AKADEMI KEBIDANANWAHANA HUSADA BANDAR JAYA

SK MENDIKNAS NO. 187/D/0/2006 DAN REKOMENDASI BP2SDM DEPKES RI NO. HK. 03.2.4.1.03683
TERAKREDITASI BAN-PT NOMOR : 4059/SK/BAN-PT/Akred/PT/X/2017
TERAKREDITASI LAM-PTKes NOMOR : 0646 / LAM-PTKes.Akr/Dip/X/2017
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Terbanggi Agung, Gunung Sugih Lampung Tengah
Telp : Telp : 081328647565 E-Mail : akwahabandarjaya@gmail.com
Website: akbidwahana.ac.id

PembimbingLahan PembimbingIntitusi
ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOK KB
TERHADAP Ny.
…………………………….. ……………………………..
DI

Tanggal / Jam :
Tempat :
Pengkaji :

I. PENGKAJIAN DATA

SUBJEKTIF
1. IdentitasPasien Nama :
Nama : Umur :
Umur : Agama :
Agama : SukuBangsa :
SukuBangsa : Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan :

2. AlasanKunjungan

3. RiwayatMentruasi
Menarche :…………………….th.
Lama : …………hr, Siklus : ………hr, teratur atau tidak
Banyak : xgantipembalut/hr, disminor / tidak

4. Riwayatkehamilan / persalinan yang lalu

Anak Tgl UK Jenis Tempat Komplikasi Bayi Nifas
Ke Lahir / umur Persalinan Bersalin Ibu Bayi Pb/ JK H/M Laktasi
BB
1.
2.
3.
5. Riwayatpenyakit yang pernah di deritasekarang / yang lalu
Jantung :
Hipertensi :
Diabetes militus :
Malaria :
Ginjal :
Asma :
HIV/Aids :
Riwayatoperasidinding abdomen / SC :
6. Riwayatpenyakitkeluarga
Hipertensi :
Diabetes Militus :
Asma :
Lain – lain :

7. Riwayat KB
NO PEMASANGAN PELEPASAN
TAHUN JENIS KB PEMASANGAN ALASAN TAHUN PELEPAS ALASAN

8. Riwayat Sosial Ekonomi

9. Lama Nikah ………. th, menikah pertama pada umur ………………….
10. Respon ibu dan suami terhadap pemakaian alat kontrasepsi : ……………
11. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah: …………………………
12. Activity Daily Living :
Pola makan dan minum :
Frekuensi :
Jenis :
Keluhan / pantangan :
Pola Istirahat
Tidur siang : jam
Tidur malam : jam
Pola Eliminasi
BAK : kali / hari, warna :…………………….
BAB : kali / hari, konsistensi : …………………………
Personal Hygiene
Mandi : kali / hari
Gantipakaian / pakaiandalam : kali / hari
PolaAktivitas
Pekerjaansehari – hari :
KebiasaanHidup
Merokok :
Minum – minumankeras :
Obat terlarang :
Minum jamu :

DATA OBJEKTIF
Keadaan Umum : ………………………, kesadaran……………………………
Tanda – tanda vital
Tekanan darah:………………………. Nadi : ………………….
Suhu :……………………….. RR : …………………..

Pengukuran tinggi badan dan berat badan

Berat badan : ……… kg
kenaikan BB selama menggunakan alkon ……….. kg
Tinggi badan : ……………. cm

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :
Muka :
Mata Conjungtiva :
Hidung :
Mulut / bibir :
Leher :
Payudara :
Bentuk Simntris :
Benjolan abnormal :
Perut
Inspeksi :
Palpasi :
Ekstremitas
Atas :
Bawah :
Genetalia :
Anus :

ASSASMENT

PLANING