pada hari Senin ini tanggal Dua Puluh, bulan Februari tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di Andoolo, kabupaten

Konawe Selatan, kami yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasta Munanto, S.Kep.,Ns

NIP : 19800924 200502 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab Konawe Selatan
Jl. Poros Andoolo - Kendari, Andoolo.
Dalam hal ini bertindak untuk jabatan tersebut di atas berdasarkan surat keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten
Konawe Selatan selaku pengguna anggaran (PA) nomor : 440/ tanggal, 30 Desember 2020 dan oleh karena itu bertidak
untuk dan atas nama dinas kesheatan kabupaten Konawe Selatan.

Nama : SYAFRUL L., A.Md

Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan. Cendana No 134 Kel. Wawotobi Kec. Wawotobi Kab. Konawe

Bertindak dalam hal jabatannya tersebut di atas dan untuk atas nama CV. MEDIA KREASINDO KONSULTAN Sesuai Akte
pendirian nomor : 02 tanggal, 2 Desember 2013 Notaris : Asbar Imran, SH sebagai penyedia Desain Perencanaan
Pembangunan Rumah Dinas Dokter Puskesmas Sabulakoa dan Andoolo Utama
Berdasarkan :
a. Surat Perjanjian/Kontrak/SPK Nomor : 440/PPK-1/SPK - Konslt-3/2023 tanggal, 20 Februari 2023 tentang
pelaksanaan pekerjaan Desain Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas Dokter Puskesmas Sabulakoa dan Andoolo
Utama senilai Rp. 23,800,000,- (Dua Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah.);
b. Berita Acara Hasil Pemeriksaan (BAHP) nomor : 440/BAP-Konslt./06/PPK/2023 tanggal, 20 Maret 2023 .

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan serah terima hasil pekerjaan Desain Perencanaan

Pembangunan Rumah Dinas Dokter Puskesmas Sabulakoa dan Andoolo Utama dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menerima penyerahan hasil pekerjaan barang/jasa dari PIHAK KEDUA yang telah diperiksa dan
dinyatakan memenuhi syarat sesuai ketentuan surat perjanjian/Kontrak/SPK sebagaimana terlampir.

NO HASIL PEKERJAAN YANG DISERAHKAN SATUAN VOLUME

1 Dok. Perencanaan (gambar kerja) Buku 5
2 Dok. RAB/RKS Buku 5
3 Laporan dalam bentuk File (dalam Flash disk) bh 1

2. PIHAK PERTAMA setelah melakukan perhitungan nilai barang/jasa yang diterima dan memenuhi syarat
sebagaimana dimaksud, maka realisasi fisik kontrak pada berita acara ini telah mencapai 100 % (seratus persen);
dengan nilai termasuk PPn 10% sebesar Rp. 23,800,000,- (Dua Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah.);

3. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan/mengganti sejumlah barang/jasa yang tidak memenuhi syarat dan/atau belum
direalisasikan berdasarkan berita acara ini;

4. PIHAK KEDUA wajib membayarkan denda sebagai bentuk sanksi atas keterlambatan pelaksanaan pekerjaan/ketidak
mampuan memenuhi volume pekerjaan sesuai kontrak;
5. PIHAK KEDUA menjamin kebenaran dan keabsahan jaminan atas sejumlah barang/jasa yang diserahkan, yang dalam
ketentuannya harus digaransikan.

Demikian berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal, dan tahun
sebagaimana tersebut diatas dan dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan
CV. MEDIA KREASINDO KONSULTAN
SYAFRUL L., A.Md Hasta Munanto, S.Kep., Ns
Direktur NIP : 19800924 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

Nomor : 440/PPK-SSTP Konsult. - 06/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan Kabupaten Konawe Selatan

di -
Andoolo

Dengan Hormat

Dengan ini kami sampaikan bahwa pelaksanaan pekerjaan sesuai kontrak/SPK nomor :

440/PPK-1/SPK - Konslt-3/2023 tanggal, 20 Februari 2023 dengan jangka waktu

pelaksanaan selama Lokasi Hari kalender terhitung dari tanggal, 20 Februari 2023 sampai 21

Maret 2023 berdasarkan hasil pemeriksaan bersama pada tanggal, 20 Maret 2023 pekerjaan

tersebut telah selesai dan siap diserahkan kepada bapak kepala dinas kesehatan selaku

pengguna anggaran (PA).

Sehubungan hal tersebut, sesuai Peraturan Presiden nomor 12 tahun 2021 tentang

pengadaan barang/jasa pemerintah dengan ini kami menyerahkan hasil pekerjaan dimaksud

kepada kepala dinas kesehatan selaku pengguna anggaran / pengguna barang/jasa (PA).

Demikian surat penyerahan hasil pekerjaan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Andoolo, 20 Maret 2023

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan

Hasta Munanto, S.Kep., Ns

NIP : 19800924 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (BAST)

Nomor : 440/PA-BAST Konsult. - 06/2023

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Satu, bulan maret tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di Andoolo,
kabupaten Konawe Selatan, kami yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. BONI LAMBANG PRAMANA, M.Kes

NIP : 19770619 200604 1 015
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab Konawe Selatan
Jl. Poros Andoolo - Kendari, Andoolo.
Bertindak dalam hal jabatan tersebut di atas dan untuk atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
selanjutnya disebut Pengguna Anggaran (PA).
Nama : Hasta Munanto, S.Kep.,Ns
NIP : 19800924 200502 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab Konawe Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk jabatan tersebut di atas berdasarkan surat keputusan kepala dinas kesehatan
kabupaten Konawe Selatan selaku pengguna anggaran (PA) nomor : 440/ tanggal, 30 Desember 2020 selanjutnya
disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
Berdasarkan :
a. Surat Perjanjian/Kontrak/SPK Nomor : 440/PA-BAST Konsult. - 06/2023 tanggal, 440/PPK-1/SPK - Konslt-

3/2023 tentang pelaksanaan pekerjaan Desain Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas Dokter Puskesmas

Sabulakoa dan Andoolo Utama senilai Rp. 23,800,000,- (Dua Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah.);
b. Surat Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BAST) nomor : 440/BAST-Konsult./06/PPK/2023 tanggal, 21
Maret 2023;
c. Surat PPK nomor : 440/PPK-SSTP Konsult. - 06/2023 tanggal, 20 Maret 2023 perhal: Penyerahan Hasil
Pekerjaan.
Pengguna Anggaran (PA) selaku Pengguna Barang dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) sepakat untuk
melakukan serah terima hasil pekerjaan dengan ketentuan :
1. PPK menyerahkan hasil pekerjaan kepada PA yang menurut hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh PPK
telah memenuhi ketentuan Kontrak;

NO HASIL PEKERJAAN YANG DISERAHKAN SATUAN VOLUME

1 Dok. Perencanaan (gambar kerja) Buku 5

2 Dok. RAB/RKS Buku 5
3 Laporan dalam bentuk File (dalam Flash disk) bh 1
2. PA menerima hasil pekerjaan sebagaimana tersebut pada poin 1 (satu) di atas dan selanjutnya

dipergunakan sebagaimana mestinya;

Demikian berita acara serah terima pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal, dan tahun
sebagaimana tersebut diatas dan dibuat dalam rangkap 4 (empat) yang masing - masing mempunyai kukuatan
hukum yang sama.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Selaku PA,

Hasta Munanto, S.Kep., Ns dr. BONI LAMBANG PRAMANA, M.Kes

NIP : 19800924 200502 1 002 NIP : 19770619 200604 1 015
)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (BAST)
Nomor : 440/PA-BAST Konsult. - 06/2023
Tanggal, 21 Maret 2023

NAMA PAKET PEKERJAAN

Desain Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas Dokter
Puskesmas Sabulakoa dan Andoolo Utama

Nomor Kontrak : 440/PPK-1/SPK - Konslt-3/2023

Tanggal Kontrak : 20 Februari 2023

Nilai Kontrak : Rp. 23,800,000,-

Lokasi : Konawe Selatan

Waktu Pelaksanaan
- Tanggal Mulai : 20 Februari 2023

- Tanggal Selesai : 21 Maret 2023

Penyedia : CV. MEDIA KREASINDO KONSULTAN

Alamat : Jalan. Cendana No 134 Kel. Wawotobi Kec.

Wawotobi Kab. Konawe
NPWP : 66.129.255.7-811.000

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KONAWE SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2023