PENGENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI

No. Dokumen : SOP-347/KL/ADM/ADMEN

No. Revisi : 03
SOP
Tanggal Terbit : 2 Januari 2023
Halaman : 1/5
PUSKESMAS
drg. Avy Permata Sari,
KECAMATAN
Sp. KGA, MARS
KEBAYORAN
NIP 196805141994022002
LAMA

1. Pengertian 1. Pengendalian dokumen yaitu suatu kegiatan yang bertujuan untuk

mengendalikan dokumen mulai dari penomoran, tanggal terbit , revisi, dan
pengesahan.
2. Dokumen mencakup :
a. Dokumen Internal : dokumen yang berasal dari dalam instansi yang disusun
untuk mendukung aktivitas Sistem Manajemen Mutu.
b. Dokumen Eksternal ; dokumen yang berasal dari luar perusahaan yang
digunakan sebagai pendukung aktivitas Sistem Manajemen Mutu.
3. Dokumen akreditasi meliputi:
a. Surat Keputusan : SK
b. Pedoman / panduan
c. Standar Operasional Prosedur : SOP
d. Kerangka Acuan Kerja : KAK
4. Dokumen Terkendali : Salinan dokumen yang disampaikan pada unit- unit,
sehingga dapat ditarik dari peredaran jika ada revisi, peredarannya dikendalikan
oleh Dokumen Kontrol.
5. Dokumen master adalah dokumen internal yang dianggap sebagai master dan
tidak didistribusikan serta distempel di belakang halaman.
6. Dokumen Kadaluwarsa dimusnahkan oleh masing-masing unit dengan waktu
simpannya dokumen 1 tahun terhitung dari tanggal terbit.
7. Pengendalian atas dokumen mutu yang diluar ketentuan ini diatur oleh masing –
masing kepala satuan pelaksana pelayanan.
2. Tujuan Prosedur ini sebagai acuan dalam pelaksanaan pengendalian : pembuatan dan
perubahan dokumen, persetujuan, penerbitan, pendistribusian, penggunaan dan
perubahannya di Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama.
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas Nomor 003 Tahun 2023 Penetapan Pedoman Dokumen
Akreditasi Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas
2. PERGUB Provinsi DKI Jakarta Nomor 99 Tahun 2021 Tentang Tata Naskah
Dinas
5. Alat dan 1. Alat :
Bahan a. Komputer
b. Printer
c. Lemari ( Penyimpanan dokumen )
d. Cap : Dokumen Terkendali, Salinan ke-, Master
2. Bahan :
a. Kertas

1/5
 b. Tinta
c. Box file
d. Ordner
e. Klip
f. Staples dan stapler
6. Prosedur/ Identifikasi Kebutuhan / Perubahan Dokumen
Langkah- 1. Pelaksana/penanggung jawab program/Poli/Unit/Admen mengidentifikasi
langkah kebutuhan pembuatan /perubahan dokumen di unit/ poli/program masing-masing
dan mengisi formulir monitoring dokumen.
2. Pelaksana/penanggung jawab program/Poli/Unit/Admen membuat dan
mengajukan dokumen hasil identifikasi ke Kasatpel masing-masing Pokja.

Pengecekan dan Pengesahan

1. Kasatpel masing-masing Pokja meneliti, mempertimbangkan dan
menyempurnakan konsep dokumen yang akan dibuat / dirubah sesuai dengan
persyaratan.
2. Apabila isi dokumen masih perlu diperbaiki, Kasatpel mengembalikan kepada
pelaksana/penanggung jawab program/Poli/Unit/Admen untuk diperbaiki baik
dalam bentuk softcopy/hardcopy.
3. Apabila isi dokumen telah sesuai, Kasatpel menyerahkan kepada Sekretaris Tim
Mutu untuk dilakukan pengecekan, pemberian nomor dan penyesuaian tata
naskah dalam bentuk softcopy.
4. Sekretaris Tim Mutu menyerahkan dokumen tersebut untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas melalui pengadministrasian umum.
5. Kepala Puskesmas menyerahkan kembali ke bagian pengadministrasian umum
untuk diberikan stempel Dokumen Terkendali.
6. Dokumen yang telah disahkan oleh Kepala Puskesmas, dilakukan pemindaian
dokumen (scan document) berbentuk soft file oleh unit masing-masing dan
diuplod ke link http://bit.ly/linkdokumen-KL
7. Sekretaris Tim Mutu memberikan kode dengan tata cara pengkodean :
a. Jenis Dokumen
1) Standar Prosedur Operasional dengan kode : SOP,
2) Daftar tilik disingkat : DT,
3) Kerangka Acuan Kerja disingkat : KAK,
4) Surat Keputusan disingkat : SK,
5) Dokumen ekternal disingkat : Ext,
6) Formulir disingkat : F

b. Pengelompokkan Berdasarkan Pokja

1) Administrasi Manajemen disingkat : ADM
2) Upaya Kesehatan Masyarakat disingkat : UKM
3) Upaya Kesehatan Peorangan disingkat : UKP

c. KL, dokumen tersebut milik Kebayoran Lama

d. Persyaratan di EP / Poli yang bersangkutan
e. Urutan terbit

f. Untuk memberi Nomor Dokumen dilakukan dengan sistem :

1) SK : Nomor SK /Tahun terbit
2) SOP : SOP-Nomor urut*/KL-Pokja**/Unit***
3) DT : DT- Nomor urut SOP* /KL-Pokja**/Unit***
4) Formulir : F/Unit***/Nomor
Ket :
* Nomor ditulis 3 digit
** terdapat Pokja Admen atau UKP atau UKM

2/5
 *** terdapat di EP atau di Unit

Singkatan dari unit Pelayanan terkait sebagai berikut :

PELAYANAN KODE UNIT KODE

Loket LOKET Pelayanan 24 Jam P24

BPJS BPJS Gizi GIZI

Kesehatan Ibu KI Laboratorium LAB

Kesehatan Anak KA Persalinan RB

Keluarga KB Layanan Kesehatan YANKES

Berencana
Pemeriksaan Pengadaan Barang TUB
BPU
Umum
Gigi BPG Pendidikan &latihan DIKLAT

Ruang Tindakan KTD Kepegawaian PEG

Pelayanan MTBS MTBS Manajemen Mutu MUTU

FARM Data DAT

Pelayanan Farmasi
ASI
Customer Service CS VCT VCT

Poli Kesehatan jiwa, Rumah Tangga RT

JIWA
Napza
Skrining ISPA ISPA Promosi Kesehatan PROMKES

Akupunktur AKPTR Kesehatan lingkungan KESLING

PERKESM
UKGS UKGS Perkesmas
AS

Poli PKPR PKPR Kesehatan jiwa KESWA

Keuangan KEU KPLDH KPLDH

Usaha Kesehatan
Gawat Darurat GADAR UKK
Kerja

Pemeliharaan Peran Serta

TUP PSM
barang/alkes Masyarakat

HIV HIV Ambulance AMB

Pelayanan PAL PAL Dapur DAP

Poli PTM PTM Poli TB/ TB MDR DOTSTB

Pelayanan Lansia LANSIA Penyakit Menular PM

3/5
 Pelayanan IMS IMS UKM KESMAS

Pelayanan Haji HJ Perencanaan PRC

Rujukan RUJ Diklit DIKLIT

Penyakit Tidak Upaya Kes.

PTM UKP
Menular Perorangan
Admen ADMEN Akupresur AKPSR

Kusta KUSTA

Penggandaan Dokumen
1. Sekretaris Tim Mutu menggandakan dokumen sejumlah kebutuhan unit.
2. Sekretaris Tim Mutu memisahkan dokumen master dan salinan.
3. Sekretaris Tim Mutu memberi cap “Terkendali” pada setiap lembaran dokumen
yang akan didistribusikan. Hal ini semua tercatat dalam daftar distribusi
dokumen dan dalam buku serah terima dokumen.

Pendistribusian dan Penarikan Dokumen

1. Sekretaris Tim Mutu membuat daftar distribusi dokumen, sesuai kebutuhan unit
terkait.
2. Sekretaris Tim Mutu memberi nomor salinan sesuai dengan daftar distribusi.
3. Sekretaris Tim Mutu mendistribusikan dokumen terbaru.
4. Sekretaris Tim Mutu menarik dokumen yang tidak berlaku.
5. Sekretaris Tim Mutu mencatat perubahan dokumen di daftar perubahan
dokumen.

Penyimpanan Dokumen
1. Sekretaris Tim Mutu menyimpan master dokumen terbaru dalam map, box file,
dan kemudian menyimpan dalam lemari dokumen.
2. Dokumen Kadaluwarsa dimusnahkan oleh masing-masing unit dengan waktu
simpan dokumen 1 tahun terhitung dari tanggal terbit. Dokumen yang sudah di
scan disimpan selama 2 tahun.
3. Dokumen yang sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengisi Lembar Berita Acara Pemusnahan Dokumen dan menyerahkan
lembar tersebut ke Sekretaris Tim Mutu.

Penyimpanan dokumen master disimpan di Seketariat, sekretaris menyimpan di

dalam lemari akreditasi, sedangkan salinan dokumen disimpan di unit terkait.
Penyimpanan dokumen di masing-masing pokja menggunakan map yang
sudah ditetapkan.

Revisi atau Perubahan dokumen

1. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang.
2. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
3. Isi revisi atau perubahan tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
4. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
5. Dokumen yang telah direvisi harus segera dilaporkan ke bagian Dokumen
Kontrol.

4/5
7. Diagram Alir
Dokumen dibuat
Identifikasi kebutuhan
dan diajukan ke
pembuatan /perubahan
dokumenKaSatpel masing-
masing

Dokumen Dokumen diteliti,

disesuaikan tata dipertimbangkan dan
naskahnya ke disempurnakan konsepnya
Sekretaris Tim oleh KaSatpel masing-masing

Dokumen
Dokumen discan dan Dokumen
di di
disahkan oleh Stempel
upload ke link Terkendali
KaPuskesmas dan didistribusikan
oleh unit
masing-masing

Dokumen dimusnahkan di unit masing Penyimpanan dokumen

– masing, mengisi lembar berita acara selama 1 tahun sejak
pemusnahan dokumen dan tanggal terbit. Dokumen
menyerahkan lembar tersebut ke yang sudah di scan
Sekretariat Mutu disimpan selama 2 tahun.

8. Hal-hal yang Seluruh Unit dalam ruang lingkup Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama dan
perlu akreditasi.
diperhatikan
9. Unit Terkait Semua unit/poli/program yang ada di Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama
10. Dokumen 1. Masterlist Internal / Dokumen Induk
Terkait 2. Daftar Dokumen Eksternal
3. Daftar Distribusi dokumen
4. Berita Acara pemusnahan dokumen

11. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
1. Format SOP Disesuaikan dengan tata 02 Januari 2023
naskah
2. Diagram Alir Penambahan diagram alir 02 Januari 2023
3. Perubahan Kebijakan Diganti menjadi SK Nomor 004 02 Januari 2023
Tahun 2023
4. Langkah-langkah Penambahan scan dokumen 02 Januari 2023
dan upload di link terlampir

5/5
6/5