KELOMPOK TUTORIAL B-13 STAMBUK 08

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2009
Bayi K, usia 3 hari dikonsul ke divisi perinatologi RS
H.Adam Malik karena wajah dan dadanya terlihat
kuning. Bayi lahir spontan di klinik bersalin ditolong
oleh bidan, G1P0A0, cukup bulan, segera menangis.
Berat lahir 3600 gram. Panjang badan 51 cm,
Lingkar kepala 35 cm. Riwayat pecah ketuban
sebelum lahir dialami ibuu lebih kurang 14 jam
sebelum bayi lahir. Pada pemeriksaan fisik bayi
terlihat aktif, menangis kuat dan mengisap kuat,
pada pemeriksaan fisik di kepala terlihat adanya
caput suksedaneum dan pemeriksaan ikterus
didapati hasil ikterus Kramer II. Pemeriksaan fisik
lain dalam batas normal.
Apa yang terjadi pada bayi tersebut dan
pemeriksaan lanjutan apa yang perlu dilakukan?
Pemeriksaan laboratorium, darah rutin dalam batas
normal, kadar bilirubin total 9 g/dL, bilirubin direk
0,55 g/dL.
Bagaimana pendapat saudara mengenai bayi ini
sekarang?
 Mekanisme persalinan normal.
 Adaptasi fisiologi neonatus.
 Penilaian maturitas janin.
 Trauma lahir.
 Ikterus fisiologis dan non fisiologis.
 Ikterus ASI.
 Kern Ikterus.
 Penatalaksanaan.
Kala persalinan terdiri dari 4 kala
1. Kala 1
2. Kala 2
3. Kala 3
4. Kala 4
 DIMULAI  waktu serviks membuka karena his :
kontraksi uterus teratur, makin lama, makin
kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai
pengeluaran lendir darah
 BERAKHIR  waktu pembukaan serviks telah
lengkap (bibir portio tidak dapat diraba)
 Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada
akhir kala I
 Fase laten : pembukaan sampai mencapai 4 cm,
berlangsung ± 8 jam
 Fase aktif : pembukaan dari 4 cm sampai lengkap.
Terdiri dari :
 Fase akselerasi (± 2 jam)
 Fase dilatasi maksimal (± 2 jam)
 Fase deselerasi (± 2 jam)
Peristiwa penting pada kala I :
1. Keluar lendir darah (bloody show)  lepasnya
mucous plug, terbukanya vaskular pembuluh
darah serviks, pergeseran antara selaput
ketuban dgn dinding dalam uterus
2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka 
serviks menipis dan mendatar
3. Selaput ketuban pecah spontan
4. Pada primi (± 20 jam), pada multi (± 14 jam)
 DIMULAI  pembukaan serviks telah lengkap
 BERAKHIR  saat bayi telah lahir lengkap
 His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama,
sangat kuat
 Selaput ketuban mungkin juga pecah spontan
pada awal Kala II
Peristiwa penting pada kala II :
1. Bagian terbawah janin turun hingga dasar panggul
2. Ibu timbul perasaan ingin mengedan yang makin
berat
3. Perineum meregang dan anus membuka
4. Kepala dilahirkan lebih dahulu, dgn suboksiput di
bawah simfisis, selanjutnya dilahirkan badan dan
anggota badan
5. Mungkin diperlukan episiotomi
6. Pada primi ± 1,5 jam, pada multi ± 0,5 jam
 DIMULAI  pada saat bayi telah lahir lengkap
 BERAKHIR  lahirnya plasenta
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari
sentra (Schultze)  ditandai perdarahan baru.
Atau dari tepi/marginal (Matthews-Duncan) 
tidak disertai perdarahan
 Pd keadaan normal, kontraksi uterus bertambah
keras, fundus setinggi pusat, plasenta lepas 5-15
menit setelah bayi lahir
 Observasi hingga 2 jam post partum
 Hal-hal yang diperhatikan :
◦ Vital sign ibu dalam batas normal
◦ Kontraksi uterus baik
◦ Perdarahan per vaginam < 500 cc
◦ Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir
lengkap
◦ Kandung kemih harus kosong
◦ Luka-luka di perineum harus dirawat
◦ Resume keadaan ibu dan janin
 Kepala:
 Ekstrakranial
 Kranial
 Intrakranial
 Syaraf
 Wajah
 Tulang
 Intra abdomen

17
 Paling sering ditemui Komplikasi
 Tekanan pada kulit kepala  Jarang
terhadap serviks  Kaput hemorargik
 Akumulasi darah/serum  Infeksi
subkutan, ekstraperiosteal  Ikterus
 Melintasi garis sutura  Anemia
 Menghilang dalam beberapa  Diagnosa banding :
hari sefalhematoma
 TIDAK diperlukan terapi

18
 Kulit Kaput Sefalhematoma
Epicranial
aponeuroses Perdarahan subgaleal
Perdarahan
extradural
Periosteum

Tengkorak

Duramater

19
 Hati berfungsi sebagai sumber energi pada bayi yg baru
lahir. Bayi mendapat energi dari glikogen yg disimpan
dalam hati, otot dan jantung.
 Selepas bbrp jam, glikogen pada bayi akan menurun.
 Ini menyebabkan proses glukoneogenesis diaktifkan
untuk mendapkan sumber energi.
 Jika proses ini mengalami gangguan atau gagal KGD pula
akan menurun hingga 30-40 mg/dl.
 Bayi perlu diberikan glukosa bg mengelakkan terjadinya
gangguan saraf, apnea,cyanosis dan koma.
 Fungsi hati pada bayi baru lahir kurang efisien
berbanding org kanak2 dan org dewasa.
 Bayi yg baru lahir dapat sintesis dan menyimpan
protein (utk pertumbuhan)
 90% dari asam amino yg diserap akan digunakan
utk pembentukan protein tubuh
 Lemak tidak dapat diabsorsi di GI pada bayi
 Motilitas : GET 3-4 jam
 Sekresi : terdapat enzim lambung (rennin dan
pepsin) dan HCL, pH <3; enzim intestinal dan
empedu cukup, enzim amilase kurang.
 Absorpsi : baik terhadap semua zat nutrisi yg
diperlukan kecuali lemak.
 Berat otak bayi Cuma 26% dr otak org dewasa
GROSS MOTOR VISION AND FINE HEARING,LANGU SOCIAL,EMOTIO
MOTOR AGE,SPEECH NAL,BEHAVIOR

Flexed posture Fixes and follow Stills to Smile- only at 6

face voice,startles to week
loud noise
 Bayi mendapat antibodi dari ibunya, tetapi bayi
baru lahir tidak membentuk antibodinya sendiri.
 Pada akhr bulan pertama, gamma globulin pd bayi
ini akan berkurang lebih dr separuh drpd level
awal mybbkn sistem imun akan menurun.
 Ketika ini, sistem imun bayi akan mula
membentuk antibodi sendiri. Konsentrasi gama
globulin ini akan kembali nilai normal pada 12-20
bulan.
 Bayi akan diproteksi oleh antibodi yg didapat dr
ibunya selama 6bulan dari terkena infeksi seperti
campak(measles) dan polio.
oleh Citra Aryanti
Ikterus fisiologis adalah ikterus yang
ditimbulkan karena proses mekanisme
tubuh yang bersifat fisiologis/normal.
Ikterus patologis adalah ikterus yang
ditimbulkan bukan karena proses
mekanisme tubuh yang bersifat
normal, melainkan suatu keadaan
abnormal. Sekarang, ikterus patologis
disebut ikterus non fisiologis.
1. Peningkatan produksi bilirubinmelebihi
kemampuan bayi untuk mengeluarkannya.
 Hemolisis yang meningkat. Misalnya,
inkompalibilitas darah fetomaternal(Rh dan
ABO).
 Peningkatan jumlah hemoglobinpolistemia(twin
to twin syndrome), keterlambatan klem tali
pusat.
 Peningkatan penghancuran
hemoglobindefisiensi enzim kongenital(G6PD,
piruvat kinase), pendarahan tertutup(trauma
lahir), sepsis.
2. Gangguan konjugasi dan transportasi
 Defisiensi albuminmalnutrisi, obat-
obatan(aspirin, sulfadiazin), hipoksia menggangu
ikatan protein.
 Defisiensi UDPGtCriggler-Najjar Syndrome,
hipotiroidisme, imaturitas hepar, hipoglikemia.
 Defisiensi ligandin(protein Y, glutation S-
transferase B)anoksia/hipoksia.
3. Gangguan ekskresi
 Obstruksi pada hepar. Misalnya, hepatitis,
toksoplasmosis dan sifilis yang menghasilkan
toksin yang langsung menyerang hati, anomali
kongenital.
 Obstruksi pada saluran empedu. Misalnya, batu
saluran empedu.
 Peningkatan siklus enterohepatikpenurunan
asupan enteral, stenosis pilorik, ileus mekonium,
atresia/stenosis usus, Hirschprung Disease.
 Hiperbilirubinemia: hiperbilirubinemia
regurgitasi, hiperbilirubinemia retensi.
 Ikterus: Ikterus fisiologis, ikterus non fisiologis
1.Ikterus fisiologis
 Terjadi umumnya pada hari ke-2/3.
 Peningkatan konsentrasi bilirubin tidak melebihi 0,5
mg/dL/jam atau 5 mg/dL/hari.
 Kadar bilirubin serum tidak melebihi 10 mg/dL pada
neonatus kurang bulan dan 12,5/15 mg/dL pada
neonatus cukup bulan.
 Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg %.
 Ikterus yang hilang setelah 8 hari pada bayi cukup
bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan.
 Tidak mempunyai dasar patologis
 Kadang-kadang ikterus fisiologik dapat berlangsung
berkepanjangan sampai beberapa minggu, seperti
pada bayi yang menderita penyakit hipotiroidisme
atau stenosis pilorus.(IKA Nelson: 611)
2.Ikterus non fisiologis/ hiperbilirubinemia
 Terjadi pada umur 24 jam atau ikterus yang menetap
setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari
pada bayi kurang bulan.
 Peningkatan konsentrasi bilirubin lebih dari 0,5 mg/dL/jam
atau 5 mg/dL/hari.
 Kadar bilirubin serum tidak melebihi 10 mg/dL pada
neonatus kurang bulan dan 12,5/15 mg/dL pada neonatus
cukup bulan.
 Ikterus disertai faktor resiko lain. Misalnya, BBLR(< 2000
gr), masa gestasi <36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom
gangguan pernafasan, infeksi, hipoglikemia, hiperkapnia,
hiperosmolalitas darah, penyakit gangguan hemolisis.
 Adanya tanda-tanda penyakit yang timbul. Misalnya,
muntah, letargi, malas menyusu, takikardia, suhu yang
tidak stabil, apnea, takipnea, BB cepat menurun.
 Ketuban Pecah Dini

Menimbulkan proses biomekanik

pada selaput ketuban

Infeksi Persalinan terganggu

(Faktor resiko makin tinggi seiring
dengan lamanya waktu infeksi)

Merangsang Kontraksi
(Kontraksi kuat yang belum waktunya)

Tidak ada bantalan pelindung gerakan bayi

Kontraksi makin kuat, tekanan

intrabdominal makin menekan ke bawah

Janin terdorong ke bawah

 Faktor Resiko: Primigravida, Janin presentasi kepala
Dengan resiko CPD

Janin makin turun

Ekstraksi Vakum/Forsep Tanpa bantalan dan kontraksi yang

kuat
Tekanan jalan lahir pada kepala anak

Tekanan vena tertutuptekanan dalam kapiler

meninggi

Cairan ektraseluler masuk ke dalam jaringan longgar di

bawah lingkaran tekanan dan pada tempat terendah

Cairan berupa: cairan serosanguineous,

subcutaneous, ekstraperiosteal

Kaput Suksedaneum
Cairan akan direabsorpsi <24 jam/3-4 hari

Darah mengandung banyak hemoglobin

Katabolisme hemoglobin meningkat

Produksi bilirubin ↑

Bilirubin indirek ↑

Penumpukan bilirubin indirek

Ikterus fisiologis

Ikterus patologis

Kern ikterus
1. Produksi Bilirubin.
2. Uptake, konjugasi dan sekresi bilirubin dari
hepatosit.
3. Ekskresi dan reabsorpsi bilirubin.
Transportasi
Setelah mengalami berbagai tahapan, bilirubin indirek yang bebas
akn diikat oleh albumin. Bayi baru lahir memiliki kapasitas ikatan
plasma yang rendah terhadap bilirubin karena kapasitas ikatan
molarnya lemah. Bilirubin indirek yang tidak terikat albumin dapat
bersifat toksis, misalnya ke otak yang menimbulkan kern ikterus.

Intake
Sel parenkim hepar(pengaturan oleh sitosol) mempunyai cara yang
selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma. Bilirubin
ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan
albumin tidak, albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Di
dalam hepatosit, bilirubin diikat ligandin(protein Y, glutation S-
transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-transferase lain
dan protein Z. Proses ini merupakan proses dua arah, tergantung
dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin
dalam hepatosit. Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit di
konjugasi dan di ekskresi ke dalam empedu.
(Sumber: Kern icterus, Shelley C Springer, MD, MBA, MSc, FAAP, JD LS-3,
http://emedicine.medscape.com/article/975276-media)
Pengukuran bilirubin sendiri harus dilakukan secara
klinis karena pengamatan kasat mata belum dianggap
reliable dalam menentukan ada tidaknya ikterus.
How Accurate are Neonatologists in Identifying
Clinical Jaundice in Newborns?, Arieh Riskin, MD ,
Martha Abend-Weinger, MD, David Bader, MD,
Department of Neonatology, Bnai Zion Medical Center,
The B. Rappaport Faculty of Medicine, Technion, Israel
Institute of Technology, Haifa, Israel, Clinical
Pediatrics, Vol. 42, No. 2, 153-158(2003), DOI:
10.1177/000992280304200209.
Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama.
• Inkomptabilitas darah Rh, ABO, dll.
• Infeksi Intra Uterin.
• Kadang-kadang oleh Defisiensi Enzim G6PD.
Ikterus yang timbul 24 - 72 jam sesudah lahir.
• Biasanya Ikterus fisiologis.
• Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah
Rh, ABO, dll.
• Defisiensi enzim UDPGt, G6PD atau enzim
lainnya.
• Hemolisis perdarahan tertutup(pendarahan hepar,
trauma lahir, dll).
• Hipoksia.
3. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama
sampai akhir minggu pertama.
• Sepsismayoritas.
• Dehidrasi dan Asidosis.
• Defisiensi Enzim G6PD.
• Pengaruh obat-obat.
• Sindroma Criggler-Najjar, Sindroma Gilbert.
4. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama
dan selanjutnya:
• Karena ikterus obstruktif.
• Hipotiroidisme
• Breast milk Jaundice.
• Infeksi.
• Hepatitis Neonatal.
 Metode Kramer
Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari
telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol
seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-
lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap-
tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata
pada tabel
Derajat Daerah Ikterus Perkiraan kadar Bilirubin (rata-
rata)
Ikterus
Aterm prematur
1 Kepala sampai 5,4 -
leher
2 Kepala, badan 8,9 9,4
sampai dengan
umbilicus
3 Kepala, badan, 11,8 11,4
paha, sampai
dengan lutut
4 Kepala, badan, 15,8 13,3
ekstremitas sampai
dengan tangan dan
kaki
5 Kepala, badan,
semua ekstremitas
sampai dengan
Pemeriksaan laboratorium
Tujuannya lebih kepada menentukan arah etiologi
hiperbilirubinemia.
Bilirubin total dan direk.

CBC dan hitung Rt.

Golongan darah dan Rh ibu dan BBL.

Uji tes Coombs.

Serum albumin.

Tes urin.

Skrining hari dengan kolesterol serum, TG, albumin, amonia.

Glukosa darah.
Kultur darah untuk menilai ada tidaknya infeksi. Misalnya oleh
TORCH, hepatitis, dll.
Alpha-fetoprotein(AFP) menilai ada tidaknya anomali kongenital.
Radiologi
USG, foto hepatobilier.
Untuk melihat adanya obstruksi saluran empedu, usus, hati.

Transcutaneous bilirubimentry(TcB)
Mengukur derajat kekuningan ikterus melalui refleksi panjang
gelombang.

Expired CO breath analyzer

Mengukur bilirubin indirek yang terbentuk melalui CO yang
dilepaskan.

Histopatologi
Biopsi jaringan.
 Pada 1-2% bayi ASI ikterus dapat disebabkan karena
bahan yang dihasilkan dalam ASI yang menyebabkan
kadar bilirubin meningkat. Bahan ini dapat
mencegah pengeluaran bilirubin melalui usus
 Sangat jarang berlaku,1 dalam 200 bayi
 Jarang mengancam jiwa
 Breast milk jaundice tends to run in families. It
occurs equally often in males and females and
affects approximately 0.5% to 2.4% of all newborns
 Untuk kuning yang dipicu ASI itu sendiri, para ahli
belum bisa memastikan prosesnya. Diduga ada zat
yang bernama pregnanediol yang memecahkan
eritrorosit lebih banyak sehingga menimbulkan
kuning
 Sebelumnya, pregnanediol diduga lebih berperan ke
arah proses pemecahan darah janin yang tidak
dipakai untuk membantu menghilangkannya.
Maksudnya supaya bayi memproduksi darah baru,
dengan cara menimbulkan kuning tersebut
 Ciri-ciri BMJ yang bisa dideteksi:
 * Lebih sering terjadi beberapa hari setelah kelahiran,
seminggu misalnya, atau tidak sesaat setelah bayi
dilahirkan. Kuningnya bisa menetap hingga 2-3 bulan.
 * Pertumbuhan bayi normal, misalnya berat badan bayi
bagus, aktif, tampak sehat, minumnya giat, dan
sebagainya.
 * Umumnya kadar bilirubin Breast Milk Jaundice tidak
terlalu tinggi, meskipun terkadang bisa sampai 15. bila
sudah di atas 12, perlu diobservasi, terutama bila bayi
jadi lemas dan tampak sakit karena mungkin terjadi
infeksi. Tapi kalau kuningnya sedang dan memanjang,
tapi anak sehat, biasanya kuningnya tidak terlalu
berbahaya.
 PENCEGAHAN
 Ikterus ASI tidak boleh dicegah
 Bila kondisi ini timbul,maka sangat penting untuk
mendeteksi/mengenal warna kuning pada bayi
secepat yang mungkin.
 Kadar bilirubin diperiksa untuk memastikan tiada
masalah liver yang lain
PENYEBAB 1
 Pd sebagian ibu,ASI mengandungi metabolite yg
mengandungi progesterone yg dikenali sbg ‘3 –
alpha-20-beta-pregnanediol’
 Substance ini menghalang (inhibit)kerja enzim
uridine diphosphoglucuronic acid(UDPGA)glucuronyl
transferase yg bertanggungjawab dalam proses
konjugasi dan ekskresi bilirubin
 ↓konjugasi bilirubin akan ↑ kadar bilirubin dalam
darah
PENYEBAB 2
 Suatu enzim dalam ASI yg disebut sebagai
‘lipoprotein lipase’ menghasilkan nonesterified free
fatty acids.
 Konsentrasi fatty acids yg tinggi akan menghalang
hepatic glucuronyl transferase di mana sekali lagi ↓
konjugasi dan diikuti ekskresi bilirubin
 Kern ikterus adalah perubahan neuropatologi yang
ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin pada
beberapa daerah otak terutama pada ganglia
basalis dan pons, serebelum.
 Bilirubin enselopati adalah manifestasi klinis yang
timbul akibat efek toksis bilirubin pada sistem
saraf pusat tersebut.
 PENATALAKSANAAN IKTERUS

Subcommittee on Hyperbilirubinemia, American

Academy Pediatrics 2004;114:297-316
Sr Bilirubin Birth weight Age in hrs
(mg/dl)
< 24 24 – 48 49 – 72 >72

<5 All

5-9 All Phototherapy if

hemolysis
10-14 < 2500g Phototherapy if PHOTOTHERAPY
hemolysis
> 2500g Investigate if bilirubin
> 12mg%
15-19 < 2500g EXCHANGE Consider Exchange

> 2500g Phototherapy

> 20 All EXCHANGE
Bayi K mengalami ikterus fisiologis dan lakukan
observasi lanjutan untuk menentukan ada tidaknya
ikterus patologis dengan faktor resiko:
kemungkinan infeksi karena KPD dan kaput
suksedaneum.