PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl.PorosEreke – WaodeBuri. …. Telp/Fax …….
BURANGA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ( PPK )

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN( PHO )

Tanggal : 20 Desember 2021

PEKERJAAN :

JASA PEMASANGAN INSTALASI TELEPON,

AIR,DAN LISTRIK (PENAMBAHAN DAYA LISTRIK)

LOKASI :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB.BUTON UTARA

KONTRAKTOR PELAKSANA : CV. REZKY SYAHBANA TEKNIK

NO. SPK : 22/SPK/TDL/PPK-RSUD/2021
TANGGAL KONTRAK : 14 DESEMBER 2021
NILAI KONTRAK : Rp.109.470.000,-
TAHUN ANGGARAN : 2021
 CV.BANGUN NUSA SEJAHTERA

Nomor : II/ RST-BB/X/2021 Ereke, 11 Oktober 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan

KepadaYth,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Rumah Sakit Umum Daerah Kab.Buton Utara
Di
Buranga

Dengan Hormat.
Sehubungan dengan selesainya PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN
LISTRIK RS (DAK) yang berlokasi di RSUD Kab. Buton Utara sesuai Kontrak Nomor
:16/SPK/LISTRIK/PPK-RSUD/2021 Tanggal 18 Agustus 2021 yang dikerjakan oleh Kontraktor
Pelaksana CV. REZKY SYAHBANA TEKNIK, selaku Pelaksana Pekerjaan tersebut,
mengundang dengan hormat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk dilaksanakan pemeriksaan
lapangan, setelah pekerjaan dinyatakan mencapai 100% akan dilaksanakan serah terima
Pekerjaan.
Demikian permohonan ini kami ajukan atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami
CV.REZKY SYAHBANIA TEKNIK

SYAHRUDDIN
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl.PorosEreke – WaodeBuri. …. Telp/Fax …….

BURANGA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASILPEKERJAAN

Nomor : 445/ /BAP/DAK/RSUD/X/2021

Pada hari ini, Jumat Tanggal Lima Belas bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
yang bertandatangan dibawah ini :
:

1. Nama : dr.WAODE FORTANITA

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Kel. Wandaka, Kec.Kulisusu

2. Nama :BUDI ANSAR,SKM

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK) Pengadaan Barang Dan
Jasa
Alamat : Desa labelete Kec.Kulisusu Utara

3. Nama : M.ANSHARUDDIN MOCHRAM

Jabatan : Direktur CV. BANGUN NUSA SEJAHTERA
Alamat : Jl. Malik Raya No. 24, Kel. Korumba, Kec. Mandonga
Dengan ini menyatakan :
1. Ketiga pihak telah setuju dan sepakat bahwa
a. Pekerjaan Pelaksanaan : REHABILITASI JARINGAN IPAL RS (DAK)
b. Lokasi : Desa Kalibu
c. SKPD : RSUD Kab. Buton Utara
d. Kontraktor Pelaksana : CV. CV. BANGUN NUSA SEJAHTERA
e. Nomor Kontrak : 17/SPK/IPAL/PPK-RSUD/2021
f. Nilai Kontrak : Rp. 199.690.000 (Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta
Enam Ratus Sembilan Puluh Juta Rupiah )

Berdasarkan pemeriksaan dan penelitian lapangan bahwa pekerjaan telah mencapai bobot
100% (seratus persen) Maka Pihak Penyedia Pelaksana telah berhak menerima pembayaran
Biaya Pekerjaan Pelaksanaan Fisik Sebesar 100% (Seratus Persen) dari nilai pelaksanaan.
Demikan berita acara kemajuan pekerjaan pelaksanaan untuk pembayaran dibuat dan di
tandatangani di Buranga Pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 3 (Tiga) untuk
dipergunakan seperlunya.

PejabatPembuatKomitmen KontraktorPelaksana
PPK CV. BANGUN NUSA SEJAHTERA

dr.WAODE FORTANITA M. ANSHARUDDIN MOCHRAM

NIP. 198409182011012015 Direktur

PejabatPelaksanaTeknikKegiatan
Pengadaan Barang dan Jasa

BUDI ANSAR,SKM
NIP. 19790502 200903 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl.PorosEreke – WaodeBuri. …. Telp/Fax …….
BURANGA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 445/ /BAST/DAK/RSUD/X/2021

Pada hariini, Jumat Tanggal Lima Belas bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
yang bertandatangan dibawahini :

1. Nama : dr.WAODE FORTANITA

Nip : 198409182011012015
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Kelurahan Wandaka Kec. Kulisusu
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : M.ANSHARUDDIN MOCHRAM

Jabatan : Direktur CV.BANGUN NUSA SEJAHTERA
Alamat : Jl. Malik Raya No. 24, Kel. Korumba, Kec. Mandonga
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perintah Kerja (SP) untuk Pekerjaan PengadaanNomor : 17/SPK/LISTRIK/PPK-

RSUD/2021Tanggal 18 Agustus 2021
Dengan ini setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan, dengan
Ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PIHAK KEDUA Menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA Selanjutnya PIHAK PERTAMA

menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan Pengadaan untuk :

Pekerjaan : REHABILITASI JARINGAN IPAL RS (DAK)

Departemen/Instansi : RSUD Kab. Buton Utara
KontrakNomor : 17/SPK/LISTRIK/PPK-RSUD/2021Tanggal 18 Agustus 2021
Nilai Kontrak : Rp. 199.690.000 (Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Enam Ratus
Sembilan Puluh Juta Rupiah)
Lokasi : RSUD Kab. Buton Utara
Tahun Anggaran : 2021

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pengadaan ini dibuat dan ditanda tangani di
Buranga, pada tanggal tersebut diatas oleh kedua belah pihak, dalam rangkap 3 (Tiga) untuk
dipergunakan seperlunya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kontraktor Pelaksana
RSUD Kab. Buton Utara CV.BANGUN NUSA SEJAHTERA

dr.WAODE FORTANITA M. ANSHARUDDIN MOCHRAM

Nip. 198409182011012015 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl.PorosEreke – WaodeBuri. …. Telp/Fax …….
BURANGA

LAMPIRAN PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No. Uraian Keterangan

1 Laporan laporan

- Laporan Mingguan Ada / Tidak ad (Lengkap/tidak Lengkap)

Ada / Tidak ada
- Laporan Bulanan (Lengkap/tidak Lengkap)

2 Administrasi

- Kontrak Ada / Tidak ada (Lengkap/tidak Lengkap)

3 Dokumentasi :

- Foto 0% Ada / Tidak ada (Lengkap/tidak Lengkap)

- Foto50% Ada / Tidak ada (Lengkap/tidak Lengkap)
- Foto 100 % Ada / Tidak ada (Lengkap/tidak Lengkap)