FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

IBU BERSALIN

Hari / Tanggal Pengkajian : / Ketermapilan ke :

Tempat/Ruangan Jam Pengkajian : ... .

A. SUBJECTIVE DATA
1. Identitas

Hasil telaah:

Istri (pasien) Suami (penanggung jawab)

Nama : Ny. ... Nama : Tn. ...
Umur : ... tahun Umur : ... tahun
Agama : Agama :
Suku/ Bangsa : / Suku/ Bangsa : /
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Hasil telaah: hasil telaah disepakati

2. Keluhan Utama
Jika ada Nyeri dapat menggunakan PQRST untuk mengkaji keluhan utama.
P (penyebab)
Q (apakah dapat/ tidak dapat melakukan aktivitas)
R (tempat sekitnya)
S (tingkat keparahan)
T (tanggal & jam terjadi, tiba-tiba/ bertahap, frekuensinya, lamanya)
Namun, jika tidak terdapat nyeri maka dapat menggunakan pengkajian riwayat
penyakit saat ini atau riwayat penyakit terdahulu.

3. Riwayat perjalanan Penyakit

1
 Dituliskan perjalanan penyakit jika persalinan dilakukan di rumah sakit, tuliskan
jika memang pasien dilakukan rujukkan.
4. Riwayat Perkawinan
Kawin .... kali, kawin pertama kali umur .... tahun, dengan suami sekarang sudah
.... tahun.

Hasil telaah: Perkawinan yang pertama

5. Riwayat Haid
a. Menarche umur : .... tahun
b. Siklus : .... hari
c. Teratur/ tidak :
d. Lamanya : .... hari
e. Banyaknya : .... x ganti pembalut/hari
f. Dismenorhoe :
g. HPHT :
h. Taksiran partus :
i. Usia kehamilan :
6. Riwayat Obstetri
G... P... A...
Kehamilan Pers alinan Bayi
No. Thn UK Penyulit UK Cara Tempat/ Penolong Penyulit BB PB Seks Keadaan Lahir Penyulit Nifas Ket

7. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis :
b. Lama :
c. Masalah :

2
 Kaji penggunaan kontrasepsi terakhir dan masalah yang dirasakan selama
penggunaan kontrasepsi.
8. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu : Gawat darurat maternal, penyakit
menular,
b. Riwayat kesehatan keluarga :
c. Riwayat kelainan Gynekology :
9. Keadaan Kehamilan Sekarang
a. Selama hamil ibu periksa di :
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan :
c. Frekuensi periksa kehamilan
Trimester I : .... kali
Trimester II : .... kali
Trimester III : .... kali
d. TT I : TT II :
e. Keluhan/ masalah yang dirasakan ibu :

10.
Data

Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Terakhir makan dan minum : .... jam yang lalu
Banyaknya :
b. Eliminasi
BAB
Terakhir BAB : .... jam yang lalu
Konsistensi :
Warna :
BAK
Terakhir BAK : .... jam yang lalu
Banyaknya :

3
 Warna :
c. Personal hygiene
Terakhir mandi dan gosok gigi :
d. Aktifitas
Apa yang dikerjakan ibu sejak merasakan mules ??
e. Tidur dan istirahat
Berapa jam tidur sejak merasakan mules perut ??
f. Data seksual
Kapan terakhir berhubungan badan ??
11. Data Psikososial dan Spiritual
a. Ibadah yang diinginkan ibu saat ini :
b. Perasaan ibu saat ini dalam proses persalinan yang akan dilaluinya: (cemas,
takut, sedih, dll)
c. Pengetahuan ibu tentang proses persalinan :
d. Pendamping persalinan yang diharapkan ibu :
e. Pengambil keputusan dalam keluarga :

B. OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Berat badan
Sebelum hamil : .... kg
Sekarang : .... kg
d. Tinggi badan : .... cm
e. LILA : .... cm
f. Tanda vital : TD .... mmHg, nadi .... x/menit, suhu .... oC,
respirasi .... x/menit.
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi

4
 Kepala :
Muka :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada/ mamae :
Abdomen :
Tungkai :
Genitalia :

 Pemeriksaan Head toe toe, dan fokus pada pemeriksaan yang

spesifik.
b. Palpasi
Leher :
Dada/ mamae :
Abdomen
Leopold I : Hasil Leopold dan Mc. Donald (TFU …. Cm)
Leopold II : pu- ….
Leopold III : pres- ….
Leopold IV : divergen/kovergen
TBJ : …. gram
His : Frekuensi …. kali dalam 10 menit,
selama …. detik.
Tungkai :
c. Auskultasi
DJJ ( ), terdengar ……., frekuensi …. x/menit
d. Perkusi
Refleks patella : Kiri/ kanan, ( )/ ( )
Cek ginjal : Kiri/ kanan, ( )/ ( )

5
 Boleh diisi berdasarkan hasil dari Buku KIA.

e. Pemeriksaan panggul luar

Distantia spinarum : .... cm
Distantia cristarum : .... cm
Conjugata eksterna : .... cm
Lingkar panggul : .... cm
*Dilakukan pemeriksaan pada anak pertama atau jika anak kedua
dengan riwayat SC pada persalinan anak pertama.
f. Periksa dalam
Keadaan vagina :
Arah serviks :
Pendataran serviks :
Pembukaan serviks : ... cm
Selaput ketuban :
Presentasi :
Posisi titik penunjuk :
Penurunan presentasi :
Keadaan panggul dalam
Promontorium :
Spina ischiadika :
Lengkung sacrum :
Dinding samping panggul :
Arkus pubis dan os pubis :

3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
HB : .... gr%

6
 Albumin : ....
Reduksi : ....

C. ASSESSMENT
1. Diagnosa Kebidanan : G .... P .... A ...., hamil .... minggu ... hari, inpartu
kala .... fase .... janin tunggal/gameli, hidup/mati,
intra/ekstra uteri, dengan .... (kondisi ibu atau janin, ex:
PEB, fetal distress). (Sesuai dengan diagnosa
nomenklatur)
2. Masalah :
3. Kebutuhan :

D. PENATALAKSANAAN
Tuliskan beberapa penatalaksanaan yang sudah dilakukan berdasarkan hasil
pengkajian data subjektif dan objektif dan jelaskan maksud dan tujuan penatalaksanaan,
serta hasil evalusi yang terjadi.
”Rasional tindakan”

E. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/
NO. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN
JAM
1. Subjective:

7
 Keluhan ibu:
Objective:
a. TD : …. mmHg, N: …. x/menit, T: …. oC, R: …. x/menit
b. His : ... x / 10 mnt / ... dtk.
c. DJJ: ... x/mnt.
d. Genitalia: (inspeksi dan periksa dalam)
Assesment:
Kala II
Planning:

2. Subjective:
Keluhan ibu:
Objective:
a. TD : …. mmHg, N: …. x/menit, T: …. oC, R: …. x/menit
b. Tinggi fundus uteri :
c. Kontraksi uterus:
d. Genitalia: (pedarahan dan keadaan tali pusat)
Assesment:
Kala III
Planning:

3. Subjective:
Keluhan ibu:
Objective:
a. TD : …. mmHg, N: …. x/menit, T: …. oC, R: …. x/menit
b. Tinggi fundus uteri :
c. Kontraksi uterus:
d. Genitalia: (pedarahan dan laserasi jalan lahir)
Assesment:
Kala IV
Planning:

8
9