FORMULIR PELAPORAN PENYELESAIAN KASUS

TERKAIT DILEMA ETIK PUSKESMAS

A.IDENTIFIKASI AWAL
Identitas Pasien
NAMA PRIBADI : AA
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :PEDAGANG
UMUR :39
JENIS KELAMIN :L
NOMOR TELEPON :123
C. TINDAK LANJUT YANG DILAKUKAN
ALAMAT LENGKAP
Terkait Kasus Tersebut, Maka Telah Dilakukan Upaya
JALAN :JALAN JJJ
Upaya Berikut Ini:
KELURAHAN :KKK
1. edukasi terakit tarif pelayanan puskesmas sesuai dengan
KECAMATAN :KK perbup/perwalkot
TANGGAL KEJADIAN :12 01 2023 2. alternative pengobatan sementara dengan pemberian obat
3. usulan mendatangkan keluarga pasien untuk memenuhi
kekurangan biaya pelayanan

PERMASALAHAN YANG TERJADI (Beri Tanda (√) )

PERMASALAHAN √ PERMASALAHAN √
1. PASIEN TIDAK 3. PASIEN TIDAK BERSEDIA
BERSEDIA BERSALIN DI PUSKESMAS
DIIMUNISASI KARENA KARENA ALASAN
ALASAN KEYAKINAN KEYAKINAN

D. KESIMPULAN AKHIR MASALAH / PENYELESAIAN

2. TAGIHAN BIAYA V 4. PERMASALAHAN pasien akhirnya mendatangkan keluarganya dan membayar sisa
PERAWATAN LAINNYA kekurangan biayanya. Operasi pun dilaksanakan sehingga gangguan
DIANGGAP LEBIH kesehatan pasien telah tertangani dengan baik
BESAR OLEH PASIEN

B. CATATAN KRONOLIGS KASUS

Catatan rincian kasus Seperti Termuat Dalam
Kronologis Kasus Berikut Ini : TTD Pasien/Keluarga Pasien TTD Petugas (yang menangani)
Pasien datang ke UGD puskesmas jam 15.30 untuk penanganan di
jempol kaki kanannya yang bengkak dan nyeri serta keluar darah dan
cairan. Pasien di layani oleh perawat B. setelah diperiksa dan
konsultasi ke dokter, pasien ditawarkan unutk dilakuakn operasi Nama : Nama:
pencabutan kuku di jempol kaki kanannya. Biaya operasi adalah No. HP : No.HP
100ribu. Pasien merasa bahwa biayanya terlalu mahal sehingga Mengetahui
masih belum mau dioperasi. Pasien hanya membawa uang 75ribu. ,
Tapi pasien merasa sangat kesakitan di jempo kaki kanannya dan
ingin segera selesai rasa sakitnya.

KABAG/KARU/KASIE
Pelaporan masalah telah diteruskan ke Tim Etik
Paraf Tim Etik TERKAIT

Nama:
Pada tgl:
*Copy Satu rangkap untuk tim etik