LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI PADA

PASIEN HIPERTENSI

Dosen pembimbing praktek KMB

Enny Virda S.Kep.Ns, M.Kes

Disusun Oleh :
Erna Dwi Rakhmawati
202003099

PRODI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan ini diajukan oleh:

Nama : Erna Dwi Rakhmawati
NIM : 202003099
Program Studi : Profesi Ners
Judul Asuhan Keperawatan : Asuhan Keperawatan pada Ibu B dengan masalah hipertensi
Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawatan Medikal
Bedah

Pembimbing akademik

(Enny Virda S.Kep.Ns, M.Kes)

 ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS

a.Nama : ibu B
PENANGGUNG JAWAB
b.Tanggal lahir : 1947
c.Status Perkawinan : janda (meninggal) a. Nama :
d. Pendidikan : tidaksekolah
b. Status Perkawinan :
e.Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f.Agama : islam c. Pekerjaan :
g.Alamat : Wonokoyo
d. Alamat :
h.MRS Tanggal :
i.Dx Masuk : Hubungan dengan klien :
j.Ruang :
k. Pengkajian tanggal :13-Januari-2021
l.Pukul : 09.00 WIB

1. KELUHAN UTAMA = Klien mengatakan kepalanya pusing dan terasa berat di leher
bagian belakang.
2. RIWAYAT KESEHATAN Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 januari 2021 ibu
B mengatakan pusing dibagian kepala belakang/ tengkuk dan kening sejak kemarin malam
yaitu nyeri yang dirasakan klien hilang timbul terutama saat beraktifitas. Klien kemarin sudah
pergi ke posyandu lansia dan diberi obat darah tinggi namun klien lupa meminumnya, klien
mengatakan jika sering makan ikan asin dan setelah itu merasakan nyeri dibagian tengkuk.
Klien tidak mengetahui jika memiliki darah tinggi harus mengurangi konsumsi garam.
1) Riwayat Penyakit Sekarang =
Saat di lakukan pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST diperoleh data:
P= Nyeri terasa terutama setelah bangun tidur . Nyeri bertambah jika digunakan
beraktifitas.
Q= Nyeri “nyut-nyutan” seperi tertimpa benda berat.” Cengeng”
R= Nyeri terasa di kening, terutama pada bagian tengkuk.
S= Skala nyeri 4 (nyeri sedang).
T = Nyeri dirasakan kadang-kadang.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu B mengatakan jika sudah lama memiliki darah tinggi
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu B mengatakan jika anaknya ada yang memiliki penyakit sepertinya
 4) Riwayat Alergi
Ibu Mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat alergi baik obat maupun makanan

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

1) Pola kesehatan dan managemen kesehatan
Ny. B mengatakan jika selalu mengikuti posyandu lansia sehingga kesehatnnya selalu
terkontrol, namun hanya diberikan obat saja tanpa diberikan edukasi cara
pencegahannya
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Ibu B makan dengan porsi normal , 2-3x dalam sehari yang terdiri dari nasi, lauk dan
sayur. Minum air putih kurang lebih 7 gelas perhari.
Saat merasa pusing seperti ini Ibu B mengatakan makan paling banyak 2x dalam
sehari itupun dengan porsi yang sedikit, karena kadang merasa tidak enak untuk
makan dan terkadang tidak habis.
3) Pola Eliminasi
Eliminasi uri : ibu B mengatakan tidak pernah menghitung saat BAK warna kuning
dengan bau khas urine dan tidak menggunakan alat bantu.
Eliminasi alvi : ibu B mengatakan BAB 1x saat pagi hari dengan konsistensi lunak
dan bau khas.
4) Pola Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit (pusing) : ibu B mengatakan setiap harinya beraktifitas seperti biasa
bersih bersih rumah
Saat sakit (pusing) : Ibu B lebih memilih beristirahat di dalam kamar, karena jika
dipakai beraktifitas keluhan pusingnya bertambah.
5) Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit (pusing) : Ibu B mengatakan tidur nya teratur ±7jam di malam hari,
dari jam 20.00- 03.00, dan terkadang siang hari juga tidur siang ±1 jam.
Saat sakit (pusing) : Ny. M mengatakan tidur itu tidak nyenyak karena tidak nyaman
dengan nyeri kepala nya di siang hari maupun malam hari. Sehingg saat tidur sering
terbangun
6) Pola Kognitif Perseptual
Ibu B mengatakan bahwa ada masalah dengan fungsi pendengaran sehingga saat
mengikuti posyandu lansia sering kurang memahami apa yang dikatakan oleh bidan
desa. Kemampuan penciuman dan Kemampuan berbicara normal. Namun saat pusing
 di kepala semakin terasa nyeri terkadang penglihatannya kurang jelas pada mata
sebelah kanan terasa buram. Saat di lakukan pengkajian nyeri dengan
menggunakan PQRST diperoleh data:
P= Nyeri terasa terutama setelah bangun tidur . Nyeri bertambah jika digunakan
beraktifitas.
Q= Nyeri “nyut-nyutan” seperi tertimpa benda berat.” Cengeng”
R= Nyeri terasa di kening, terutama pada bagian tengkuk.
S= Skala nyeri 4 (nyeri sedang).
T = Nyeri dirasakan kadang-kadang.

7) Pola persepsi diri dan konsep diri

Ibu B mengatakan tidak ada masalah dengan orang lain,ibu B menjalin hubungan
yang baik dengan orang di sekitarnya dan ibu B memiliki pola persepsi terhadap diri
sendiri positif.
Saat tidak sakit (pusing) klien tidur dirumahnya sendiri dan melakukan aktivitas
seperti biasa yaitu bersih bersih rumah, namun saat dirasa pusing seperti ini klien tidur
dirumah anaknya, karena klien takut jatuh ketika ke kamar mandi
8) Pola Peran dan Hubungan
Klien masih menjalankan perannya sebagai orang tua

9) Pola Seksualitas dan Reproduksi

Tidak tekaji
10) Pola Koping dan Toleransi
Ibu B sebelum sakit maupun saat sakit seperti selalu mendapat perhatian dan
dukungan dari keluarganya.
11) Pola Nilai dan kepercayaan
Ibu B menjalankan ibadahnya dengan baik dan tidak ada nilai-nilai yang dianut
berkaitaan dengan kesehatan
PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital : TD: 180/100 mmHg N: 93x/mnt S: 36,6°C RR :
18x/mnt
b. Pemeriksaan fisik persistem
1. B1 : Breathing ( Pernafasan/Respirasi)
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pola nafas teratur, pergerakan dinding dada
normal, tidak menggunakan alat bantu nafas,pola nafas vesikuler, frekuensi nafas
18 x/menit, tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada suara nafas
tambahan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara Normal ( vesikuler)
2. B2 : Blood (Kardiovaskuler/Sirkulasi)
Inspeksi : konjungtiva merah muda, sklera putih, RR : 18 x/menit, S : 36,6˚C
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, CRT <3 detik, akral hangat, N : 93x/menit
Perkui: redup
Auskultasi: TD : 180/100 mmHg
3. B3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
Inspeksi: Tingkat kesadaran : composmentis , GCS : 456
Saat di lakukan pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST diperoleh data:
P= Nyeri terasa terutama setelah bangun tidur . Nyeri bertambah jika digunakan
beraktifitas.
Q= Nyeri “nyut-nyutan” seperi tertimpa benda berat.” Cengeng”
R= Nyeri terasa di kening, terutama pada bagian tengkuk.
S= Skala nyeri 4 (nyeri sedang).
T = Nyeri dirasakan kadang-kadang.
4. B4 : Bladder ( Perkemihan - Eliminasi uri)
Inspeksi: tidak ada pembesaran kandung kemih,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
5. B5 : Bowel ( Pencernaan – Eliminasi Alvi)
Inspeksi: mukosa bibir lembab, tidak ada muntah , tidak ada gangguan menelan,
bentuk abdomen simetris, BAB lancar 1x/hari
Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri tekan
6. B6 : Bone (Tulang – Otot – Integumen)
Inspeksi: Warna kulit :normal sawo kecoklatan tidak ada sianosis ( pada ujung
kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Turgor kulit
normal ,< 2 detik. Tidak tedapat lesi di ekstermitas atas maupun bawah. Tidak
menggunakan alat bantu, kekuatan otot
 5 5
5 5

4. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 2 3 4

Ds : Pasien Hipertensi Nyeri akut

mengatakan pusing
terasa berat pada leher Kerusakan Vaskuler
bagian belakang Pembuluh Darah
(tengkuk)
P = Nyeri terasa Perubahan Struktur
terutama setelah
Penyumbatan
bangun tidur . Pembuluh Darah
Nyeri bertambah
Vasokontriksi
jika digunakan
Gangguan Sirkulasi
beraktifitas.
Q= Nyeri “nyut- Otak
Resistensi Pembuluh
nyutan” seperi
darah Otak meningkat
tertimpa benda
berat.” Cengeng”
Nyeri kepala
R= Nyeri terasa di
kening, terutama
Nyeri akut
pada bagian
tengkuk.
S= Skala nyeri 4
(nyeri sedang).
T = Nyeri
dirasakan kadang-
kadang.
Do :
- Skala nyeri : 4(nyeri
 sedang)
- Wajah terlihat
meringis
- Gelisah
- Sulit tidur
- TTV:
TD: 180/100Mmhg
N: 93x/menit
S: 36,6 ˚C
RR: 18x/menit

2 Ds: Hipertensi Defisit

pengetahuan
- klien mengatakan jika Perubahan situasi
mengikuti posyandu
lansia hanya diberikan Informasi yang minim
obat saja tanpa
diberikan edukasi Defisit pengetahuan
pencegahan untuk
penyakitnya
- klien menanyakan
masalah yang
dihadapi
Do:
- klien tampak bingung
- klien selalu
menanyakan cara
mencegah hipertensi
 5. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : ibu B No.Reg :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

1. Nyeri Akut b.d Kerusakan Vaskuler Pembuluh Darah.

2. Defisit pengetahuan b/d kurang terpapar informasi

6. RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : ibu B
TUJUAN/KRITERIA
N INTERVENSI
DIAGNOSA HASIL
O (SIKI)
(SLKI)
1. Nyeri Akut b.d Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Kerusakan
Ekspektasi : Menurun Tindakan:
Vaskuler 1. Observasi :
Kriteria hasil : - Identifikasi lokasi,
Pembuluh
1. Keluhan nyeri karakteristik, durasi,
 Darah. menurun frekuensi, kualitas,
2. Meringis menurun intensitas nyeri
3. Kesulitan tidur - Identifikasi skala
menurun nyeri
4. Tekanan darah - Identifikasi respons
membaik nyeri non verbal
- Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
2. Terapeutik :
- Berikan tehnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri ( kompres
air hangat/dingin)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (ruangan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat
dan tidur

3. Edukasi :
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

-
2. Defisit pengetahuan L.12111 Tingkat I.12444 Edukasi Kesehatan
b/d kurang terpapar Pengetahuan Observasi :
informasi Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kesiapan
1x24 jam maka tingkat dan kemampuan
pengetahuan membaik menerima informasi
dengan Terapeutik
Kriteria Hasil: 2. Sediakan materi dan
1. Perilaku sesuai anjuran media pendidikan
meningkat kesehatan
2. Verbalisasi minat dalam 3. Jadwalkan pendidikan
belajar meningkat kesehatan sesuai
3. Kemampuan kesepakatan
menjelaskan 4. Berikan kesempatan
pengetahuan tentang untuk bertanya
suatu topic meningkat Edukasi
4. Kemampuan 5. Jelaskan penyebab
menggambarkan dan faktor resiko
pengalaman sebelumnya
 yang sesuai topic penyakit
meningkat 6. Jelaskan proses
5. Perilaku sesuai dengan patofisiologi
pengetahuan meningkat munculnya penyakit
6. Pertanyaan tentang
7. Jelaskan tanda dan
masalah yang dihadapi
menurun gejala yang
7. Persepsi yang keliru ditimbulkan oleh
terhadap masalah penyakit
menurun 8. Jelaskan
8. Perilaku membaik kemungkinan
terjadinya komplikasi
9. Ajarkan cara
meredakan atau
mengatasi gejala yang
dirasakan

7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal Tindakan keperawatan

1 13 Januari 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2021
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Pukul 09.00 3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Kompres hangat)
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
7. Memfasilitasi istirahat tidur
8. Menjelaskan strategi meredahkan nyeri

14 Januari
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2021 pukul frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
16.00
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat)
6. Memfasilitasi istirahat tidur

1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 15 januari 2. Mengidentifikasi skala nyeri
2021 3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
Pukul 17.00 memperingan nyeri
5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
WIB
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat)

2 13 januari 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima

2021 pukul informasi
2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
09.25
( Memberikan edukasi dengan media leaflet)
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
5. Jelaskan penyebab dan faktor resiko penyakit
hipertensi
6. Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit
hiprtensi
7. Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh
penyakit hipertensi
8. Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi
9. Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang
dirasakan

8. Catatan Perkembangan

Hari / tanggal Diagnosa Catatan perkembangan

13 januari 2021 Nyeri Akut b.d Kerusakan S : Pasien mengatakan lebih

Jam : 09.45 WIB Vaskuler Pembuluh Darah. nyaman namun masih terasa
nyerinya saat diberikan
kompres hangat pada daerah
nyeri pasien mengatakan
paham apa cara untuk
meredahkan nyeri.

1. pasien dapat
 mengontrol nyeri
2. Pasien tampak
nyaman ketika
dilakukan teknik
kompres hangat
Pasien masih tampak
meringis ketika nyeri
timbul
3. Pasien tampak
nyaman dengan
pemberian posisi
berbaring
4. Pasien dapat
menirukan teknik
megontrol nyeri
seperti yang
diajarkan
5. P=Nyeri terasa
terutama setelah
bangun tidur. Nyeri
bertambah jika
digunakan
beraktifitas.
Q=Nyeri “nyut-nyutan”
seperi tertimpa benda
berat “cengeng”. .
R=Nyeri terasa di
kepala, terutama pada
bagian tengkuk.
S=Skala nyeri 4 (nyeri
sedang).
T=Nyeri dirasakan
kadang-kadang/hilang
timbul.
 O=
- wajah tampak
meringis
- gelisah
- susah tidur
Observasi TTV:
TD : 180/100 mmHg
N : 93x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala
nyeri
3. Identifikasi respon
nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
5. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri ( kompres
hangat)
6. Mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri ( suhu ruangan,
pencahayaan,
 kebisingan)
7. Fasilitasi istirahat
tidur
8. Menjelaskan strategi
meredahkan nyeri
14 januari 2021 Nyeri Akut b.d Kerusakan S : Pasien mengatakan
Jam : 17.15 WIB Vaskuler Pembuluh Darah. nyaman dan nyeri sedikit
berkurang saat diberikan
kompres hangat pada daerah
nyeri

1. Pasien tampak
nyaman ketika
dilakukan teknik
kompres hangat
2. Pasien masih tampak
meringis ketika nyeri
timbul
3. Pasien tampak
nyaman dengan
pemberian posisi
berbaring
4. P=Nyeri terasa
terutama setelah
bangun tidur. Nyeri
bertambah jika
digunakan
beraktifitas.
Q=Nyeri “nyut-nyutan”
seperi tertimpa benda
berat “cengeng”. .
R=Nyeri terasa di
kepala, terutama pada
bagian tengkuk.
 S=Skala nyeri menurun
menjadi 2 (nyeri
sedang).
T=Nyeri dirasakan
kadang-kadang/hilang
timbul.
O=
- Wajah terlihat
meringis
- tidak gelisah
Observasi TTV:
TD : 140/90mmHg
N: 90x/mnt

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat)

15 Januari 2021 Nyeri Akut b.d Kerusakan S : Pasien mengatakan nyeri

Jam : 16.15 WIB Vaskuler Pembuluh Darah. sudah hilang
 O:
- pasien terlihat tenang dan
nyaman
- Pasien bisa tidur nyenyak
Observasi TTV:
TD : 130/90mmHg
N: 85x/mnt

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

13 januari 2021 pukul Defisit pengetahuan b/d S : Px mengatakan faham

10.00 kurang terpapar dengan penjelasan perawat
informasi tentang kondisi sakitnya
saat ini
O: Px tampak berminat
dalam menerima
informasinya ditunjukkan
dengan Px mendengarkan
dan mengangguk setiap
yang diucapkan perawat
Dan px dapat menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat .

A : Pengetahuan Px
mengenai hipertensi
khususnya kondisi yang di
alaminya saat ini sudah
bertambah. Dan klien
mengetahui perjalanan
penyakitnya bisa terjadi
dan bagaimana cara
 mencegahnya

P : intervensi dihentikan

9. Evaluasi keperawatan

Setelah dilakukan Nyeri Akut b.d Kerusakan S : Pasien mengatakan

perawtan selama 3x24 jam Vaskuler Pembuluh Darah. nyeri sudah hilang

O:
- pasien terlihat tenang dan
nyaman
- Pasien bisa tidur nyenyak
Observasi TTV:
TD : 130/90mmHg
N: 85x/mnt

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Setelah dilakukan Defisit pengetahuan b/d S : Px mengatakan faham

perawatan selama kurang terpapar informasi dengan penjelasan
1x24jam perawat tentang kondisi
sakitnya saat ini
O: Px tampak berminat
dalam menerima
informasinya ditunjukkan
dengan Px mendengarkan
dan mengangguk setiap
yang diucapkan perawat
Dan px dapat
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat .
 A : Pengetahuan Px
mengenai hipertensi
khususnya kondisi yang
di alaminya saat ini sudah
bertambah. Dan klien
mengetahui perjalanan
penyakitnya bisa terjadi
dan bagaimana cara
mencegahnya

P : intervensi dihentikan

10.
Dokumentasi
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz alimul. (2006). Nursing Interventions Classification (NIC) (Mos By An Affiliate of

Elsevier (ed.)).
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA 1 Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2018-2020 (11th ed.). EGC.
PPNI, tim pokja S. D. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik (1st ed.). DEWAN PENGURUS PUSAT.
PPNI, tim pokja S. D. (2018a). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan (1st ed.). DEWAN PENGURUS PUSAT.
PPNI, tim pokja S. D. (2018b). Standart Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. DEWAN PENGURUS PUSAT.
Tamsuri, A. (2007). Konsep Dan Penatalaksanaan Nyeri. EGC.
Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC.
 LAMPIRAN FOTO

Nama pasien : Ny. M No. Reg :