Intervensi

1. Melihat tanda dan gejala kala II

Rasional : diharapkan dapat mengetahui apa sudut dapat dipempin persalinan atau belum
2. Siapkan peralatan dan siapkan diri
Rasional : dapat mencegah terjadinya infeksi silang antara pasien dan petugas
3. Pakai celemek
Rasional : dapat mencegah infeksi silang pada petugas
4. Pastikan lengan tidak memakai perhiasan dan jam tangan serta cuci tangan
Rasional : dapat mencegah infeksi perlukaan dan memberi kenyamanan saat menolong
5. Pakai sarung tangan DTT
Rasional : dapat mencegah terjadinya infeksi silang
6. Isi spoit dengan oksitosin 10 UI dengan 1 tangan
Rasional : dapat menyiapkan peralatan siap pakai
7. Bersihkan vulva sampai perineum
Rasional : dapat mencegah terjadinya infeksi silang
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional : dapat memantau kemajuan persalinan
9. Dekontaminasi sarung tangan
Rasional : dapat mencegah infeksi silang
10. Degarkan djj setelah kontraksi uterus selesai
Rasional : dapat mengetahui keadaan janin
11. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
Rasional : agar ibu tidak khawatir dengan keadaannya dan mempersiapkan diri menghadapi
proses persalinan
12. Minta bantuan ibu atau keluarganya untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
Rassional : dapat membantu dan memperlancar proses persalinan
13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
Rasional : dapat memperlancar proses persalinan
14. Letakkan 1/3 bagian duk steril dibawah bokong ibu
Rasional : sebagai alat untuk menyokong perineum
15. Buka bak partus secara terbailik
Rasional : peralatan dalam keadaan siap pakai dan untuk menjaga kesterilan alat
16. Pakai sarung tangan DTT
Rasional : mencegah terjadinya infeksi silang
17. Pimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala bayi saat crowining dan
bebaskan jalan nafas segera
Rasional : mencegah terjadinya ruptur perineum dan mencegah terjadinya asfiksia
18. Periksa adanya lilitan tali pusat
Rasional : dapat mencegah terjadinya asfiksia dan kematian janin
19. Tunggu kepala melakukan putaran faksi luar
Rasional : akan mengilangkan torsi pada leher yang terjadi akibat putaran
20. Lahirkan bahu depan dan belakang
Rasional : dapat membantu pengeluaran bahu bayi agar terjadi robekan perineum
21. Lahirkan bayi dan sangga
Rasional : dapat membantu pengeluaran dan menahan tubuh seluruhnya
22. Lahirkan badan bayi dan telusuri punggung, bokong, dan tungkai
Rasional : akan membantu pengeluaran bayi seluruhnya
23. Nilai segera bayi dan letakkan diatas perut ibu dimana kepala lebih rendah lalu keringkan
Rasional : akan memberi rangsangan pada bayi dan mencegah hipotermi
24. Keringkan dan bungkus bayi dengan kain kering
Rasional : menghindari terjadinya hipotermi

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 24 Agustus 2015 jam 05.45 wita
1. Melihan tanda dan gejala kala II (doran, teknus, perjol, vulka)
2. Menyaipkan alat partus dan siap diri untuk menolong
3. Memakai celemek
4. Memastikan tidak memakai perhiasan dan jam tangan dan melakukan cuci tangan
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Mengisap oksitosin dengan menggunakan spoit dengan teknik satu tangan
7. Membersihkan vulwa hingga perineum dengan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam jam 05.45 wita
 Vulva dan vagina tidak ada kelainan
 Porsio tidak teraba
 Pembukaan lengkap
 Ketuban (-)
 Presentase kepala
 Penurunan HIV
 Penumbungan (-)
 Molase (-)
 Panggul kesan normal
 Pelepasan lendir dan darah
9. Mendekontaminasikan sarung tangan kedalam larutan clorin, buka seara terbalik
10. Mendengarkan DJJ : 136 x/menit
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
12. Meminta bantuan pada ibu atau keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran dengan
posisi yang nyaman
13. Melakukan pimpinan untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan dorongan kuat untuk
meneran
14. Melipat 1/3 duk steril dan meletakkannya dibawah bokong ibu
15. Membuka bak partus, memastikan bak partus telah lengkap
16. Memakai sarung tangan DTT
17. Memimpin persalinan dengan menyokong perineum dan menahan puncak kepala, bersihkan
segera mulut, hidumg dan muka bayi
18. Memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada lilitan tali pusat
19. Menunggu kepala melakukan putaran faksi luar; kepala telah menghadap salah satu paha ibu
20. Melahirkan bahu depan dan belakang; tarik kebawah untuk melahirkan bahu depan dan
keatas untuk bahu belakang
21. Melahirkan bayi dengan sangga susur
22. Melahirkan badan bayi dengan menyelusuri punggung sampai tungkai
23. Menilai secara cepat bayi dan meletakkannya diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih
rendah; bayi menangis spontan
24. Mengeringkan dan membungkus bayi dengan kain kering
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 24 Agustus 2015 jam 07.00
1. Kala II berlangsung normal ditandai dengan :
 Keadaan ibu dan bayi baik
 Kontraksi uterus baik
 TFU setinggi pusat
2. Kala II berlangsung 30 menit
3. Bayi lahir spontan dengan JK : laki-laki pada pukul 06.40 wita
KALA III
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah
Ibu sangat senang dengan kelahiran bayinya
DO : Anak lahir spontan tanggal 24 Agustus 2015 jam 06.40 wita dengan JK : laki-laki
Kontraksi uterus baik
TFU setinggi pusat
Nampak tali pusat memanjang dan ada semburan darah tiba-tiba dari jalan lahir
LANGKAH II. INDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Diagnosa : perlangsungan kala III
DS : ibu merasa nyeri perut bagian bawah
DO : anak lahir spontan tanggal 24 Agustus 2015 jam 06.40 wita dengan JK : laki-laki
kontraksi uterus baik dan TFU setinggi pusat
Analisa dan intervensi data
Adanya nyeri kontraksi uterus menandakan otot uterus berkontraksi mengikuti
berkurangnya tempat berimplantasi plasenta. Sedangkan bentuk dan ukuran plasenta tidak
berubah. Plasenta akan menekuk, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus (APN 5-
2).
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV. EVALUASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Tujuan : kala III berlangsung normal
Kriteria : plasenta lahir lengkap
tidak terjadi perdarahan yang banyak
kontraksi uterus baik
Intervensi
25. Periksa kembali uterus untuk memastikan kehamilan tunggal atau ganda
Rasional : untuk memastikanjanin tunggal atau ganda
26. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin
Rasional : diharapkan ibu mengetahui tindakan yang dilakukan
27. Suntikkan oksitosin 10 UI secara IM
Rasional : untuk merangsang kontraksi uterus
28. Jepit tali pusat dengan klem 1 ± 3 cm dari umbilikus
Rasional : menentukan batas tali pusat klem 1
29. Jepit kembali tali pusat untuk klem 2 ± 2 cm dari klem 1
Rasional : menentukan batas pemotongan
30. Potong tali pusat diantara kedua klem
Rasional : memutuskan hubungan bayi dan ibu
31. Ikat tali pusat dengan benang DTT
Rasional : mencegah terjadinya perdarahan tali pusat
32. Letakkan bayi tengkurap diatas dada ibu untuk melakukan IMD
Rasional : isapan bayi akan merangsang hipofisis posterior mengeluarkan hormon oksitosin
yang akan membantu uterus berkontraksi dan menjalin kasi sayang dengan ibunya
33. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
Rasional : untuk mempermudahkan proses peregangan
34. Regangkan tali pusat uterus berkontraksi, sambil tangan kiri mendorong uterus secara
dorsocranial
Rasional : dapat memudahkan plasenta terlepas dari tempat implantasinya
35. Lahirkan plasenta dengan meregangkan kebawah lalu keatas sesuai kurva jalan lahir
Rasional : untuk memudahkan plasenta keluar sesuai kurva jalan lahir
36. Jemput plasenta dengan memutar secara jarum jam
Rasional : untuk mencegah robekan dan tertinggalnya selaput ketuban yang dapat
menyebabkan perdarahan
37. Lakukan massase
Rasional : massase akan merangsang uterus berkontraksi
38. Periksa apakah plasenta lahir lengkap
Rasional : untuk menghindari perdarahan
39. Masukkan plasenta kedalam plastik yang telah disediakan
Rasional : untuk mempermudah keluarga membawa pulang plasenta
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 24 Agustus 2015 jam wita
25. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan bahwa janin tunggal atau ganda; janin
tunggal
26. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin 10 IU
27. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM
28. Menjepit tali pusat dengan klem 1 ±3 cm dari umbilikus
29. Menjepit kembali tali pusat untuk klem ke-2 ±2 cm dari klem pertama
30. Memotong tali pusat diantara kedua klem
31. Mengikat tali pusat dengan benang DTT
32. Meletakkan bayi dengan cara tengkurap diatas dada ibu untuk melakukan IMD
33. Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
34. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, sambil tangan kiri mendorong uterus
secara dorsocranial
35. Melahirkan plasenta dengan mereganggkan kebawah lalu keatas sesuai kurva jalan lahir
36. Menjepit plasenta dengan memutar secara jarum jam
37. Melakukan massase fundus; kontraksi uterus baik
38. Memeriksa kelengkapan plasenta; plasenta lahir lengkap
39.Memasukkan plasenta kedalam plastik yang telah disediakan untuk dbawah pulang
keluarganya
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 24 Agustus 2015 jam 05.45 wita
1. Kala III berlangsung normal selama 15 menit
2. Plasenta lahir lengkap
3. Perdarahan ± 100 cc
4. Kontraksi uterus baik
5. TFU setinggi pusat
6. TTV : TD : 110/80 mmHg S : 36,8o C
N : 82 x/menit P : 24 x/ menit
KALA IV
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : Ibu mengeluh kelelahan
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
DO : Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
Kontraksi uterus teraba keras dan bundar
TFU 1 jrbpst
TTV : TD : 110/80 mmHg S : 36,8o C
N : 82 x/menit P : 24 x/menit
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALH AKTUAL
Diagnosa : perlangsungan kala IV
 DS : ibu sangat kelelahan
Ibu merasa nyeri perut bagian perut bagian bawah
DO : plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
Kontraksi uterus teraba keras dan bundar
TFU setinggi pusat
Kehilangan darah ± 500 cc
Analisa dan intervensi data
Kelelahan yang dialami oleh ibu setelah persalinan akibat dari penggunaan energi yang
sangat tinggi pada saat proses persalinan. Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
yang ditandai dengan TFU setinggi pusat menunjukkan telah masuk proses pengawasan kala
4 setelah 2 jam post partum. Pada saat plasenta terlepas terjadi perlukaan pada endometrium
yang menyebabkan pembuluh darah terbuka dan menimbulkan kehilangan darah yang
normalnya ± 500 cc.
LANGKAH III. ANTISIPASI MASALAH/ MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Tunjuan : kala IV berlangsung normal
Kriteria : kontraksi uterus baik
TFU setinggi pusat
peradarahan ≤ 500 cc
keadaan ibu baik
Intervensi
40. Periksa adanya robekan jalan lahir
Rasional : diharapkan robekan jalan lahir tidak menyebabkan perdarahan
41. Periksa kontraksi uterus dan tanda perdarahan pervaginam
Rasional : mencegah terjadinya peerdarahan hebat
42. Bersihkan sarung tangan kedalam larutan clorin
Rasional : dapat mendekontaminasi sarung tangan dari sisa lendir dan darah
43. Ajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan massase dengan baik
Rasional : agar ibu dapat melakukannya sendiri dan keluarga dapat membantu
44. Periksa kadung kemih
Rasional : untuk mencegah perdarahan
45. Evaluasi dan pastikan bayi bernafas dengan baik
Rasional : untuk memastikan bahwa bayi dalam keadaan baik
46. Bungkus bayi dengan selimut dan berikan pada ibunya untuk disusui
Rasional : agar menjalin kasih sayang antara ibu dan bayi
47. Periksa TTV
Rasional : untuk memastikan keadaan ibu baik
48. Evaluasi jumlah perdarahan
Rasional : untuk mengantisipasi terjadinya perdarahan hebat
49. Rendam semua alat-alat yang sudah terkontaminasi kedalam larutan clorin
Rasional : untuk mensterilkan alat-alat yg telah terkontaminasi
50. Buang bahan-bahan bekas pakai ke tempat sampah
Rasional : untuk mencegah infeksi silang
51. Bersihkan ibu dari sisa ketuban dan darah
Rasional : mencegah terjadinya infeksi dan memberi kenyamanan pada ibu
52. Pastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk memberi makanan dan
minuman kepada ibu
Rasional : untuk mengganti energi yang hilang saat proses persalinan
53. Bantu ibu untuk mengganti pakaiannya
Rasional : agar ibu merasa nyaman saat beristirhat
54. Dekontaminasi tempat tidur dengan larutan clorin
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi silang
55. Setelah bayi disusui selama 1 jam ambil bayi dan berikan tetes mata dan vit K dipaha kiri
lateral pada bayi
Rasional : mencegah terjadinya kerusakan pada mata dan radang pada otak
56. Setelah 1 jam pemberian vit K, berikan Hb 0 pada paha kanan bayi
Rasional : mencegah terjadinya hepatitis
57. Lepaskan sarung tangan secara terbalik dilarutan clorin
Rasional : untuk mencegah infeksi silang
58. Cuci tangan diair mengalir dengan teknik yang benar
Rasional : mencegah terjadinya infeksi silang
59. Pantau kembali keadaan ibu dan bayi
Rasional : untuk memastikan kembali bahwa keadaan ibu dan bayi baik
60. Lengkapi patograf
Rasional : agar dapat melakukan tindakan selanjutnya
LANGKAH VII. IMPLEMENTASI
Tanggal 24 Agustus 2015 jam 06.00 wita
40. Memeriksa adanya robekan jalan lahir; tidak ada ruptur
41. Memeriksa kontraksi uterus dan tanda perdarahan pervaginam
42. Membersihkan sarung tangan dalam larutan clorin 0,5 %
43. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melaakukan massase yang benar
44. Memastikan kandung kemih kosong; mencegah perdarahan
45. Mengevaluasi dan memastika bayi bernafas baik
46. Membungkus bayi dengan selimutdan berikan pada ibunya untuk disusui
47. Memeriksa TTV dalam batas normal
48. Mengevaluasi jumlah perdarahan
49. Merendam semua alat-alat yang sudah terkontaminasi
50. Membuang bahan-bahan bekas pakai ketempat sampah yang telah disediakan
51. Membersihkan ibu dari sisa ketuban dan darah agar ibu bisa beristirahat dengan nyaman
52. Memastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarganya untuk memberikan ibu makan dan
minuman
53. Membantu ibu untuk mengganti pakaiannya yang kotor
54. Setelah 1 jam ibu menyusui bayinya ambil bayi untuk diberikan tetes mata dan suntikan
vit K dipaha kiri bayi
55. Setelah 1 jam pemberian vit K berikan Hb 0 dipaha kanan bayi dan
56. Menilai bayi dengan BB : 3200 gram, PB : 52 cm dengan JK : laki-laki dan A/S : 8/10
57. Melepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam kedalam larutan clorin
58. Mencuci tangan dbawa air mengalir dengan teknik yang benar
59. Memantau kembali keadaan ibu dan bayi; TD :110/80 mmHg, N :82 x/i, S :36,7 o c. P :
22 x/menit
60. Melengkapi patograf yang telah diisi dan disediakan