I. IDENTIFIKASI
A. Identitas istri / suami
Nama : Ny L / Tn B
Umur : 24 tahun / 25 tahun
Pendidikan : D3 / SMA
Pekerjaan : Perawat / TNI AD
Agama : Islam / Islam
Suku : Bugis / Bugis
Nikah/lamanya : 1x / 1 tahun
Alamat :Sambueja
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Ibu mengeluh nyeri pada daerah perineum, setelah ibu melahirkan tanggal 12
februari 2012, pukul 22.05.
2. Ibu mengatakan mendapatkan jahitan.
3. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, asma, dan TBC.
2. Ibu tidak sembarangan minum obat obatan.
3. Ibu tidak pernah di operasi.
4. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular.
D. Riwayat Rebroduksi
1. Riwayat Haid
Siklus :28-30 hari
Lamanya : 5-7 hari
Menarche : 14 tahun
2. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit reproduksi.
3. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB.
4. Riwayat Persalinan Sekarang
o G1P0A0
o Ibu masuk rumah sakit tanggal 11 februari dengan keluhan sakit perut tembus
belakang yang dialami 2 jam yang lalu, disertai pelepasan lendir dan darah.
o Bayi lahir pada tanggal 12 februari 2012, pukul 22.05 dengan :
o BB : 3100 gram
o PB : 50 cm
o JK : laki-laki
o A/S : 8/10
o Kontaksi uterus baik teraba keras dan bundar.
o TFU 2 jari di baeah pusat, kandung kemih kosong
o Pemantauan TTV
TD : 110/70 S : 36,3 0C
N : 80 X/i P : 22x/i
5. Pola Kehidupan Sehari hari
a. Kebutuhan Nutrisi
o Pola makan teratur 3 X sehari tetapi sedikit sedikit.
o Jenis makanan tiap hari : nasi, ikan, tempe, sayur, dan buah buahan.
o Ibu minu air putih minimal 6-8 gelas / hari.
b. Eliminasi
o BAB 1 kali sehari dan berwarna kuning.
o BAK 4-6 kali sehari
o Selama post partum ibu belum pernah BAB
o BAK 4-5 kali sehari.
c. Personal Hygiene
o Mandi 2-3 kali perhari, menggunakan sabun mandi.
o Gosok gigi 2 kali sehari dengan pasti gigi.
o Keramas 3 kali seminggu.
o Selama post partum mandi 1-2 kali perhari
o Gosok gigi 2 kali sehari dengan pasta gigi.
o Keramas 1 kali selama post partum
d. Pola Istirahat
o Kebiasaan ibu tidur siang 2 jam perhari.
o Kebiasaan ibu tidur malam 7-8 jam perhari.
o Ibu kurang istirahat karena merasa nyeri pada luka jahitan dan menyusui
anaknya.
6. Data Psikososial, Ekonomi, Spiritual
a. Riwayat psikologis
o Ibu sangat senang dan bersyukur atas kelahiran bayinya.
o Suami dan keluarga lain juga senang atas kelahiran bayinya.
b. Riwayat Ekonomi
o Penghasilan keluarga mencukup kebutuhan sehari hari.
o Hubungan keluarga dan masyarakat baik.
c. Data spiritual
o Keluarga taat beribadah.
o Ibu sejak melahirkan tidak melaksanakan shalat 5 waktu.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ibu baik
b. Ekspresi ibu Nampak meringis saat bergerak
c. TTV :
a. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
d. Nadi : 80 kali per menit
e. Pernapasan : 22 kali per menit
f. Suhu : 36,5 C
g. Kepala : kulit kepala bersih, rambut tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan
dan massa.
h. Wajah :
o Tidak ada oedema
o Ibu Nampak cemas dan wajah kadang meringis.
i. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih.
j. Hidung : Bersih dan tidak ada polip.
k. Mulut : Bibir tidak pucat dan ada lobang pada gigi bawah.
l. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis.
m. Payudara : Payudara tidak simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,
nampak Hyperpigmentasi areola mammae dan kolostrum ada bila di pencet.
n. Abdomen : Tidak ada luka operasi, Nampak linea nigra, striae livide, kontraksi
uterus baik teraba keras dan bundar, TFU 2 jari bawah pusat.
o. Genetalia : Pengeluaran lochia rubra, luka jahitan masih basah.
p. Tungkai : Tidak ada varices dan oedema.
V. RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : Post Partum Hari II
Tujuan
Post partum hari I berlangsung normal
Tidak terjadi infeksi pada luka perineum
Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
Kriteria
Keadaan umum ibu baik
Involusio uterus berjalan dengan normal
Kontraksi uterus teraba keras dan bundar
Pengeluaran lochia sesuai dengan waktunya
ASI belum lancar
TTV dalam batas normal :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Pernapasan : 22 kali per menit
Suhu : 36,5 C
TFU berkurang 1 cm ( 1 jari ) setiap hari
Kontaksi uterus baik keras dan bundar
Ibu meringis bila bergerak.
Rencana Tindakan Tanggal 14 februari 2012
1. Observasi keadaan umum dan TTV
Rasional : Dengan observasi keadaan umum dan TTV merupakan indicator
untuk melakukan tindakan selanjutnya.
2. Mengukur TFU dan observasi pengeluaran lochia
Rasional : TFU dan lochia merupakan indicator untuk mengetahui proses involusi
uterus, berjalan normal atau tidak.
3. Observasi kontraksi uterus
Rasional : Merupakan indicator involusio berjalan normal atau tidak.
4. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Rasional : Makanan yang mengandung gizi seimbang sangat dibutuhkan oleh ibu
sebagai sumber zat tenaga dan pengatur untuk proses pemulihan dan pemberian ASI.
5. Jelaskan pada ibu tentang pentingnya ASI dan menyusui
Rasional : Dengan pemberian ASI sedini mungkin dapat memberikan kekebalan
tubuh pada bayi dan melindungi dari infeksi.
6. Anjurkan ibu untuk rajin melakukan vulva hygiene dan ganti pembalut setiap terasa
lembab.
Rasional : Perawatan vulva hygiene yang teratur merupakan langkah untuk
mencegah infeksi serta membantu mempercepat penyembuhan luka jalan lahir.
7. Anjurkan ibu untuk ber KB.
Rasional : untuk mengatur jarak kehamilan.
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 14 Februari 2016
1. Mengopservasi keadaan umum dan TTV :
o Hasil : keadaan umum bail, TTV dalm keadaan normal.
o Tekanan Darah : 100/70 mmHg
o Nadi : 80 kali per menit
o Pernapasan : 22 kali per menit
o Suhu : 36,5 C
2. Melakukan pemeriksaan TFU
Hasil : TFU 2 jari bawah pusat.
3. Mengobservasi kontraksi uterus.
Hasil : kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi.
Hasil : ibu mengkomsumsi sayuran hijau, buah buahan, dan kacang kacangan.
5. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ASI
Hasil : ibu mengerti apa yang disampaikan dan bersedia menyesui.
6. Menganjurkan pada ibu untuk personal hygiene dan mengganti pembalut setiap terasa
lembab.
Hasil : ibu beredia melakukan dengan apa yang dianjurkan
7. Menganjurkan ibu untuk ber KB.
Hasil : ibu belum bersediah untuk ber KB.
VII. EVALUASI
1. Masa post partum hari II berlangsung normal di tandai dengan :
o Keadaan umum ibu baik
o Tanda tanda vital :
2. Tekanan darah : 100/60 mmHg
o Nadi : 80 kali per menit
o Pernapasan : 22 kali per menit
o Suhu : 36,5 C
3. TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar,
4. pengeluaran lochia rubra tidak berbau busuk dan tidak ada tanda tanda infeksi.
5. Nyeri pada perineum
6. Ibu sudah BAK dan belum BAB.
7. ASI belum lancer.
8. Ibu bersediah melaksanakan apa yang dianjurkan
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY L
POST PARTUM HARI KE II DENGAN NYERI PERINEUM
DI RUMAH SAKIT TINGKAT II PELAMONIA
TANGGAL 14 FEBRUARI 2016
ASSESMENT (A)
Diagnosa : nyeri pada perineum
PLAINING (P)
1. Mengopservasi keadaan umum dan TTV.
2. Mengukur TFU, dan mengopservasi pengeluaran lochia
3. Mengopservasi kontraksi uterus.
4. Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan yang bergizi.
5. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnnya ASI dan menyusui.
6. Menganjurkan pada ibu untuk personal hygiene.
7. Menganjurkan ibu untuk ber KB.