SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

Jl. Medokan Semampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Em ai l : w ebsi te : www.st i kes-sby.a c.i d

ASUHAN KEBIDANAN PADA

NY. USIA… P…A… NIFAS HARI KE … FISOLOGIS
DI …………………………………………………

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu : Nama Suami :
Usia : Usia :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan Utama/ Alasan Kunjungan
3. Riwayat Perkawinan
Menikah/ tidak :
Lama Menikah :
4. Riwayat Mesntruasi
Menarch :
Siklus :
Teratur/ tidak :
Sifat darah :
Flour Albus :
Disminorhea :
Banyaknya :
5. Riwayat Kehamilan
No Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB

Suami ke UK Seks BB /

Jns Prslnn

Penolong
PB

Hamil ke

Penyulit
Penyulit
Tempat

Laktasi
Hidup

Mati
6. Riwayat Persalinan Terakhir
IBU
Bersalin tanggal : ………………….. Pukul : ……… WIB
Cara persalinan : …………………………………………...
Penyulit / komplikasi (perdarahan): …………………………………………...
Penolong : …………………………………………...
Lama persalinan : - Kala I : …………jam……...…menit
- Kala II : …………jam……...…menit
- Kala III : …………jam……...…menit
- Kala IV : …………jam……...…menit

BAYI
Jenis kelamin :♂ / ♀
Masa gestasi : ……………minggu
BB : ……………gram
PB : ……………cm
Nilai Apgar Score : ……………
Komplikasi : …………………………………………...

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Jantung :
Asma :
TBC :
Ginjal :
DM :
Malaria :
HIV/AIDS :
8. Riwayat Kesehatan Yang lalu
Jantung :
Asma :
TBC :
Ginjal :
DM :
Malaria :
HIV/AIDS :
Riwayat Operasi :
Riwayat Kembar :
Riwayat cacat :
9. Riwayat Psikososial
Respon terhadap kelahiran bayi
Emosi :
Dukungan keluarga :
Kesiapan menjadi orang tua :
Bounding attachment :
10. Data Pengetahuan
Cara memegang bayi :
Cara meneteki :
Cara memandikan bayi :
Cara perawatan tali pusat :
Cara perawatan payudara :
Rencana KB :
Kebiasaan yang menguntungkan atau merugikan :
11. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Nutrisi dan Cairan
Sebelum MKB :
Setelah MKB :
b. Pola Eliminasi
Sebelum MKB : BAK :
BAB :
Setelah MKB : BAK :
BAB :
 c. Pola Aktifitas
Sebelum MKB :
Setelah MKB :
d. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum MKB :
Setelah MKB :
e. Pola Personal Hygiene
Sebelum MKB :
Setelah MKB :
f. Pola Seksual
Sebelum MKB :
Setelah MKB :
g. Pola Kebiasaan
Minuman beralkohol :
Merokok :
Tradisi :
Obat – obatan :
Binatang peliharaan :
Jamu – jamuan :
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Keadaan Emosional :
Cara Berjalan :
TTV :

2. Pemeriksaan Antropometri
BB :
TB :
LILA :
3. Pemeriksaan Fisik (Pemeriksaan terfokus)
INSPEKSI
 Kepala (Bentuk, Keadaan kulit kepala, warna rambut
  Muka (odema, pucat)
 Mata (kelopak mata, sklera, konjungtiva)
 Hidung
 Bibir
 Mulut
 gigi
 lidah
 Gusi
 Telinga (serumen)
 Leher (Pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, vena jugularis)
 Dada dan Payudara (Bentuk, Kolostrum, areola, papilla mammae,
pembengkakan)
 Abdomen (Bekas luka operasi, TFU)
 Pungung dan Pinggang (Posisi tulang belakang, Spina bifida)
 Genetalia (Kebersihan, Lochea, Kelainan,Varices,Odema
 Perineum (Luka parut)
 Anus (Hemmoroid)
 Ekstremitas Atas ( Odema, kelainan, warna kuku)
 Ekstremitas Bawah (Odema, kelainan, warna kuku, homan sign, reflek patela)
PALPASI
 Kepala (Massa / benjolan)
 Leher (kelenjar tiroid, vena jugularis, getah bening)
 Axilla (Pembesaran limfe)
 Dada dan Payudara (Nyeri tekan, Massa / benjolan)
 Abdomen (TFU, Konsistensi uterus, Kontraksi uterus, Posisi uterus, Vesika
urinari
AUSKULTASI
 Dada (Bunyi wizhing / ronchi)
 Abdomen (Bising usus )
4. Pemeriksaan Penunjang ( Jika dilakukan)
 II. Interpretasi Data Dasar (Diagnosa kebidanan, masalah, kebutuhan)

III. Identifikasi diagnosis/ masalah potensial

IV. Identifikasi tindakan segera

(Mandiri, Kolaborasi, Rujukan)

V. Rencana Tindakan/ Intervensi

VI. Implementasi
Tanggal Jam Keterangan

VII. Evaluasi (Ditulis dalam format SOAP)

Tanggal : Jam :

Mahasiswa

(...................................)
NIM……………

Mengetahui
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(...................................) (.....................................)
NIP……………… NIP………………….