FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nomer Rekam Medis :

Tanggal Pengkajian :

Jam Pengkajian :

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

a. Biodata Istri (Ibu) Suami (Ayah)

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

pekerjaan : Pekerjaan :

Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :

Alamat : Alamat :

Nomer Telepon : Nomer Telepon

:

b. Anamnesis

1). Keluhan Utama :

2). Riwayat Pernikahan :
Nikah : Iya/Tidak Nikah: ..........Kali
Pernikahan ke : Menikah sejak umur :.....
(Tahun)
Lama Pernikahan :.......(Tahun)
c. Riwayat Menstruasi
Menarche :........Tahun Lama Haid :........Hari
 Jumlah Darah :.............x ganti pembalut
HPHT :....( ) Teratur/tidak teratur ( ) Sakit/tidak
Siklus :
d. Riwayat Obsetrik (kehamilan, persalinan, dan nifas terdahulu)
G...P...A..Ah

No Tanggal Jenis Umur Penolong Tempat BB Komplikasi Keterangan

(Tahun) persalinan kehamilan Lahir (penyulit)

e. Riwayat KB

No PASANG LEPAS
Metode Tanggal Petugas Tempat Ket Tanggal Petugas Tempat Alasan Ket.

f. Riwayat Kesehatan/Penyakit

Riwayat Kesehatan/Penyakit sekaranga :

Riwayat Kesehatan/Penyakit dulu :

Riwayat Keturunan :

Riwayat Penyakit keluarga :

g. Riwayat Kehamilan Sekarang

ANC di............. Sejak umur kehamilan..........

HPL :...................

Gerakan janin didasarkan pertama kali :

Gerakan janin dirasakan dalam 2 jam terakhir :

 Imunisasi TT ( ) Iya ( ) Tidak

Imunisasi TT1 :

Imunisasi TT2 :

Hamil Muda ( ) Mual ( ) Muntah

( ) Perdarahan ( ) Lain-lain:....

Hamil Tua ( ) Pusing ( ) Sakit Kepala

( ) Perdarahan ( ) Lain-lain:.....

Permasalahan/keluhan Dalam Kehamilan

Trimester Masalah/Keluhan Tindakan/Terapi

I
II
III

h. Riwayat Psikososial

Respons ibu/ keluarga atas kehamilan :

pengetahuan ibu/keluarga tentang kehamilan :

Jenis kehamilan bayi yang diharapkan :

Dukungan keluarga :

Pengambilan keputusan dalam keluarga :

Rencana persalinan

Tempat :

Penolong persalinan :

Pendamping Persalinan :
i. Pola Kebutuhan/Aktivitas Sehari-hari

1). Nutrisi

Pola makan sehari (frekuensi) :

Jenis makanan yang dikonsumsi :

Jenis makanan pantangan :

Perubahan porsi makanan :

Pola minum :

2). Eliminasi

BAK (Buang Air Kecil)

Frekuensi :..........Jumlah.........Warna.......

Malasah/Keluhan :.................

BAB (Buang Air Kecil)

Frekuensi :.......Jumlah........Warna.......

Malasah/keluhan :......

3). Pola istirahat dan tidur

Tidur malam :.....jam

Tidur siang :....jam

Masalah :......

4). Kebiasaan hidup sehari-hari

Obat-obatan/jamu

Alergi terhadap obat

Merokok ( ) Iya ( ) Tidak

 Minum beralkohol ( ) Iya ( ) Tidak

NAPZA ( ) Iya ( ) Tidak

5). Pola seksual

Hubungan seks selama kehamilan :

Keluhan :

6). Personal hygiene :

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran :
Keadaan Emosional :
2. Antropometri
TB :
BB sebelum hamil :
BB sekarang :
IMT :
3. Tanda Vital
Suhu ……˚C Tekanan darah ……. mmHg
Nadi ….... x per menit Pernapasan ……. x
per menit
4. Pemeriksaan fisik
Kepala :
Rambut :
Muka :
Mulut :
Gigi :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Leher :
 Aksila :
Payudara :
5. Pemeriksaan Obstetrik
Abdomen TFU :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
TBJ :
DJJ :
Pemeriksaan Genetalia :
Ekstremitas :
6. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin :
Golongan Darah :
Protein Urine :
Glukosa Urine :
USG tanggal ………. hasil …………

C. ANALISIS DATA

1. Diagnosis Kebidanan :
2. Masalah :

D. ANTISIPASI MASALAH/TINDAKAN SEGERA

F. PERENCANAAN

Tanggal ……… Waktu ……….

G. PELAKSANAAN

Tanggal ……… Waktu ……….

H. EVALUASI

Tanggal ……… Waktu ………

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / Tanggal :

Jam :

S (Data Subjektif) :

O (Data Objektif) :

A (Analisis) :

P (Perencanaan, termasuk Implementasi, Evaluasi, dan Dokumentasi):