FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

ANTENATAL CARE (ANC)

I. PENGKAJIAN
SUBYEKTIF
A. Identitas No.regester :
Nama klien : Nama suami :
Umur : Umur :
Bangsa / suku : Bangsa / suku :
Agama : Agama :
Pendidikan: Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :

B. Anamnesa tanggal : jam :

Oleh :
1. Alasan kunjungan saat ini :
2. Keluhan utama :

3. Riwayat obstretri
3.1 Riwayat Haid :
HPHT : Menarche :
Lama haid : Dismenorhoe :
Siklus : Fluor Albus :
Jumlah : konsistensi :
3.2 Riwayat perkawinan
Nikah ke :
Lama nikah :

3.3 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/thn Tempat Jenis Penyulit Seks Bb/pb Kead Lama
Pers. pers+penol pers pers anak anak anak meneteki/kb

3.4 Riwayat kehamilan sekarang

 Ibu hamil ke……….usia kehamilan………minggu
Status Imunisasi TT : TT terakhir……..bln/thn
Pergerakan fetus yang dirasakan pertama kali :
Pergerakan fetus pada 24 jam terakhir :
ANC: TM1 :Berapa kali :
Keluhan :
Terapi :
TM II :Berapa kali :
Keluhan :
Terapi :

TM III :Berapa kali :

Keluhan :
Terapi :

Keluhan selama hamil :

Obat – obatan selama hamil :
Penyuluhan yang sudah di dapat :

4. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu pernah menderita sakit : sakit apa :

Ibu pernah operasi : operasi apa :

5. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah factor penyakit keturunan:
Adakah factor keturunan kembar :
6. Perilaku kesehatan
Merokok :
Minum alcohol :
Minum obat :
Minum jamu :
Hewan pemeliharaan :

7. Riwayat KB
Jenis konttrasepsi yang pernah digunakan :
Berapa lama penggunaan :
8. Pola kehidupan sehari – hari
8.1 pola nutrisi

8.2 pola eliminasi

8.3 kebersihan perorangan

8.4 pola istirahat

8.5 pola aktivitas

8.6 pola seksual

9. keadaan psikososial
Apakah kehamilan ini di inginkan :
Apakah jenis kelamin yang diharapkan :
Pengantar klien :
10.Latar belakang budaya dan dukungan keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum : Kesadaran :
TD : mmhg BB sebelum hamil : kg
Nadi : x/mnt BB sekarantg : kg
Suhu : 0C TB : cm
Resp : x/mnt LILA : cm

2. Inspeksi
Muka :
Mata :
Leher :
Dada :
Perut :
Anogenetal :
Ekstremitas :
3. Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

4. Auskultasi :
5. Perkusi :

6. Pelvimetri klinis (jika dilakukan) dan pemeriksaan panggul luar :

7. Pemeriksaan laboratorium :
8. Pemeriksaan penunjang (jika dilakukan) :
9. Pemeriksaan dalam (jika dilakukan) :
10. Tafsiran berat badan janin :

[…………………………………………………]

Mahasiswa