M
DENGAN G1P0A0
DI RUANG OBGYN RSUD KOTA SURAKARTA
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cinderejo Kidul RT 001/RW 008 Gilingan
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pegawai swasta
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 32 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cinderejo Kidul RT 001/RW 008 Gilingan
Hubungan dgn Klien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Kenceng-kenceng pada perut
e. Genogram
Keterangan :
Laki laki Tinggal dalam satu rumah
Pasien Meninggal
Selama hamil :
Pasien mengatakan selama usia kehamilannya semakin tua
pasien sulit tidur dan terbangun di malam hari, nyeri pada area
punggung, dan ketika bayi dalam kandungan banyak bergerak di
malam hari, pasien juga mengatakan sulit mendapatkan posisis
yang nyaman untuk tidur, nyeri pada punggung. Ibu mengatakan
bahwa ia tidur hanya 4-5 jam
Nutrisi
Sebelum hamil
Frekuensi : 3 kali/hari
Jenis : Nasi dannlauk pauk
Keluhan : Tidak terdapat keluhan saat makan
Sesudah sakit
Frekuensi : 3 kali/hari
Jenis : nasi dan lauk pauk
Porsi : 1 porsi
Keluhan : Tidak ada keluhan saat makan
Selama hamil
Frekuensi BAK : 5-7 kali/hari
Jumlah urine : 250 cc/ 1kali BAK
Warna : Kuning jernih
Keluhan/ kesulitan BAK : Tidak terdapat keluhan BAK
i. Pola Seksual-Reproduksi
Masalah menstruasi : Pasien tidak mengalami menstruasi karena
sedang hamil
Pap smear terakhir : tidak pernah melakukan pemeriksaan pap
smear
Alat kontrasepsi yang digunakan : tidak menggunakan alat
kontrasepsi
Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual : Tidak
Terkaji
Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual : Tidak
ada
j. Pola Peran Hubungan
4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) TD : 117/70mmHg
2) Nadi
Frek : 84 kali/menit
Irama : teratur
Kekuatan : nadi teraba kuat
3) Pernafasan
Frek : 20 x/menit
Irama : teratur
4) Suhu : 36,5 0C
5)
2. Pemeriksaan Head To Toe
Bagian Pengkajian
No
Tubuh
Bentuk kepala pasien normal dan simetris, tidak
terdapat lesi dan benjolan, tidak terdapat nyeri tekan,
1 Kepala rambut terdistribusi merata dengan warna rambut sudah
putih seluruhnya, kulit kepala bersih
Hidung
Hidung pasien simetris, tidak terdapat lesi pada hidung,
2 Muka fungsi penghidung pasien baik. tidak ada masalah pada
hidung
Mulut
Pasien mampu berbicaradengan baik. Bentuk bibir
simetris tidak terdapat stomatitis, mukosa lembab , lidah
berwarna merah jambu, tidak tercium bau keton.
Gigi
Gigi pasien normal tidak ada yang berlubang.
Telinga
Bentuk : simetris tidaka terdapat luka pada telinga,
fungsi pendengaran baik, pasien dapat mendengar
dengan jelas.
Tidak terdapat peningkatan JVP, tidak terdapat
pembengkakan tiroid, tidak terdapat nyeri tekan pada
3 Leher leher.
Paru-paru
Inspeksi : bentuk paru simetris, perkembangan dada
simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada.
Abdomen
Inspeksi : Warna kulit perut sawo matang, tida terdapat
luka, pasien hamil 35+3 Minggu, dilakukan pemeriksaan
leopold
I : fundus uteri 32 cm
II : pada bagian kiri teraba memanjang dan ada tahanan
(Punggung) djj : 138 x/menit dan pada sisi kanan teraba
bagian-bagian kecil (ekstremitas)
III : pada bagian bawah teraba bulat keras (kepala) dan
masih dapat di goyangkan
IV : bagia terbawah (kepala) belum memasuki PAP.
Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5
ROM kanan dan kiri : ekstremitas bawah pasien dapat
digerakan dengan baik
Perubahan bentuk tulang :tidak terdapat perubahan
bentuk tulang.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 02 Desember 2018
Jenis Nilai Keterangan
Satuan Hasil Hasil
Pemeriksaan Normal
Hemoglobin 11,7-15,5 gr/Dl 11,3 Low
Leukosit 3,60-11.00 10^3/MM^3 20,33 High
Eritrosit 3,80-5.20 Juta/mm^6 3,67 Low
Trombosit 140-440 Ribu/mm^3 332 Normal
Hematokrit 35,0-47,0 % 34 Low
Golongan A
Darah
Rhesus +
HbSAG Non Reaktif
b. Pemeriksaan Diagnostik
6. TERAPI MEDIS
Tidak ada terapi yang diberikan
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Pola tidur b.d Ketidaknyamanan posisi tidur
2. Ansietas b.d Kurangnya pengetahuan
Hari,
No. TINDKAN
Tgl, RESPON Ttd
DX (IMPLEMENTASI)
jam
2 Memebrikan pendidikan
DS : pasien mengatakan bahwa ia
kesehatan berkaitan dengan sudah mengertitentang proses
proses persalinan persalinan yang akan di hadapi,
dan memahami segala resiko nya,
dan tidak terlalu khawatir lagi
DO :
pasien Nampak tidak tegang
pasien mampu menjelaskan
kembali apa yang sudah
disampaikan
F. Evaluasi
Nama : Ny. M No. CM :119xxx
O:
TTV : TD : 117/70 N: 84 x/ menit, RR : 20
17 Desember x/menit S: 36,50C, Farah
1
2018 Kantung mata pasien kehitaman
Pasien Nampak agak lelah
Pasien memahami apa yang dijelaskan
A : Masalah tidak teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
Anjurkan pasien untuk melakukakan apa yang sudah di
sarankan, seperti relaksasi napas dalam, dan tidur
dengan posisi menghadap ke sebelah kiri.