FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

1. Alasan datang

2. Keluhan utama

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit
Tahun Tempat Jenis Kehamilan/
No UK Penolong JK BB PB
lahir Bersalin persalinan Persalinan/
Nifas

Departemen Kebidanan STIKIM

 4. Riwayat ginekologi

5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

6. Riwayat psikososial

7. Riwayat KB

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat

b) Pola aktivitas

c) Pola eliminasi

d) Pola nutrisi

e) Pola personal hygiene

f) Pola hubungan seksual

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :

Departemen Kebidanan STIKIM

 2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : mmHg
Denyut nadi : kali/menit
Frekuensi nafas : kali/menit
0
Suhu tubuh : C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan sekarang : kg
Berat badan saat hamil : kg
Penurunan berat badan : kg
Tinggi badan : cm
IMT : kg/m2
LILA : cm

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah :

Mata :

Mulut :

Leher :

Dada :

Abdomen :

Ekstremitas :

Anogenitalia :

5. Pemeriksaan Penunjang

C. Analisis Data

Departemen Kebidanan STIKIM

 D. Penatalaksanaan

_____________, _______________
Pengkaji,

(____________________________)

Departemen Kebidanan STIKIM