PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
JL. Raya Klampok No.20 Wanasari Brebes 52252
Telp. (0283) 671968
Email : pusk.wanasari@gmail

Bukti Pengendalian dan Distribusi Dokumen

Tempat
No Nama Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Terbit Jenis Dokumen Distribusi Keterangan
Penyimpanan
1 SK Kapus tentang Perencanaan Puskesmas 001 /SK/I/2023 2 Januari 2023 Admen 1.1.1.c Surat Keputusan Copy 1 -
SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi Puskesmas 2 Januari 2023 1.7.1.a Surat Keputusan :Admen
2 002 /SK/I/2023
yang dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang, dan Copy 2
tanggung jawab :UKM,
serta tata hubungan kerja dan persyaratan jabatan Surat Keputusan copy 3:
003 /SK/I/2023 UKP
SK Pedoman Penyusunan Dokumen dan pengendalian
rekaman
2 Januari 2023 1.1.1.a Surat Keputusan
3 SK Kapus tentang Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Pkm 2 Januari 2023 Surat Keputusan
4 SK Kapus tentang jenis-Jenis Pelayanan 004 /SK/I/2023 1.1.1.b
2 Januari 2023
5 SK Kapus hak dan kewajiban pasien. 005 /SK/I/2023 1.1.2.a Surat Keputusan
2 Januari 2023
6 SK Kapus tentang Media Komunikasi dan Koordinasi 006 /SK/I/2023
2 Januari 2023 1.1.2.b Surat Keputusan
SK Kapus tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna 007 /SK/I/2023
7 1.1.2.d Surat Keputusan
Layanan. 008 /SK/I/2023 Surat Keputusan
2 Januari 2023
8 SK Kapus tentang penetapkan penanggung jawab dan 1.2.1.a
koordinator pelayanan Puskesmas Surat Keputusan
009 /SK/I/2023 2 Januari 2023
9 SK Kapus tentang kode etik perilaku pegawai Puskesmas 1.2.1.b
2 Januari 2023 Surat Keputusan
10 SK Kapus tentang pendelegasian wewenang 010 /SK/I/2023
3 Januari 2023 1.2.1.c
11 SK Kapus tentang indikator kinerja pembinaan jaringan 011 /SK/I/2023
1.2.3.a Surat Keputusan
pelayanan dan 012 /SK/I/2023 3 Januari 2023
12 Surat Keputusan
 Tempat
No Nama Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Terbit Jenis Dokumen Distribusi Keterangan
Penyimpanan
SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data 1.2.4.a
serta Pelap 013 /SK/I/2023 Surat Keputusan
13 3 Januari 2023
SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas yang berisi 1.3.2.a
tugas pokok Surat Keputusan Copy 1
014 /SK/I/2023 :Admen
14 dan tugas tambahan untuk setiap pegawai 3 Januari 2023
1.3.2.a
Surat Keputusan Copy 2
15 Lampiran Tugas Tambahan 3 Januari 2023
015 /SK/I/2023 Surat Keputusan :UKM,
16 SK Kapus tentang indikator penilaian kinerja pegawai 1.3.2.b
016 /SK/I/2023 copy 3:
17 SK Kapus tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai. 1.3.2.d
017 /SK/I/2023 Surat Keputusan UKP
18 SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian. 1.3.4.a Surat Keputusan
19 SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang 1.3.6.a1=1.2.1.a
20 terintegrasi 1.3.6.a2=1.1.1.b Surat Keputusan
dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan 018 /SK/I/2023 3 Januari 2023 Surat Keputusan
21 1.4.1.a1=1.2.1.a
SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan 3 Januari 2023 1.4.1.a2=1.1.1.b
22
SK 3 Januari 2023 Surat Keputusan
23 1.4.5.d
Kapus tentang Jenis-Jenis Pelayanan 019 /SK/I/2023 3 Januari 2023
24 SK kepus tentang penetapan penanggung jawab MFK yang 1.6.1.a
020 /SK/I/2023 3 Januari 2023 Surat Keputusan
25 terintegrasi dengan SK penanggung jawab 1.6.1.b
021 /SK/I/2023 4 Januari 2023
26 SK kepus tentang penetapan program MFK Puskesmas 1.6.3.a=1.2.1.a
yang 022 /SK/I/2023 4 Januari 2023
27 1.5.1.a1 Surat Keputusan
terintegrasi dengan SK Kapus tentang Jenis-Jenis Pelayanan 023 /SK/I/2023 4 Januari 2023
28 1.5.1.a2
SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna 4 Januari 2023 1.2.2.b
29 024 /SK/I/2023
layanan, dan 4 Januari 2023 Surat Keputusan
30 1.2.5.a
pengunjung di area Puskesmas 4 Januari 2023
31 SK Kapus tentang indikator kinerja Puskesmas sesuai 025 /SK/I/2023 1.3.3.a
4 Januari 2023 Surat Keputusan
32 dengan jenis- jenis pelayanan 2.1.1.a
4 Januari 2023 2.1.1.c=1.6.1.a
33 SK Kapus tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian Surat Keputusan
026 /SK/I/2023 4 Januari 2023
34 kinerja 2.1.2.a
SK Kapus tentang tim audit Internal Puskesmas beserta 4 Januari 2023 2.3.1.a=1.1.2.b Surat Keputusan
35
uraian tugas dan tanggung jawab 027 /SK/I/2023 12 Januari 2023 2.5.1.a Surat Keputusan
36
SK tentang Penetapan Pengelola Keuangan. 12 Januari 2023
37 028 /SK/I/2023
SK Kapus tentang Pengelolaan Keuangan. 12 Januari 2023 Surat Keputusan
38 029 /SK/I/2023
SK-SK Kepala Puskesmas tentang KMP,UKM, dan UKP 12 Januari 2023 Surat Keputusan
39 030 /SK/I/2023 2.6.1.a=1.6.1.a= Surat Keputusan
SK Kapus tentang tim etik Puskesmas 12 Januari 2023 2.1.1.c
40 031 /SK/I/2023
SK kepala Puskesmas tentang peningkatan kompetensi
 Tempat
No Nama Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Terbit Jenis Dokumen Distribusi Keterangan
Penyimpanan
41 pegawai 12 Januari 2023 2.6.1.b=1.1.1.b
032 /SK/I/2023
42 SK Kapus tentang identifikasi kebutuhan dan harapan 17 Januari 2023 2.6.2.a=1.6.1.a
43 masyarakat, kelompok 18 Januari 2023 2.6.2.b=1.1.1.b Surat Keputusan Copy 1
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran 033 /SK/I/2023 2.6.3.a=1.6.1.a :Admen
44 18 Januari 2023
pelayanan UKM. Surat Keputusan Copy 2
45 18 Januari 2023 2.6.2.b=1.1.1.b
SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan 034 /SK/I/2023 Surat Keputusan :UKM,
46 18 Januari 2023 2.6.4.a=1.6.1.a Surat Keputusan copy 3:
bagian dari SK Indikator 035 /SK/I/2023
47 Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1.a) 18 Januari 2023 2.6.4.b=1.1.1.b Surat Keputusan UKP
036 /SK/I/2023
48 SK Kapus tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat 19 Januari 2023 2.6.5.a=1.6.1.a Surat Keputusan
037 /SK/I/2023
49 SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat 19 Januari 2023 2.6.5.b=1.1.1.b
038 /SK/I/2023
50 bab I) 19 Januari 2023 2.7.1.a=2.1.1.c
039 /SK/I/2023 Lampiran
51 SK Kapus tentang tim pembina keluarga 2.7.1.b=1.6.1.a
SK Kpaus tentang tim pengelola data PIS-PK yang 19 Januari 2023 Surat Keputusan
52 040 /SK/I/2023 2.8.3.a=2.1.1.c=
53
dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas pelaksanaan 1.6.1.a
kegiatan Surat Keputusan
19 Januari 2023 2.8.3.b
Lampiran SK tentang Tim Data PIS PK 041 /SK/I/2023 Surat Keputusan
54 2.8.4.a
55 SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja 3.1.1 a Surat Keputusan
Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari 042 /SK/I/2023
56 Surat Keputusan
indikator kinerja Puskesmas 043 /SK/I/2023 24/01/2023 3.1.1 b
57 SK Kapus tentang pelayanan UKM Puskesmas 24/01/2023
044 /SK/I/2023 3.1.1. b
58 SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja 24/01/2023
045 /SK/I/2023 3.2.1 a Surat Keputusan
59 Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai bagian 24/01/2023
046 /SK/I/2023 3.2.1 b Surat Keputusan
60 dari indikator kinerja Puskesmas 24/01/2023
047 /SK/I/2023 3.3.1 a
61 SK Kapus tentang pelayanan UKM Puskesmas
048 /SK/I/2023 24/01/2023 3.3.1 b
62 SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Surat Keputusan
Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari 049 /SK/I/2023 3.4.1 a
63 24/01/2023 Surat Keputusan
indikator kinerja Puskesmas 050 /SK/I/2023 3.6.1 a
64 24/01/2023
SK Kapus tentang pelayanan UKM Puskesmas 051 /SK/I/2023 3.7.2 a
65 25/01/2023
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja 052 /SK/I/2023 3.8.1 a
66 25/01/2023
Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja 053 /SK/I/2023 3.8.1 a Surat Keputusan
67 Puskesmas 25/01/2023 Surat Keputusan
054 /SK/I/2023 3.9.1 a
68 SK Kapus tentang pelayanan UKM Puskesmas 25/01/2023
3.9.1 a
69 SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja 055 /SK/I/2023 25/01/2023
3.9.1 a
70 Pelayanan UKM 056 /SK/I/2023 25/01/2023
 Tempat
No Nama Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Terbit Jenis Dokumen Distribusi Keterangan
Penyimpanan
71 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagai bagian dari 057 /SK/I/2023 25/01/2023 3.9.1 d Surat Keputusan
72 indikator kinerja 058 /SK/I/2023 25/01/2023 3.10.1 b
73
SK Kapus tentang pelayanan UKM Puskesmas 059 /SK/I/2023 25/01/2023 4.1.1 a Copy 1
SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi 4.4.1 c :Admen
74 060 /SK/I/2023 25/01/2023
dengan SK Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh Copy 2
75 061 /SK/I/2023 26/01/2023 4.5.1 d
Puskesmas Surat Keputusan :UKM,
76 062 /SK/I/2023 26/01/2023 5.1.1 a copy 3:
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja
77 UKM pengembangan yang terintegrasi dengan indikator 063 /SK/I/2023 26/01/2023 5.1.2 a Surat Keputusan UKP
78 kinerja Puskesmas 064 /SK/I/2023 26/01/2023 5.2.1 a
79 SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi 065 /SK/I/2023 26/01/2023 5.3.1 a
dengan SK indikator kinerja Puskesmas (lihat di bab I) 066 /SK/I/2023 26/01/2023 5.4.1 a
SK Kepala Puskesmas tentang pencatatan dan pelaporan 5.5.1 a Surat Keputusan
067 /SK/I/2023 26/01/2023
SK Kepala Puskesmas tentang Penilaian Kinerja Surat Keputusan
068 /SK/I/2023 26/01/2023
SK Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien 069 /SK/I/2023 26/01/2023
dengan resiko, kendala, dan kebutuhan khusus
070 /SK/I/2023 30/01/2023 Surat Keputusan
SK Pelayanan Klinis
071 /SK/I/2023 30/01/2023 Surat Keputusan
SK Kewajiban penyampaian hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien 072 /SK/I/2023 30/01/2023
SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, 073 /SK/I/2023 30/01/2023
pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga 074 /SK/I/2023 30/01/2023
Surat Keputusan
SK pelimpahan wewenang 075 /SK/I/2023
Sk tentang triase 076 /SK/I/2023
SK tentang pelayanan rujukan 077 /SK/I/2023
SK Pelayanan Anastesi 078 /SK/I/2023
SK Pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien 079 /SK/I/2023
gawat darurat, pasien dengan persalinan dan bayi Surat Keputusan
SK tentang rujuk balik Surat Keputusan
SK penyelenggaraan rekam medis Surat Keputusan
SK tentang akses rekam medis Surat Keputusan
Surat Keputusan
SK tentang jenis pelayanan laboratorium
Surat Keputusan
SK tentang rentang nilai normal laboratoium
sk tentang nilai kritis Surat Keputusan
sk tentang pelaksanaa PMI dan PME laboratorium Surat Keputusan
 Tempat
No Nama Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Terbit Jenis Dokumen Distribusi Keterangan
Penyimpanan
sk tentang pelayanan kefarmasian Surat Keputusan
sk indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan Surat Keputusan
penurunan stunting Surat Keputusan Copy 1
sk tim tb DOTS di Puskesmas Surat Keputusan :Admen
sk tentang pemeriksaan PTM di posbindu Surat Keputusan Copy 2
SK tim peningkatan mutu Surat Keputusan :UKM,
Surat Keputusan copy 3:
sk tentang indikator mutu di puskesmas Surat Keputusan UKP
sk tentang Pelaksanaan manajemen risiko Surat Keputusan
sk tentang pelaksanaan SKP Surat Keputusan
SK pelaporan insiden keselamatan pasien Surat Keputusan
sk pelaksanaan PPI Surat Keputusan