MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “ I ” POST PARTUM

HARI KEDUA DENGAN NYERI RUPTUR PERINEUM TINGKAT II

DI RSUD ILAGALIGO, KAB. LUWU TIMUR
TANGGAL 25 Desember 2020

Tanggal Partus : 24 Desember 2020 Pukul : 05:50 wita

Tanggal pengkajian : 25 Desember 2020 Pukul : 09:00 wita
Nama Pengkaji : MARNIATI
A. LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. I / Tn. A
Umur : 28 tahun / 35 tahun
Nikah : 1x / ± 2 tahun / 1x / ± 2 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : PNS / PNS
Alamat : LARO / LARO

1. Keluhan Utama
Nyeri pada daerah perineum dirasakan ibu sejak selesai bersalin yaitu
tanggal 24-12-2020, jam 05:50 wita. Karena adanya laserasi pada jalan lahir,
sifat nyeri hilang timbul (tidak menetap).
2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas.
Ini merupakan persalinan pertama ibu dan tidak pernah keguguran. Ibu
melahirkan tanggal 24-12-2020, pukul 05:50 wita, dengan jenis kelamin
perempuan, berat badan lahir 3.500 gram, dan ditolong oleh bidan di rsud
ilagaligo.
3. Riwayat kesehatan / penyakit yang lalu dan sekarang.
 a. Tidak ada riwayat menderita penyakit serius seperti DM, Tumor, Hipertensi,
PMS dan TBC.
b. Tidak ada riwayat penyakit yang menyertai kehamilan seperti sakit kepaia
hebat, nyeri perut hebat, dan kejang.
c. Tidak ada riwayat ketergantungan obat, alkohol, dan merokok.
4. Riwayat Reproduksi
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Lamanya haid : 5-6 hari
d. Keluhan haid : Ada nyeri haid tapi tidak terlalu mengganggu
5. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu belum pernah menjadi akseptor Kb
6. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
Selama hamil :
Ibu mengatakan makan 2-3 kali sehari, porsi sedang dengan nasi, sayur, ikan
dan kadang-kadang buah, serta minum 7-8 gelas sehari dengan air putih, susu
dan teh.
Selama nifas :
Ibu mengatakan sudah makan 1 kali, porsi sedang dengan nasi, sayur, ikan,
buah dan minum 1 gelas air putih dan 1 gelas teh.
b. Personal Hygiene
Selama hamil :
Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap kali selesai mandi, keramas 2-3x
seminggu dan ganti baju 2x sehari.
Selama nifas :
Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap kali selesai mandi, ganti baju 2x sehari
dan ganti pembalut tiap 2-3x sehari.
c. Eliminasi
Selama hamil :
 - BAB 1-2x sehari, warna kuning kecoklatan, lunak dan tidak ada keluhan.
- BAK 6-7x sehari, warna urine kuning jernih, bau khas amoniak dan tidak
ada nyeri saat BAK.
Selama nifas :
- BAK 3-4x sehari, berwarna kuning muda dengan bau khas amoniak.
- BAB belum pernah selama selesai melahirkan.
d. Istirahat
Selama hamil :
Ibu mengatakan tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 8 jam.
Selama nifas :
Ibu mengatakan tidur siang 1 jam dan tidur malam 6-7 jam.
e. Keadaan Psikologis
Selama hamil :
Ibu bahagia dengan kehamilannya dan selalu diberi perhatian lebih dan
dukungan oleh suami dan keluarga.
Selama nifas :
Ibu merasa bahagia dan sangat senang dengan kelahiran anak pertamanya
dalam keadaan sehat.
f. Spiritual
Selama hamil :
Ibu mengatakan sering melewatkan salat 5 waktu, ibu sesekali membaca
AlQur’an.
Selama nifas :
Ibu mengetahui bahwa selama 40 hari masa nifas tidak diperbolehkan untuk
melaksanakan ibadah dan setelah 40 hari ibu harus mandi wajib sebelum
melaksanakan ibadah.
7. Riwayat psikososial, ekonomi, dan spiritual
a. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya
b. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
 c. Hubungan antara keluarga baik
d. Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari-hari
e. Ibu mengerjakan urusan rumah tangga
f. Selama kehamilan, proses persalinan dan masa nifas ini ibu senantiasa
berdoa dan berserah diri pada Allah SWT
8. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 110/80 mmHg
2. Suhu : 36,5 ºC
3. Nadi : 80 x/menit
4. Pernapasan : 20 x/menit
c. Pemeriksaan head to toe
1. Mata : Konjungtiva merah muda, tidak ada ikterus.
2. Mulut / gigi : Mulut tampak bersih,mukosa tampak lembab, tidak ada
karies pada gigi.
3. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena
jugularis.
4. Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk,
payudara tampak tegang penuh dengan ASI, kolostrum
ada jika dipencet.
5. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tampak striae livide, linea
nigra, tinggi fundus 2 jari bawah pusat, tidak ada nyeri
tekan, kontraksi uterus baik.
6. Genetalia : Tampak pengeluaran lochea rubra, tampak luka jahitan
perineum tingkat I, dan masih basah.
7. Ekstremitas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema.
Pemeriksaan penunjang : Hb = 11,2 gr%
B. LANGKAH II. MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Ny. I umur 28 tahun, post partum hari kedua.
Masalah Aktual : Nyeri ruptur perineum tingkat II.

1. Post partum hari kedua.

DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 24-12-2020, Pukul 05:50 wita
DO : Pada pemeriksaan fisik didapatkan TFU 2 jrbpst, tampak pengeluaran
lokia rubra, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
Analisa dan interpretasi data :
a. Lokia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam
masa nifas. Lokia Rubra (Cruenta) : berisi darah segar dan sisa - sisa selaput
ketuban, sel - sel desidua, Verniks kaseosa, Lanugo dan mekonium selama
dua hari pasca persalinan (Muchtar, R. 1998 hat. 116) .
b. Setelah plasenta lahir, otot - otot uterus akan segera berkontraksi sehingga
pembuluh - pembuluh darah yang ada diantara anyaman otot - otot uterus
akan terjepit dan hal ini akan menghentikan perdarahan dan bila involusio
baik, TFU akan turun 1 cm tiap hari (Wiknjosastro, H. 2006 hal.237).

2. Nyeri ruptur perineum tingkat II

DS : Ibu merasa nyeri pada daerah perineum bila bergerak.
DO : - Ekspresi wajah tampak meringis bila bergerak.
- Jahitan perineum tampak basah.
- Nyeri tekan pada perineum.
Analisa dan interpretasi data :
Adanya ruptur menimbulkan rasa nyeri karena terputusnya kontinuitas
jaringan, sehingga tubuh mengeluarkan zat kimia (bradikinin) yang merangsang
reseptor nyeri untuk membawa respons ke medulla spinalis, dilanjutkan ke
hipotalamus dan akhirnya ke korteks serebri yang kemudian mempersepsikan
 nyeri yang dirasakan dengan ekspresi wajah yang meringis (Saleha, S. 2009.
Hal.127 ).
C. LANGKAH III. MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Diagnosa Masalah Potensial : Potensial terjadi infeksi luka jahitan perineum.
DS : - Ibu baru saja bersalin dan mendapat jahitan pada perineum.
- Adanya pengeluaran darah dari jalan lahir.
DO : - Jahitan perineum tampak basah.
- Pengeluaran lochia warna merah (rubra) dan berbau amis
Analisa dan interpretasi data :
Infeksi puerperalis adalah infeksi pada traktus genitalia setelah persalinan, biasanya
dari endometrium bekas insersi plasenta. Setelah kala III persalinan daerah bekas
insersio plasenta merupakan sebuah luka dengan 60 permukaan yang tidak rata,
daerah ini merupakan tempat yang baik untuk berkembangnya bakteri. Begitu juga
serviks, vulva, vagina, dan perineum yang sering mengalami perlukaan pada
persalinan. Semua ini merupakan tempat masuk / berkembangnya kuman patogen
(Saleha, S. 2009. hal 96).

D. LANGKAH IV. IDENTIFIKASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA DAN

KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung perlunya dilakukan tindakan segera

E. LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

Tujuan Asuhan :
1. Masa nifas berlangsung normal.
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.
3. Tidak terjadi infeksi luka jahitan perineum.
4. Keadaan umum ibu baik.
 Kriteria :
1. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU turun 1 cm /hari,
Pengeluaran lochia rubra dan berbau normal (amis).
2. Wajah ibu tampak ceria (tidak meringis).
3. Tidak terdapat tanda - tanda infeksi seperti; peningkatan suhu tubuh yang
melebihi 37,5 °C, luka jahitan perineum bengkak, berwarna merah, dan
pengeluaran lochia yang berbau.
4. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 100/80 mmHg – 120/80 mmHg
N : 60 – 100 x/menit
S : 36,5 – 37,5 ºC
P : 16 – 24 x/menit

Rencana Asuhan :
Tanggal : 25-12-2020 Pukul : 09:20 wita
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan kondisinya sekarang.
Rasional : Dengan menjelaskan mengenai keadaan yang dialaminya maka ibu
akan mengerti sehingga ibu akan bersifat kooperatif terhadap tindakan dan
anjuran petugas kesehatan.
2. Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan.
Rasional : Hal ini dapat mencegah terjadinya infeksi silang
3. Observasi tanda - tanda vital ibu.
Rasional : Tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator untuk mengetahui
keadaan ibu.
4. Observasi Tinggi Fundus Uteri (TFU), kontraksi uterus, pengeluaran lochia.
Rasional : Pemeriksaan TFU dilakukan untuk mengetahui bahwa proses
involusi uteri berjalan normal atau tidak, normalnya TFU mengalami penurunan
1cm /hari yang teraba bundar dan keras. Menilai kontraksi uterus merupakan
salah satu upaya pencegahan pendarahan postpartum yang diakibatkan oleh
 atonia uteri dan memperlambat proses involusi. Salah satu indikator untuk
mengetahui bahwa masa nifas berlangsung normal dengan ditandai pengeluaran
lochia yang sesuai dengan waktu dan warna serta baunya.
5. Jelaskan penyebab nyeri luka perineum yang dirasakan ibu.
Rasional : Dengan adanya memar akibat tekanan dari kepala bayi , sehingga
dapat terjadi robekan perineum yang mengakibatkan perinuem untuk dilakukan
penjahitan / hecting.
6. Ajarkan pada ibu perawatan luka perineum dengan kompres betadhine dan
anjurkan ibu untuk senantiasa menjaga kebersihan vulva dengan teratur, yaitu
mencuci daerah vulva dengan bersih setiap habis BAK dan BAB.
Rasional : Dengan cara ini ibu dapat mengerti dan melakukan sendiri
perawatan perineum yang baik dan benar. Dengan menjaga kebersihan vulva
dengan teratur dapat mencegah terjadinya infeksi yang disebabkan oleh kuman -
kuman patogen.
7. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
Rasional : Mobilisasi dini bertujuan agar sirkulasi darah kejaringan lancar
sehingga mencegah terjadinya trombopleubitis dan mempercepat proses
involusio uteri.
8. Ajarkan dan anjurkan ibu melakukan teknik relaksasi.
Rasional : Teknik relaksasi dapat mengurangi ketegangan pada otot - otot dan
meningkatkan suplai oksigen ke jaringan.
9. Bantu ibu untuk mencari posisi yang nyaman.
Rasional : Hal ini dapat mengurangi rasa nyeri dan memberikan rasa nyaman
bagi ibu.
10. Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan bergizi seimbang.
Rasional : Makanan yang mengandung gizi seimbang sangat baik untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi ibu, sehingga ASInya dapat lancar dan makanan
yang mengandung serat dapat memperlancar BAB ibu.
11. Jelaskan pada ibu tentang manfaat ASI eksklusif.
 Rasional : Komposisi sesuai kebutuhan, kalori dari ASI memenuhi kebutuhan
bayi sampai usia 6 bulan. ASI mengandung zat perlindungan, perkembangan
psikomotorik bayi lebih cepat, manfaat bagi ibu dapat mempercepat kembalinya
rahim kebentuk semula.
12. Ajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar.
Rasional : Dengan posisi menyusui yang benar bayi dapat lebih baik dan
mudah mengisap ASI dan agar payudara ibu tidak lecet.
13. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan (on demand).
Rasional : Dengan sesering mungkin menyusui akan memacu hormon prolaktin
yang akan memperlancar produksi ASI.
14. Pemberian Analgetik, Antibiotik dan vitamin Novabion.
Rasional : Antibiotik berfungsi mencegah terjadinya infeksi, analgetik untuk
mengurangi rasa sakit yang dirasakan ibu sedangkan vitamin Novabion adalah
golongan rebonsia yang berfungsi untuk menggantikan jaringan atau sel - sel
yang rusak.
15. Lakukan pendokumentasian.
Rasional : Pencatatan yang baik dapat menjadi pegangan petugas jika terjadi
sesuatu pada pasien.

F. LANGKAH VI. IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN.

Tanggal : 25-12-2020 Pukul : 09:30 wita
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan kondisinya sekarang.
Hasil : Ibu telah mengetahui kondisinya.
2. Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan.
Hasil : Tangan telah dicuci dibawah air yang mengalir dengan menggunakan
sabun.
3. Mengobservasi tanda - tanda vital ibu.
Hasil : TD : 110/70 mmHg, P: 20 x/menit, S: 36,4 ºC, N: 82 x/menit.
4. Mengobservasi Tinggi Fundus Uteri (TFU), kontraksi uterus, pengeluaran
lochia.
 Hasil : Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba
bundar dan keras, lochia rubra.
5. Menjelaskan penyebab nyeri luka perineum yang dirasakan ibu.
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan.
6. Mengajarkan pada ibu perawatan luka perineum dengan kompres betadhine dan
anjurkan ibu untuk senantiasa menjaga kebersihan vulva dengan teratur, yaitu
mencuci daerah vulva dengan bersih setiap habis BAK dan BAB.
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya sendiri.
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan mobilisasi dini dengan miring kekiri
atau kekanan di atas tempat tidur ataupun berjalan pelan-pelan.
8. Mengajarkan dan anjurkan ibu melakukan teknik relaksasi.
Hasil : Ibu mengerti dan langsung melakukan teknik relaksasi yang telah
diajarkan dengan menarik nafas panjang dan menghembuskan secara perlahan.
9. Membantu ibu untuk mencari posisi yang nyaman.
Hasil : Ibu memilih miring ke kanan atau kekiri.
10. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan bergizi seimbang.
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan yang bergizi.
11. Menjelaskan pada ibu tentang manfaat ASI eksklusif.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan memberi ASI
kepada bayinya secara eksklusif selama 6 bulan, dan sampai 2 tahun MPASI.
12. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar.
Hasil : ibu mengerti dan mau mempraktek kannya di puskesmas dan
melakukannya dirumah jika ibu pulang.
13. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan (on demand).
Hasil : Ibu menyusui bayinya sesering mungkin dan segera setiap bayinya
ingin.
14. Memberikan Analgetik, Antibiotik dan vitamin Novabion
Hasil : Ibu telah megkonsumsi obat Asam mefenamat 3x1 sehari, Amoxcilin
3x1 sehari, Fe 1x1 sehari dan Vit. C 2x1 sehari.
 15. Melakukan pendokumentasian.
Hasil : Telah dilakukan pendokumentasian.
G. LANGKAH VII. EVALUASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal : 25-12-2020 Pukul : 09:40 wita
1. Nyeri perineum yang dirasakan ibu dapat teratasi.
2. Bayi menyusui pada ibunya dengan baik.
3. Ibu telah mengkonsumsi makan-makanan yang bergizi seperti sayuran berwarna
hijau, kacang-kacangan, ikan, dan buah-buahan.
4. Ibu dalam keadaan baik .
5. Tanda-tanda vital dalam batas normal. TD : 110/70 mmHg, P: 20 x/menit,
S: 36,4 ºC, N: 82 x/menit.

Palopo, Januari 2021

MENGETAHUI
Preseptor Lahan Preseptor Institusi

( .................................. ) ( .................................. )