MATA KULIAH WAKTU DOSEN TOPIK

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi Adanya Komplikasi Persalinan Kala III Dan Cara Mengatasinya

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

SUB TOPIK Perdarahan pada kala III Atonia Uteri Retensio Plasenta Perlukaan Jalan Lahir

OBJEKTIF PERILAKU SISWA

Setelah membaca akhir perkuliahan, mahasiswa dapat : Menjelaskan tentang Perdarahan pada kala III Menjelaskan tentang atonia uteri Menjelaskan tentang retensio plasenta Menjelaskan tentang perlukaan jalan lahir

REFERENSI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Christina, Y. Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. Jakarta. Hipokrates; 2001. Kurnianingsih S, Monica E. Buku Ajar Praktik Kebidanan. EGC. Jakarta;2004. Departemen Kesehatan RI. Asuhan Persalinan Normal. 2007 Benett, V.R Myles textbook for midwives 12th edition. United Kingdom : Churchill Livingstone, 1996 Farrer, Helen.Perawatan maternitas, Jakarta: EGC;1999 Manuaba. Ilmu kebidanan, Penyakit Kandungan, & Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan, Jakarta : EGC; 1998. Mochtar R. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi. Jilid 1 Edisi 2, Jakarta : EGC; 1998. Moore, Hacker. Esensial Obstetri & Ginekologi, Jakarta : Hipokrates; 2001 Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan, Jakarta : YBPSP; 2002 Pusdiknakes. Asuhan Intrapartum. WHO-JHPIEGO; 2003

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

11.

Saifuddin. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal, Jakarta : JNPKKR; 2001

12.

PENDAHULUAN
Seorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pascapersalinan dalam waktu

kurang dari satu jam! Atonia uteri menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan pascapersalinan yang terjadi dalam 24 jam setelah kelahiran bayi (Ripley, 1999). Sebagian besar kematian akibat perdarahan pascapersalinan terjadi pada beberapa jam pertama setelah kelahiran bayi (Li, et al., 1996). Karena alasan ini, penatalaksanaan persalinan kala tiga sesuai standar dan penerapan manajemen aktif kala tiga merupakan cara terbaik dan sangat penting untuk mengurangi kematian ibu.

PENDARAHAN KALA III

Perdarahan post partum Perdarahan kala III adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml setelah kelahiran plasenta. Perdarahan yang banyak dalam waktu yang pendek dapat segera diketahui, tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu yang lama tanpa kita sadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Normal : pelepasan plasenta perdarahan robeknya sinus marginalis di tempat insersi plasenta dengan dinding uterus Normal : perdarahan tidak banyak oleh karena kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh darah yang terbuka Terdiri dari 2 : 1) Perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama 2) Perdarahan skunder terjadi setelah 24 jam

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

I.

Penyebab perdarahan kala III

1. ATONIA UTERI
Perdarahan kala III persalinan paling sering disebabkan oleh atonia uteri sehingga diagnosis dini sangat penting untuk mengurangi dampak tersebut. Atonia uteri adalah perdarahan yang disebabkan tidak berkontraksinya uterus sehingga ujung pembuluh darah di tempat implantasi plasenta tidak dapat dihentikan yang menyebabkan perdarahan tidak terkendali. Diagnosis atonia uteri dapat ditegakkan dengan melakukan palpasi uterus. Tanda-tanda atonia uteri : a. b. Kontraksi uterus yang lembek dan lemah Fundus uteri masih tinggi

Asuhan Atonia Uteri Kontraksi miometrium dan perdarahan kala tiga Pada kehamilan cukup bulan aliran darah ke uterus sebanyak 500-800 cc/menit. Jika uterus tidak berkontraksi dengan segera setelah kelahiran plasenta, maka ibu dapat mengalami perdarahan sekitar 350-500 cc/menit dari bekas tempat melekatnya plasenta. Bila uterus berkontraksi maka miometrium akan menjepit anyaman pembuluh darah yang berjalan diantara serabut otot tadi. Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya palsenta menjadi tidak terkendali. Dimasa lampau, sebagian besar penolong persalinan menatalaksana persalinan kala tiga dengan cara menunggu plasenta lahir secara alamiah (fisiologis). Intervensi hanya dilakukan jika terjadi penyulit atau jika kemajuan persalinan kala tiga tidak berjalan normal. Manajemen aktif kala tiga hampir tidak menjadi perhatian karena melahirkan plasenta secara konvensional dianggap Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

cukup memadai dan fisiologis. Paradigma proaktif (pencegahan) dianggap berlebihan karena mengacu pada masalahnya yang belum terjadi sehingga tindakan yang diberikan dianggap pemborosan. Beberapa faktor predisposisi yang terkait dengan perdarahan

pascapersalinan yang disebabkan oleh atonia uteri adalah: a. Yang menyebabkan uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan, diantaranya: o o o jumlah air ketuban yang berlebihan (polihidramnion) kehamilan gemeli janin besar (makrosomia)

b. Kala satu dan/atau dua yang memanjang c. Persalinan cepat (partus presipitatus) d. e. f. g. Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin (augmentasi) Infeksi intrapartum Multiparitas tinggi Magnesium sulfat digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklampsia/eklampsia Pemantauan melekat pada semua ibu pascapersalinan serta mempersiapkan diri untuk menatalaksana atonia uteri pada setiap kelahiran merupakan tindakan pencegahan yang sangat penting. Meskipun beberapa faktor-faktor telah diketahui dapat meningkatkan risiko perdarahan pascaperdarahan, dua per tiga dari semua kasus perdarahan pascapersalinan terjadi pada ibu tanpa faktor risiko yang diketahui sebelumnya dan tidak mungkin memperkirakan ibu mana yang akan mengalami atonia uteri atau perdarahan pasca persalinan. Karena alasan tersebut maka manajemen aktif kala tiga merupakan hal yang sangat penting dalam upaya menurunkan kesakitan dan kematian ibu akibat perdarahan pascapersalinan.

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

Gambar : Penatalaksanaan Atonia Uteri

1. Masase fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik) Evaluasi rutin. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa apakah perineum, vagina dan serviks mengalami laserasi Jahit atau segera rujuk (Lampiran 4).

Uterus berkontraks i? Tidak

Ya

2. 3.

4.

Bersihkan bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks. Pastikan bahwa kandung kemih ibu kosong. Jika penuh atau dapat dipalpasi, lakukan kateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.

Uterus berkontraksi ? Tidak

Ya

Teruskan KBI selama dua menit. Keluarkan tangan perlahan-lahan. Pantau kala empat. dengan ketat.

5.
6.

7.
8. 9.

Anjurkan keluarga untuk membantu melakukan kompresi bimanual eksternal. Keluarkan tangan perlahan-lahan Berikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 600-1000 mcg per rektal. Ergometrin tidak untuk ibu hipertensi Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 cc Ringer Laktat + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 cc pertama secepat mungkin. Ulangi KBI.

Uterus berkontraksi?

Ya

Pantau ibu dengan seksama selama persalinan kala empat.

Tidak
10. Segera rujuk 11. Dampingi ibu ke tempat rujukan. 12. Lanjutkan infus Ringer Laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 cc larutan dengan laju 500cc/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1.5 L infus. Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minuman untuk rehidrasi.

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

Langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri No. 1 Langkah Masase fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik) 2 Bersihkan bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks 3 Pastikan bahwa kandung kemih kosong. Jika penuh dan dapat dipalpasi, lakukan kateterisasi 4 menggunakan teknik aseptik Lakukan kompresi bimanual internal selama 5 menit Alasan Masase merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan masase sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus. Bekuan darah dan selaput ketuban dalam vagina dan saluran serviks akan dapat menghalangi kontraksi uterus secara baik Kandung kemih yang penuh akan menghalangi uterus berkontraksi secara baik. Kompresi ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit, diperlukan tindakan 5 Anjurkan keluarga untuk mulai membantu kompresi bimanual eksternal. 6 7 Keluarkan tangan perlahan-lahan Berikan ergometrin 0,2 mg IM (kontraindikasi hipertensi) atau misoprostol 600-1000 mcg. lain. Keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama penolong melakukan langkahlangkah selanjutnya. Ergometrin dan misoprostol akan bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan uterus berkontraksi.

Pasang infus menggunakan jarum

Jarum besar memungkinkan perberian

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 cc Ringer Laktat + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 cc pertama secepat mungkin.

larutan IV secara cepat atau untuk transfusi darah. Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama perdarahan. Oksitosin IV dengan cepat merangsang kontraksi uterus. KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin atau misoprostol akan membuat uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, hal ini bukan atonia sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawatdarurat di fasilitas yang mampu melaksanakan tindakan bedah dan transfusi darah. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah dinding uterus dan merangsang miometrium untuk berkontraksi. Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama perdarahan. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus.

Ulang kompresi bimanual internal

10

Rujuk segara

11

Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI.

12

Lanjutkan infus Ringer Laktat + 20 unit oksitocin dalam 500 cc larutan dengan laju 500/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1,5 L infus. Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minimum untuk rehidrasi.

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

Ingat: Seorang ibu dapat meninggal dalam satu jam pertama setelah melahirkan disebabkan dan oleh perdarahan yang pascapersalinan. Penilaian penatalaksanaan

cermat selama kala tiga dan empat persalinan dapat menghindarkan ibu dari komplikasi tersebut

2. RETENSIO PLASENTA
1. Pengertian 2. Retensio plasenta adalah jika plasenta tidak lahir setelah waktu tertentu biasanya sampai dengan 1 jam setelah kelahiran bayi ( Fraser, 2003:524 ). 3. Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir (Saifudin, 2003:178). 4. Retensio plasenta adalah plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir (Wiknjosastro, 2002:656). Pada keadaan yang normal, plasenta sudah terlepas dari implantasinya dalam waktu 15 menit setelah bayi lahir. Apabila dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir plasenta belum lahir maka keadaan ini disebut dengan Retensio Plasenta. 2. Etiologi Jika plasenta belum lepas sama sekali dari tempat implantasinya, maka tidak akan terjadi perdarahan, tetapi jika telah lepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk pengeluarannya.

Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

10

a. Kontraksi uterus yang kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva) b. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium sampai bawah peritoneum (plasenta akreta perkreta) Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya suatu usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Retensio Plasenta disebabkan karena: 1. Sebab fungsional ialah his yang kurang kuat atau plasenta sulit lepas karena tempat melekatnya kurang menguntungkan seperti di sudut tuba atau karena bentuknya luar biasa seperti Plasenta Membranasea. 2. Sebab patologi anatomik termasuk Plasenta akreta. Plasenta akreta adalah keadaan dimana plasenta yang implantasinya abnormal hingga menembus dinding uterus. Dibagi menjadi : a. b. c. Acreta vera, plasenta menembus batas miometrium tetapi Increta, invasi ke dalam miometrium. Percreta, invasi ke seluruh ketebalan dinding uterus dan tidak kedalam ototnya.

struktur pelvis lain, yang paling sering adalah kandung kencing. 3. Penyebab lain yaitu kandung kemih penuh atau rectum penuh Hal-hal diatas akan memenuhi ruang pelvis sehingga dapat menghalangi terjadinya kontraksi uterus yang efisien. Karena itu keduanya harus dikosongkan.

3. Pemeriksaan Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

11

1. Perdarahan segera dari jalan lahir, tetapi kadang ada yang tanpa disertai perdarahan. 2. Pemeriksaan fisik, kadang-kadang pasien febris, nadi cepat dan syok 3. Pemeriksaan obstetric, fundus uteri masih tinggi, sub involusi 4. Plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir 5. Kadang disertai putusnya tali pusat akibat traksi yang berlebihan 6. Uterus lembek dan nyeri tekan bila ada infeksi, teraba sisa plasenta dalam cavum uteri. 4. Penatalaksanaan Penanganan retensio plasenta adalah sebagai berikut : i. 1. 2. 3. 4. Manejemen aktif kala III Peregangan tali pusat terkendali (PTT) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. Meletakkan tangan kiri di atas simpisis. Tangan kanan memegang tali pusat. Saat uterus berkontraksi, regangkan tali pusat dengan tangan kanan dan uterus ditekan kearah dorsokranial dengan tangan kiri. Ingat!!... Hindari tarikan tali pusat yang kuat dan hindari tekanan pada fundus uteri karena tindakan tersebut dapat menyebabkan inversio uterus. Jika dengan PTT tali pusat bertambah panjang dan terasa ada pelepasan plasenta, maka lahirkan plasenta dengan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas sesuai dengan kurva jalan lahir.

ii.

Bila plasenta belum lepas dalam 15 menit Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

12

Berikan oksitosin ke-2, 10 unit secara IM.

jangan memberikan ergometrin pada kasus retensi plasenta karena ergometrin menyebabkan kontraksi uterus kuat sehingga memperlambat pengeluaran plasenta Periksa kandung kemih, kateterisasi bila penuh. Lakukan kembali peregangan tali pusat terkendali (PTT ke-2) Bila tidak lahir lakukan manual plasenta

selama 15 menit.

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

13

Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada bagan dibawah ini! PENANGANAN RETENSIO PLASENTA MENEJEMEN AKTIF KALA III

Apakah plasenta sudah lepas ?

Ya

Belum

Lahirkan plasenta

Beri oksitosin ke-2, 10 unit secara IM

Lakukan PTT (pastikan rectum dan kandung kemih kosong)

Tidak berhasil Manual plasenta Berhasil plasenta lahir

Berhasil Plac. Lahir spontan

Tidak berhasil RUJUK KE RS (BAKSOKUDA) HISTEREKTOMI

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

14

Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Retensio plasenta tersebut disebabkan oleh sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal. Diagnosa ini ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan plasenta dan selaputnya. Tanda-tanda retensio plasenta apabila pada pemeriksaan tersebut terdapat area robekan plasenta tidak lengkap atau tercabik-cabik.

3. MEMERIKSA PERDARAHAN DARI PERINEUM

Perhatikan dan temukan penyebab perdarahan dari laserasi atau robekan perineum dan vagina. Nilai perluasan laserasi perineum, lihat Lampiran 4 untuk informasi dan instruksi mengenai penjahitan laserasi atau episiotomi. Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan.

Derajat Satu

Derajat dua

Derajat Tiga

Derajat Empat

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

15

Mukosa Vagina Komisura posterior Kulit perineum

Mukosa Vagina Komisura posterior Kulit perineum Otot perineum

Mukosa Vagina Komisura posterior Kulit perineum Otot perineum Otot sfingter ani

Mukosa Vagina Komisura posterior Kulit perineum Otot perineum Otot sfingter ani Dinding depan

Tak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan aposisi luka baik.

Jahit menggunakan pada Lampiran 4.

rektum Penolong APN tidak dibekali keterampilan atau empat. Segera rujuk ke fasilitas rujukan

teknik yang dijelaskan untuk reparasi laserasi perineum derajat tiga

EVALUASI
Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

16

1.

Tanda-tanda atonia uteri adalah...

a. Kontraksi uterus baik b. Terdapat robekan plasenta c. Fundus uteri mengecil d. Kontraksi uterus lembek dan lemah e. Darah tidak membeku > 7 menit Jawaban : D 2. Tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi dari 30 menit setelah bayi lahir merupakan perdarahan yang disebabkan oleh... a. Laserasi jalan lahir b. Retensio plasenta c. Kelainan pembekuan darah d. Infeksi nifas e. Atonia uteri Jawaban : B 3. a. b. c. d. e. 4. a. b. c. d. e. Adanya laserasi jalan lahir dapat dideteksi dengan melakukan... Pemeriksaan plasenta Palpasi uterus Pemeriksaan pembekuan darah Pemeriksaan protein urine Pemeriksaan inspekulo Kontraksi uterus baik dan darah yang keluar berwarna merah Laserasi jalan lahir Atonia uteri Kelainan pembekuan darah Retensio plasenta Sepsis puerperalis

Jawaban : E merupakan tanda-tanda perdarahan yang disebabkan...

Jawaban : A

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

17

5. Tidak berkontraksinya uterus setelah kelahiran plasenta merupakan perdarahan yang disebabkan... a. Retensio plasenta b. Laserasi jalan lahir c. Kelainan pembekuan darah d. Atonia uteri e. Sepsis puerperalis Jawaban : D 6.Pengertian dari retensio plasenta, adalah.... a. Tertahannya bayi dan plasenta setelah 30 menit di pimpin mengejan b. Tertahannya plasenta hingga atau melebihi 30 menit setelah bayi lahir c. Tertahannya plasenta hingga atau melebihi waktu 1 jam setelah bayi lahir d. Tertahannya plasenta hingga atau melebihi 2 jam setelah bayi lahir 7. Plasenta melekat dan menembus sebagian ke dalam miometriun disebut dengan plasenta.. a. b. c. d. 8. Adhesive Inkreta Akreta Perkreta

Penarikan talipusat yang terlalu kuat dan penekanan pada fundus yang terlalu kuat pada saat PTT akan menyebabkan a. Inversio uteri b. Prolapsus uteri c. Atonia uteri d. Inertia uteri

9.

Di bawah ini adalah penyebab dari retensio plasenta kecuali a. Plasenta akreta b. Vesika urinaria penuh c. His yang kurang kuat d. Inertia uteri

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III

18

10. Bagaimanakah penanganan dari retensio plasenta a. b. c. d. KBI/KBA Manual Plasenta Manual aid Kuretase

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin