PENGKAJIAN ANTENATAL

RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY...... USIA ( TH), G....P....A....

USIA KEHAMILAN.........DENGAN............
DI RUANG.................................RS......................................KOTA.................................

Oleh:
Nama : Salma Aliyah Nur’Amalina
NIM : 214119078

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2019
 I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama :
Umur :
Suku/ kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
No RM :
Diagnosa medis :

Penanggung jawab
Nama suami :
Umur :
Suku/ kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

B. Status kesehatan
1. Datang pada tanggal: …
2. Tanggal Pengkajian: ….
3. Alasan kunjungan ini: Pertama …, rutin…, ada keluhan…
4. Keluhan-keluhan : …
5. Riwayat kehamilan, persalinan

No Kondisi Tgl/Thn Tempat/Jenis Usia Penolong Penyulit Anak

Kehamilan Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan TB/BB Umur JK

6. Riwayat Menstruasi
Haid pertama : Umur… Tahun
Siklus :…
Banyaknya :…
Dismenorhea :…
Teratur/tidak :…
Lamanya :…
Sifat darah :…
Keputihan :…
 7. Imunisasi TT
Imunisasi TT I : Tanggal…
Imunisasi TT II : Tanggal…
8. Riwayat Kontrasepsi yang pernah digunakan…
Jenis …….. Berapa lama….
9. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita:

10. Riwayat penyakit keluarga:

11. Riwayat social

Kehamilan ini : Direncanakan/ tidak
Perasaan tentang kehamilan ini
Status perkawinan :… kawin, … kali
Kawin I : Umur :… tahun , Anak:… orang
Kawin II :…
12. Riwayat Kehamilan ini
HPHT :…
Kehamilan yang ke- :…
HPL :…
Keluhan-keluhan
Trimester I :…

Trimester II :…

Trimester III :…
Pergerakan anak : Kapan :…
Berapa kali :…

Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran :…
TTV :…
Tinggi badan :…
Berat badan sekarang :…
Berat badan sebelum hamil :…
2. Kepala
Rambut :…
Muka : oedem/ tidak, cloasma, …
Telinga :…
Hidung :…
Mulut dan gigi: caries/ tidak…
3. Leher
JVP :…
Kelenjar getah bening: …
Kelenjar tyroid : …
4. Dada
Jantung :…
Paru :…
5. Payudara
Bentuk :…
Putting susu :…
Pengeluaran :…
Rasa nyeri :…
Benjolan :…
Striae :…
Lain-lain :…
6. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi:
Membesar :…
Striae :…
Bekas luka : ada/ tidak
Oedem : ada/ tidak…
Acites : ada/ tidak …
Kelainan lain :…
Palpasi:
TFU :… cm
Leopold I :…
Leopold II :…
Leopold III :…
Leopold IV :…
Taksiran berat badan anak (TBA):…
Auskultasi:
DJA : Frekuensi… teratur/ tidak…
Tempat :…
7. Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang:…
Pinggang nyeri:…
8. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas
Kebersihan :…
Reflek bisep/ trisep:…
Pergerakan :…
Kekuatan otot :…
Ektremitas bawah
Oedem :…
Reflek patella :…
Reflek babinski:…
Pergerakan :…
 Kekuatan otot:…
Homan Sign : ....
9. Genetalia
Vulva/ vagina: keadaan…
Oedem…
Pengeluaran pervaginam…
Kelenjar bartolini: pembengkakan…
Rasa nyeri…
Perineum: ada luka/ tidak…
Kondisi Luka : ....
Kelainan lain…
10. Anus : haemoroid ada/ tidak…
11. Pola sehari-hari

No Pola sehari-hari Sebelum hamil Setelah hamil

1 Pola nutrisi
Makan
Frekuwensi
Jenis makanan
Pantangan
Keluhan
Minum
Jenis minum
Frekuensi
Keluhan
2 Eliminasi
BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3 Pola istirahat dan tidur
Siang
Malam
Keluhan
4 Personal hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Perawatan payudara
Perawatan vulva
Keluhan
5 Pola aktifitas
 Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6 Pola Seksual
Frekuensi
Keluhan

13. Data Psikologis

1). Status Emosi
a. Perasaan hari ini : (senang/sedih/gelisah/curiga/tidak berdaya,dll)
b. Ekspresi Emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)
2). Konsep Diri
a. Gambaran Diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

14. Data Sosial

1). Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

2). Cara Komunikasi :

3). Faktor Sosial Budaya :

15. Data Spiritual

1). Nilai dan Keyakinan :
 2). Kegiatan Ibadah :

3). Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual :

16. Data Pengetahuan

a. Tanda bahaya kehamilan :

b. Pola hubungan seksual :

c. Kebutuhan nutrisi :

d. Senam hamil :

e. Personal higiene :

17. Data penunjang (Lab,X-Ray, USG, CT Scan, dll.)

18. Terapi Medis

PERSIAPAN PERSALINAN

Senam hamil:
Rencana tempat melahirkan:
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu:
Kesiapan mental ibu dan keluarga:
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan:
Perawatan payudara:
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:
II. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Analisa Data

No. Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

No. Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

1. Diagnosa Keperawatan
 2. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 3. Implementasi dan Evaluasi
TTD &
Diagnosa Waktu &
No Implementasi Evaluasi Nama
Keperawatan Tanggal
Perawat
 TTD &
Diagnosa Waktu &
No Implementasi Evaluasi Nama
Keperawatan Tanggal
Perawat