ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

POST PARTUM HARI KE

DI

No. Register :
Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Ruang :
Pengkaji :

DATA SUBJEKTIF
I. IDENTITAS
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Kebangsaan : Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

II. ALASAN DATANG

III. KELUHAN UTAMA

IV. STATUS PERKAWINAN

Perkawinan Ke :
Usia Pertama Menikah :
Lama Pernikahan :

Riw. Kehamilan Riw. Persalinan Riw. BBL

Peny.
NO Hamil Usia Jenis Tempat ASI KET
Penolong BB/ PB JK Nifas
Ke Kehamilan Persalinan Bersalin Eks
1
V. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
1. Usia Kehamilan :
2. Riwayat ANC : TM I :
TM II:
TM III :
3. Imunisasi TT :
4. Keluhan Selama Kehamilan : Keluhan Trimester I :

Keluhan Trimester II:

 Keluhan Trimester III:
5. Rencana KB :
6. Alasan :

VI. RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU/TERAKHIR

Tanggal Persalinan :
Pukul :
Tempat Persalinan :
Jenis Persalinan :
Lama Persalinan : Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
Keadaan Bayi
1. KU :
2. Jenis Kelamin :
3. Berat Badan :
4. Panjang Badan :
5. A/S :
6. Kelainan :
7. Keadaan Ketuban :
8. Pecah Jam :
9. Warna :
Keadaan Plasenta
1. Cara Lahir :
2. Lahir jam :
3. Berat :
4. Tebal :
5. Insersi Tali Pusat :
6. Panjang :
7. Kelainan :

VII. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Dahulu :

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

VIII. POLA SEHARI-HARI

Pola Kebutuhan Sebelum Hamil Selama Nifas

Pola Nutrisi

Pola Eliminasi

Pola Aktivitas

Pola Istirahat

Pola Hygiene

Pola Seksual

IX. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Keadaan Emosional :
2. Hubungan Dengan Keluarga :
3. Hubungan Dengan Orang Lain :
4. Spiritual :
5. Respon Ibu Dan Keluarga :
6. Dukungan Keluarga :
7. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga :

DATA OBJEKTIF
I. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda-Tanda Vital
a. TD :
b. Nadi :
 c. RR :
d. Suhu :
4. BB :
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Inspeksi :
Palpasi :

2. Wajah

Inspeksi :

Palpasi :

3. Leher
Inspeksi :
Palpasi :

4. Payudara
Inspeksi :
Palpasi :

5. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :

6. Ekstremitas
Atas :
Bawah :

7. Genetalia : Inspeksi :

Palpasi :

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 9. ASSASEMENT
I. Diagnosa :
Masalah :
Kebutuhan :

II. Diagnosa Potensial :

III. Tindakan Segera :

PLANNING