ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PADA BAYI Ny.S DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

DI RUANG PERINATOLOGI RSAM BUKITTINGGI

A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Anak : By.Ny.S
Tempat tgl lahir : Bukit tinggi, 20 September 2017
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Koto tinggi Baso
Tgl masuk : 26-09-2017 (jam 00.30 WIB)
Tgl pengkajian : 26 September 2017
Diagnosa medik : Hiperbilirubinemia
No.RM : 481546

2. Identitas Orang tua

Ayah
Nama : Tn.A
Usia : 43 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh bangunan
Agama : Islam
Alamat : Koto Tinggi Baso
Ibu
Nama : Ny. S
Usia : 42 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Koto tinggi Baso
B. KELUHAN UTAMA
By. Ny.S di bawa oleh perawat dari ruang Kb rawat ke ruang perinatologi
dengan keluhan kulit ikterik akibat hiperbilirubinemia

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
By. Ny. S di bawa oleh perawat dan orang tuanya ke ruang perinatologi
dengan keluhan kulit ikterik akibat hiperbilirubin. By.Ny. S dilahirkan pada
tanggal 20 September 2017 pukul 01.30 WIB dengan score 17 58 dengan
berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 51 cm, dengan lingkar kepala
36 cm. Gambaran wajah simetris, Telinga, mata, mulut dan hidung normal. 4
hari setelah rawatan didapatkan hasil bahwa suh 36,3oC, dengan konjungtiva
anemis. Sklera ikterik (+), kulit ikterik neonatorum grade III-IV. Pemeriksaan
penunjang didapatkan hasil bilirubin total 18,01 mg/dl dan bilirubin direk 0,72
mg/dl. Dari hasil observasi di dapatkan bahwa By.Ny.S sedang dilakukan
fototerapi tanpa menggunakan pakaian dan mata bayi tertutup oleh penutup
mata khusus. Terdapat ruam merah pada bagian dada bayi dengan kulit tampak
kering, dan akral teraba dingin.

2. RIWAYAT KELAHIRAN LALU

No Tahun Sex Bb Keadaan Komplikasi Jenis
Lahir Lahir Bayi Persalinan

1 1995 L 2,7 Kg Sehat - Spontan

2 1998 L 2,9 Kg Sehat - Spontan

3 203 P 3 Kg Sehat - Spontan

4 2006 P 3 Kg Sehat - Vacum

5 2010 L 3,1 Kg Sehat - Spontan

3. STATUS GRAVIDA
Paritas : G6P5A0H5
Usia Kehamilan : 40-41 Minggu
Presentasi Bayi : Hasil Pemeriksaan Leopord I-IV menunjukkan
bagian terendah janin adalah kepala.
Pemeriksaan antenatal : Ny. S selalu memeriksakan kandungannya,
Ny.S memeriksakan kehamilannya ke rumah
sakit Yarsi dan diperiksakan ke dokter spesialis
Komplikasi antenatal : Tidak ada komplikasi

4. RIWAYAT PERSALINAN IBU

BB/TB ibu : 71 kg/155 cm
Ku ibu : Baik
Persalinan di : RSAM Bukittinggi
Jenis persalinan : Normal/spontan
Tanda-Tanda Vital
TD : 120/90 Mmhg
Nadi : 102 x/m
RR : 27 x/m
Suhu : 37,1oC
Lamanya Ketuban Pecah : Tidak dikaji
Kondisi Ketuban : keruh
Komplikasi Persalinan : Tidak ada komplikasi

5. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Tanggal lahir : 20 September 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelahiran : Tunggal
6. PENILAIAN DOWN SCORE

7. PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 6 Hari
Jam : 14.10 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kesadaran : Composmentis

1) Pengukuran Antropometri
Berat badan : 2800 gram
Panjang badan : 52 cm
Suhu : 36,3C
Lingkar kepala : 45 cm
Lingkar dada : 42 cm
Lingkar perut : 43 cm

2) Pemeriksaan Tanda tanda vital

Tekanan darah : Tidak Dikaji
Denyut nadi : 137x / menit
Suhu : 36,3 o C
Pernapasan : 49 x/ menit

3) Kepala
Inspeksi
a. Keadaan rambut & Hygiene kepala : Bersih
b. Bentuk Kepala : Bulat,
c. Warna rambut : Hitam
d. Penyebaran : Rata penyebaran ke seluruh kepala
e. Mudah rontok : Tidak
f. Kebersihan rambut : Bersih
 Palpasi
Benjolan : Tidak ada benjolan di kepala pasien
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala
pasien
Tekstur rambut : Tekstur rambut pasien halus dan hitam
lebat
4) Muka
Inspeksi
a. Bentuk wajah : Bentuk wajah tampak simetris, tidak
ditemukan adanya tanda-tanda kelainan,
alis sejajar, pertumbuhan rambut-rambut
halus pada wajah
b. Ekspresi wajah : Ekspresi wajah tampak tenang, bayi
dalam keadaan tidur
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada terdapat nyeri tekan
Edema : Pada bagian muka tidak terdapat edema

5) Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak tampak edema pada bagian
palpebra
b. Sclera : Tidak dikaji
c. Conjungtiva : Conjungtiva ananemis
d. Pupil : Isokor
e. Reaksi pupil : Terjadi dilatasi pupil ketika di beri
cahaya, mata berkedip
f. Posisi mata : Simetris sejajar dengan telinga
g. Gerakan bola mata : Gerakan bola mata mengikuti arah tangan
h. Keadaan bulu mata : Bulu mata lurus dan panjang
 Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan pada mata
Massa/benjolan : tidak terdapat benjolan pada mata

6) Hidung & Sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung : Hidung tampak simetris, tidak ditemukan
adanya penumpukan lendir pada hidung,
hidung bersih, tidak tampak adanya
peradangan /pembengkakan
b. Edema : Tidak terdapat edema pada
hidung/pembengkan
c. Secret / cairan : Tidak terdapat secret atau sputum pada
bagian hidung,
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak terdapat adanya nyeri tekan pada
hidung
Massa/benjolan : Tidak terdapat benjolan/masa pada
bagian hidung

7) Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Posisi simetris, posisi telinga sejajar
dengan mata
b. Lubang telinga : Ada, dan tidak ditemukan penumpukan
serumen
c. Pemakaian alat bantu : Tidak ada pemakaian alat bantu
Palpasi
Nyeri Tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
Masa/benjolan : Tidak ditemukan masa/benjolan
8) Mulut
Inspeksi
a. Gusi : Tampak bewarna merah muda
b. Bibir : Mukosa bibir kering
c. Cairan/sekret : Tidak terdapat sekret pada bagian mulut
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
Masa/benjolan : Tidak terdapat benjolan pada bibir

9) Leher
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran kelenjar
tyroid, tidak tampak lesi, tidak tampak
benjolan/masa
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba Kelenjar tyroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjer limfe
c. Vena Jugularis : Distensi Vena jugularis teraba

10) Thorax dan Pernapasan (Paru-Paru)

Inspeksi
a. Bentuk dada : Cekung (pigeon Chest)
b. Gerakan dada : Simetris
c. Irama pernafasan :
d. Tipe pernapasan :
Palpasi
a. Nyeri tekan : Tidak adanya nyeri tekan
b. Massa/benjolan : Tidak ada massa pada bagian dada, tidak
adanya fraktur klavikula
Perkusi :
Auskultasi
a. Suara nafas : Terdengar ronki kasar dikedua paru
 b. Jantung :
11) Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit, tali pusat
kering, kulit tampak tipis, tampak
pembuluh darah di sekitar abdomen,
warna kulit kemerahan muda
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan hati,
tidak teraba adanya masa/benjolan,
keadaan kulit supel.
Perkusi
a. Abdomen : Timpani
b. Hati : Redup
Auskultasi : Peristaltik Usus 6x/menit

12) Genitalia dan Anus

Inspeksi : Terdapat lubang anus, penis dan skrotum
lengkap dan tidak tampak adanya
pembesaran, warna kecoklatan, tidak
tampak adanya kelainan, tidak tampak
adanya benjolan/massa.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa/benjolan,
tidak terdapat adanya nyeri tekan.

13) Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : Ukuran tangan tampak kecil dan tidak
proporsional, ukuran telapak tangan
tampak lebih kecil dari pada lengan, jari
jari sebelah kiri bayi tidak sempurna.
Motorik
Pergerakan : Tidak aktif bergerak
 Kekuatan otot kanan / kiri : Lemah
Tonus otot kanan / kiri : Lemah
Ekstremitas bawah
Inspeksi
a. Motorik
Gaya berjalan : Tidak ada
Kekuatan kanan / kiri : Tidak ada
Tonus otot kanan / kiri : 0/0
b. Refleks
KPR kanan / kiri : (-)
APR kanan / kiri : (-)
Babinsky kanan / kiri : + lemah
c. Sensori
Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Rangsang suhu : (+)
Rasa raba : (+)

14) Pemeriksaan Refleks

Rooting : (-)
Tendon : (-)
Babinsky : (-)
Reflek menghisap : (-)
Kaget : + lemah
Berkedip : + lemah
Menangis : + lemah
Galants : (-)
Reflek moro : (-)
Plantar dan palmar grasp : +
Reflekstonic neck : (-)
 15) Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
HGB : 7,4 gr/dl
Leukosit : 4.000 /ul
b. CT-scan menunjukkan adanya atrofi cerebri
D. Terapi saat ini
a. IVFD D10%10cc/jam
b. Pemberian O2 melalui CPAP
c. Injeksi Gentamicin 1x1
d. Injeksi Ampicilin 2x1
e. OGT No.3,5

D. ANALISA DATA