ASUHAN KEBIDANAN NY “R” DENGAN NIFAS HARI KE 1

DI BPM HUSNUL KHATIMAH

TANGGAL 2 APRIL 2021

NO.REGISTER : 020-8-2-2020

TANGGAL KUNJUNGAN : 2 APRIL 20201 PUKUL 07.00 WITA

TANGGAL PENGKAJIAN : 2 APRIL 2021 PUKUL 13.00 WITA

NAMA PENGKAJI : SIDIRAH (C19950)

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

a. Identitas istri/Suami
Nama : Ny “R” / Tn “S”
Umur : 30 tahun / 41 tahun
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / Tidak sekolah
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Renggeang /Renggeang
No.HP :082346035283

b. Data Nifas
1. Ibu mengeluh nyeri pada jahitan perineum
2. Pengeluaran lochea rubra
3. Pendarahan sekitar ± 90 cc
4. Tekanan darah normal 120/80 mmHg
5. Involusi uteri berlangsung normal

c. Riwayat persalinan
1. Persalinan berlangsung spontan
2. Kala I,berlangsung dari jam 07.00 wita-07.10 wita pembukaan 10 cm dengan
pendarahan sekitar ± 10 cc,tekanan darah normal 120/80 mmHg,dan tidak ada
penyulit atau komplikasi yang dirasakan.
3. Kala II,berlangsung dari jam 07.10 wita-07.30 wita,proses pengeluaran bayi dengan
masalah lilitan tali pusat pada bayi disertai pendarahan sekitar ± 100 cc.
4. Kala III ,berlangsung dari jam 07.45 wita-07.50 wita plasenta lahir lengkap diserta
pendarahan sekitar ± 80 cc dan tidak ada keluhan yang dirasakan.
 5. Kala IV ,berlangsung dari jam 08.00 wita-14.00 wita,dengan observasi jalan lahir
terdapat rupture perineum tingkat II dan tindakan hecting putus-putus dengan
pendarahan ± 50 cc dan tidak ada keluhan atau masalah yang dirasakan.

d. Riwayat kehamilan
1. HPHT 18 Juni 2020
2. HTP 17 Maret 2021
3. Usia kehamilan 39 minggu 6 hari
4. Tidak ada komplikasi atau masalah yang dialami selama kehamilan

e. Riwayat Reproduksi
Menarche : 15 tahun
Siklus : 28-30 hari
Lamanya : 6 hari
Warna darah : merah segar
Nyeri haid : Hari pertama haid
Lamanya : 1 hari
Leukhorea : Sebelum haid

f. Riwayat KB
Tidak ada atau tidak pernah ber KB

g. Riwayat Kesehatan
- Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti diabetes,jantung dan lainnya
- Tidak ada riwayat penyakit menular seperti malaria,HIV/AIDS dan lainnya
- Tidak ada riwayat penyakit genekologi seperti kista,tumor dan lainnya
- Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan,alcohol dan rokok

h. Pola Pemenuhan kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi /Cairan
Setelah 2 jam postpartum ibu makan nasi putih sebayak 1 piring dngan porsi sedikit
berisi lauk ikan 1 potong dan sayur disertai minum sebanyak 2 gelas air.
b. Eliminasi
Selama 6 jam postpartum ibu belum pernah BAB dan BAK
c. Personal Hygine
Selama 6 jam postpartum ibu mengganti pakaian sebanyak 1 kali dan sopteks 2 kali.
d. Istirahat tidur
Selama 6 jam postpartum ibu belum istirahat tidur karna ibu harus menyusui
bayinya
e. Aktivitas fisik
Selama 6 jam postpartum ibu belum melakukan aktivitas apapun
i. Riwayat Psikososial,Ekonomi dan Spiritual
1. Ibu merasa bahagia dengan kelahiran anak keduanya
2. Kelahiran sangat diharapkan istri,suami dan keluarga
3. Riwayat perkawinan,menikah pada umur 19 tahun status pernikahan
(SAH),dengan usia pernikahan 10 tahun
4. Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga
5. Hubungan istri,suami dan tetangga sangat baik
6. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
7. Suami bekerja sebagai petani
8. Penghasilan suami perbulan sebanyak Rp.2000.000 dikatakan cukup untuk
memenuhi biaya hidup
9. Istri,suami dan keluarga beragama islam
10. Istri,suami dan keluarga bersuku mandar

j. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,7°C
Nadi : 82 x/menit
4. Kepala,bentuk kepala bulat,rambut panjang warna hitam lurus,tidak ada benjolan
5. Mata,konjungtiva merah muda dan sclera putih
6. Hidung ,simetris Nampak sedikit secret
7. Mulut,bibir lembap.tidak ada sariawan,tidak ada carries,ada gigi berlubang
8. Leher
Kelenjar lymphe : Tidak ada
Kelenjar tiroid : Tidak ada
Vena jugularis : Tidak ada
9. Payudara,Nampak simetris kiri dan kanan,putting menonjol,tidak ada nyeri tekan
10. Abdomen /perut
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Nampak strethmark,linea nigra
- Kandung kemih kosong
- Tidak ada bekas oprasi sesar
11. Ekstermitas atas dan bawah,tidak ada oedema dan varises
12. Vulva,vagina dan Anus
- Nampak bekas jahitan luka perineum yang masih basah
- Tidak ada ambeyen pada anus
 k. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 15 oktober 2020
- Hemoglobin : 11,5 gr/dl
- Glukosa darah : negative
- Protein urin :+

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : P2A0,postpartum hari pertama dengan nyeri luka jahitan perineum

a. P2A0
Data Subjektif :
- Ibu mengatakan ini adalah kelahiran anak kedua dan tidak pernah keguguran
Data Objektif :
- Keadaan ibu baik
- Tinggi Fundus Uteri 2 jari dibawah pusat
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Pernafasan : 24 x /i
- Nadi : 82 x/i
- Suhu : 36,7 °c
Analisan dan Interpretasi data
Dilihat dari tanggal 2 april 2020 pukul 13.00 wita menunjukkan ibu melahirkan
anak kedua pada jam 07.30 wita dengan nyeri luka jahitan perineum.
b. Postpartum hari pertama
Data subjektif : -
Data objektif :
- Keadaan ibu baik
- Pengeluaran lochea rubra sesuai masa nifas
Analisa dan Interpretasi data
Masa nifas dimulai setelah 2 jam postpartum dan berakhir ketika alat
kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil,biasanya berlangsung
selama 6- minggu,namun secara keseluruhan baik secara fisiologi maupun
psikologis akan pulih dalam waktu 3 bulan (Nurjannah,2013)
c. Nyeri luka jahitan perineum
Data Subjektif :
- Ibu mengeluh nyeri pada bagian perineum
Data objektif :
- Nampak jahitan pada luka perineum yang masih basah
Analisa dan Interpretasi data
Rupture perineum atau luka perineum adalah kondisi ketika terjadi robekan
pada jalan lahir,yaitu vagina dan daerah sekitarnya setelah melahirkan.
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Masalah Potensial : Infeksi pada jahitan perineum
Data Subjektif : Ibu merasakan nyeri pada daerah perineum
Data Objektif : Nampak bekas jahitan pada perineum dan masih basah
Analisa dan Interpretasi data
- Infeksi biasanya terjadi pada tempat-tempat jalan lahir seperti tindakan persalinan
- Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman kedalam tubuh
sehingga menimbulkan infeksi pada masa nifas ( reni yuli astuti,2015)

IV. TINDAKAN KOLABORASI/EMERGENCY

Tidak ada data yang menunjang perlunya tindakan kolaborasi

V. RENCANA ASUHAN/TINDAKAN
a. Tujuan
- Postpartum berlangsung normal
- Keadaan ibu baik
b. Kriteria
- Involusi uteri berlangsung normal
- Lochea tidak berbau dan pengeluaran sesuai masa nifas
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Pernafasan : 24 x/i
- Nasi : 82 x/i
- Suhu : 36,7°C
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan dara : Sistol (90-140 mmHg),Diastol (70-90 mmHg)
Pernafasan : 18-24 x/menit
Nadi : 60-80 x/menit
Suhu : 36,5°c-37,5°c
- Tidak terjadi infeksi perineum

INTERVENSI

1. Jalin komunikasi yang baik dengan ibu maupun keluarga

Rasional : Komunikasi yang baik dengan ibu dan keluarga dapat memudahkan dan
melancarkan terciptanya rasa saling percaya dan hubungan akrab serta keterbukaan ibu
sehingga mempermudah dalam pengambilan data dan keputusan.
2. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya
Rasional : Dengan memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga dapat
kooperatif dengan asuhan yang kita lakukan sehingga membantu dalam bekerja.
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Rasional : Untuk mencegah terjadinya penularan infeksi atau penyakit
 4. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Sebagai indicator untuk mengetahui keadaan ibu
5. Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Rasional : Agar dapat merangsang pembentukan dan pengeluaran ASI lebih cepat

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 2 April 2021 pukul 13.30 wita
1. Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu maupun keluarga pada jam 13.30 Wita
Hasil : Sudah terjalin komunikasi yang baik
2. Mengobservasi tanda-tanda vital pada jam 13.35 Wita
Hasil : Tekanan darah (120/80 mmHg),pernafasan (24x/i),Nadi (82x/i),suhu (36,7°C)
3. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya pada jam 13.45 Wita
Hasil : Ibu mengerti tentang keadaannya
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada jam 13.50 Wita
Hasil : Tangan sudah dicuci
5. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin pada jam 13.55 Wita
Hasil : Ibu sudah menyusui bayinya
VII. EVALUASI
Tanggal 7 April 2021 pukul 15.00 Wita
1. Keadaan ibu baik
2. Tanda-tanda vital normal
- Tekanan darah : 120/90 mmHg
- Pernafasan : 24 x/menit
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,5°c
3. Ibu sering menyusui bayinya
4. Tidak ada keluhan yang dirasakan oleh ibu
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
NY “R” DENGAN NIFAS HARI PERTAMA DI BPM
HUSNUL KHATIMAH TANGGAL 2 APRIL 2021

NO.REGISTER : 020-8-2-2020

TANGGAL KUNJUNGAN : 2 APRIL 20201 PUKUL 07.00 WITA

TANGGAL PENGKAJIAN : 2 APRIL 2021 PUKUL 13.00 WITA

NAMA PENGKAJI : SIDIRAH (C19950)

Identitas istri/Suami

Nama : Ny “R” / Tn “S”

Umur : 30 tahun / 41 tahun
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / Tidak sekolah
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Renggeang /Renggeang
No.HP :082346035283

a. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu bersalin pada tanggal 2 April 2021 pukul 07.30 WITA
2. Ibu mengatakan nyeri pada jahitan luka perineum
3. Ibu mengatakan ini kelahiran anak ke 2 (Dua)
4. Ibu mengatakan ASI belum keluar

b. DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :120/80 mmHg
Pernafasan : 24 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,7°C
4. Payudara simetris kiri dan kanan,tidak ada nyeri tekan
5. Kontraksi uterus baik
6. Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat
 7. Pengeluaran lochea rubra
8. Nampak bekas jahitan pada perineum yang masih basah

c. ANALISA (A)
P2A0,Postpartum hari pertama dengan nyeri pada luka jahitan perineum

d. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 2 April 2021 pukul 13.30 wita
1. Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu maupun keluarga pada jam 13.30 Wita
Hasil : Sudah terjalin komunikasi yang baik
2. Mengobservasi tanda-tanda vital pada jam 13.35 Wita
Hasil : Tekanan darah (120/80 mmHg),pernafasan (24x/i),Nadi (82x/i),suhu (36,7°C)
3. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya pada jam 13.45 Wita
Hasil : Ibu mengerti tentang keadaannya
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada jam 13.50 Wita
Hasil : Tangan sudah dicuci
5. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin pada jam 13.55 Wita
Hasil : Ibu sudah menyusui bayinya