SK Tata Naskah 2023

-1-
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK
Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.085376769002 E-mail:pkmpengalihanenok@gmail.com.
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK
NOMOR : SK/PKM.PE/002/2023
TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK
-2-
Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan tertib, efisiensi, dan efektivitas
administrasi di lingkungan UPT Puskesmas diperlukan
pedoman tata naskah.
b. Bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2023
dan Surat Edaran Bupati Indragiri Hilir Nomor 060/ORG/474.32
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah
sudah tidak sesuai dengan perkembangan organisasi, peraturan
perundangundangan, dan perkembangan teknologi komunikasi
dan informasi, sehingga perlu diganti;
c. Bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas maka
perlu menetapkan Surat Keputusan Plt, Kepala UPT
Puskesmas Pengalihan Enok tentang Tata Naskah Dinas
Dilingkungan UPT Puskesmas Pengalihan Enok;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2023 tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
3. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 2
Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/377/2016 Tentang Pola Klasifikasi Arsip
dan Kode Unit Pengolah dilingkungan Kementrian Kesehatan.
6. Surat Edaran Bupati Indragiri Hilir Nomor 060/ORG/474.32
tentang Tata Naskah Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Indragiri Hilir;
7. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP), Jakarta, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, 2017;
8. Surat Edaran Sekretaris Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Nomor
065/ORTALA-TL/34-49 tentang Penegasan Peraturan Bupati
Nomor 19 Tahun 2010 Mengenai Penggunaan Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir;
MEMUTUSKAN
-3-
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA NASKAH
DOKUMEN UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK.
Kesatu : Tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Pengalihan Enok
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Pengalihan Enok

Pada tanggal 31 Maret 2023
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,
Baihaqi, SKM, M.Kes

Pembina / IVa
NIP.19680921 199003 1 003
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

PENGALIHAN ENOK
NOMOR : SK/PKM.PE/002
TANGGAL : 02 JANUARI 2023
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DOKUMEN AKREDITASI UPT PUSKESMAS

PENGALIHAN ENOK
A. PENETAPAN NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

1. Ketentuan Kertas
a. Dokumen menggunakan kertas A4 putih 70 gram ( 210 x 297 mm ).
2. Sarana Administrasi dan komunikasi adalah sebagai berikut:
a. Penggunaan jenis huruf Arial dengan ukuran
1) 12 untuk penulisan naskah
2) 11 untuk penulisan tabel
3) 12 untuk judul naskah
-4-
4) Judul naskah ditulis tebal (Bold) dengan huruf kapital
b. Penggunaan spasi 1 atau 1,5 dan teks ditulis rata kiri kanan
c. Penggunaan margin :
1) Atas : 2 cm
2) Kiri : 3 cm
3) Bawah : 2,5 cm
4) Kanan : 2 cm
d. Penomoran halaman selain SOP ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka dan dicantumkan secara simetris di tengah atas kecuali halaman
pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
e. Penggunaan tinta untuk naskah dinas
1) Tinta yang digunakan adalah berwarna hitam.
2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
3) Tinta stempel yang digunakan adalah ungu tua dan dibubuhkan
sebelah kiri tanda tangan.
f. Penggunaan Warna Map Untuk Dokumen
1) Undang-undang : Merah
2) Peraturan/Keputusan Menteri/Setara Menteri : Merah Muda
3) Peraturan Gubernur / Bupati : Biru
4) SK Dinas Kesehatan : Kuning
5) Buku Pedoman dari Dinas Kesehatan/Menkes : Kuning
6) SK Puskesmas : Oranye
7) Dokumen Internal Puskesmas : Oranye
3. Penetapan Penomoran Dokumen
Penomoran dokumen :KodeKlasifikasi/PKM.PE/NomorSurat/Tahun
4. Penetapan Sampul Depan Dokumen

1. SOP memiliki 3 kolom untuk : Nomor, Nomor Revisi, Tanggal Terbit.
Halaman
2. SK memiliki 2 kolom untuk : Nomor dan Berlaku Tanggal.
3. Dokumen lain tidak memiliki kolom.
-5-
-6-
JUDUL DOKUMEN
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tanggal :

Jl. Negara Nomor 01 Desa Pengalihan Kecamatan Enok 29272 Hp.085376769002
E-mail:pkmpengalihanenok@gmail.com.
-7-
B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 E-
mail:pkmpengalihanenok@gmail.com.
KEPUTUSAN
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK
NOMOR : SK/PKM.PE/NomorSurat/2023
TENTANG
……………………………………………………………………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK
Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………………;
b. bahwa………………………………………………………………;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-undang…….…………………….………………………….;
2. Peraturan Pemerintah ……………………..
…………………………;
3. Dan seterusnya;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN Plt. KEPALA PUSKESMAS TENTANG
Kesatu : …………………………………………………………………………....
Kedua : ……………………………………………………………………………
Ketiga : dan seterusnya.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

pada tanggal…………………
Baihaqi, SKM, M.Kes

-8-
Pembina IVa
NIP.19680921 199003 1 003
LAMPIRAN : KEPUTUSAN Plt. KEPALA UPT
PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK
NOMOR : SK/PKM.PE/….
TANGGAL : ……………………….
JUDUL LAMPIRAN
ISI LAMPIRAN
Dan seterusnya
Baihaqi, SKM, M.Kes

Pembina IVa
NIP.19680921 199003 1 003
-8-
DINAS KESEHATAN
Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 E-
mail:pkmpengalihanenok@gmail.com.
RENCANA USULAN KEGIATAN

Tahun :
Upaya Target Penanggung Kebutuhan Mitra kerja Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran
Kesehatan Sasaran jawab sumber pelaksanaan Anggaan Kineja Pembiayaan
dana
Mengetahui
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK, Penanggung Jawab Program
Baihaqi, SKM, M.Kes

Pembina IVa
NIP.19680921 199003 1 003 Nama
-9-

DINAS KESEHATAN
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun :
Upaya
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Jadwal Rincian Pelaksanaan Lokasi Biaya
Kesehatan
Sasaran jawab Kegiatan Pelaksanaan
Mengetahui
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK, Penanggung Jawab Program
Baihaqi M.Kes
Pembina IVa
NIP.19680921 199003 1 003 Nama
- 10 -
C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH MANUAL MUTU
Manual mutu meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen :
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
-11-
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
-12-
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH RENCANA LIMA TAHUN PUSKESMAS

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
-13-
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
-14-
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.
E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
-15-
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
-16-
F. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN
Sistematika atau format kerangka acuan upaya kegiatan sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN
.......................................................
I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus :
1. ....
dst
IV.Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan

Kegiatan Lintas Sektor
No Pelaksana Program Lintas Program Terkait Ket
Pokok Terkait
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
2017
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
VIII. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
G. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

-17-
Judul SOP
No. Dokumen : SOP/
PKM.PE/NomorSurat/Tahun
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : hh/bb/tt
Halaman : Nomor
halaman/total halaman
Baihaqi,SKM, M.Kes
UPT Puskesmas
NIP.19680921 199003 1
Pengalihan Enok
003
1. Pengertian 1.
2.
dst…
2. Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
2.
dst
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ 1. Alat dan bahan :

Langkah-langkah a.
b.
2. Petugas yang melaksanakan:
a.
3. Langkah-langkah :
a.
6. Bagan alir (jika
dibutuhkan)
7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan (jika
dibutuhkan)
-18-
8. Unit terkait 1.
2. Dst
9. Dokumen terkait 1.
(jika dibutuhkan) 2.
10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
Catatan :
1. Jika belum ada dilakukan revisi SOP ditulis 00, jika sudah dilakukan revisi maka
01 untuk revisi pertama dan seterusnya.
2. Halaman kedua dan selanjutnya dari SOP ditulis halaman di footer tengah.
Contoh pada halaman kedua : 2/5 dan halaman terakhir 5/5
H. BENTUK DAN SUSUNAN DAFTAR TILIK

Judul Daftar Tilik
No. Kode :
No. Revisi : 00
DAFTA Tanggal Terbit : hh/bb/tt
R TILIK
Halaman : Nomor
halaman/total halaman
Baihaqi, SKM, M.Kes

UPT Puskesmas
NIP.19680921 199003 1
Pengalihan Enok
003
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket
1
2
Dst
Jumlah
Compliance Rate (CR) : .................%
Pengalihan Enok,
Ketua Pelaksana
Nama
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH SURAT PERINTAH TUGAS

-19-
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR : KodeKlasifikasi/PKM.PE/NomorSurat/Tahun
Dasar :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : .......................................................
Pangkat/Gol : ………………………………………
NIP : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………...
2. Nama : .......................................................
Pangkat/Gol : ………………………………………
NIP : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………...
Untuk : 1. Mengikuti………….tanggal……s.d…….di……….
2. Penugasan tersebut dilaksanakan selama …..(…) hari
yang dimulai tanggal……s.d……bulan…..tahun….
3. Biaya Perjalanan Dinas ini menggunakan dana Kegiatan…
4. Selambat-lambatnya lima hari setelah kembali ke tempat
menyampaikan Laporan tertulis kepada atasan langsung
dan Bendaharawan Pengeluaran.

pada tanggal……………..
Baihaqi M.Kes
Pembina IVa
NIP.19680921 199003 1 003
J. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH SURAT PERINTAH

-20-
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR : …………………
Menimbang : a. Bahwa…..
b. Bahwa……
Dasar : 1.
: 2.
Memberi Perintah :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk : 1.
2.
3.
4. dan seterusnya.
Agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

pada tanggal……………..
Baihaqi M.Kes
Pembina IVa
NIP.19680921 199003 1 003
K. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH UNDANGAN

-21-
DINAS KESEHATAN
Pengalihan Enok, Tanggal Bulan Tahun
Nomor : .......................
Sifat : .......................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan
Yth. ………………………….
………………………….
di
…………………………..
...............................................................................................................................
..................................................................................................................
Hari/tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
..................................................................................................................... .......
...............................................................................
Baihaqi M.Kes
Pembina IVa
NIP.19680921 199003 1 003
Tembusan : (jika undangan ekstern)

1.
L. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH LAPORAN

-22-
DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
Dibuat di Pengalihan Enok

pada tanggal
Nama Jabatan
Nama
Pangkat
NIP.
M. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH NOTULEN

-23-
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : ............................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................
Waktu sidang/rapat : ............................................................................
Acara : 1. ........................................................................
2. dan seterusnya
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ............................................................................
Sekretaris : ............................................................................
Pencatat : ............................................................................
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ........................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat: (Disesuaikan dengan kondisi kegiatan sidang/rapat)
…………………………………………………………………………………...
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
Nama
Pangkat
NIP.
-24-
N. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT/KEGIATAN
Hari : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Waktu : ..........................................................................
Tempat : ..........................................................................
Acara : ........................................................................
NO NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
Dan
seterus
nya

NAMA JABATAN
NAMA,
Pangkat
NIP.
-25-
O. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DAFTAR HADIR

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
N Pangkat/ TANGGAL KET

Nama
o Gol M P M P M P M P M P M P M P
Kepala Sub
Tata Usaha
Baihaqi M.Kes
Pembina IVa
NIP.19680921 199003 1 003
-26-
P. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN

Kepada,
Yth ..............................................
......................................
di –
..................................
SURAT PENGANTAR
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Pengalihan Enok, tt bln thn
Diterima tanggal
Nama
Yang menerima. Pangkat
NIP.
NIP.
-27-
Q. BENTUK BUKU EKSPEDISI
Nomor Penerimaan
Isi Tujua
No Tanggal Dokume Paraf & Tanggal Keterangan
Ringkasan n
n Nama
R. BENTUK DAN SUSUSNAN NASKAH SURAT PERJANJIAN

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
TENTANG
................................................................................................... ....................................
...................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan

Tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. ..........................................................................................................................
........................................................ PIHAK KE I
2. ..................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE II
Pasal...... ........................................................................................................................
....................... ...................................................................................................(isi
perjanjian)
Pasal ..... ........................................................................................................................

...................... .................................................................................................................
.............
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
-28-
PIHAK KE II PIHAK KE I
Materai
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................
Baihaqi M.Kes
Pembina IVa
NIP.19680921 199003 1 003

SK Tata Naskah 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK

Ditetapkan di Pengalihan Enok

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,

Baihaqi, SKM, M.Kes

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DOKUMEN AKREDITASI UPT PUSKESMAS

A. PENETAPAN NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

4. Penetapan Sampul Depan Dokumen

UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Ditetapkan di Pengalihan Enok

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,

Baihaqi, SKM, M.Kes

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,

Baihaqi, SKM, M.Kes

RENCANA USULAN KEGIATAN

Baihaqi, SKM, M.Kes

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH RENCANA LIMA TAHUN PUSKESMAS

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Panduan Pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

V. Cara melaksanakan kegiatan

VIII. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

G. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

5. Prosedur/ 1. Alat dan bahan :

7. Hal-hal yang perlu

H. BENTUK DAN SUSUNAN DAFTAR TILIK

Baihaqi, SKM, M.Kes

Compliance Rate (CR) : .................%

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH SURAT PERINTAH TUGAS

Ditetapkan di Pengalihan Enok

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,

J. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH SURAT PERINTAH

Agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pengalihan Enok

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,

K. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH UNDANGAN

Pengalihan Enok, Tanggal Bulan Tahun

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,

Tembusan : (jika undangan ekstern)

L. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH LAPORAN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran

Dibuat di Pengalihan Enok

M. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH NOTULEN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ........................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT/KEGIATAN

NO NAMA JABATAN/ TANDA KET

Pengalihan Enok, Tanggal Bulan Tahun

O. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DAFTAR HADIR

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

N Pangkat/ TANGGAL KET

Pengalihan Enok, Tanggal Bulan Tahun

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,