JUMLAH TERBILANG

Tiga Puluh Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh

32,250,000.000 Ribu Rupiah.

199,223,668.600 Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Dua Puluh Tiga
Rupiah.
Rupiah.
Paket Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Puskesmas Kolono
Nomor Kontrak : 440/PPK-1/SPK - Konslt-3/2022
Tanggal : 17 Mei 2022 17 Mei 2022
Nomor Kontrak Add. 440/PPK-1/SPK Add.II- Konslt-2/2022
Tanggal 30 Desember 2022 30 Desember 2022
Awal : 17 Mei 2022 17 Mei 2022
Akhir : 28 Januari 2023 28 Januari 2023
Nilai Kontrak : 32,250,000.00 Rp. 32,250,000,-
Terbilang Tiga Puluh Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.
Lokasi : Kec. Kolono

BAP Pemeriksaan

Hari : Kamis
Tanggal 19 Januari 2023 Sembilan belas Januari
Nomor : 440/BAP-Konslt./01/PPK/2023
Penyedia : CV. ARI ANARCHINDO CONSULTANT
Nama Pimpian Eko Budiyanto
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. H.E.A. Mokodompit, Lr. Bintang No. 10 A. Kendari
Nomor Akta : 01
Tanggal : 2 Januari 2015
Notaris : Erfandi, S.H.
NPWP : 03.305.244-811.000

BAST PPK
Nomor : 440/BAST-Konsult./01/PPK/2023
Tanggal : 19 Januari 2023 Sembilan belas Januari
Hari : Kamis
SURAT
Nomor : 440/PPK-SSTP Konsult. - 01/2023
Tanggal : 19 Januari 2023

BAST PA
Nomor : 440/PA-BAST Konsult. - 01/2023
Tanggal : 23 Januari 2023 dua puluh tiga Januari
Hari : Senin
dua ribu dua puluh tiga

dua ribu dua puluh tiga

dua ribu dua puluh tiga

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

Lampiran Berita acara hasil pemeriksaan pekerjaan

Nomor : 440/BAP-Konslt./01/PPK/2023
Tanggal : 19 Januari 2023

URAIAN HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Paket Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Puskesmas Kolono

Penyedia : CV. ARI ANARCHINDO CONSULTANT

Nomor Kontrak : 440/PPK-1/SPK - Konslt-3/2022

Tanggal Kontrak : 17 Mei 2022

Nomor Kontrak Add. : 440/PPK-1/SPK Add.II- Konslt-2/2022
Tanggal Kontrak Add. : 30 Desember 2022
Tanggal Akhir Kontrak : 28 Januari 2023

Kesimpulan hasil
Volume menurut
No Uraian pekerjaan Satuan pemeriksaan
Kontrak Yang ada MS TMS

1 Laporan Pelaksanaan Pekerjaan Buku 4

2 Foto Dokumentasi Buku 4

CATATA PEMERKSA PEKERJAAN/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Tanggal,

TANGGAPAN PENYEDIA

Tanggal,

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan
CV. ARI ANARCHINDO CONSULTANT

Eko Budiyanto Hasta Munanto, S.Kep., Ns

Direktur NIP : 19800924 200502 1 002
AN

n, Andoolo.
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : 440/BAP-Konslt./01/PPK/2023

Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan belas bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga (19 Januari 2023),
bertempat di Andoolo, kabupaten Konawe Selatan, kami yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasta Munanto, S.Kep.,Ns

NIP : 19800924 200502 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab Konawe Selatan
Jl. Poros Andoolo - Kendari, Andoolo.

Dalam hal ini bertindak untuk jabatan tersebut di atas berdasarkan surat keputusan kepala dinas kesehatan
kabupaten Konawe Selatan selaku pengguna anggaran (PA) nomor : 440/ tanggal, 30 Desember 2020 dan oleh
karena itu bertidak untuk dan atas nama dinas kesheatan kabupaten Konawe Selatan.

Nama : Eko Budiyanto

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. H.E.A. Mokodompit, Lr. Bintang No. 10 A. Kendari

Bertindak dalam hal jabatannya tersebut di atas dan untuk atas nama CV. ARI ANARCHINDO CONSULTANT Sesuai
Akte pendirian nomor : 01 tanggal, 2 Januari 2015 Notaris : Erfandi, S.H. sebagai penyedia Pengawasan
Pembangunan Puskesmas Kolono

Menyatakan dengan sebenarnya telah melakukan pemeriksaan bersama terhadap hasil pekerjaan :
Nama Paket : Pengawasan Pembangunan Puskesmas Kolono

Penyedia : CV. ARI ANARCHINDO CONSULTANT

Kontrak/SP/SPK/ Kwitansi
Nomor : 440/PPK-1/SPK - Konslt-3/2022
Tanggal : 17 Mei 2022
Harga Kontrak : Rp. 32,250,000,-

Tiga Puluh Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.

Tanggal akhir Pelaksanaan : 28 Januari 2023

Adapun hasil pemeriksaan hasil pekerjaan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Rincian, jumlah, jenis, dan spesifikasi pekerjaan yang diperiksa sebagaimana terlampir yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini;
2. Hasil pekerjaan yang diserahkan tersebut berdasarkan ketentuan Kontrak dinyatakan :

Dapat diterima keseluruhan Dapat diterima sebagian Tidak dapat diterima

3. Hasil Pekerjaan yang tidak sesuai/ tidak diterima harus diganti/dikerjakan sesuai ketentuan kontrak.

Demikian berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal, dan tahun

sebagaimana tersebut diatas dan dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan
CV. ARI ANARCHINDO CONSULTANT
Eko Budiyanto Hasta Munanto, S.Kep., Ns
Direktur NIP : 19800924 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

Nomor : 440/BAST-Konsult./01/PPK/2023

Pada hari Kamis ini tanggal Sembilan belas, bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di Andoolo,

kabupaten Konawe Selatan, kami yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasta Munanto, S.Kep.,Ns

NIP : 19800924 200502 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab Konawe Selatan
Jl. Poros Andoolo - Kendari, Andoolo.
Dalam hal ini bertindak untuk jabatan tersebut di atas berdasarkan surat keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten
Konawe Selatan selaku pengguna anggaran (PA) nomor : 440/ tanggal, 30 Desember 2020 dan oleh karena itu bertidak
untuk dan atas nama dinas kesheatan kabupaten Konawe Selatan.

Nama : Eko Budiyanto

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. H.E.A. Mokodompit, Lr. Bintang No. 10 A. Kendari

Bertindak dalam hal jabatannya tersebut di atas dan untuk atas nama CV. ARI ANARCHINDO CONSULTANT Sesuai Akte
pendirian nomor : 01 tanggal, 2 Januari 2015 Notaris : Erfandi, S.H. sebagai penyedia Pengawasan Pembangunan
Puskesmas Kolono
Berdasarkan :
a. Surat Perjanjian/Kontrak/SPK Nomor : 440/PPK-1/SPK - Konslt-3/2022 tanggal, 17 Mei 2022 tentang pelaksanaan
pekerjaan Pengawasan Pembangunan Puskesmas Kolono senilai Rp. 32,250,000,- (Tiga Puluh Dua Juta Dua Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah.);
b. Berita Acara Hasil Pemeriksaan (BAHP) nomor : 440/BAP-Konslt./01/PPK/2023 tanggal, 19 Januari 2023 .

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan serah terima hasil pekerjaan Pengawasan Pembangunan

Puskesmas Kolono dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menerima penyerahan hasil pekerjaan barang/jasa dari PIHAK KEDUA yang telah diperiksa dan
dinyatakan memenuhi syarat sesuai ketentuan surat perjanjian/Kontrak/SPK sebagaimana terlampir.

NO HASIL PEKERJAAN YANG DISERAHKAN SATUAN VOLUME

1 Laporan Pelaksanaan Pekerjaan Buku 4
2 Foto Dokumentasi Buku 4

2. PIHAK PERTAMA setelah melakukan perhitungan nilai barang/jasa yang diterima dan memenuhi syarat

sebagaimana dimaksud, maka realisasi fisik kontrak pada berita acara ini telah mencapai 100 % (seratus persen);

dengan nilai termasuk PPn 10% sebesar Rp. 32,250,000,- (Tiga Puluh Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.);
3. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan/mengganti sejumlah barang/jasa yang tidak memenuhi syarat dan/atau belum
direalisasikan berdasarkan berita acara ini;
4. PIHAK KEDUA wajib membayarkan denda sebagai bentuk sanksi atas keterlambatan pelaksanaan pekerjaan/ketidak
mampuan memenuhi volume pekerjaan sesuai kontrak;
5. PIHAK KEDUA menjamin kebenaran dan keabsahan jaminan atas sejumlah barang/jasa yang diserahkan, yang dalam
ketentuannya harus digaransikan.
Demikian berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal, dan tahun
sebagaimana tersebut diatas dan dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan
CV. ARI ANARCHINDO CONSULTANT
Eko Budiyanto Hasta Munanto, S.Kep., Ns
Direktur NIP : 19800924 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

Nomor : 440/PPK-SSTP Konsult. - 01/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan Kabupaten Konawe Selatan

di -
Andoolo

Dengan Hormat

Dengan ini kami sampaikan bahwa pelaksanaan pekerjaan sesuai kontrak/SPK nomor :

440/PPK-1/SPK - Konslt-3/2022 tanggal, 17 Mei 2022 dengan jangka waktu pelaksanaan

selama Lokasi Hari kalender terhitung dari tanggal, 17 Mei 2022 sampai 28 Januari 2023

berdasarkan hasil pemeriksaan bersama pada tanggal, 19 Januari 2023 pekerjaan tersebut

telah selesai dan siap diserahkan kepada bapak kepala dinas kesehatan selaku pengguna

anggaran (PA).

Sehubungan hal tersebut, sesuai Peraturan Presiden nomor 12 tahun 2021 tentang

pengadaan barang/jasa pemerintah dengan ini kami menyerahkan hasil pekerjaan dimaksud

kepada kepala dinas kesehatan selaku pengguna anggaran / pengguna barang/jasa (PA).

Demikian surat penyerahan hasil pekerjaan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Andoolo, 19 Januari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan

Hasta Munanto, S.Kep., Ns

NIP : 19800924 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (BAST)

Nomor : 440/PA-BAST Konsult. - 01/2023

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh tiga, bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di Andoolo,
kabupaten Konawe Selatan, kami yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Boni Lambang Pramana, M. Kes

NIP : 19770619 200604 1 015
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab Konawe Selatan
Jl. Poros Andoolo - Kendari, Andoolo.
Bertindak dalam hal jabatan tersebut di atas dan untuk atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
selanjutnya disebut Pengguna Anggaran (PA).
Nama : Hasta Munanto, S.Kep.,Ns
NIP : 19800924 200502 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab Konawe Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk jabatan tersebut di atas berdasarkan surat keputusan kepala dinas kesehatan
kabupaten Konawe Selatan selaku pengguna anggaran (PA) nomor : 440/ tanggal, 30 Desember 2020 selanjutnya
disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
Berdasarkan :
a. Surat Perjanjian/Kontrak/SPK Nomor : 440/PA-BAST Konsult. - 01/2023 tanggal, 440/PPK-1/SPK - Konslt-

3/2022 tentang pelaksanaan pekerjaan Pengawasan Pembangunan Puskesmas Kolono senilai Rp.

32,250,000,- (Tiga Puluh Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.);
b. Surat Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BAST) nomor : 440/BAST-Konsult./01/PPK/2023 tanggal, 23
Januari 2023;
c. Surat PPK nomor : 440/PPK-SSTP Konsult. - 01/2023 tanggal, 19 Januari 2023 perhal: Penyerahan Hasil
Pekerjaan.
Pengguna Anggaran (PA) selaku Pengguna Barang dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) sepakat untuk
melakukan serah terima hasil pekerjaan dengan ketentuan :
1. PPK menyerahkan hasil pekerjaan kepada PA yang menurut hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh PPK
telah memenuhi ketentuan Kontrak;

NO HASIL PEKERJAAN YANG DISERAHKAN SATUAN VOLUME

1 Laporan Pelaksanaan Pekerjaan Buku 4

2 Foto Dokumentasi Buku 4

2. PA menerima hasil pekerjaan sebagaimana tersebut pada poin 1 (satu) di atas dan selanjutnya

dipergunakan sebagaimana mestinya;

Demikian berita acara serah terima pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal, dan tahun
sebagaimana tersebut diatas dan dibuat dalam rangkap 4 (empat) yang masing - masing mempunyai kukuatan
hukum yang sama.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Selaku PA,

Hasta Munanto, S.Kep., Ns dr. BONI LAMBANG PRAMANA, M.Kes

NIP : 19800924 200502 1 002 NIP : 19770619 200604 1 015
)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (BAST)
Nomor : 440/PA-BAST Konsult. - 01/2023
Tanggal, 23 Januari 2023

NAMA PAKET PEKERJAAN

Pengawasan Pembangunan Puskesmas Kolono

Nomor Kontrak : 440/PPK-1/SPK - Konslt-3/2022

Tanggal Kontrak : 17 Mei 2022

Nomor Kontrak Add. : 440/PPK-1/SPK Add.II- Konslt-2/2022

Tanggal Kontrak : 30 Desember 2022

Nilai Kontrak : Rp. 32,250,000,-

Lokasi : Kec. Kolono

Waktu Pelaksanaan
- Tanggal Mulai : 17 Mei 2022

- Tanggal Selesai : 28 Januari 2023

Penyedia : CV. ARI ANARCHINDO CONSULTANT

Alamat : Jl. H.E.A. Mokodompit, Lr. Bintang No. 10 A.

Kendari
NPWP : 03.305.244-811.000

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KONAWE SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2023