FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

BAYI BARU LAHIR (BBL)

Hari / Tanggal Pengkajian : / Nama Mahasiswa :

Tempat : NIM :
Jam Pengkajian : ... . ... No. Keterampilan :

A. SUBJECTIVE DATA
1. Identitas
Bayi
Nama : By. ....
Umur : ... hari/jam
Tanggal/ jam lahir : / ... . ...
Jenis kelamin :
Orang tua
KRITERIA AYAH IBU
Nama
Umur
Suku/ Bangsa / /
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

2. Keluhan Utama
P (penyebab)
Q (apakah dapat/ tidak dapat melakukan aktivitas)
R (tempat sekitnya)
S (tingkat keparahan)
T (tanggal & jam terjadi, tiba-tiba/ bertahap, frekuensinya, lamanya)

3. Riwayat Prenatal

1
 a. Kehamilan ke :
b. Tempat ANC :
c. Imunisasi TT :
d. Obat-obatan yang pernah diminum selama hamil :
e. Penerimaan ibu/ keluarga terhadap kehamilan :
f. Masalah yang pernah dialami ibu pada saat hamil :
KELUHAN/ UMUR
NO. TINDAKAN OLEH KET
MASALAH KEHAMILAN

4. Riwayat Intra Natal

a. Persalinan ke :
b. Tempat dan penolong persalinan :
c. Masalah saat persalinan :
d. Cara persalinan :
e. Lama persalinan
Kala I :
Kala II :
f. Keadaan bayi saat lahir
:Hidup/ meninggal, segera
menangis/ tidak, BB .... kg, PB ....,
jenis kelamin ... .
5. Riwayat Kesehatan
a. Bayi :
b. Keluarga :
6. Status Imunisasi
JENIS UMUR DIBERIKAN TEMPAT PELAYANAN
IMUNISASI
Hepatitis B 1
Hepatitis B 2
Hepatitis B 3

2
 BCG
Polio 1
Polio 2
Polio 3
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
Dll ....

7. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
Jenis makanan dan minuman :
Frekuensi : ... x sehari
Banyaknya :
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi : ... x sehari
Warna :
Konsistensi :
Masalah :
BAK
Frekuensi : ... x sehari
Warna :
Masalah :
c. Personal hygiene
Frekuensi mandi : ... x sehari
Frekuensi ganti pakaian : ... x sehari
Penggunaan popok anti tembus : ... x sehari
8. Data Psikososial dan Spiritual Orang Tua/ Keluarga
a. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi :
b. Tanggapan keluarga terhadap keadaan bayi :

3
 c. Pengambil keputusan dalam keluarga :
d. Pengetahuan keluarga tentang perwatan bayi :
e. Kebiasaan atau ritual dalam keluarga berkaitan dengan kelahiran dan
perawatan bayi :

B. OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda vital : TD .... mmHg, nadi .... x/menit, suhu ....oC,
respirasi .... x/menit.
2. Pemeriksaan Antropometri
a. BB : ... gr
b. PB : ... cm
c. Lingkar kepala : ... cm
d. Lingkar dada : ... cm
e. LILA : ... cm
3. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala :
b. Muka :
c. Mata :
d. Telinga :
e. Hidung :
f. Mulut :
g. Leher :
h. Dada/ mamae :
i. Abdomen :
j. Tungkai :
k. Genitalia :

4. Pemeriksaan Refleks Primitif

4
 a. Refleks moro :
b. Refleks rooting :
c. Refleks menggenggam :
d. Refleks sucking :
e. Refleks tonick neck :
5. Pemeriksaan Perkembangan Bayi
a. Kemampuan bahaasa bayi :
b. Kemampuan motorik halus :
c. Kemampuan motorik kasar :
d. Adaptasi motorik kasar :
e. Adaptasi sosial :
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
b. Rontgen :
c. CT scan :
d. USG :

C. ASSESMENT
1. Diagnosa Kebidanan : Bayi baru lahir, …. hari/ jam.
2. Masalah :
3. Kebutuhan :

D. PENATALAKSANAAN
1. Tindakan yang dilakukan
”Rasional Tindakan”

5
E. CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/
NO. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN
JAM
1. S:
O:
A: Bayi baru lahir, ... hari/jam
P:

2. S:
O:
A: Bayi baru lahir, ... hari/jam
P: