No.RM :……………………..

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG Nama :…………………….

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JAGOI BABANG
Jenis Kelamin : Lk Pr
Jalan Dwikora, Telepon. 082253649066, Email. pkm.jagoibabang1999@gmail.com Tanggal Lahir :…………………….
ABANG Kode Pos : 7928
Umur :……………..Tahun
Ruang :…………………….
RM. Dx Medis :…………………….

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA

RIWAYAT GIZI :
Kebiasaan Makanan Utama : Pagi : Ya / Tidak Siang : Ya / Tidak Malam : Ya / Tidak
Kebiasaan Selingan / Ngemil : ……………………..kali/hari
Alergi Makanan : Tidak Ya, Jenis…………………………
Pantangan Makanan : Tidak Ya, Jenis………………………....
Gangguan Gastrointestinal : Anoreksia Mual Diare
Kesulitan Menelan Kesulitan Mengunyah
Konstipasi gangguan gigi geligi

Frekuensi Makan Sebelum dirawat di Puskesmas : < 3x sehari > 3x sehari

ASESMEN / PENGKAJIAN GIZI

Antropometri Biokimia Fisik / Klinis
Umur :…………Thn
LILA :………….Cm
Tinggi Lutut :…………Cm
BB :…………Kg
TB :…………Cm
IMT :…………Kg/m2
BB Ideal :…………Kg
Status Gizi :

Bahan Makanan yang dikonsumsi Recall 24 Jam

Makan Pagi :
1. Makanan Pokok :
Snack Pagi :
2. Lauk Hewani :
Makan Siang :
3. Lauk Nabati :
Snack Sore :
4. Sayur – sayuran :
Makan Sore :
5. Buah – buahan :
Snack Malam :
6. Minuman : Asupan Sebelum di rawat di Puskesmas
Lebih Kurang

Baik Buruk
Pengolahan Diit :
BEE (HARRIS BENEDICT)

BEE (Pria) = 66 + (13.7 x………..Kg) + (5 x………cm) – (6.8 x …………..thn) =……………………

TEE = BEE x FA x FS = ………… x ……….. x ………. = ………………..Kcal

BEE (Wanita) = 665 + (9.6 x ………..Kg) + (1.7 x ……..cm) – (4.7 x …………thn) =………………..

TEE = BEE x FA x FS = ………… x ……….. x ………. = ………………..Kcal

Kebutuhan Protein Sehari :

Kebutuhan Karbohidrat sehari :

Kebutuhan Lemak sehari :

DIAGNOSA / MASALAH GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan : Perencanaan Kebutuhan :

Target : Jenis Diet :

Cara Pemberian : Oral NGT
Bentuk Makanan : Biasa Lunak Saring
Cair
 MONITORING DAN EVALUASI
TGL BB (Kg) LILA (cm) TB (cm) Pengkajian dan Perkembangan Paraf
Diit Ahli
Gizi

Tanggal,………………………

Mengetahui
Dokter Ahli Gizi

(……………………….) (………………………………)
 No.RM :……………………..
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG Nama :…………………….
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JAGOI BABANG
Jenis Kelamin : Lk Pr
Jalan Dwikora, Telepon. 082253649066, Email. pkm.jagoibabang1999@gmail.com Tanggal Lahir :…………………….
ABANG Kode Pos : 7928
Umur :……………..Tahun
Ruang :…………………….
RM. Dx Medis :…………………….

FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

RIWAYAT GIZI :
Kebiasaan Makanan Utama : Pagi : Ya / Tidak Siang : Ya / Tidak Malam : Ya / Tidak
Kebiasaan Selingan / Ngemil : ……………………..kali/hari
Alergi Makanan : Tidak Ya, Jenis…………………………
Pantangan Makanan : Tidak Ya, Jenis………………………....
Gangguan Gastrointestinal : Anoreksia Mual Diare
Kesulitan Menelan Kesulitan Mengunyah
Konstipasi gangguan gigi geligi

Frekuensi Makan Sebelum dirawat di Puskesmas : < 3x sehari > 3x sehari

Data Sosial Ekonomi :……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

ASESMEN / PENGKAJIAN GIZI

Antropometri Biokimia Fisik / Klinis
Umur :…………Thn
BB :…………Kg
TB :…………Cm
IMT :…………Kg/m2
BB Ideal :…………Kg
Status Gizi :

Bahan Makanan yang dikonsumsi Recall 24 Jam

Makan Pagi :…………………………….
1. Makanan Pokok :
Snack Pagi :…………………………….
2. Lauk Hewani :
Makan Siang :……………………………
3. Lauk Nabati :
Snack Sore :…………………………….
4. Sayur – sayuran :
Makan Sore :…………………………….
5. Buah – buahan : Snack Malam :……………………………
Nilai Gizi :
6. Minuman :
Energi :………………..Kcal (………%)
Protein : ………………gr (………...gr)
Lemak :………………..gr (………..gr)
KH : ……………………gr (…………gr)
DIAGNOSA / MASALAH GIZI

INTERVENSI GIZI

Kebutuhan Kalori Sehari (Penuntun Diit Anak)

Gol Umur Pria Wanita Gol Umur Pria Wanita

(thn) (Kcal / (Kcal / (thn) (Kcal / (Kcal /
KgBB) KgBB) KgBB) KgBB)
0-1 110-120 110-120 0-1 110-120 110-120
1-3 100 100 1-3 100 100
4-6 90 90 4-6 90 90
 MONITORING DAN EVALUASI
TGL ASUPAN GIZI MASALAH TINDAK Paraf Ahli Gizi
Energi Karbohidrat Protein Lemak LANJUT
(Kcal) (gr) (gr) (gr)

Tanggal,………………………

Mengetahui
Dokter Ahli Gizi

(……………………….) (………………………………)