FORMULIR PELAPORAN PENYELESAIAN KASUS TERKAIT

DILEMA ETIK PUSKESMAS

A.IDENTIFIKASI AWAL
Identitas Pasien
NAMA PRIBADI :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
NOMOR TELEPON : C. TINDAK LANJUT YANG DILAKUKAN
ALAMAT LENGKAP Terkait Kasus Tersebut, Maka Telah Dilakukan Upaya
JALAN : Upaya Berikut Ini:
KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEJADIAN :

PERMASALAHAN YANG TERJADI (Beri Tanda (√) )

PERMASALAHAN √ PERMASALAHAN √
1. PASIEN TIDAK 3. PASIEN TIDAK BERSEDIA
BERSEDIA BERSALIN DI PUSKESMAS
DIIMUNISASI KARENA KARENA ALASAN
ALASAN KEYAKINAN KEYAKINAN

D. KESIMPULAN AKHIR MASALAH / PENYELESAIAN

2. TAGIHAN BIAYA 4. PERMASALAHAN

PERAWATAN LAINNYA
DIANGGAP LEBIH
BESAR OLEH PASIEN

TTD Pasien/Keluarga Pasien TTD Petugas (yang menangani)

B. CATATAN KRONOLIGS KASUS
Catatan rincian kasus Seperti Termuat Dalam
Kronologis Kasus Berikut Ini :
Nama : Nama:
No. HP : No.HP
Mengetahui
,

KABAG/KARU/KASIE
Pelaporan masalah telah diteruskan ke Tim Etik
Paraf Tim Etik TERKAIT

Nama:
Pada tgl:
*Copy Satu rangkap untuk tim etik