BAB 3

TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
Tgl MRS : Jam :
Tgl Pengkajian : Jam :
No. Register :
Oleh :

3.1.1 DATA SUBJEKTIF

1) Biodata
Nama istri : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
Status pernikahan : Status perkawinan :
Usia saat nikah : Usia saat nikah :
Lama nikah : Lama nikah :
2) Keluhan utama
--------
3) Riwayat keluhan utama
--------
4) Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Jumlah :
Warna :
 Bau :
Konsistensi :
Disminorea :
Flour albus :
HPHT :
5) Riwayat Kehamilan Sekarang.
Ibu mengatakan ......
TM I : Ibu mengatakan ......
TM II : Ibu mengatakan ......
TM III : Ibu mengatakan ......
6) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Anak yang lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas ASI KB
Jenis BB H/
No Ke UK penyl Penlng penyl sex
pers /PB M

7) Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan .....
8) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan .....
9) Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan .....
10) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan .....
11) Pola kebiasaan
Ibu mengatakan .....
12) Keadaan psikososial
Ibu mengatakan .....
13) Latar belakang sosial budaya
Ibu mengatakan .....

14) Pola kesehatan fungsional selama hamil

 (1) Pola nutrisi
Sebelum hamil :
Selama hamil :
(2) Pola eliminasi
Sebelum hamil :
Selama hamil :

(3) Pola aktifitas

Sebelum hamil :
Selama hamil :
(4) Pola istirahat dan tidur
Sebelum hamil :
Selama hamil :

(5) Pola personal hygiene

Sebelum hamil :
Selama hamil :
(6) Pola seksual
Sebelum hamil :
Selama hamil :

3.1.2 DATA OBYEKTIF

1) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : TTV : TD :
Kesadaran : Suhu :
BB sebelum hamil : Nadi :
BB sekarang : RR :
TB :
LILA :
HPL :

2) Pemeriksaan fisik
 (1) Kepala :
(2) Muka :
(3) Mata :
(4) Hidung :
(5) Mulut :
(6) Telinga :
(7) Leher :
(8) Dada :
(9) Payudara :
(10) Abdomen (GI track ) :
(11) Genetalia :
(12) Anus :
(13) Ekstremitas Atas :
Ekstremitas bawah :
3) Pemeriksaan Obstetrik
(1) Inspeksi
(2) Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV:
TBJ :
His :
(3) Auskultasi
4) Pemeriksaan Dalam/VT
Dilakukan oleh : ..... Pukul : ....
VT (hasil) : .....

3.2 INTERPRESTASI DATA DASAR

 Diagnosa : ......
Ds : Ibu mengatakan:
......
Do : - TTV : TD : N :
Suhu : RR :
- LILA :
- HPL :
- Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
TBJ :
His :
- Auskultasi
- Pemeriksaan Dalam/VT
Dilakukan oleh : Pukul :
VT :

3.3 ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

___

3.4 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

___

3.5 PERENCANAAN
3.5.1 Tujuan :
3.5.2 Intervensi :

3.6 IMPLEMENTASI
Tanggal/
Tindakan Paraf
Jam
VII.EVALUASI
Tanggal : Jam :
S :
O :
A : Ibu Kala I fase aktif berjalan normal memasuki Kala II persalinan.
P :
I :

Jam :
S : Ibu mengatakan lega dengan kelahiran bayinya
Ibu mengatakan perutnya mules
O :
A : Ibu kala II persalinan berjalan normal memasuki kala III
P :
Jam :
S :
O :
A : Ibu kala III berjalan normal memasuki kala IV
P :
I : Melakukan observasi kala IV
Jam Tekanan Tinggi Fundus Kandung
Waktu Nadi Suhu Kontraksi Perdarahan
Ke Darah Uteri Kemih

II