P. 1
16. Komplikasi Kala III-

16. Komplikasi Kala III-

|Views: 297|Likes:
Dipublikasikan oleh Yuli Caca

More info:

Published by: Yuli Caca on Mar 04, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/05/2015

pdf

text

original

MATA KULIAH WAKTU DOSEN TOPIK

Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

Mendeteksi Adanya Komplikasi Persalinan Kala III Dan Cara Mengatasinya

Departemen Kesehatan RI. Jilid 1 Edisi 2. 4. Hacker.R Myles textbook for midwives 12th edition. Jakarta : EGC. 2007 Benett. V. 3.Perawatan maternitas. Jakarta. Jakarta : YBPSP. Mochtar R. Esensial Obstetri & Ginekologi. Moore. mahasiswa dapat : Menjelaskan tentang Perdarahan pada kala III Menjelaskan tentang atonia uteri Menjelaskan tentang retensio plasenta Menjelaskan tentang perlukaan jalan lahir REFERENSI 1. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi. 1996 Farrer. EGC. Kurnianingsih S. Y. 2001. Monica E. 5.2004. 2003 Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin . Christina. 2001 Prawirohardjo S. Helen. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Hipokrates. Hipokrates. Buku Ajar Praktik Kebidanan. Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. 9.1999 Manuaba. Penyakit Kandungan.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 2 SUB TOPIK Perdarahan pada kala III Atonia Uteri Retensio Plasenta Perlukaan Jalan Lahir OBJEKTIF PERILAKU SISWA Setelah membaca akhir perkuliahan. Jakarta : EGC. Asuhan Intrapartum. Jakarta: EGC. 10. 6. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta. WHO-JHPIEGO. 2. Ilmu kebidanan. 1998. & Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. 8. 7. 2002 Pusdiknakes. 1998. United Kingdom : Churchill Livingstone.

penatalaksanaan persalinan kala tiga sesuai standar dan penerapan manajemen aktif kala tiga merupakan cara terbaik dan sangat penting untuk mengurangi kematian ibu.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 3 11. PENDAHULUAN Seorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pascapersalinan dalam waktu kurang dari satu jam! Atonia uteri menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan pascapersalinan yang terjadi dalam 24 jam setelah kelahiran bayi (Ripley. Jakarta : JNPKKR. Saifuddin. 1996). PENDARAHAN KALA III Perdarahan post partum Perdarahan kala III adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml setelah kelahiran plasenta.  Normal : pelepasan plasenta à perdarahan à robeknya sinus marginalis di tempat insersi plasenta dengan dinding uterus  Normal : perdarahan tidak banyak oleh karena kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh darah yang terbuka Terdiri dari 2 : 1) Perdarahan primer à terjadi dalam 24 jam pertama 2) Perdarahan skunder à terjadi setelah 24 jam Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin . 2001 12. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal. 1999).. tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu yang lama tanpa kita sadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Karena alasan ini. et al. Sebagian besar kematian akibat perdarahan pascapersalinan terjadi pada beberapa jam pertama setelah kelahiran bayi (Li. Perdarahan yang banyak dalam waktu yang pendek dapat segera diketahui.

Atonia uteri adalah perdarahan yang disebabkan tidak berkontraksinya uterus sehingga ujung pembuluh darah di tempat implantasi plasenta tidak dapat dihentikan yang menyebabkan perdarahan tidak terkendali. Kontraksi uterus yang lembek dan lemah Fundus uteri masih tinggi Asuhan Atonia Uteri Kontraksi miometrium dan perdarahan kala tiga Pada kehamilan cukup bulan aliran darah ke uterus sebanyak 500-800 cc/menit.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 4 I. Tanda-tanda atonia uteri : a. ATONIA UTERI Perdarahan kala III persalinan paling sering disebabkan oleh atonia uteri sehingga diagnosis dini sangat penting untuk mengurangi dampak tersebut. Bila uterus berkontraksi maka miometrium akan menjepit anyaman pembuluh darah yang berjalan diantara serabut otot tadi. Manajemen aktif kala tiga hampir tidak menjadi perhatian karena melahirkan plasenta secara konvensional dianggap Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin . Jika uterus tidak berkontraksi dengan segera setelah kelahiran plasenta. sebagian besar penolong persalinan menatalaksana persalinan kala tiga dengan cara menunggu plasenta lahir secara alamiah (fisiologis). Diagnosis atonia uteri dapat ditegakkan dengan melakukan palpasi uterus. Intervensi hanya dilakukan jika terjadi penyulit atau jika kemajuan persalinan kala tiga tidak berjalan normal. Dimasa lampau. Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya palsenta menjadi tidak terkendali. maka ibu dapat mengalami perdarahan sekitar 350-500 cc/menit dari bekas tempat melekatnya plasenta. b. Penyebab perdarahan kala III 1.

Yang menyebabkan uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan. dua per tiga dari semua kasus perdarahan pascapersalinan terjadi pada ibu tanpa faktor risiko yang diketahui sebelumnya dan tidak mungkin memperkirakan ibu mana yang akan mengalami atonia uteri atau perdarahan pasca persalinan. Meskipun beberapa faktor-faktor telah diketahui dapat meningkatkan risiko perdarahan pascaperdarahan. f. Kala satu dan/atau dua yang memanjang c. Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin (augmentasi) Infeksi intrapartum Multiparitas tinggi Magnesium sulfat digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklampsia/eklampsia Pemantauan melekat pada semua ibu pascapersalinan serta mempersiapkan diri untuk menatalaksana atonia uteri pada setiap kelahiran merupakan tindakan pencegahan yang sangat penting. g. Persalinan cepat (partus presipitatus) d. e. Karena alasan tersebut maka manajemen aktif kala tiga merupakan hal yang sangat penting dalam upaya menurunkan kesakitan dan kematian ibu akibat perdarahan pascapersalinan.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 5 cukup memadai dan fisiologis. Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin . diantaranya: o o o jumlah air ketuban yang berlebihan (polihidramnion) kehamilan gemeli janin besar (makrosomia) b. Beberapa faktor predisposisi yang terkait dengan perdarahan pascapersalinan yang disebabkan oleh atonia uteri adalah: a. Paradigma proaktif (pencegahan) dianggap berlebihan karena mengacu pada masalahnya yang belum terjadi sehingga tindakan yang diberikan dianggap pemborosan.

Anjurkan keluarga untuk membantu melakukan kompresi bimanual eksternal. 7. Uterus berkontraks i? Tidak Ya 2.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 6 Gambar : Penatalaksanaan Atonia Uteri 1. Keluarkan tangan perlahan-lahan. Pastikan bahwa kandung kemih ibu kosong. Uterus berkontraksi ? Tidak Ya • • • Teruskan KBI selama dua menit. berikan 500 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minuman untuk rehidrasi. Jika tidak tersedia cairan yang cukup. Tidak 10. lakukan kateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit. 9. periksa apakah perineum. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Ergometrin tidak untuk ibu hipertensi Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 cc Ringer Laktat + 20 unit oksitosin. 8.2 mg IM atau misoprostol 600-1000 mcg per rektal. Pantau kala empat. vagina dan serviks mengalami laserasi Jahit atau segera rujuk (Lampiran 4). Ulangi KBI. dengan ketat. Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika penuh atau dapat dipalpasi. Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin . Uterus berkontraksi? Ya Pantau ibu dengan seksama selama persalinan kala empat. 4. 6. 12. Bersihkan bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks. Segera rujuk 11. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung. 5. Lanjutkan infus Ringer Laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 cc larutan dengan laju 500cc/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1. Habiskan 500 cc pertama secepat mungkin. Masase fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik) Evaluasi rutin. Keluarkan tangan perlahan-lahan Berikan ergometrin 0.5 L infus. 3.

1 Langkah Masase fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik) 2 Bersihkan bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks 3 Pastikan bahwa kandung kemih kosong.2 mg IM (kontraindikasi hipertensi) atau misoprostol 600-1000 mcg. Sambil melakukan masase sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus. diperlukan tindakan 5 Anjurkan keluarga untuk mulai membantu kompresi bimanual eksternal. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit. 6 7 Keluarkan tangan perlahan-lahan Berikan ergometrin 0. lain.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 7 Langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri No. Ergometrin dan misoprostol akan bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan uterus berkontraksi. Jika penuh dan dapat dipalpasi. 8 Pasang infus menggunakan jarum Jarum besar memungkinkan perberian Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin . Kompresi ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. Bekuan darah dan selaput ketuban dalam vagina dan saluran serviks akan dapat menghalangi kontraksi uterus secara baik Kandung kemih yang penuh akan menghalangi uterus berkontraksi secara baik. Keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama penolong melakukan langkahlangkah selanjutnya. lakukan kateterisasi 4 menggunakan teknik aseptik Lakukan kompresi bimanual internal selama 5 menit Alasan Masase merangsang kontraksi uterus.

Habiskan 500 cc pertama secepat mungkin. hal ini bukan atonia sederhana.5 L infus. 9 Ulang kompresi bimanual internal 10 Rujuk segara 11 Dampingi ibu ke tempat rujukan. Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama perdarahan. Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama perdarahan. KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin atau misoprostol akan membuat uterus berkontraksi. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah dinding uterus dan merangsang miometrium untuk berkontraksi. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus. Teruskan melakukan KBI. berikan 500 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minimum untuk rehidrasi. larutan IV secara cepat atau untuk transfusi darah.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 8 ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 cc Ringer Laktat + 20 unit oksitosin. 12 Lanjutkan infus Ringer Laktat + 20 unit oksitocin dalam 500 cc larutan dengan laju 500/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1. Jika tidak tersedia cairan yang cukup. Ibu membutuhkan perawatan gawatdarurat di fasilitas yang mampu melaksanakan tindakan bedah dan transfusi darah. Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin . Oksitosin IV dengan cepat merangsang kontraksi uterus. Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit.

4. Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir (Saifudin.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 9 Ingat: Seorang ibu dapat meninggal dalam satu jam pertama setelah melahirkan disebabkan dan oleh perdarahan yang pascapersalinan. maka tidak akan terjadi perdarahan. Etiologi Jika plasenta belum lepas sama sekali dari tempat implantasinya. Retensio plasenta adalah jika plasenta tidak lahir setelah waktu tertentu biasanya ½ sampai dengan 1 jam setelah kelahiran bayi ( Fraser. RETENSIO PLASENTA 1. 2002:656). tetapi jika telah lepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk pengeluarannya. 3. 2. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena : Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin . 2003:178). 2003:524 ). Apabila dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir plasenta belum lahir maka keadaan ini disebut dengan Retensio Plasenta. Retensio plasenta adalah plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir (Wiknjosastro. plasenta sudah terlepas dari implantasinya dalam waktu 15 menit setelah bayi lahir. Pengertian 2. Penilaian penatalaksanaan cermat selama kala tiga dan empat persalinan dapat menghindarkan ibu dari komplikasi tersebut 2. Pada keadaan yang normal.

Plasenta akreta adalah keadaan dimana plasenta yang implantasinya abnormal hingga menembus dinding uterus. invasi ke seluruh ketebalan dinding uterus dan tidak kedalam ototnya. Penyebab lain yaitu kandung kemih penuh atau rectum penuh Hal-hal diatas akan memenuhi ruang pelvis sehingga dapat menghalangi terjadinya kontraksi uterus yang efisien. c. 3. invasi ke dalam miometrium. sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium – sampai bawah peritoneum (plasenta akreta – perkreta) Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya suatu usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. struktur pelvis lain. Sebab patologi anatomik termasuk Plasenta akreta. Dibagi menjadi : a. Sebab fungsional ialah his yang kurang kuat atau plasenta sulit lepas karena tempat melekatnya kurang menguntungkan seperti di sudut tuba atau karena bentuknya luar biasa seperti Plasenta Membranasea. Kontraksi uterus yang kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva) b. 2. Acreta vera. Karena itu keduanya harus dikosongkan. yang paling sering adalah kandung kencing. Percreta.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 10 a. 3. Pemeriksaan Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin . plasenta menembus batas miometrium tetapi Increta. b. Retensio Plasenta disebabkan karena: 1.

nadi cepat dan syok 3. Ingat!!. 4.. regangkan tali pusat dengan tangan kanan dan uterus ditekan kearah dorsokranial dengan tangan kiri. maka lahirkan plasenta dengan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas sesuai dengan kurva jalan lahir. Saat uterus berkontraksi. Tangan kanan memegang tali pusat. tetapi kadang ada yang tanpa disertai perdarahan. 4. teraba sisa plasenta dalam cavum uteri.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 11 1. Pemeriksaan fisik. 3. Uterus lembek dan nyeri tekan bila ada infeksi. 2. Pemeriksaan obstetric. 2. • Jika dengan PTT tali pusat bertambah panjang dan terasa ada pelepasan plasenta. ii. Perdarahan segera dari jalan lahir. Kadang disertai putusnya tali pusat akibat traksi yang berlebihan 6. fundus uteri masih tinggi. kadang-kadang pasien febris. Penatalaksanaan Penanganan retensio plasenta adalah sebagai berikut : i. Manejemen aktif kala III Peregangan tali pusat terkendali (PTT) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. Meletakkan tangan kiri di atas simpisis. sub involusi 4. 1. Bila plasenta belum lepas dalam 15 menit Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin .. “Hindari tarikan tali pusat yang kuat dan hindari tekanan pada fundus uteri karena tindakan tersebut dapat menyebabkan inversio uterus”. Plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir 5.

10 unit secara IM. Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin .Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 12 • Berikan oksitosin ke-2. kateterisasi bila penuh. Lakukan kembali peregangan tali pusat terkendali (PTT ke-2) Bila tidak lahir lakukan manual plasenta selama 15 menit. “jangan memberikan ergometrin pada kasus retensi plasenta karena ergometrin menyebabkan kontraksi uterus kuat sehingga memperlambat pengeluaran plasenta” • • • Periksa kandung kemih.

Lahir spontan Tidak berhasil RUJUK KE RS (BAKSOKUDA) HISTEREKTOMI Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin .Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 13 Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada bagan dibawah ini! PENANGANAN RETENSIO PLASENTA MENEJEMEN AKTIF KALA III Apakah plasenta sudah lepas ? Ya Belum Lahirkan plasenta Beri oksitosin ke-2. 10 unit secara IM Lakukan PTT (pastikan rectum dan kandung kemih kosong) Tidak berhasil Manual plasenta Berhasil plasenta lahir Berhasil Plac.

Nilai perluasan laserasi perineum. Diagnosa ini ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan plasenta dan selaputnya. lihat Lampiran 4 untuk informasi dan instruksi mengenai penjahitan laserasi atau episiotomi. 3. MEMERIKSA PERDARAHAN DARI PERINEUM Perhatikan dan temukan penyebab perdarahan dari laserasi atau robekan perineum dan vagina. Retensio plasenta tersebut disebabkan oleh sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal. Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan. Derajat Satu Derajat dua Derajat Tiga Derajat Empat Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin . Tanda-tanda retensio plasenta apabila pada pemeriksaan tersebut terdapat area robekan plasenta tidak lengkap atau tercabik-cabik.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 14 Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.

Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 15 • • • Mukosa Vagina Komisura posterior Kulit perineum • • • • Mukosa Vagina Komisura posterior Kulit perineum Otot perineum • • • • • Mukosa Vagina Komisura posterior Kulit perineum Otot perineum Otot sfingter ani • • • • • • Mukosa Vagina Komisura posterior Kulit perineum Otot perineum Otot sfingter ani Dinding depan Tak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan aposisi luka baik. Segera rujuk ke fasilitas rujukan teknik yang dijelaskan untuk reparasi laserasi perineum derajat tiga EVALUASI Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin . Jahit menggunakan pada Lampiran 4. rektum Penolong APN tidak dibekali keterampilan atau empat.

. a.. Retensio plasenta c. Pemeriksaan plasenta Palpasi uterus Pemeriksaan pembekuan darah Pemeriksaan protein urine Pemeriksaan inspekulo Kontraksi uterus baik dan darah yang keluar berwarna merah Laserasi jalan lahir Atonia uteri Kelainan pembekuan darah Retensio plasenta Sepsis puerperalis Jawaban : E merupakan tanda-tanda perdarahan yang disebabkan.. d. 4.. b. Kelainan pembekuan darah d. d. Darah tidak membeku > 7 menit Jawaban : D 2.. Atonia uteri Jawaban : B 3. Tanda-tanda atonia uteri adalah. Kontraksi uterus baik b. Infeksi nifas e. Tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi dari 30 menit setelah bayi lahir merupakan perdarahan yang disebabkan oleh. Terdapat robekan plasenta c. c.. a.. a. a.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 16 1. e. Kontraksi uterus lembek dan lemah e. Fundus uteri mengecil d.. e. Jawaban : A Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin . Adanya laserasi jalan lahir dapat dideteksi dengan melakukan. Laserasi jalan lahir b. c. b.

Adhesive Inkreta Akreta Perkreta Penarikan talipusat yang terlalu kuat dan penekanan pada fundus yang terlalu kuat pada saat PTT akan menyebabkan… a. Plasenta akreta b. Tertahannya bayi dan plasenta setelah 30 menit di pimpin mengejan b.. Inertia uteri 9.. Tertahannya plasenta hingga atau melebihi waktu 1 jam setelah bayi lahir d. Di bawah ini adalah penyebab dari retensio plasenta kecuali… a. Atonia uteri e. Vesika urinaria penuh c.Pengertian dari retensio plasenta. Atonia uteri d. a. Sepsis puerperalis Jawaban : D 6. c. Inversio uteri b. Retensio plasenta b. a. Prolapsus uteri c. His yang kurang kuat d. b. d.. a. adalah. Laserasi jalan lahir c. Kelainan pembekuan darah d.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 17 5. Tertahannya plasenta hingga atau melebihi 2 jam setelah bayi lahir 7. 8... Tertahannya plasenta hingga atau melebihi 30 menit setelah bayi lahir c. Tidak berkontraksinya uterus setelah kelahiran plasenta merupakan perdarahan yang disebabkan. Plasenta melekat dan menembus sebagian ke dalam miometriun disebut dengan plasenta…. Inertia uteri Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin ..

b.Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara mengatasinya dan pendokumentasian kala III 18 10. c. Bagaimanakah penanganan dari retensio plasenta… a. KBI/KBA Manual Plasenta Manual aid Kuretase Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin . d.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->