YAYASAN AMAL HUSADA KALIMANTAN TIMUR

AKADEMI KEBIDANAN
PERMATA HUSADA SAMARINDA
SK Mendiknas RI No.:2436/D/T/K-XI/2010 Rekomendasi Depkes RI No.: HK.03.2.4.1.01.832
Alamat : Jl. A. Yani (Cendrawasih) Gg. Masyarakat No. 2 Telp/ Fax. 0541 – 7770380 Samarinda
Website: http//www.akbidpermatahusada.ac.id Email: akbid_permata@yahoo.com

ASUHAN KEBIDANAN PADA IMUNISASI

Nama mahasiswa :
NIM :
Semester :

Tanggal masuk RS/PMB/Klinik/PKM :

Jam :
Tanggal pengkajian :
Jam :

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama bayi :
Umur :
Jenis kelamin :
Ibu Ayah
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Bangsa/Suku : Bangsa/Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Jenis Imunisasi Saat Ini :

3. Alasan datang :

4. Riwayat kesehatan :

a. Riwayat kesehatan anak :

1) Penyakit yang lalu :
2) Riwayat perawatan :
a) Pernah dirawat di :
b) Penyakit :
c) Lama perawatan :
3) Riwayat operasi :
a) Pernah dioperasi di
b) Penyakit :
c) Lama dirawat :
 b. Riwayat kesehatan keluarga :

5. Riwayat kelahiran anak :

a. Riwayat persalinan
1) Tanggal / jam persalinan :
2) cara persalinan :
3) Lama persalinan :
4) Penolong persalinan :
5) Penyulit persalinan :
6) Bounding attachment :
b. Berat badan saat lahir : gram

6. Riwayat imunisasi dasar

No Jenis Imunisasi Jadwal Imunisasi Keluhan
I II III IV
1 Hepatitis B
2 Polio
3 BCG
4 Pentavalen (DPT,HB,
HIB)
5 Campak

7. Pola kebutuhan sehari-hari

Kebutuhan Keluhan
Nutrisi :
a. Makan

b. Minum

Eleminasi :
a. BAK
b. BAB
Istirahat / tidur

Personal hygiene

Aktifitas
 8. Data sosial budaya
a. Pandangan keluarga terhadap kesehatan :

b. Keadaan lingkungan :

c. Anak diasuh oleh :

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda vital
1) Tensi
2) Nadi : x/mnt
3) Suhu : C
4) Resp : x/mnt
5) BB /PB : gram, cm
6) Kulit :
2. Status pemeriksaan khusus
a. Kepala :

1. Muka :

2. Mata :

3. Mulut :

4. Hidung :

5. Telinga :

b. Leher :

c. Dada :

1. Dinding thorak :

2. Nafas :

3. Jantung :

4. Paru-paru :
 d. Perut :

1. Dinding abdomen :

2. Kandung kemih :

e. Punggung :

f. Genetalia :

g. Anus :

h. Ekstremitas
1) Atas :

2) Bawah :

3. Pemeriksaan laboratorium :
II. INTERPRETASI DATA DASAR

Tanggal / jam Diagnosa/Masalah/Kebutuhan Data Dasar

Diagnosa: Data Subyektif :

Data objectif :
 Masalah : Data Subyektif :

Data objectif :

Kebutuhan :

III. IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

Tanggal / Jam Masalah / Diagnosa Potensial

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

Tanggal / Jam Kebutuhan / Tindakan Segera

V. PERENCANAAN TINDAKAN /INTERVENSI

Tanggal /Jam Intervensi diagnose Rasional

Tanggal /Jam Intervensi masalah Rasional
VI. IMPLEMENTASI

Tanggal /Jam Implementasi diagnose

Tanggal /Jam Implementasi masalah
VII. EVALUASI

1. EVALUASI DIAGNOSA
Tanggal/Jam :
2. EVALUASI MASALAH
Tanggal/Jam :