Bab 49.

Perawatan Pasien Kritis

KONSEP UTAMA 1. Kriteria kematian otak dapat diterapkan dalam keadaan tidak adanya hipotermia, tekanan darah rendah, kelainan-kelainan metabolisme atau endokrin, agen pengeblok neuromuskular, atau narkoba yang dikenal untuk menekan fungsi otak. 2. Resiko dari neonatal retinopathy dari prematuritas (ROP) meningkat dengan berat/beban kelahiran yang rendah dan penyakit penyerta (misalnya, sepsis). Berlawanan dengan ketoksikan oksigen pada paru-paru, ROP berkorelasi dengan tekanan arterial dibanding dengan tegangan oksigen alveolar 3. Ventilasi tekanan terkendali (PCV) adalah serupa dengan ventilasi tekanan bantuan di mana tekanan jalan napas puncak tersebut terkendali tetapi yang berbeda adalah frekuensi napas wajib dan waktu inspirasi yang dapat dipilih. Seperti halnya tekanan bantuan, aliran gas berhenti ketika tingkatan tekanan dicapai; bagaimanapun, siklus ventilator tidak bergerak ke ekspirasi sampai waktu inspirasi yang ditetapkan lebih dulu sudah berlalu. 4. Kerugian dari PCV, volume tidal tidak terjamin. 5. Dibandingkan dengan intubasi oral untuk periode waktu yang lama di dalam unit gawat darurat, intubasi nasal bisa lebih nyaman untuk pasien, lebih terjamin (lebih sedikit kejadian-kejadian dari ekstubasi tidak sengaja), dan lebih sedikit kemungkinan untuk menyebabkan kerusakan pangkal tenggorokan. Intubasi nasal, bagaimanapun, mempunyai kejadian kurang baik penting an dengan penggunaan nya. 6. Bila dibiarkan di tempat untuk lebih dari 23 minggu, baik pipa translaryngeal nasal dan oral tracheal (TTS) pengaruhi pasien-pasien kepada stenosis yang subglottic. Jika pada waktu yang lebih panjang ventilasi tiruan diperlukan, TT itu perlu secara digantikan oleh suatu pipa tracheostomi. 7. Efek utama dari tekanan ekspiratori akhir yang positif (PEEP) di paru-paru itu untuk meningkatkan kapasitas sisa fungsional.

8. Suatu timbulnya yang lebih tinggi dari barotrauma yang berkenaan dengan paru-paru mengamati ketika PEEP yang berlebihan atau tekanan jalan napas positif berkelanjutan ditambahkan, terutama sekali pada tingkatan-tingkatan lebih besar dari 20 cm H2O. 9 Tindakan yang menghasilkan inflasi paru-paru maksimum yang seperti pemakaian satu spirometer perangsang dapat sangat menolong merangsang batuk seperti juga pencegahan atelektasis dan memelihara isi paru-paru normal. 10. Pasien-pasien dengan sindrom kesukaran respiratori yang akut, VT >10 mL/kg dihubungkan dengan angka kematian yang meningkat 11 Intubasi tracheal awal lebih dianjurkan ketika ada tanda-tanda jelas nyata dari rusak bahang kepada jalan napas. 12. Oleh karena hemodialysis intermiten dengan adanya hipotensi berulang memperburuk keadaan ginjal, terapi penggantian ginjal berkelanjutan terus meningkat digunakan di dalam pasien-pasien dengan kritis sakit dengan gagal ginjal yang akut yang tidak tahan terhadap gangguan hemodynamic dari hemodialysis intermiten. 13. Usia tua (>70 tahun), ilmu pengobatan kortikosteroid, chemotherapi, penggunaan yang lama dari alat-alat invasif, kegagalan pernapasan, gagal ginjal, trauma kepala, dan luka bakar merupakan faktor-faktor resiko untuk infeksi nosokomial. 14. Venodilation dan transudation sistemik cairan ke dalam jaringan mengakibatkan suatu hypovolemia yang relatif pada pasien-pasien dengan sepsis. 15. Berlawanan dengan pasien-pasien yang tidak dalam kondisi stress yang memerlukan sekitar 05 g/kg/d dari protein, pasien-pasien sakit kritis secara umum memerlukan 1.01.5 g/kg/d. 16. Gastrointestinal adalah rute pilihan asupan gizi bila integritas fungsionalnya utuh.

17. Penghentian tiba-tiba dari nutrisi parenteral total (TPN) dapat mempercepat hipoglisemia karena tingkat hormon insulin sirkulasi tinggi, tetapi ini bukan suatu masalah yang umum jika pasien itu bukanlah overfed; dalam hal ini, 10% glukosa dapat sementara diganti TPN dan secara berangsur-angsur berkurang.

Perawatan pasien kritis: Pengenalan Perawatan pasien kritis medicinejuga dikenal sebagai perawatan intensif medicinedeals berpotensi macam-macam penyakit ancaman hidup. Anesthesiologists sudah memainkan suatu peran yang utama di dalam pengembangan dari multidisciplinary ini subspecialty. Keahlian di dalam manajemen jalan napas, ventilasi tiruan, mengatur kuat dengan cepat bertindak narkoba, penyadaran cairan, dan teknik-teknik pemantauan memberi anesthesiologist kecakapan teknis diperlukan. Lebih dari itu, penekanan di anesthesia di ilmu faal, pathophysiology, dan ilmu farmasi seperti juga kemampuan itu untuk membuat suatu gangguan-gangguan hasil diagnosa dan suguhan fisiologis akut yang cepat menyediakan satu yayasan/pondasi yang sempurna untuk mengevaluasi dan [perlakukan/ traktir] pasien-pasien yang dengan kritis penyakit. Praktisi kepedulian yang kritis (intensivist) juga memerlukan suatu dasar yang luas/lebar dari persilangan pengetahuan itu, subspecialties dari obat dalam, perawatan, ilmu kesehatan anak anak, ilmu penyakit saraf, dan pengobatan darurat. Tidak seperti pelatihan tradisional di dalam subspecialties ini, yang menuju ke untuk menekankan sistem organ/ bagian badan tunggal, pelatihan perawatan intensif juga menyediakan pengalaman di dalam [perlakukan/ traktir] pasien-pasien dengan sindrom respon yang berapi-api/penyebab radang yang sistemik (TUAN-TUAN) dan sindrom kelainan fungsi tubuh organ/ bagian badan ganda (MOD-MOD). Dewan Anesthesiology Amerika itu, Obat Dalam, Ilmu kesehatan anak anak, dan Surgery mengenali persyaratan-persyaratan ini dan sekarang memerlukan pelatihan khusus untuk sertifikasi di dalam pengobatan perawatan pasien kritis. Clinicians yang mempunyai sertifikasi seperti itu terus meningkat dikenal oleh perusahaan multinasional dan organisasi-organisasi seperti(ketika membuat sumbangan-sumbangan penting kepada hasil-hasil dari pasien-pasien yang diopname. Tujuan dari bab ini hanyalah untuk menyediakan suatu survei dari pengobatan perawatan pasien kritis. Banyak materi telah dicakup?ditutup di dalam bab-bab

yang lain. Hanya topik-topik yang penting tidak sebelumnya dibahas akan diperkenalkan.

ekonomi, Etis, &Isu-isu Hukum di dalam Perawatan pasien kritis Harga Perawatan pasien kritis adalah sangat mahal. Unit gawat darurat (ICU) tempat tidur melembagakan hanya 810% dari semua tempat tidur di dalam kebanyakan rumah sakit namun meliput (di) atas 20% dari pembelanjaan-pembelanjaan rumah sakit. Satu persen dari US. produksi nasional kotor digunakan untuk menyediakan kepedulian di ICUs. Untuk membenarkan biaya ini, manfaatmanfaat jelas bersih dalam kaitan dengan?dengan menggunakan istilah pengurangan-pengurangan di dalam keadaan tidak sehat atau [dapat mati/angka kematian] harus siap dapat dibuktikan. Sayangnya, studi-studi pendukung adalah sedikit; beberapa dan sering juga bercacat oleh pemakaian kendali-kendali historis. Keparahan penyakit, keterbalikan, status kesehatan sebelumnya, dan usia bersifat faktor penentu utama dari hasil. Suatu metoda dari dapat dipercaya penggambaran kesimpulan yang pasien-pasien bermanfaat bagi kebanyakan dari perawatan intensif diperlukan. Beberapa sistem membuat angka berdasar pada kekejaman gangguan-gangguan fisiologis dan ada sebelumnya kesehatan telah diusulkan, seperti Acute Physiology dan Chronic Health Evaluation (BANDIT) dan Therapeutic Intervention Scoring System (INI), tetapi tidak ada adalah sama sekali memuaskan. Survival adalah secara umum kebalikannya dihubungkan dengan kekejaman penyakit dan nomor dari sistem organ/ bagian badan dipengaruhi. Society dari Critical Care Medicine di dalam Amerika Serikat sudah mendirikan Project Impact, suatu sistim bahwa mengizinkan[membiarkan ICUs untuk membandingkan hasil-hasil mereka dan kepedulian yang mereka siap menghadapi suatu nasional dan jaringan internasional dari ICUs. Etis &Isu-isu Hukum Batasan-batasan ekonomi dan mahal yang terus meningkat diterapkan oleh pemerintah-pemerintah dan pembayar-pembayar pihak ketiga, bersama-sama dengan satu kesadaran yang ditingkatkan dari isu-isu etis dan sesuatu yang dapat dijadikan teladan hukum, sudah mengubah praktek dari pengobatan perawatan pasien kritis. Sampai baru-baru ini, hampir semua pasien-pasien di dalam United Stateseven mereka yang (dengan) jelas perawatan akhirnya maksimal illreceived (sering kali bertentangan dengan pasien itu atau berbagai keinginan keluarga) karena takut tolakan kebelakang hukum yang mungkin menahan perawatan. "Gagah berani" kukur seperti penyadaran cardiopulmonary, ventilasi tiruan, dan penuangan yang inotropic dan vasoactive narkoba dilanjutkan sampai pasien dininggal.

Keputusan-keputusan sekitar ketika untuk memulai atau berakhir/mengakhiri perawatan dapat sulit. Secara umum, setiap perawatan bahwa dapat layak diharapkan untuk membalikkan kesehatan penyakit atau simpan ulang dibenarkan, sedangkan menahan bahwa perawatan memerlukan pertimbangan etis spesifik. Dan sebaliknya, jika perawatan akan dengan pasti bukan membalikkan suatu proses penyakit atau kesehatan simpan ulang, lalu keputusan itu untuk memulai perawatan seperti itu tidak akan dibenarkan dan bisa tak pantas. Keputusan-keputusan ini yang kompleks harus melibatkan pasien (atau pengawal) dan keluarga dan harus konsisten dengan kebijakankebijakan rumah sakit dan status(negara dan hukum pemerintah pusat. Untunglah, petunjuk yang hukum bahwa dapat digunakan oleh praktisi dalam menuju keputusan-keputusan ini ada tersedia di dalam hampir semua negara; meski hukum bertukar-tukar dari status(negara untuk menyatakan, mereka cenderung untuk menjadi sebangun. Permasalahan yang terbesar dihubungkan dengan menahan perawatan dan menghentikan sistem dukungan hidup tiruan. Pasien-pasien berkompeten (dengan kata lain, individu yang mempunyai kapasitas itu untuk memahami dan membuat keputusan-keputusan medis) mempunyai hak untuk menolak perawatan dan hak untuk mempunyai hidup mendukung mesin-mesin atau alat-alat memadamkan ketika mereka maka permintaan. Kebanyakan negara mengizinkan[membiarkan individu berkompeten untuk mempersiapkan satu arahan yang dikedepankan, biasanya yang manapun a "tinggal akan" atau a "surat kuasa yang tahan lama untuk pelayanan kesehatan," untuk mencegah perpanjangan tiada guna hidup jika mereka menjadi yang tidak cakap/tidak diterima (misalnya, pingsan yang tidak dapat diubah). Menahan perawatan atau menghentikan dukungan hidup dari (pelajaran) pelengkap dan orang dewasa yang tidak cakap/tidak diterima memerlukan ijin pasangan, pengawal, keluarga terdekat, atau perorangan untuk siapa pasien sudah memberi surat kuasa untuk pelayanan kesehatan. Dalam beberapa hal, klarifikasi dari pengadilan-pengadilan mungkin perlu. "Jangan menyadarkan" (DNR) atau "Mengizinkan[Membiarkan Kematian Alami" (DAN) order(pesanan telah ditegakkan oleh pengadilan-pengadilan jika di mana penyadaran (dengan) jelas penawaran-penawaran tidak ada harapan tentang perawatan atau membalikkan proses penyakit bertanggung jawab untuk kematian yang segera terjadi. Dukungan tiruan ventilasi dan peredaran mempersulit definisi-definisi hukum kematian. Sampai baru-baru ini, kebanyakan negara memerlukan hanya suatu penentuan oleh suatu dokter, perhentian tidak dapat diubah itu fungsi ventilatory dan peredaran telah terjadi. Semua negara sudah menambahkan konsep dari kematian otak untuk definisi tersebut. Bagaimanapun, beberapa negara mengenali pembebasan-pembebasan religius. Di Dalam New Jersey, sebagai contoh, dokter-dokter tidak bisa mengenalkan kematian otak "jika itu akan

melanggar kepercayaan-kepercayaan religius pribadi setiap." Sebagai tambahan, meski kematian otak dapat dibentuk/mapan di seorang wanita yang hamil, isu tentang apakah dukungan hidup dapat menarik mundur sisa tunduk kepada kedua-duanya debat hukum dan etis. Sejumlah kasus-kasus dari wanitawanita setelah diberi kelahiran dengan anumerta ke(pada suatu bayi mingguminggu yang sehat atau bulan-bulan setelah deklarasi kematian otak mempunyai sekarang dilaporkan baik dalam Amerika Serikat dan secara internasional. Kasus-kasus ini melibatkan isu-isu dari hak-hak ibu, "hak-hak hal-hal janin," dan hak-hak pihak ayah dan masih harus dipecahkan. Kematian Otak Kematian otak digambarkan sebagai perhentian yang tidak dapat diubah semua fungsi otak. Fungsi jaringan saraf dalam tulang punggung di bawah C1 boleh masih sebagai masa kini. Menetapkan kematian otak memberi pembebasan? lukisan timbul dari harapan yang tak dapat dibenarkan, ketertarikan yang diperpanjang, dan beban keuangan di keluarga-keluarga dan masyarakat. Itu juga mengizinkan[membiarkan pemanfaatan lebih efisien sumber daya medis dan berpotensi mengizinkan[membiarkan pemanenan organ/ bagian badan untuk pencangkokan. Ukuran-ukuran kematian otak dapat diterapkan hanya di dalam ketidakhadiran dari hipotermia, tekanan darah rendah, kelainan-kelainan metabolisme atau endokrin, agen pengeblok neuromuskular (NMBAS), atau narkoba yang dikenal untuk menekan fungsi otak. Suatu layar ilmu tentang racun adalah perlu jika waktu yang cukup karena pintu masuk (sedikitnya 3 hari) tidak berlalu untuk mengeluarkan/meniadakan suatu efek obat. Lebih dari itu, pasien itu harus mengamati cukup panjang untuk menetapkan dengan kepastian yang layak, sifat yang tidak dapat diubah dari luka. Ukuran-ukuran klinis berlaku umum untuk kematian otak meliputi yang berikut: (1) Pingsan (2) Aktivitas motor absen, termasuk decerebrate dan decorticate pengambilan sikap (refleks jaringan saraf dalam tulang punggung bisa dipelihara dalam beberapa pasien-pasien) (3) Refleks batang otak absen, termasuk pupillary, corneal, vestibuloocular (berkenaan dengan panas), dan lelucon (dan/atau batuk) refleks (4) Ketidakhadiran dari usaha ventilatory dengan seperti arterialCO2 tegangan 60 juta Hg atau 20 juta Hg di atas tingkatan pretest.

Mengulangi pengujian (tidak kurang dari 2 h terpisah) opsional. Banyaknya peninjau-peninjau dokter bervariasi oleh status(negara (Florida memerlukan dua), seperti halnya tingkat keahlian (Virginia memerlukan suatu ahli saraf atau neurosurgeon). Test apnea harus terpesan untuk bertahan(berlangsung oleh karena barang kepunyaan nya yang merugikan di tekanan intracranial (ICP). Test-test setuju bahwa bisa sangat menolong tetapi tidak diperlukan termasuk satu electroencephalogram yang isoelectrik, auditori batang otak absen menimbulkan potensi-potensi, dan ketidakhadiran dari perfusion cerebral seperti yang didokumentasikan oleh yang angiographic, transcranial Doppler, atau studistudi radioisotopic. Ketika cukup, Cukup? Menarik Cardiopulmonary Support di Critically Ill ICU Patients Ada ...satu waktu untuk dilahirkan, dan satu waktu untuk mati. Pengkhotbah 32 Pengalaman-pengalaman -Ku (di) atas masa lampau 30 tahun sebagai suatu anesthesiologist yang cardiothoracic dan satu menghadiri dokter di dalam ICUs berhub dg pembedahan vaskuler dan cardiothoracic sudah mengizinkan aku untuk menjadi saksi yang langsung kepada keajaiban-keajaiban dari pengobatan, tetapi mereka juga telah menyebabkan aku untuk berfokus perhatian di pembatasan-pembatasan keajaiban-keajaiban itu di dalam pasienpasien dekat akhir kehidupan oleh karena kekejaman penyakit dan/atau pemeraman?penuaan mereka dengan yang progresif nya hilangnya cadangan. Di Dalam kata-kata Hippocrates, mereka jadinya "yang diliputi oleh penyakit mereka." Di dalam Amerika Serikat, kematian, peristiwa yang terakhir di dalam hidup normal, adalah suatu hal tabu untuk banyak orang, dan kebanyakan orang menghindari bersiap-siap menghadapi nya sampai akhir di dalam kepunyaan mereka hidup, dan sekitar tidak saja lalu. Banyak mengindahkan akhir akan dan surat wasiat, perencanaan [tanah/status], dan pajak kematian, hanya kurang dari 15% dari populasi orang dewasa disiapkan untuk membuat keputusankeputusan tentang pendukung hidup yang agresif mengukur. Namun surveisurvei secara konsisten menunjukkan suatu pilihan yang kuat untuk suatu yang dipuji, yang nyaman, dan kematian tenang di rumah dan suatu yang kuat ingin menghindari sekarat di suatu rumah sakit, terutama sekali dalam satu ICU.

Kesulitan tentang harus berbuat apa adalah terutama sekali akut untuk pasien yang berhub dg pembedahan yang sedang mencari-cari pembebasan?lukisan timbul dari gejala-gejala, kemampuan yang diperbaiki, dan suatu mutu yang lebih baik hidup, hanya yang atas tujuan dengan suatu hasil yang tidak baik yang memerlukan pendukung hidup berkelanjutan mengukur dengan prospek yang kecil meraih sasaran dari operasi. Suatu nomor yang substansiil dari dokter-dokter tidak disiapkan untuk membahas situasi-situasi yang sulit seperti di suatu yang peramah, tidak mengancam, nonadversarial cara atau untuk an dengan kemarahan, keputusasaan, dan emosi lain para anggota keluarga dan para teman harapan-harapan siapa belum dijumpai. Organisasi-organisasi profesional, sekolah-sekolah medis, dan program-program pelatihan tempat kediaman hanyalah mulai menyediakan pendidikan dan petunjuk untuk menangani tantangan-tantangan ini. Keahlian berkomunikasi baik adalah yayasan/pondasi yang penting. Komunikasikomunikasi dengan keluarga, para teman, dan semua pemerhati harus tepat waktu, konsisten (satu juru bicara dokter mempunyai keuntungan-keuntungan), akurat, jelas bersih kepada orang awam, kepenasehatan tanpa menjadi seperti diktator, berfokus pada apa yang terbaik untuk pasien, dan yang dibariskan dengan berbagai keinginan pasien itu. Suatu pendekatan menurut langkah berangsur-angsur mengambil alih suatu hari mengizinkan[membiarkan para anggota keluarga dan para teman waktu untuk mencerna informasi itu dan untuk mendapat di luar reaksi-reaksi mereka yang normal, yang awal kepada berita yang tidak baik. Isu-isu yang untuk ditujukan termasuk, tetapi tidak dibatasi pada, mengikuti: 1. Satu tambahan/ somasi yang akurat kondisi pasien itu di dalam meletakkan terminologi. (Memverifikasi bahwa pesan sudah dipahami dengan [meminta;bertanyakan] suatu jurubicara keluarga untuk menyatakan kembali nya di dalam kata-kata nya.) 2. Perkiraan-perkiraan terbaik dari survival dan kesembuhan ke(pada suatu mutu hidup memuaskan kepada pasien. (Kenali bahwa pengobatan adalah ilmu pengetahuan dari ketidak-pastian dan seni dari kemungkinan-kemungkinan dan bahwa ramalan-ramalan hasil tidak pernah 0% atau 100%.) 3. Suatu presentasi opsi yang realistis dengan manfaatnya, resiko-resiko, dan membebankan dari tiap. (Pengintegrasian perawatan paliatif dan yang menyembuhkan harus dipertimbangkan awal.)

4. Suatu pengenalan menyeluruh trend (bukan variasi harian penumpang sementara naik turun) di dalam kursus pasien itu. (Bedakan antara barang kepunyaan intervensi-intervensi di ilmu faal [misalnya, tekanan darah dan keluaran jantung yang ditingkatkan] dan barang kepunyaan mereka di hasil. Kegagalan atau dibatasi respon-respon kepada narkoba dan intervensiintervensi lain adalah indikasi-indikasi bahwa ada sedikit; beberapa atau tanpa cadangan yang di atasnya pasien itu dapat [menggambar/menarik].) 5. Pembedaan dari apa [yang] adalah di dalam [gudang/ toko] untuk pasien dalam kaitan dengan?dengan menggunakan istilah nyeri, kegelisahan, dan penderitaan jika survival di suatu status(negara yang dilemahkan terjadi dan permintaan-permintaan rehabilitasi tidak bisa dijumpai. Apa yang isyarat-isyarat menunjukkan bahwa kini adalah waktunya untuk menggeser penekanan dari dukungan cardiopulmonary yang agresif sampai perawatan kenyamanan yang agresif dan penarikan dari ukuran-ukuran bersifat menghidupkan kembali yang berkelanjutan? 1. Ketika satu intervensi diperlukan bahwa sudah ditolak oleh pasien dalam satu arahan advance, yang idealnya harusnya telah ditegaskan lagi preoperatively. 2. Ketika ada suatu kemunduran yang progresif di dalam sistem organ/ bagian badan yang ganda meskipun penyadaran yang berkelanjutan mengukur. Beberapa dokter memandang masing-masing sistim organ/ bagian badan di dalam pengasingan dan percaya bahwa fungsi nya adalah dapat dipulihkan. Bagaimanapun, kegagalan yang bersama tiga atau lebih banyak sistem organ/ bagian badan meramalkan kematian dalam 30 hari atau less1 3. Ketika ada sepsis berlimpah menandakan uraian penghalang yang alergi gastrointestinal kepada tumbuh-tumbuhan enteral. 4. Ketika deconditioning itu telah jelas secara fisik bahwa yang sebagai hasil pembatasan berkelanjutan kepada tempat tidur dan hilangnya massa otot sudah maju kepada pokok di mana pasien itu sudah tidak lagi mampu bekerja sama dengan rehabilitasi, untuk memperoleh kembali fungsi yang mandiri, dan untuk dipisahkan dari ventilasi tiruan dan derajat tingkat maksimum terakhir dari kesembuhan jatuh di bawah tingkatan secara minimal bisa diterima yang digambarkan oleh pasien preoperatively.

5. Luka sistem saraf pusat parah; sulit; keras; berat (misalnya, berkenaan dengan selaput dari dua belah pihak dan/atau infarksi-infarksi batang otak) ramalkan survival dari kurang dari 1 tahun di dalam ketidakhadiran dari yang lain keadaan tidak sehat. Dengan keadaan tidak sehat yang lain dan deconditioning secara fisik, pasien itu adalah mungkin untuk mati banyak lebih cepat dan di dalam suatu keadaan tergantung di derajat tingkat yang penting dari dukungan. Bagaimana seharusnya penarikan tentang intervensi-intervensi pendukung hidup didekati? 1. Aku meninjau ulang status dan pandangan pasien itu sehari-hari dengan para anggota wakil/ pengganti dan keluarga dan menyarankan transisi dari dukungan hidup yang agresif sampai perawatan kenyamanan yang agresif. 2. Aku lalu mendiskusikan opsi yang untuk dipertimbangkan dan menawarkan pilihan tentang segala salah satu [dari] mengikuti pada sekarang atau suatu kemajuan yang menurut langkah (di) atas masa hari-hari: a. Tidak menyadarkan (DNR) status. b. Tanpa kemajuan dari ilmu pengobatan di luar apa sekarang ini berkelanjutan. c. Penarikan selektif dari ukuran-ukuran yang mengobati. d. Penarikan lengkap semua pendukung organ/ bagian badan mengukur, termasuk tracheal extubation, penggantian mengalir, dan ilmu gizi. (Satu cannula yang kedalam pembuluh darah dibiarkan tempat untuk administrasi obat penghilang sakit dan obat penenang.) 3. Aku menjelaskan persisnya apa yang akan dan tidak akan dilaksanakan untuk masing-masing opsi. Aku pergi ke sisi tempat tidur pasien itu dengan sebentarsebentar selama proses penarikan untuk menunjukkan perhatian berkelanjutan ku dan untuk memverifikasi obat penghilang sakit itu dan narkoba hipnotis sedang titrated untuk memerlukan sewajarnya. Adalah penting bagi setiap orang untuk memahami itu (1) morfin mengetik narkoba membebaskan dan mencegah dispnea dan (2) pasien pada akhir hidup tidak mengalami rasa lapar atau dahaga sepanjang embun dari selaput-selaput oropharyngeal dipelihara; dipertahankan.

Akhirnya, adalah penting untuk mengenali bahwa dua prinsip etis diperbolehkan peraturan main. Pertama adalah prinsip dari pengaruh yang ganda. Semua ilmu pengobatan dan intervensi-intervensi medis mempunyai manfaat-manfaat potensial seperti juga beban-beban dan resiko-resiko. Jika dosis-dosis dari morfin atau obat/racun sedatif perlu membebaskan nyeri dan hasutan/peradangan bersifat dan mengakibatkan efek samping yang tak sengaja, kita menerima mereka, sekali pun hasil itu adalah kematian. Ini bukanlah tindak menentukan hidup mati aktif! Prinsip yang kedua adalah bahwa/karena penarikan dari ilmu pengobatan dan intervensi-intervensi medis bukanlah yang berbeda dari menahan mereka di dalam rasa hormat kepada otonomi pasien itu. Ada suatu ukuran-ukuran konsensus gagah berani bahwa religius yang luas/lebar tidak diamanatkan untuk mendukung suatu denyut jantung pada akhir hidup. Penarikan dari dukungan seperti itu bukanlah tindak menentukan hidup mati pasif! (Ia) tidak secara palsu memperpanjang peristiwa kematian alami. Perawatan Pernapasan Perawatan pernapasan (juga disebut ilmu pengobatan pernapasan) tunjuk kedua-duanya kepada penyerahan dari ilmu pengobatan dan uji diagnosis yang berkenaan dengan paru-paru dan untuk profesi kesehatan yang dipadukan bahwa sudah meningkatkan sejak 1950s itu untuk menjadi satu bagian integral dari perawatan cardiopulmonary kritis dan diagnostik. lingkup pernapasan dari ahli mengobati praktek meliputi ilmu pengobatan gas obat, penyerahan dari pengobatan yang aerosolized, manajemen jalan napas, ventilasi tiruan, jalan napas positif memaksa ilmu pengobatan, pemantauan perawatan kritis, cardiopulmonary rehabilitasi, dan aplikasi berbagai teknik-teknik secara bersama menyebut fisioterapi dada/peti. Yang belakangan termasuk mengatur penyegar udara mengobati dan lemah lembut, pengeluaran-pengeluaran pembukaan hutan berkenaan dengan paru-paru, perluasan kembali paru-paru yang atelectatic, dan fungsi paru-paru pemeliharaan normal secara sesudah operasi atau selama penyakit. Jasa diagnostik boleh termasuk pengujian fungsi berkenaan dengan paru-paru, seperti arterialanalisa gas darah, ujian elektrokardiografi, dan evaluasi tidur tidak teratur bernafas. Mayoritas prosedurprosedur perawatan yang pernapasan didasarkan pada petunjuk praktek klinis yang dikenal sebagai CPGs, 50 [di/yang/ttg] mana telah dikembangkan oleh Asosiasi Amerika itu untuk Respiratory Care yang menggunakan ukuran-ukuran pengobatan practice/evidence-based terbaik. Ilmu pengobatan Gas Obat

Gas-gas medis mengobati termasuk ambien bersifat tambahan atau oksigen hiperbarik, heliumoxygen campuran-campuran, dan oksida berisi nitrat. Oksigen adalah secara medis ditandai untuk kedua-duanya kekacauan-kekacauan tidak berkenaan dengan paru-paru dan yang berkenaan dengan paru-paru. Oksigen disediakan di dalam silinder tekanan tinggi, via sistem saluran, dari konsentratorkonsentrator oksigen, seperti juga di dalam wujud cairan. Heliox adalah adakalanya digunakan untuk memperlakukan pekerjaan yang ditingkatkan bernafas (WOB) karena luka-luka halangan jalan napas yang bagian atas. Oksida berisi nitrat diatur untuk pengaruh perluasan nya pada vasculature yang berkenaan dengan paru-paru. Gol yang utama dari ilmu pengobatan oksigen untuk mencegah atau mengoreksi hypoxemia dan/atau hipoksia jaringan/tisu. Meja 491 mengidentifikasi kategori-kategori klasik dari hipoksia. Ilmu pengobatan oksigen sendirian mungkin tidak mengoreksi yang manapun hypoxemia atau hipoksia. Tekanan jalan napas positif berkelanjutan (CPAP) atau tekanan ekspiratori akhir positif (PEEP) bisa diperlukan untuk merekrut alveoli yang dirobohkan. Pasienpasien dengan hiperkapnia yang dalam boleh memerlukan ventilatory bantuan. Konsentrasi-konsentrasi tinggi oksigen bisa ditandai karena kondisi-kondisi memerlukan kepindahan dari gas yang entrapped (misalnya, zat lemas) dari rongga-rongga tubuh atau kapal-kapal. Aplikasi yang jangka pendek konsentrasikonsentrasi yang tinggi oksigen adalah secara relatif bebas dari kesulitankesulitan.

Contoh Klinis Hipoksia Pathophysiologic hipoksia Hypoxic PBAROM (<021) atau FIO2 , O2 kesalahan peralatan Kategori

Hypoventilation gigi

rongga Terlalu obat/racun, eksaserbasi

banyak COPD

Cacat difusi berkenaan Penyakit paru-paru, dengan paru-paru fibrosis berkenaan dengan paru-paru Berkenaan dengan paru- Sakit asma, emboli paru / tidak sepadan berkenaan dengan paru-

paru shunt L R Atelektasis, penyakit jantung sejak lahir cyanotic jantung Gagal jantung kongestif, infark miokardium, pengeringan Anemia-anemia

Hipoksia peredaran

Keluaran dikurangi

hipoksia Hemic

Isi hemoglobin dikurangi Fungsi dikurangi

hemoglobin Karboksihemoglobinemia, methemoglobinemia Demam, perampasanperampasan

Hipoksia permintaan

Penggunaan oksigen

hipoksia Histotoxic

Ketidak-mampuan sel-sel Ketoksikan sianida untuk menggunakan oksigen

1PBarom, tekanan barometer; COPD, penyakit berkenaan dengan paru-paru bersifat menghalangi kronis; / ,ventilation/perfusion; L R, hak-hak untuk ditinggalkan.

Oksigen bersifat tambahan ditandai untuk orang dewasa, anak-anak, dan bayibayi (lebih tua dari 1 bulan) ketika PaO2 adalah kurang dari 60 juta Hg (798 kPa) atau SaO2 atau SpO2 adalah kurang dari 90% selagi pada posisi diam bernafas udara ruang; kamar. Di dalam neonatal-neonatal, ilmu pengobatan direkomendasikan jika PaO2 adalah kurang dari 50 juta Hg (67 kPa) atau SaO2 adalah kurang dari 88% (atau kapiler PO2 adalah kurang dari 40 juta Hg [533 kPa]). Ilmu pengobatan bisa diperlukan untuk pasien-pasien ketika clinicians mencurigai hipoksia yang didasarkan pada suatu tinjauan ulang dari permasalahan cardiopulmonary atau di pengujian secara fisik. Pasien-pasien dengan infark miokardium, edema berkenaan dengan paru-paru cardiogenic,

paru-paru yang luka-luka/kerugian akut (ALI), sindrom kesukaran respiratori akut (ARDS), fibrosis berkenaan dengan paru-paru, keracunan sianida, atau hal penghisapan karbon monoksida semua memerlukan oksigen bersifat tambahan. Oksigen bersifat tambahan diberi selama periode perioperative karena anesthesia umum biasanya menyebabkan suatu penurunan PaO2 sekunder kepada tidak sepadan ventilation/perfusion berkenaan dengan paru-paru yang ditingkatkan dan kapasitas bersifat sisa fungsional yang dikurangi (FRC). Oksigen bersifat tambahan harus disediakan sebelum prosedur-prosedur seperti pengisapan tracheal atau bronchoscopy, yang biasanya penyebab seperti arterialdesaturation. Ada oksigen bukti bersifat tambahan bahwa adalah efektif di dalam memperpanjang survival dari pasien-pasien dengan penyakit berkenaan dengan paru-paru bersifat menghalangi yang kronis (COPD) siapa beristirahat PaO2 adalah lebih rendah dari 60 juta Hg sedang di laut tingkatan. Ilmu pengobatan oksigen bersifat tambahan juga muncul untuk memiliki suatu pengaruh menguntungkan yang lembut di rata-rata berkenaan dengan paru-paru seperti arterialtekanan dan indeks (jamak) subjektif dari dispnea pasien.

Peralatan Ilmu Pengobatan Oksigen Berkenaan Dengan Lingkungan Menggolongkan Peralatan Ilmu Pengobatan Oksigen Memberi oksigen sendirian atau di suatu gas (bergaul dengan udara, helium, atau oksida berisi nitrat) dapat diatur sebagai suatu lampiran?tambahan parsial kepada volume volume tidak atau menit pasien atau sebagai seluruh sumber dari volume yang diilhami. Pendekatan ini menyediakan dasar untuk menggolongkan alat-alat atau sistem menurut kemampuan mereka untuk menyediakan arus cukup mengukur dan bidang pecahan oksigen yang diilhami (FIO2). Pertimbangan-pertimbangan lain di dalam memilih ilmu pengobatan termasuk pemenuhan pasien, kehadiran dan jenis dari jalan napas tiruan, dan kebutuhan akan pembasahan atau satu sistem hantaran penyegar udara. Low-Flow atau Variable-Performance Peralatan Oksigen (biasanya 100%) disediakan pada suatu arus yang ditetapkan? diperbaiki yang hanyalah suatu bagian gas yang diilhami. Alat-alat seperti itu biasanya dimaksudkan untuk pasien-pasien dengan yang stabil bernafas polapola. Ketika ventilatory menuntut berubah, sejumlah variabel dari udara ruang; kamar akan melemahkan oksigen mengalirkan. Low-flow sistem bersifat cukup untuk pasien-pasien dengan

Ventilasi menit kurang dari 810 L/min Bernafas frekwensi kurang dari 20 breaths/min Volume-volume volume tidak (VT) kurang dari 08 L Arus yang penarikan napas normal (1030 L/min).

High-Flow atau Fixed-Performance Peralatan Gas yang diilhami pada suatu FIO2 yang ditetapkan lebih dulu disediakan secara terus-menerus pada arus yang tinggi atau dengan menyediakan suatu reservoir cukup yang besar dari gas yang premixed. Idealnya, FIO2 yang dikirimkan tidak dipengaruhi oleh variasi-variasi di tingkatan ventilatory atau bernafas pola. Sangat dyspneic dan pasien-pasien hypoxemic mungkin memerlukan arus-arus dari oksigen 100% lebih dari 100 L/min. High-flow sistem ditandai karena pasien-pasien yang memerlukan FIO2 Konsisten dan/atau Arus-arus yang penarikan napas yang besar dari gas (>40 L/min). Variable-Performance Peralatan (- Meja 492) Bunyi Sengau Cannulas Cannula yang nasal ada tersedia sebagai yang manapun suatu buta[kan pipa plastik lembut yang diakhiri; berakhir dengan satu over-the-ear memimpin arus rangkap atau elastis dengan penyesuaian tali penjerat ternak under-the-chin. Perekat ada tersedia untuk orang dewasa, anak-anak, dan bayi-bayi. Cannulas disambungkan ke meter alir dengan pipa lubang yang kecil dan bisa digunakan

di suatu alat pelembab udara gelembung. Cannula yang nasal dapat dengan cepat dan dengan nyaman menempatkan di kebanyakan pasien-pasien. Tegangan pemasangan harus perusahaan namun nyaman cukup untuk menghindari tekanan [amat sangat/ sakit] di telinga-telinga, pipi-pipi, dan hidung. Pasien-pasien di ilmu pengobatan oksigen yang jangka panjang paling umum menggunakan suatu cannula yang nasal. Peralatan itu adalah biasanya sumur dimaklumi, mengizinkan[membiarkan pidato/suara?cara bicara dan eating/drinking, dan nonclaustrophobic. Cannulas dapat dikombinasikan dengan pertunjukan besar membingkai karena kenyamanan atau untuk memperbaiki penerimaan dengan meningkat;kan cosmesis. Oxygen-conserving cannulas reservoir-reservoir pintu masuk dilengkapi dengan ada tersedia karena pasienpasien yang menerima oksigen jangka panjang. Karena oksigen mengalirkan secara terus-menerus, kira-kira 80% dari gas itu disia-siakan selama waktu habis. Konsep ini sudah menimbulkan pemakaian alat-alat reservoir yang valved untuk mengizinkan[membiarkan ruang simpan dari oksigen yang [datang/berikutnya] sampai inspirasi terjadi.

FIO2 yang nyata yang dikirimkan kepada orang dewasa dengan cannulas nasal ditentukan oleh oksigen mengalirkan, nasopharyngeal volume, dan arus pasien yang penarikan napas itu (yang tergantung kedua-duanya di VT dan waktu penarikan napas). Oksigen dari cannula dapat mengisi nasofaring selama pernafasan, namun dengan inspirasi, oksigen dan naik kereta api udara digambar/ditarik ke dalam batang tenggorok. Oksigen persen yang diilhami meningkat dengan kira-kira 12% (di atas 21%) per liter dari oksigen mengalirkan dengan menenangkan menghirup orang dewasa. Cannulas dapat diharapkan untuk menyediakan konsentrasi-konsentrasi oksigen yang diilhami sampai ke 3035% dengan normal bernafas dan arus-arus oksigen dari 34 L/min. Bagaimanapun, tingkat 4050% dapat dicapai dengan arus-arus oksigen dari lebih besar dari 10 L/min untuk menyingkat periode-periode. Biasanya mengalir lebih besar dari 5 L/min dengan kurang baik dimaklumi oleh karena kegelisahan dari pengaliran gas ke dalam rongga hidung dan oleh karena pengeringan dan kerak dari mukosa yang nasal. Data dari "normal bernafas hal-hal" tidak akan akurat untuk pasien-pasien dengan sangat tachypneic sakit. Meningkatkan VT dan waktu yang penarikan napas pendek akan melemahkan arus yang kecil dari oksigen. Tingkat yang berbeda dari mulut hanya (me)lawan bunyi sengau hanya bernafas pola-pola dan arus yang penarikan napas bervariasi dapat bertukar-tukar FIO2 oleh sampai ke 40%. Di dalam praktek klinis, arus harus titrated menurut tanda-tanda dan denyut nadi oximetric penting dan seperti arterialdarah memasang gas pengukuran-pengukuran. Beberapa pasien dengan COPD cenderung ke(pada hypoventilate dengan bahkan oksigen yang rendah hati mengalirkan, namun

bersifat hypoxemic di udara ruang; kamar. Mereka boleh berhasil dengan cannula pada arus-arus dari kurang dari 12 L/min. Pediatric-sized cannulas nasal ada tersedia, dan penggunaan mereka yang klinis sudah jadinya terus meningkat umum. Beberapa cannulas khusus mengizinkan[membiarkan bayi-bayi untuk [merawat/menyusui] dan hal mereka kepada lebih sedikit trauma dari muka dan hidung dibanding oksigen menyembunyikan. Oleh karena ventilasi menit mengurangi dengan tak terpisahkan bayi-bayi, persyaratan-persyaratan arus kepada cannula harus dengan sebanding;seimbang dikurangi. Hal ini secara umum memerlukan suatu meter alir kompensasi tekanan akurat untuk kirim oksigen mengalirkan di dalam semakin sedikit dari 13 cakupan L/min. Hypopharyngeal sampling oksigen dari bayi-bayi yang bernafas dengan cannulas sudah mempertunjukkan nilai-tengah FIO2s dari 035, 045, 06, dan 068 dengan arus dari 025, 05, 075, dan 10 L/min, berturut-turut. Topeng Nasal Topeng yang nasal adalah suatu bastar dari cannula yang nasal dan suatu topeng. Itu dapat diberlakukan bagi muka oleh yang manapun satu tali penjerat ternak over-the-ear atau suatu tali pengikat ikat kepala. Tepi bawah dari flens,pinggiran roda topeng itu mempercayai pada; bersandarkan bibir atas, melingkupi hidung yang eksternal. Topeng-topeng nasal telah ditunjukkan untuk menyediakan oksigen bersifat tambahan setara dengan cannula yang nasal di bawah kondisi-kondisi arus yang rendah untuk pasien-pasien orang dewasa. Keuntungan yang utama dari topeng yang nasal muncul untuk menjadi kenyamanan pasien. Kaleng [amat sangat/ sakit] mengembangkan di sekitar lubang hidung iuar dari pemakai-pemakai cannula nasal yang jangka panjang. Oksigen tidak "jetted" ke dalam rongga hidung seperti halnya cannula. Topeng yang nasal harus dipertimbangkan jika itu memperbaiki kenyamanan pasien dan pemenuhan.

Nonreservoir Topeng Oksigen "sederhana," atau tidak reservoir, oksigen membebaskan topeng adalah suatu alat plastik petinju kelas ringan yang tersedia/dapat dijual bahwa menutup(meliput kedua-duanya hidung dan mulut. Topeng-topeng diikatkan kepada muka pasien itu oleh penyesuaian dari suatu ikat kepala yang elastis; beberapa pabrikan menyediakan suatu alat penyesuaian jembatan hidung metal yang lunak. Segel muka adalah jarang bebas dari "yang di dalam kapal" kebocoran; oleh karena itu, pasien-pasien menerima suatu campuran dari

oksigen yang murni dan secondarily naik kereta api udara ruang; kamar. Hal ini bervariasi tergantung pada ukuran dari kebocoran, oksigen mengalirkan, dan bernafas pola. Beberapa merek dari topeng yang sederhana sambung pipa ke(pada suatu patokan meruncingkan pengepasan; yang lain mempunyai suatu ruang; kamar yang kecil airentrainment melubangi di koneksi. Tubuh dari topeng berfungsi sebagai suatu reservoir untuk kedua-duanya oksigen dan berakhir gas asam-arang. Suatu arus oksigen yang minimum dari kira-kira 5 L/min diberlakukan bagi topeng itu untuk menghindari nafas kembali dan pekerjaan pernapasan berlebihan. Memakai setiap peralatan topeng untuk periode lame dari waktu adalah yang gelisah. Pidato/suara?cara bicara diredam dan mabuk dan makan bersifat sulit. Jumlah dari pengayaan oksigen dari udara yang diilhami bergantung pada volume topeng, pola ventilasi, dan oksigen mengalirkan kepada topeng. sulit untuk meramalkan FIO2 yang dikirimkan pada arus-arus yang spesifik. Selama normal bernafas, itu adalah layak untuk mengharapkan satu FIO2 dari 0.30.6 dengan arus dari 510 L/min, berturut-turut. Oksigen mengukur dapat yang lebih tinggi dengan VT kecil atau melambat bernafas daftar biaya pengiriman barangbarang. Dengan arus-arus yang lebih tinggi dan kondisi-kondisi ideal, FIO2 boleh mendekati 07 atau 08. Topeng yang tidak reservoir bisa dengan sangat baik cocok untuk pasien-pasien yang memerlukan tingkat yang lebih tingginya dari oksigen dibanding cannulas menyediakan, namun ilmu pengobatan oksigen kebutuhan untuk [secara] wajar jangka pendek dari waktu. Contoh-contoh akan termasuk ilmu pengobatan pengangkutan atau sementara medis di dalam unit perawatan postanesthesia atau departemen darurat. (ini) bukan alat [pilihan;terkemuka] untuk pasienpasien dengan penyakit pernapasan yang parah; sulit; keras; berat yang sangat hypoxemic, tachypneic, atau tidak mampu untuk melindungi jalan napas mereka dari cita-cita. Menyembunyikan Reservoir Menemani beberapa bentuk dari reservoir gas adalah suatu adaptasi yang logis kepada topeng yang sederhana. Dua jenis dari topeng reservoir biasanya digunakan: topeng nafas kembali yang parsial dan topeng nonrebreathing. Keduanya bersifat tersedia/dapat dijual, petinju kelas ringan, plastik transparan under-the-chin reservoir-reservoir. Perbedaan antara kedua an dengan penggunaan dari klep-klep di topeng dan antara topeng dan reservoir kantong. Reservoir-reservoir topeng biasanya pegang(jaga kira-kira 600 mL atau lebih sedikit. Istilah "nafas kembali parsial" lihat pada "bagian" dari pasien itu berakhir

VT pengisian ulang kantong. Biasanya bahwa gas adalah sebagian besar ruang mati bahwa mestinya tidak mengakibatkan nafas kembali penting dari gas asamarang. Nonrebreather menggunakan sistim dasar sama seperti(ketika nafas kembali yang parsial tetapi menyertakan klep-klep jenis penutup antara kantong dan topeng dan di sedikitnya salah satu [dari] pelabuhan-pelabuhan pernafasan topeng. Kebocoran yang di dalam kapal adalah umum, dan tinggal udara akan masuk selama arus-arus yang penarikan napas yang segar, bahkan ketika kantong berisi gas. Ketiadaan suatu sistim segel fasial yang baik dan suatu reservoir yang relatif kecil dapat mempengaruhi konsentrasi oksigen yang dikirimkan. Faktor pokok itu kepada aplikasi sukses topeng-topeng itu untuk menggunakan arus cukup dari oksigen, sehingga kantong reservoir adalah di paling sedikit secara parsial penuh selama inspirasi. Arus-arus minimum khas dari oksigen adalah 1015 L/min. Well-fitting nafas kembali parsial menyembunyikan menyediakan bidang FIO2 dari 035 sampai 060 dengan oksigen mengalirkan sampai dengan 10 L/min. Dengan arus-arus pintu masuk dari 15 L/min atau lebih dan idaman yang bernafas kondisi-kondisi, FIO2 boleh mendekati 10. Bisa gaya dari topeng adalah yang ditandai karena pasien-pasien mencurigai tentang hypoxemia yang penting, ventilasi menit secara relatif secara spontan normal. Pasien-pasien seperti itu boleh termasuk korban-korban dari trauma, infark miokardium, atau pengunjukan karbon monoksida. Pasien-pasien dyspneic sangat dengan pernapasan yang hembusan nafas bisa lebih baik disenangkan dengan suatu yang ditetapkan?diperbaiki, kinerja, sistim oksigen arus tinggi. Fixed-Performance (High-Flow) Peralatan Anesthesia Kantong atau Bag-Mask-Valve Sistem Desain dasar ikuti bahwa reservoir nonrebreathing menyembunyikan hanya dengan lebih "yang mampu" komponen-komponen. Self-inflating kantongkantong terdiri atas suatu kandung kecing/dalam yang football-sized, biasanya dengan satu reservoir pintu masuk oksigen. Anesthesia kantong-kantong adalah 1-, 2-, atau 3-L nonself-inflating reservoir-reservoir dengan suatu tailpiece memasang gas pintu masuk. Topeng-topeng dirancang untuk menyediakan suatu kebocoran yang nyaman membebaskan segel untuk ventilasi manual. Sistem klep inspiratory/expiratory boleh bertukar-tukar. Arus itu kepada reservoir itu harus dijaga sehingga kantong-kantong itu tidak mengosongkan pada hakekatnya. Ketika menggunakan satu kantong anesthesia, operator boleh sering harus melakukan penyesuaian oksigen mengalirkan dan tegangan musim semi(mata air katup buang untuk bereaksi terhadap mengubah bernafas polapola atau permintaan-permintaan.

Sistim yang paling umum untuk diri sendiri permanen dan yang tersedia/dapat dijual yang memompa kantong-kantong penyadaran menggunakan suatu gas yang searah mengalirkan. Meski alat-alat ini menawarkan potensi untuk suatu konstan FIO2 lebih besar dari 09, tailpiece katup masuk tidak akan membuka karena suatu secara spontan bernafas pasien. Membuka klep-klep memerlukan hentakan balik kantong tekanan negatif setelah tekanan. Jika situasi ini tidak dikenal, clinicians boleh jadi disesatkan ke dalam berpikir pasien itu sedang menerima suatu konsentrasi yang spesifik oksigen ketika kontroversi itu adalah benar. Ada batas-batas kepada kemampuan dari tiap sistim untuk memelihara karakteristik-karakteristik kinerja nya yang yang ditetapkan?diperbaiki. FIO2 Dikirimkan dapat sama atau mendekati 10 dengan yang manapun anesthesia atau diri sendiri yang memompa kantong-kantong. Secara spontan bernafas pasien-pasien diizinkan untuk bernafas(meniup hanya isi-isi dari sistim jika segel topeng adalah ketat dan reservoir itu adalah cukup dipelihara; dipertahankan. Operator harus melakukan penyesuaian aliran gas kepada kantong itu untuk mengakomodasi karena setiap perubahan-perubahan di dalam permintaan ventilasi; pengamatan atas pasien dan reservoir menyediakan informasi itu. Suatu perhatian yang utama untuk clinicians yang menggunakan sistem kantong topeng adalah cita-cita. Kegagalan untuk memelihara satu oksigen yang cukup menyediakan di dalam reservoir dan pintu masuk mengalirkan adalah perhatian yang lain. Musim semi(mata air memuat klep dari kantong-kantong anesthesia yang harus disesuaikan dengan baik untuk mencegah overdistention kantong. Self-inflating kantong-kantong tidak lihat yang berbeda ketika oksigen mengalirkan kepada unit itu tidak cukup, dan mereka akan naik kereta api udara ruang; kamar ke dalam kantong, seperti itu menurunkan FIO2 yang dikirimkan. Air-Entrainment Venturi Menyembunyikan Penyerahan gas mendekati dengan pengiringarusan udara menyembunyikan adalah sedikit banyak(nya) yang berbeda dibanding dengan satu reservoir oksigen. Gol itu untuk menciptakan satu sistem terbuka dengan arus yang tinggi sekitar hidung dan mulut, dengan suatu FIO2 yang ditetapkan?diperbaiki. Sembunyikan dikenal sebagai "Venturi" atau "Venti-" topeng-topeng, atau aliran udara tinggi dengan oksigen (pengiringarusan (HAFOE) sistem. Oksigen dipimpin oleh pipa lubang kecil ke(pada suatu pancaran pencampuran; konsentrasi oksigen yang akhir bergantung pada rasio udara menyeret masuk melalui pelabuhan-pelabuhan pengiringarusan. Pabrikan-pabrikan sudah mengembangkan kedua-duanya pemilihan-pemilihan pengiringarusan dapat disetel dan yang ditetapkan?diperbaiki (di) atas satu cakupan FIO2. Yang paling

menyediakan perintah untuk operator untuk membuat suatu arus yang minimum dari oksigen. Meja 493 mengidentifikasi arus total pada berbagai pintu masuk mengalirkan dan FIO2. Meskipun konsep arus yang tinggi, FIO2 dapat bertukar-tukar sampai ke 6% per pengaturan. Pengiringarusan udara menyembunyikan adalah suatu pilihan yang logis untuk pasien-pasien hypoxemia siapa tidak bisa dikendalikan di alat-alat FIO2 yang lebih rendah seperti cannula. Pasien-pasien dengan COPD yang cenderung ke(pada hypoventilate dengan suatu FIO2 yang moderat adalah calon-calon untuk topeng Venturi. Clinicians yang menyediakan ilmu pengobatan oksigen oleh ilmu pengobatan HAFOE harus sadar akan permasalahan sebelumnya menyebutkan yang yang disertai topeng diri sendiri. FIO2 dapat meningkatkan jika pelabuhan-pelabuhan pengiringarusan dihalangi oleh tangantangan pasien itu, lembar;seprai-lembar;seprai tempat tidur, atau air kondensasi air. Clinicians perlu mendorong pasien dan para pemerhati untuk menyimpan(pelihara topeng di muka secara terus-menerus. Gangguan oksigen adalah suatu masalah yang serius di dalam pasien-pasien yang tidak stabil dengan hypoxemia dan atau hypercarbia. Analisa langsung dari FIO2 selama topeng pengiringarusan udara yang bernafas mungkin tetapi sulit untuk melaksanakan dengan teliti. Ber/menghubungkan gas-gas darah dengan beberapa indeks dari permintaan arus yang penarikan napas, seperti bernafas tingkat, perlu mengizinkan[membiarkan clinicians untuk mengetahui ketika untuk mencurigai bahwa permintaan-permintaan pasien tidak akan dijumpai oleh arus topeng itu. Jika itu terjadi, lalu oksigen pintu masuk mengalirkan mungkin perlu untuk ditingkatkan atau satu alat yang lain diilih. Air-Entrainment Pengabut-pengabut Large-volume, keluaran tinggi atau "beraneka tujuan" pengabut-pengabut telah digunakan di dalam pernapasan mempedulikan banyak tahun untuk menyediakan ilmu pengobatan kabut lemah lembut dengan beberapa kendali dari FIO2. Unit-unit ini biasanya ditempatkan di pasien-pasien mengikuti extubation untuk penyegar udara mereka menghasilkan kekayaan. Seperti pengiringarusan menyembunyikan, pengabut-pengabut menggunakan suatu pancaran yang berisi angin dan satu mulut yang dapat disetel untuk bertukartukar naik kereta api udara untuk berbagai FIO2 mengukur pada yang ditetapkan?diperbaiki menentukan poin-poin atau secara terus-menerus dapat disetel dari 024 sampai 10. Banyak alat komersil mempunyai satu garis tengah mulut pintu masuk bahwa secara maksimal mengizinkan[membiarkan hanya 15 L/min ketika tekanan sumber adalah 50 psi. Ini berarti bahwa di pengaturan 100% (tanpa pengiringarusan udara) keluaran mengalirkan hanyalah 15 L/min.

Hanya pasien-pasien yang bernafas pada daftar biaya pengiriman barangbarang yang lambat dan VT kecil akan menerima 100% oksigen. Masalah ini sudah ditujukan oleh pengembangan dari , arus, high-FIO2 pengabut-pengabut. Untuk aplikasi-aplikasi lebih umum bahwa penggunaan satu FIO2 dari 0.30.5, udara ruang; kamar adalah naik kereta api, mengurangi FIO2 dan meningkatkan keluaran arus yang total kepada 4050 L/min. Pengetahuan tentang perbandingan air/oxygen dan laju alir masukan dari oksigen mengizinkan[membiarkan outflow yang total untuk dihitung. Sistem pengabut dapat diberlakukan bagi pasien dengan beraneka alat, termasuk penyegar udara, tracheostomy dome/collar, tenda muka, dan pipa-T orang yang mengadaptasikan. Peralatan-peralatan ini semua bisa pipa lubang yang besar via yang terlampir kepada pengabut. Sistem terbuka ini dengan bebas melepaskan yang penarikan napas dan ekspiratori memasang gas di sekitar muka pasien itu atau ke luar suatu pelabuhan yang distal suatu orang yang mengadaptasikan Briggs. Sayangnya, ketiadaan setiap klep-klep mengizinkan[membiarkan pasien-pasien ke(pada secondarily naik kereta api udara ruang; kamar. Itu adalah praktek umum untuk menggunakan yang manapun suatu kantong reservoir di hadapan T atau suatu pipa reservoir di sisi yang distal dari T untuk menyediakan suatu volume yang lebih besar dari gas dibanding bahwa berasal dari pengabut. Perhatian yang utama itu menerapkan ilmu pengobatan penyegar udara pengiringarusan udara dengan konsentrasi oksigen yang dikendalikan adalah bahwa/karena sistim menyediakan arus cukup. Clinicians perlu mengamati kabut seperti suatu pengusut untuk menentukan ketercukupan dari arus. Jika suatu pipa-T digunakan dan jika kabut yang kelihatan (meninggalkan pentas pelabuhan yang distal) hilang lenyap selama inspirasi, arus itu tidak cukup. Perhatian lain di dalam praktek klinis adalah bahwa/karena air kelebihan di dalam pipa mengumpulkan dan dapat menghalangi aliran gas dengan sepenuhnya atau dapat menawarkan pembalasan yang ditingkatkan untuk mengalir. Mei yang belakangan meningkatkan FIO2 di atas yang diinginkan menentukan. Kesulitan lain adalah bronkospasme dalam beberapa pasienpasien seperti(ketika penyegar udara air steril dapat menjengkelkan. Dalam keadaan yang sedemikian, suatu yang dipanaskan/kacau (tidak penyegar udara) sistim pembasahan harus diganti/ digantikan. High-Flow AirOxygen Sistem Meter alir airoxygen rangkap, airoxygen mesin pencampur, dan Down atau Caradyne Whisperflow generator-generator biasanya digunakan untuk administrasi oksigen seperti juga berdiri bebas CPAP dan "pasang tambah" sistem ventilator. Kontras sistem ini kepada pengabut pengiringarusan udara,

sebagai keluaran total mereka alirkan tidak mengurangi pada FIO2 lebih besar dari 04. Dengan sistem arus ini yang tinggi, arus yang total kepada pasien itu dapat dengan bebas di-set ((me)lawan FIO2) untuk temu atau melebihi pasien memerlukan. Hal ini bisa dilakukan dengan suatu kantong reservoir yang besar atau arus-arus tetap di sekitar 50 kepada lebih dari (sekedar) 100 L/min. Clinicians dapat menggunakan bermacam peralatan-peralatan dengan yang manapun dari sistem ini, termasuk penyegar udara menyembunyikan, menghadapi tenda-tenda, atau dengan baik mencoba nonrebreathing sistim menyembunyikan dengan mesin pencampur. Face-sealing menyembunyikan sistem dapat juga dibangun tetapi memerlukan suatu kantong reservoir dengan suatu katup aman untuk mengizinkan[membiarkan bernafas jika mesin pencampur gagal. Arus-arus yang tinggi dari gas memerlukan penggunaan dari alat pelembab udara yang dipanaskan/kacau dari jenis biasanya menggunakan di ventilator mekanis. Pembasahan menawarkan satu keuntungan untuk pasienpasien dengan jaringan penerbangan hyperreactive. Oleh karena arus-arus yang tinggi, sistem seperti itu digunakan untuk menerapkan CPAP untuk secara spontan bernafas pasien-pasien. Kerudung-kerudung Oksigen Meski banyak dari alat sebelumnya menggambarkan mempunyai pediatricsized opsi, seperti cannulas dan topeng-topeng, banyak bayi dan neonatalneonatal yang muda tidak akan memaklumi peralatan-peralatan fasial. Kerudung-kerudung oksigen menutup(meliput hanya kepala, membiarkan akses kepada tubuh bayi yang lebih rendah itu ketika masih mengijinkan penggunaan dari suatu tempat penghangat bayi yang standar atau lebih hangat berseri/berbentuk bintang. Kerudung itu adalah idaman untuk ilmu pengobatan oksigen secara relatif jangka pendek untuk orok-orok dan bayi-bayi non-aktip. Bagaimanapun, karena bayi-bayi yang gesit yang memerlukan ilmu pengobatan istilah lebih panjang, sebagai contoh, cannula yang nasal, topeng, atau lampiran penuh tempat tidur usahakan mobilitas lebih besar. Secara normal, oksigen dan udara bersifat premixed oleh satu alat campuran airoxygen dan melintas; menyelusup suatu alat pelembab udara yang dipanaskan/kacau. Pengabut-pengabut harus dihindarkan sebagai sumber gas. pancaran Yang paling berisi angin mengetik pengabut-pengabut menciptakan aras derau (>65 dB) bahwa boleh menyebabkan hilang pendengaran baru lahir, dan gas dingin dapat mempengaruhi satu peningkatan di dalam konsumsi oksigen. Kerudung-kerudung masuk ukuran-ukuran yang berbeda untuk mengakomodasi bermacam bayi-bayi. Beberapa Plexiglas sederhana bertinju; yang lain mempunyai sistem rumit untuk menyegel pembukaan leher. Tidak ada usaha untuk dengan sepenuhnya menyegel sistim, sebagai suatu arus yang tetap dari gas adalah yang diperlukan untuk mencabut gas asam-arang (arus

minimum >7 L/min). Arus-arus pintu masuk kerudung dari 1015 L/min bersifat cukup untuk sebahagian terbesar dari pasien-pasien. HeliumOxygen Ilmu pengobatan Heliumoxygen (heliox) campuran-campuran mempunyai suatu yang terkemuka, namun peran klinis yang terbatas. Selain dari penggunaannya di dalam industri dan penyelaman cekung, ada sejumlah aplikasi-aplikasi medis untuk heliox. Helium adalah premixed dengan oksigen di dalam beberapa bauran; campuran yang standar. Campuran-campuran paling populer adalah 80%/20% dan 70%/30% heliumoxygen, yang mempunyai kepadatan-kepadatan yang adalah 1805 dan 1586 kali lebih sedikit rapat, berturut-turut, yang dibandingkan dengan oksigen murni. Mereka ada tersedia di dalam silindersilinder gas dimampatkan yang berukuran besar. Di dalam praktek yang anesthetic, tekanan-tekanan yang diperlukan untuk menukar udara pasien-pasien dengan garis tengah yang kecil tracheal pipa-pipa (TTS) dapat pada hakekatnya dikurangi (dibagi dua) ketika campuran 80%/20% digunakan. Pasien-pasien dengan kesusahan yang akut dari luka-luka airway obstructing yang bagian atas seperti edema yang subglottic, tubuh-tubuh asing, dan tracheal tumor-tumor boleh memperoleh pembebasan?lukisan timbul sampai perawatan lebih pasti dapat dikirimkan. Bukti itu adalah lebih sedikit meyakinkan menyangkut [perlakukan/ traktir] penghalang jalan napas lebih rendah di COPD dan sakit asma akut. Campuran-campuran helium boleh juga digunakan sebagai mengemudi gas untuk pengabut-pengabut volume yang kecil untuk ilmu pengobatan bronchodilator di dalam sakit asma. Bagaimanapun, dengan 80%/20% heliox mengalirkan, pengabut itu perlu untuk ditingkatkan kepada 11 L/min (me)lawan 68 L/min yang umum dengan oksigen. WOB Pasien dapat dikurangi ketika heliox dikirimkan via ventilator yang mekanis (yang tidak menyerbu atau via satu jalan napas tiruan). pasien-pasien Nonintubated biasanya menerima heliox ilmu pengobatan via menyembunyikan dengan kantong reservoir. Oksigen Hiperbarik Ilmu pengobatan oksigen hiperbarik menggunakan suatu kamar yang diberi tekanan untuk mengungkapkan; menyingkapkan pasien itu kepada tekanan barometer kelebihan tegangan-tegangan oksigen berkenaan dengan lingkungan ( biasanya >760 juta Hg). Dengan suatu seseorang (monoplace) kamar hiperbarik, 100% oksigen adalah biasanya digunakan untuk memberi tekanan kamar. Kamar-kamar multiplace lebih besar mempertimbangkan perawatan yang bersama dari pasien-pasien yang ganda dan untuk kehadiran dari personil medis

di dalam kamar dengan pasien-pasien. Multiplace kamar-kamar menggunakan udara untuk memberi tekanan kamar, sedangkan pasien-pasien menerima 100% oksigen oleh topeng, kerudung, atau TT. Biasanya mendirikan indikasi-indikasi untuk oksigen yang hiperbarik termasuk penyakit pengurangan, embolism (penyumbatan pembuluh darah) gas, kemelayuh gas, keracunan karbon monoksida, dan perawatan dari luka-luka yang tertentu. Resiko-resiko dari Ilmu pengobatan Oksigen Ilmu pengobatan oksigen dapat mengakibatkan kedua-duanya pernapasan dan ketoksikan tidak pernapasan. Faktor-faktor penting termasuk kepekaan pasien, FIO2, dan jangka waktu ilmu pengobatan. Hypoventilation Kesulitan ini adalah terutama dilihat pada pasien-pasien dengan COPD yang mempunyai ingatan CO2 kronis. Pasien-pasien ini mungkin punya satu pengarah pernapasan yang diubah bahwa menjadi sedikitnya sebagian tergantung pada pemeliharaan dari hypoxemia yang relatif. Sebagai alternatif, oksigen menengahi pelepasan; pembebasan dari vasokonstriksi yang hypoxic dapat mengakibatkan aliran darah lebih besar kepada bidang-bidang dari ventilation/perfusion yang tinggi ( / ) (lihat Bab 23). Pengangkatan/tingginya seperti arterialtegangan oksigen untuk "normal" dapat oleh karena itu hypoventilation penyebab parah; sulit; keras; berat di dalam pasien-pasien ini. Yang stabil, secara spontan bernafas pasien-pasien dengan hypercarbia yang dalam ( PaCO2 >80 juta Hg) yang sedang didukung dengan oksigen bersifat tambahan mestinya tidak mempunyai oksigen bersifat tambahan dihentikan, bahkan untuk menyingkat interval. Atelektasis Penyerapan Konsentrasi-konsentrasi tinggi oksigen dapat menyebabkan atelektasis berkenaan dengan paru-paru di dalam bidang-bidang dari yang rendah / perbandingan-perbandingan. Ketika zat lemas adalah "dicuci bersih" dari paruparu, tegangan gas yang diturunkan di dalam darah kapiler yang berkenaan dengan paru-paru mengakibatkan pengambilan yang ditingkatkan dari gas yang rongga gigi yang mendorong ke arah atelektasis penyerapan. Jika bidang tetap perfused tetapi tidak membuka ventilasi, resultan intrapulmonary shunt dapat menjurus kepada pelebaran progresif alveolar-to-arterial (Aa) gradien.

Ketoksikan Berkenaan Dengan Paru-Paru Konsentrasi-konsentrasi tinggi diperpanjang oksigen dikenal kepada kerusakan paru-paru. Ketoksikan adalah tergantung kedua-duanya di tegangan sebagian dari oksigen di dalam gas yang diilhami dan jangka waktu pengunjukan. Alveolar dibanding seperti arterialtegangan oksigen adalah yang paling penting di dalam pengembangan dari ketoksikan oksigen. Meski 100% oksigen untuk sampai dengan 1020 h adalah secara umum dipertimbangkan aman (sedang di laut tingkatan), konsentrasi-konsentrasi lebih besar dari 5060% untuk periodeperiode yang lebih panjang boleh menjurus kepada ketoksikan dan bersifat yang tidak diinginkan. Oksigen molekular (O2) tidak biasa di tersebut masing-masing atom mempunyai elktron-elktron tak berpasangan dalam yang luar nya ( 2P) kulit/kerang. Hal ini memberi molekul harta paramaknetik bahwa mengizinkan[membiarkan pengukuran-pengukuran tepat dari konsentrasi oksigen. Khususnya, penyusunan kembali yang internal elktron-elktron ini atau interaksi mereka dengan atom-atom yang lain (besi/ setrika) atau molekulmolekul (xantina) dapat menghasilkan jenis berpotensi kimia beracun. Ketoksikan oksigen dianggap sebagai karena generasi intrasel metabolitmetabolit O2 sangat reaktif (radikal bebas) seperti superoxide dan mengaktipkan hidroksil-ion, kaus dalam O2, dan hidrogen peroksida. Suatu konsentrasi yang tinggi O2 meningkatkan kemungkinan tentang jenis pembangkit beracun. Metabolit-metabolit ini bersifat sitotoksik karena mereka siap bereaksi dengan selular DNA, sulfhydryl protein-protein, dan lipid-lipid. Dua enzim selular, dismutase superoksida dan katalase, menyediakan beberapa perlindungan oleh secara berurutan mengubah superoxide pertama menjadi hidrogen peroksida dan lalu kepada air. Perlindungan tambahan bisa disediakan oleh binatang pemakan bangkai antioksidan-antioksidan dan radikal bebas seperti peroksidase glutation, asam askorbat (C vitamin), -tokoferol (E vitamin), acetylcysteine, dan mungkin manitol; bagaimanapun, pendukung bukti klinik pemakaian agen-agen ini di dalam mencegah ketoksikan berkenaan dengan paru-paru sedang kekurangan. Oxygen-mediated luka dari selaput alveolarcapillary menghasilkan suatu sindrom yang secara patologis dan secara klinis tak dapat dibedakan dari ARDS. Kelolosan kapiler berkenaan dengan paru-paru meningkat dan keadaan menjadi lebih ruwet selaput ketika jenis aku sel-sel rongga gigi berkurang dan mengetik II sel-sel berkembang biak. Tracheobronchitis boleh juga hadir pada awalnya dalam beberapa pasien-pasien. ketoksikan O2 Berkenaan Dengan Paru-Paru di dalam bayi-bayi yang baru lahir dinyatakan sebagai bronchopulmonary dysplasia.

Retinopathy dari Prematuritas Retinopathy dari prematuritas (ROP), tadinya/dahulu menyebut retrolental fibroplasia, adalah suatu neovascular retinal kekacauan bahwa berkembang di 84% dari para orang yang selamat yang prematur lahir pada kurang dari 28 kehamilan minggu. Pada umumnya, ROP memutuskan di dalam kira-kira 80% kasus-kasus tanpa kerugian visual ini dari detasemen-detasemen retinal atau parut-parut. ROP mencapai ukuran mewabah di dalam 1940s1950s dengan yang tidak dimonitor (>05 FIO2) administrasi oksigen via satu tempat penghangat bayi. Ilmu pengobatan oksigen mempromosikan perkembang biakan dan fibrosis vaskuler yang dikacaukan seperti juga detasemen retinal dan dapat mengakibatkan kebutaan. Resiko dari neonatal ROP meningkat dengan berat/beban kelahiran yang rendah dan kompleksitas comorbidas (misalnya, sepsis). Berlawanan dengan ketoksikan yang berkenaan dengan paru-paru, ROP menghubungkan lebih baik dengan seperti arterialdibanding dengan alveolar O2 tegangan. Yang direkomendasikan seperti arterialkonsentrasikonsentrasi untuk bayi-bayi yang prematur yang menerima oksigen adalah 50 80 juta Hg (6.610.6 kPa). Jika satu bayi memerlukan seperti arterialO2 kejenuhan-kejenuhan 96%99% untuk pertimbangan cardiopulmonary, ketakutan sekitar menyebabkan ROP lebih buruk bukan suatu alasan untuk menahan oksigen. Ketoksikan Oksigen Hiperbarik tegangan-tegangan O2 yang diilhami an dengan ilmu pengobatan O2 yang hiperbarik sangat mempercepat O2 ketoksikan. Resiko dan mengharapkan derajat tingkat dari ketoksikan secara langsung dihubungkan dengan tekanantekanan menggunakan sebagai sumur seperti(ketika jangka waktu pengunjukan. Pengunjukan diperpanjang ke(pada tegangan sebagian O2 lebih dari 05 atmosfer absolut (ATA) dapat menyebabkan ketoksikan O2 berkenaan dengan paru-paru. Ini boleh menyajikan pada awalnya dengan nyala retrosternal, batuk, dan keketatan dada/peti dan akan mengakibatkan perusakan/pelemahan progresif dari fungsi yang berkenaan dengan paru-paru dengan pengunjukan yang dilanjutkan. Pasien-pasien mengunjukkan ke O2 pada 2 ATA atau lebih besar adalah juga berhadapan dengan resiko untuk ketoksikan sistem saraf pusat. Perilaku berubah, kemuakan, rasa pusing, dan/atau kejangan berotot boleh atau mungkin tidak mendahului goncangan-goncangan terus terang. Resiko Api Oksigen dengan penuh semangat mendukung pembakaran. Potensi nya untuk menyebabkan api-api dan ledakan-ledakan dibahas di Bab 2.

Ventilasi Tiruan Meskipun awal intervensi dan perawatan pernapasan agresif, pasien-pasien dalam satu ICU akan sering kali memerlukan ventilasi tiruan. Ventilasi tiruan menggantikan atau melengkapi ventilasi normal oleh sistim yang berkenaan dengan paru-paru. Di dalam kebanyakan kejadian-kejadian, masalah itu adalah terutama bahwa dari penghapusan CO2 yang lemah (ventilatory kegagalan). Di dalam kejadian-kejadian yang lain, ventilasi tiruan bisa digunakan sebagai satu tambahan yang berarti (biasanya kepada ilmu pengobatan tekanan yang positif; lihat di bawah) di dalam perawatan dari hypoxemia (kegagalan berkenaan dengan paru-paru hypoxemic). Keputusan itu untuk memulai ventilasi tiruan adalah yang klinis, parameter-parameter tertentu tetapi telah diusulkan sebagai petunjuk Dari keduanya yang tersedia teknik-teknik, ventilasi tekanan positif dan ventilasi tekanan negatif, pembentuk mempunyai aplikasi-aplikasi banyak lebih luas dan hampir yang bersifat universal digunakan. Meski ventilasi tekanan negatif tidak memerlukan tracheal intubasi, itu tidak bisa mengalahkan peningkatanpeningkatan substansiil di dalam pembalasan jalan napas atau penurunan pemenuhan yang berkenaan dengan paru-paru, dan itu juga akses batas-batas kepada pasien. Selama ventilasi tekanan yang positif, inflasi paru-paru dicapai oleh pada waktu tertentu menerapkan tekanan positif kepada jalan napas yang bagian atas melalui suatu topeng yang rapat-rapat (ventilasi tiruan yang tidak menyerbu) atau melalui suatu pipa tracheal atau tracheostomy. Pembalasan jalan napas yang ditingkatkan dan berkurang pemenuhan paru-paru dapat diperdaya dengan gas manipulasi yang penarikan napas mengalirkan dan memaksa. Yang utama kerugian-kerugian dari ventilasi tekanan yang positif diubah ventilation-toperfusion hubungan-hubungan, barang kepunyaan peredaran kurang baik berpotensi, dan resiko dari barotrauma dan volutrauma yang berkenaan dengan paru-paru. Positive-pressure ventilasi meningkatkan ruang mati fisiologis karena aliran gas secara Iebih menyukai diarahkan pada bidang-bidang semakin memenuhi, tidak tergantung dari paru-paru, sedangkan aliran darah (yang dimakan karat oleh gaya berat) sukai bidang-bidang tergantung. Penguranganpengurangan di dalam keluaran jantung terutama karena pembuluh darah yang dikurangi kembali ke [hati/jantung] oleh karena tekanan yang intratoraks yang diangkat. Barotrauma adalah an erat kepada tekanan inflasi puncak tinggi yang berulang dan mendasari penyakit paru-paru, sedangkan volutrauma dihubungkan dengan ambruk dan perluasan kembali yang berulang paru-paru sakit atau normal.

Positive-Pressure Ventilator Positive-pressure ventilator pada waktu tertentu menciptakan suatu gradien tekanan antara sirkit mesin dan alveoli bahwa mengakibatkan gas yang penarikan napas mengalirkan. Pernafasan terjadi dengan pasif. Ventilator dan mekanisme-mekanisme kendali mereka dapat pneumatically bertenaga mesin (oleh suatu sumber gas yang diberi tekanan), secara elektris, atau oleh keduaduanya mekanisme-mekanisme. Aliran gas yang manapun yang berasal secara langsung dari sumber gas yang diberi tekanan atau menghasilkan oleh tindakan suatu rotary atau piston linier. Gas ini mengalirkan lalu yang manapun pergi secara langsung ke pasien (sistim sirkit tunggal) atau, seperti(ketika biasanya terjadi dengan ventilator ruang; kamar operasi, memampatkan suatu kantong reservoir atau embusan yang menjadi bagian dari sirkit pasien (sistim sirkit ganda). Semua ventilator mempunyai empat tahap: inspirasi, perubahan sistem kerja dari inspirasi ke waktu habis, waktu habis, dan perubahan sistem kerja dari waktu habis ke inspirasi (lihat Bab 4). Manipulasi tahap-tahap ini tentukan VT, ventilatory tingkat, waktu yang penarikan napas, gas yang penarikan napas mengalirkan, dan menghembuskan nafas waktu. Penggolongan Ventilator Kompleksitas ventilator yang modern menentang penggolongan sederhana. Persatuan/perseroan teknologi mikro prosesor ke dalam generasi yang paling baru ventilator sudah lebih lanjut mempersulit tugas ini. Meskipun begitu, ventilator paling umum digolongkan menurut karakteristik-karakteristik tahap mereka yang penarikan napas dan metoda tentang mereka bersepeda/ beredar dari inspirasi ke waktu habis. Karakteristik-karakteristik Yang Penarikan Napas ventilator Yang paling modern bertindak seperti generator-generator arus. Generator-generator arus tetap kirim suatu gas konstan yang penarikan napas mengalirkan dengan mengabaikan tekanan sirkit jalan napas. Arus tetap dihasilkan oleh pemakaian yang manapun suatu solenoid (onoff) klep dengan suatu sumber gas tekanan tinggi (550 psi) atau via suatu injektor gas (Venturi) dengan suatu sumber tekanan yang lebih rendah. Mesin-mesin dengan sumber gas tekanan tinggi mengizinkan[membiarkan gas yang penarikan napas mengalirkan untuk tinggal konstan kendati perubahan-perubahan yang besar di dalam pembalasan jalan napas atau pemenuhan berkenaan dengan paru-paru.

Kinerja dari ventilator dengan injektor-injektor gas bervariasi lebih dengan tekanan jalan napas. Nonconstant mengalirkan generator-generator secara konsisten bertukar-tukar arus yang penarikan napas dengan masing-masing siklus yang penarikan napas (seperti oleh suatu piston yang berputar); suatu pola gelombang sinus adalah paling umum. Constant-pressure generator-generator memelihara konstan tekanan jalan napas sepanjang inspirasi dan dengan tak mengindahkan gas yang penarikan napas mengalirkan. Aliran gas berhenti ketika tekanan jalan napas sama tekanan yang penarikan napas yang di-set. Generator-generator tekanan pada umumnya operasikan pada gas yang rendah memaksa (sedikit di atas tekanan puncak yang penarikan napas). Bersepeda/ beredar (Perubahan sistem kerja dari Inspiration ke Expiration) siklus ventilator Time-cycled kepada tahap ekspiratori sekali se interval yang ditentukan berlalu dari awal inspirasi. VT adalah produk dari waktu yang penarikan napas yang di-set dan laju alir penarikan napas. ventilator Time-cycled biasanya digunakan untuk neonatal-neonatal dan di dalam ruang; kamar operasi. ventilator Volume-cycled berakhir/mengakhiri inspirasi ketika suatu volume yang preselected dikirimkan. Banyak ventilator orang dewasa adalah volume diedarkan tetapi juga mempunyai batas-batas sekunder di tekanan yang penarikan napas untuk menjaga dari barotrauma berkenaan dengan paru-paru. Jika tekanan yang penarikan napas melebihi batas tekanan, siklus mesin ke dalam waktu habis sekali pun volume yang terpilih belum dikirimkan. Pada kenyataannya, dengan baik berfungsi volume bersepeda/ beredar ventilator tetap tidak kirim volume yang di-set kepada pasien. Suatu persen dari VT yang di-set adalah selalu hilang karena perluasan bernafas sirkit selama inspirasi. Pemenuhan sirkit adalah biasanya sekitar 35 mL/cm H2O; dengan begitu, jika suatu tekanan dari 30 cm H2O dihasilkan selama inspirasi, 90150 mL dari VT yang di-set tidak terpengaruh lagi sirkit. Hilangnya VT kepada bernafas sirkit kemudian kebalikannya dihubungkan dengan pemenuhan paru-paru. Untuk pengukuran yang akurat dari VT yang dihembuskan, spirometer yang harus ditempatkan di TT dibanding klep pernafasan dari ventilator. ventilator Pressure-cycled beredar ke dalam tahap ekspiratori ketika tekanan jalan napas menjangkau suatu tingkatan yang ditentukan. VT dan waktu penarikan napas bertukar-tukar, mahluk an dengan pembalasan jalan napas dan berkenaan dengan paru-paru dan pemenuhan sirkit. Suatu kebocoran yang penting di dalam sirkit pasien dapat mencegah kenaikan yang perlu di dalam tekanan sirkit dan mesin yang bersepeda/ beredar. Dan sebaliknya, satu

peningkatan yang akut di dalam pembalasan jalan napas, atau penurunan pemenuhan yang berkenaan dengan paru-paru, atau pemenuhan sirkit (titik temu/kekusutan) sebabkan pramasa bersepeda/ beredar dan berkurang VT yang dikirimkan. ventilator Pressure-cycled secara umum paling bermanfaat untuk yang jangka pendek gunakanlah hanya (pengangkutan). ventilator Flow-cycled mempunyai tekanan dan pengindera aliran bahwa mengizinkan[membiarkan ventilator itu untuk memonitor arus yang penarikan napas pada suatu tekanan yang penarikan napas yang preselected yang ditetapkan?diperbaiki; ketika arus ini menjangkau suatu tingkatan yang ditentukan (biasanya 25% dari laju alir puncak yang penarikan napas mekanis yang awal), ventilator beredar dari inspirasi ke dalam waktu habis (lihat bagianbagian di Pressure Support/Pressure Control Ventilation). Ventilator Microprocessor-Controlled Ini mesin-mesin yang serbaguna dapat di-set untuk berfungsi di dalam masingmasing dari bermacam arus yang penarikan napas dan bersepeda/ beredar polapola. Mikro prosesor mengizinkan[membiarkan pengendalian loop tertutup (di) atas ciri unjuk kerja ventilator itu. ventilator Microprocessor-controlled termasuk Puritan-Bennett 7200 dan 840, Siemens Servo 300, Respironics Espirit dan Hamilton Veolar ventilator, dan ventilator di Ohmeda 7600 dan Drager 6000 mesin anesthesia. Ventilatory Gaya-gaya Ventilatory gaya digambarkan oleh metoda dengan mana ventilator beredar dari waktu habis ke inspirasi seperti juga apakah pasien itu adalah mampu bernafas(meniup secara spontan (Meja 495 dan Gambar 491). ventilator Yang paling modern bisa berbuat lebih dari satu ventilatory gaya, dan sebagian orang (mikro prosesor mengawasi ventilator) dapat kombinasikan gaya-gaya secara serempak. Ventilasi tiruan Dikendalikan (CMV) Di dalam gaya ini, ventilator beredar dari waktu habis ke inspirasi setelah suatu interval waktu yang pasti. Interval menentukan tingkat ventilatory. Menentukan di gaya ini sediakan suatu VT dan tingkat bunga tetap yang ditetapkan?diperbaiki (dan, oleh karena itu, ventilasi menit) dengan mengabaikan usaha pasien, karena pasien itu tidak bisa bernafas(meniup secara spontan. Mulai tekanan

batas yang penarikan napas menjaga dari barotrauma berkenaan dengan paruparu. Ventilasi dikendalikan yang terbaik terpesan untuk pasien-pasien mampu kecil atau tanpa usaha ventilatory. Terjaga pasien-pasien dengan usaha ventilatory yang aktif memerlukan kelumpuhan pemberian obat penenang atau otot. Assist-Control (ARUS BOLAK-BALIK) Ventilasi Oleh menemani suatu sensor tekanan di dalam bernafas sirkit, usaha pasien yang penarikan napas itu dapat digunakan untuk mencetuskan inspirasi. Suatu kendali kepekaan mengizinkan[membiarkan pemilihan usaha yang penarikan napas diperlukan. Ventilator itu dapat di-set karena suatu tingkat ventilatory yang ditetapkan?diperbaiki, hanya masing-masing usaha pasien dari besaran yang cukup akan mencetuskan VT yang di-set. Jika usaha-usaha yang penarikan napas yang secara spontan tidak dideteksi, mesin berfungsi sebagai jika di dalam gaya kendali. Ventilasi Wajib Yang Sebentar-Sebentar (IMV) IMV mengizinkan[membiarkan ventilasi secara spontan selagi pasien itu di ventilator. Suatu nomor yang terpilih dari nafas-nafas mekanis (dengan VT yang ditetapkan?diperbaiki) diberikan untuk melengkapi secara spontan bernafas. Pada daftar biaya pengiriman barang-barang wajib yang tinggi (1012 breaths/min), IMV sangat utama menyediakan semua ventilasi pasien; pada daftar biaya pengiriman barang-barang yang rendah (12 breaths/min), itu menyediakan ventilasi tiruan minimal dan mengizinkan[membiarkan pasien itu untuk bernafas(meniup secara relatif dengan bebas. VT dan frekuensi dari nafasnafas yang secara spontan ditentukan oleh pengarah ventilatory pasien itu dan kekuatan otot. tingkat IMV dapat disesuaikan untuk memelihara suatu ventilasi menit yang diinginkan. IMV sudah menemukan terbesar gunakan sebagai suatu teknik pemisahan. Ventilasi wajib yang sebentar-sebentar disamakan (SIMV) waktu nafas yang mekanis, kapan pun mungkin, untuk bersamaan dengan permulaan suatu usaha yang secara spontan. Sinkronisasi yang tepat mencegah menumpukkan di atas (tumpukan) suatu nafas yang mekanis di tengah-tengah suatu nafas yang secara spontan, menghasilkan suatu VT yang sangat besar. Seperti halnya CMV dan AC, mulai tekanan batas yang penarikan napas menjaga dari barotrauma berkenaan dengan paru-paru. Keuntungan-keuntungan dari SIMV termasuk kenyamanan pasien, dan jika yang digunakan untuk menyapih, nafas-nafas mesin menyediakan suatu cadangan jika pasien menjadi dilelahkan. Bagaimanapun, jika tingkat itu adalah terlalu rendah (4 breaths/min), cadangan

itu bisa terlalu rendah, terutama sekali untuk pasien-pasien yang lemah yang tidak akan mampu mengalahkan WOB yang ditambahkan yang dilapiskan oleh ventilator selama nafas-nafas yang secara spontan. IMV sirkit-sirkit menyediakan suatu penyediaan yang berkelanjutan dari aliran gas untuk ventilasi yang secara spontan antara nafas-nafas mekanis. Ventilator modern menyertakan SIMV ke dalam desain mereka, model-model lebih tua tetapi yang harus dimodifikasi oleh suatu untai sejajar, suatu sistem aliran yang berkelanjutan, atau suatu permintaan mengalirkan klep. Dengan mengabaikan sistim, berfungsi baiknya klep-klep jalan searah dan gas cukup mengalirkan adalah perlu mencegah satu peningkatan di dalam WOB pasien itu, terutama sekali ketika PEEP adalah juga digunakan. Ventilasi Menit Wajib (MMV) Pasien itu adalah mampu bernafas(meniup secara spontan dan menerima nafas-nafas mekanis juga, selagi mesin memonitor ventilasi menit yang dihembuskan. Di dalam gaya ini, mesin lalu secara terus-menerus melakukan penyesuaian banyaknya nafas-nafas mekanis sehingga jumlahan dari nafasnafas mekanis lebih yang secara spontan dikalikan dengan VT sama ventilasi menit yang di-set yang diinginkan. Peran dari gaya ini di dalam menyapih tetap untuk digambarkan. Tekanan Mendukung Ventilasi (PSV) Tekanan mendukung ventilasi dirancang untuk meningkatkan VT dari secara spontan bernafas pasien-pasien dan mengalahkan setiap pembalasan yang penarikan napas yang ditingkatkan dari TT, bernafas sirkit (pipa, penggabungpenggabung, dan alat pelembab udara), dan ventilator (untaian dan klep-klep berisi angin). mesin-mesin Microprocessor-controlled mempunyai gaya ini, yang kirim gas cukup mengalirkan dengan setiap usaha yang penarikan napas untuk memelihara suatu tekanan positif yang ditentukan sepanjang inspirasi. Ketika arus yang penarikan napas berkurang ke(pada suatu tingkatan yang ditentukan, umpan balik ventilator itu (servo) pengulangan/jerat beredar mesin ke dalam tahap ekspiratori, dan tekanan jalan napas kembali ke garis belakang (Gambar 492). Satu-satunya pengaturan di dalam gaya ini adalah tekanan penarikan napas. Pasien menentukan laju respiratori dan VT bervariasi menurut gas yang penarikan napas mengalirkan, mekanika paru-paru, dan usaha sendiri yang penarikan napas pasien itu. Tingkat rendahnya dari PSV (510 cm H2O) biasanya cukup untuk mengalahkan setiap pembalasan yang ditambahkan yang dikenakan oleh alat pernapasan. Tingkat yang lebih tinggi (1040 cm H2O) dapat berfungsi sebagai suatu gaya ventilatory yang berdiri sendiri jika pasien

mempunyai pengarah ventilatory secara spontan cukup dan mekanika paru-paru stabil. Keuntungan-keuntungan yang pokok dari PSV kemampuan nya untuk meningkatkan VT secara spontan, berkurang WOB, dan meningkatkan kenyamanan pasien. Bagaimanapun, jika pasien melelahkan atau mekanika paru-paru berubah, VT bisa tidak cukup, dan di sana bukanlah tingkat cadangan jika laju respiratori pasien yang hakiki itu berkurang atau pasien menjadi apneic. Tekanan bantuan sering digunakan bersama dengan IMV (Gambar 493). nafas-nafas mesin IMV menyediakan cadangan, dan suatu yang tingkat rendah dari tekanan bantuan digunakan untuk offset WOB yang dilapiskan oleh bernafas sirkit dan mesin. Tekanan Mengendalikan Ventilasi (PCV) Tekanan mengendalikan ventilasi (PCV) adalah serupa dengan tekanan mendukung ventilasi di tekanan jalan napas puncak tersebut terkendali tetapi yang berbeda di suatu tingkat yang wajib tersebut dan waktu penarikan napas terpilih. Seperti halnya tekanan bantuan, aliran gas berhenti ketika tingkatan tekanan dicapai; bagaimanapun, ventilator itu tidak beredar kepada waktu habis sampai waktu inspirasi yang ditetapkan lebih dulu sudah berlalu. PCV bisa digunakan di dalam kedua-duanya gaya-gaya AC dan IMV. Di Dalam ARUS BOLAK-BALIK, semua nafas (yang manapun mesin memulai atau pasien memulai) adalah waktu yang diedarkan dan tekanan terbatas. Di IMV, mesin memulai nafas-nafas adalah waktu bersepeda/ beredar dan tekanan dibatasi. Pasien itu boleh bernafas(meniup secara spontan antara tingkat yang di-set, dan VT dari nafas-nafas yang secara spontan ditentukan oleh kekuatan otot pasien yang berkenaan dengan paru-paru itu. Keuntungan dari PCV adalah bahwa/karena dengan tekanan pembatasan yang penarikan napas, resiko-resiko dari barotrauma dan volutrauma bisa dikurangi. Juga, dengan membentang waktu yang penarikan napas, pencampuran dan perekrutan lebih baik alveoli yang dibanjiri atau yang dirobohkan bisa dicapai, PEEP cukup yang dengan syarat mengukur digunakan. Kerugian dari PCV adalah bahwa/karena VT tidak dijamin. Setiap perubahan di dalam pemenuhan atau pembalasan akan mempengaruhi VT yang dikirimkan. Ini adalah suatu isu yang utama di dalam pasien-pasien dengan ALI karena jika pemenuhan mengubah tanpa menambah tekanan, VT cukup tidak akan dicapai. PCV sudah digunakan di pasien-pasien dengan ALI atau ARDS, sering kali dengan suatu waktu atau kebalikan yang penarikan napas yang diperpanjang I:E ventilasi perbandingan ( IRV) (lihat di bawah) dalam satu usaha untuk merekrut alveoli yang dibanjiri dan yang dirobohkan.

Kerugian tentang menggunakan IRV dengan PCV adalah bahwa/karena pasien itu perlu untuk dengan berat sedated atau menjadi lumpuh(tidak berdaya untuk memaklumi gaya ventilatory tertentu ini. Dengan PCV, tekanan dan waktu penarikan napas ditetapkan lebih dulu, sedangkan aliran udara dan volume adalah variabel dan tergantung pada pembalasan dan pemenuhan pasien itu. Dengan ventilasi volume, sebaliknya, waktu yang penarikan napas adalah juga ditetapkan lebih dulu tetapi arus dan VT adalah juga ditetapkan lebih dulu, dan di dalam keadaan ini yang tekanan yang penarikan napas dapat sangat tinggi. Kebalikan I:E Ventilasi Perbandingan IRV membalikkan yang normal penarikan napas untuk menghembuskan nafas waktu rasio 1:3 atau lebih besar ke(pada suatu rasio lebih besar dari 1:1. Ini bisa dicapai dengan menambahkan satu sela akhir penarikan napas, dengan mengurangi arus puncak yang penarikan napas selama volume bersepeda/ beredar ventilasi (CMV), atau dengan pengaturan satu waktu yang penarikan napas seperti bahwa inspirasi adalah lebih panjang dibanding waktu habis selama PCV (PC-IRV). PEEP yang hakiki bisa dihasilkan selama IRV dan disebabkan oleh penjeratan udara atau pengosongan taklengkap paru-paru itu kepada garis belakang memaksa sebelum inisiasi nafas yang berikutnya. Penjeratan udara ini meningkatkan FRC sampai suatu keseimbangan yang baru dicapai. Gaya ini tidak mengizinkan[membiarkan secara spontan bernafas dan memerlukan blokade pemberian obat penenang atau otot saraf berat. IRV dengan PEEP adalah efektif karena meningkat;kan pengoksigenan di dalam pasien-pasien dengan FRC yang dikurangi. Pengoksigenan adalah secara umum berbanding lurus untuk berarti tekanan jalan napas. Tekanan Jalan napas Melepaskan; Membebaskan Ventilasi (APRV) APRV atau bilevel ventilasi adalah suatu gaya di mana suatu PEEP tingkatan digunakan, selama yang mana pasien diizinkan kepada nafas secara spontan. Dengan sebentar-sebentar, tingkatan PEEP berkurang untuk membantu meningkatkan penghapusan CO2 (Gambar 494). Yang penarikan napas dan menghembuskan nafas waktu, PEEP tinggi dan rendah mengukur, dan aktivitas pernapasan secara spontan menentukan ventilasi menit. Pengaturan-pengaturan awal termasuk suatu PEEP yang minimum 1012 cm H2O dan suatu tingkat pelepasan dari 510 cm H2O. Keuntungan-keuntungan dari APRV muncul untuk menjadi lebih sedikit tekanan peredaran dan barotrauma berkenaan dengan paru-paru seperti juga lebih sedikit kebutuhan untuk pemberian obat penenang. Teknik ini muncul menjadi alternatif yang menarik ke(pada PC-IRV untuk

menanggulangi permasalahan dengan tekanan-tekanan puncak yang penarikan napas yang tinggi di dalam pasien-pasien dengan pemenuhan paru-paru yang dikurangi. Ventilasi Frekuensi Tinggi (HFV) Tiga wujud dari HFV ada tersedia. ventilasi tekanan Frekuensi tinggi positif (HFPPV) libatkan mengirimkan suatu yang kecil "konvensional" VT pada suatu tingkat 60120 breaths/min. Ventilasi pancaran frekuensi tinggi (HFJV) gunakan suatu cannula yang kecil pada atau di dalam jalan napas dengan mana suatu berdenyut pancaran dari gas tekanan tinggi adalah yang dikirimkan pada seperangkat frekuensi dari 120600 times/min (210 Hz). Pancaran dari gas boleh naik kereta api udara (Bernoulli pengaruh), Mei yang tingkatkan VT. Goyangan frekuensi tinggi (HFO) pekerjakan seorang pengemudi (biasanya suatu piston) bahwa menciptakan to-and-fro gerakan gas di dalam jalan napas pada daftar biaya pengiriman barang-barang dari 1803000 times/min (350 Hz). Wujud-wujud ini ventilasi semua hasil VT pada atau ruang mati anatomic di bawah. Mekanisme yang tepat dari pertukaran gas adalah belum jelas tetapi mungkin suatu kombinasi menghilangkan pengaruh atau dayanya, termasuk convective ventilasi, profil kecepatan tidak setangkup, Taylor pembubaran, pendelluft, difusi molekuler, dan pencampuran cardiogenic. HFJV sudah menemukan penggunaan paling luas di dalam ruang; kamar operasi. Mungkin saja digunakan untuk pangkal tenggorokan, tracheal, dan bronchial prosedurprosedur dan dapat sangat bermanfaat di dalam darurat manajemen jalan napas ketika intubasi tracheal dan ventilasi tekanan positif konvensional bersifat gagal (lihat Bab 5). Di dalam ICU, HFJV bisa bermanfaat di dalam memanage beberapa pasien dengan hiliran bronchopleural dan tracheoesophageal ketika ventilasi konvensional sudah gagal (dalam). Adakalanya, HFJV atau HFO digunakan di dalam pasien-pasien dengan ARDS untuk mencoba untuk memperbaiki pengoksigenan. Pemanasan dan pembasahan yang tidak cukup gas-gas yang diilhami selama HFV yang diperpanjang, bagaimanapun, bisa merupakan suatu masalah. Pengaturan-pengaturan awal untuk HFJV di dalam ruang; kamar operasi pada umumnya suatu tingkat 120240 breaths/min, satu waktu yang penarikan napas 33%, dan suatu tekanan pengarah dari 1530 psi. Tekanan jalan napas nilai-tengah harus di/terukur di dalam batang tenggorok sedikitnya 5 cm di bawah injektor itu untuk menghindari satu kesalahan artifactual dari pengiringarusan gas. Penghapusan gas asam-arang adalah secara umum berbanding lurus untuk memandu tekanan, sedangkan pengoksigenan adalah berbanding lurus untuk berarti tekanan jalan napas. Satu pengaruh PEEP yang hakiki dilihat selama HFJV pada pengarah yang tinggi memaksa dan waktu penarikan napas lebih besar dari 40%.

Ventilasi Paru-Paru Diferensial (DLV) Teknik ini, ventilasi paru-paru juga yang mandiri dikenal sebagai (ILV), bisa digunakan di dalam pasien-pasien dengan penyakit paru-paru yang secara sepihak yang parah; sulit; keras; berat atau mereka yang mempunyai hiliran bronchopleural. Penggunaan ventilasi tekanan positif konvensional dan PEEP dalam kejadian-kejadian yang sedemikian dapat menjengkelkan ventilation/perfusion tidak sepadan atau, di dalam pasien-pasien dengan hiliran, mengakibatkan ventilasi yang tidak cukup paru-paru yang tidak dibuat buat. Di dalam pasien-pasien dengan penyakit yang bersifat membatasi dari paru-paru nya, overdistention paru-paru yang normal dapat menjurus kepada memperburuk hypoxemia atau barotrauma. Setelah pemisahan paru-paru dengan suatu saluran pernapasan satuan cahaya yang ganda, ventilasi tekanan positif diferensial dengan dua ventilator adalah berlaku untuk masing-masing paru-paru dengan bebas. Ketika dua ventilator digunakan, pemilihan waktu nafas-nafas mekanis adalah biasanya disamakan, dengan ventilator nya, "master," menentukan tingkat untuk "budak" ventilator. Dengan Alamat Pasien-Pasien Yang Memerlukan Ventilasi Tiruan Tracheal Intubasi Tracheal intubasi untuk ventilasi tiruan adalah paling umum dikerjakan di pasien-pasien ICU untuk mengatur kegagalan berkenaan dengan paru-paru. Keduanya bunyi sengau dan oral (translaryngeal) tracheal intubasi muncul menjadi secara relatif menyelamatkan untuk sedikitnya 23 minggu. Ketika yang dibandingkan dengan intubasi oral untuk periode waktu yang diperluas di dalam ICU, intubasi nasal bisa lebih nyaman untuk pasien, lebih terjamin (lebih sedikit kejadian-kejadian dari extubation kebetulan), dan lebih sedikit mungkin untuk menyebabkan kerusakan pangkal tenggorokan. Intubasi nasal, bagaimanapun, mempunyai kejadian kurang baik penting an dengan penggunaan nya, termasuk pendarahan bunyi sengau penting, bakteremia temporer, submucosal pembedahan nasofaring atau oropharynx, dan radang dalam selaput lendir atau otitis media (dari penghalang pipa auditori). Intubasi dapat sering kali dilaksanakan tanpa pemakaian kelumpuhan pemberian obat penenang atau otot di agonal dan pasien-pasien tak sadar. Anesthesia pokok-pokok dari jalan napas atau pemberian obat penenang, bagaimanapun, sangat menolong di dalam pasien-pasien yang masih mempunyai refleks jalan napas aktif. Pasien-pasien lebih enggan membantu dan bertenaga memerlukan bermacam-macam derajat tingkat pemberian obat penenang; administrasi dari suatu NMBA juga sangat memudahkan orotracheal

intubasi. Dosis-dosis kecil secara relatif agen-agen akting celana pendek secara umum digunakan; agen-agen populer termasuk midazolam, etomidate, propofol, dan methohexital. Succinylcholine atau suatu nondepolarizing NMBA (mivacuronium atau rocuronium) dapat digunakan untuk kelumpuhan setelah suatu yang hipnotis diberi. Waktu intubasi tracheal dan inisiasi ventilasi tiruan sering masa ketidakstabilan hemodynamic yang besar. Tekanan Darah Tinggi atau tekanan darah rendah dan bradikardia atau kontraksi cepat jantung bisa ditemui. Faktor-faktor yang bertanggung jawab termasuk pengaktifan refleks yang autonomic dari rangsangan jalan napas, myocardial tekanan dan vasodilasi dari agen-agen obat penenang hipnotis, penggaluran oleh pasien, penarikan dari aktivitas simpatik yang kuat, dan hasil pembuluh darah yang dikurangi karena tekanan yang positif di dalam jaringan penerbangan. Pemantauan hati-hati kemudian diperlukan selama dan dengan segera mengikuti intubasi. Ketika yang dibiarkan tempat untuk lebih dari (sekedar) 23 minggu, keduaduanya translaryngeal nasal dan oral TTs mempengaruhi pasien-pasien kepada stenosis yang subglottic. Jika periode-periode yang lebih panjang ventilasi tiruan bersifat perlu, TT itu perlu secara umum digantikan oleh suatu pipa tracheostomy yang dipukul. Jika itu diantisipasi bahwa suatu TT akan diperlukan untuk lebih dari (sekedar) 23 minggu, dan dalam beberapa lembaga; institusi untuk lebih dari (sekedar) 1 minggu, suatu tracheostomy dilaksanakan di dalam hari-hari yang awal intubasi. Pengaturan-pengaturan Ventilator Yang Awal Tergantung pada jenis dari kegagalan yang berkenaan dengan paru-paru, ventilasi tiruan digunakan untuk menyediakan yang manapun dukungan ventilatory penuh atau parsial. Karena dukungan ventilatory penuh, CMV, ARUS BOLAK-BALIK, atau PCV adalah secara umum dipekerjakan dengan suatu laju respiratori dari 1012 breaths/min dan suatu VT dari 810 mL/kg; turunkan VT (68 mL/kg) mungkin perlu untuk menghindari tekanan inflasi puncak tinggi (>3540 cm H2O) dan barotrauma dan volutrauma berkenaan dengan paruparu. Jalan napas tinggi memaksa alveoli overdistend itu (transalveolar tekanan >35 cm H2O) telah ditunjukkan secara eksperimen untuk mempromosikan luka paru-paru. Demikian juga, VT lebih besar dari 10 mL sudah dihubungkan dengan [dapat mati/angka kematian] yang ditingkatkan di dalam pasien-pasien dengan ARDS. Dukungan ventilatory parsial adalah biasanya disediakan oleh pengaturan-pengaturan SIMV yang rendah (<8 breaths/min), yang manapun tekanan bantuan dengan atau tanpa. Jalan napas nilai-tengah lebih rendah memaksa (<2030 cm H2O) dapat membantu keluaran jantung cagar alam dan

bisa lebih sedikit mungkin ventilation/perfusion normal.

untuk

mengubah

hubungan-hubungan

Yang bernafas pasien-pasien secara spontan di SIMV harus mengalahkan pembalasan-pembalasan yang tambahan dari TT, klep-klep permintaan, dan bernafas sirkit dari ventilator. Ini pembalasan-pembalasan yang dikenakan meningkatkan WOB. TTs kecil (<7.07.5 juta id.) perlu oleh karena itu dihindarkan kapan pun mungkin. Penggunaan yang bersama dari tekanan mendukung 515 cm H2O selama SIMV dapat mengganti kerugian untuk pembalasan TT dan sirkit. Penambahan dari 58 cm H2O dari PEEP selama ventilasi tekanan yang positif memelihara FRC dan pertukaran gas. Ini "fisiologis" PEEP diakui untuk mengganti kerugian untuk hilangnya suatu jumlah yang serupa dari PEEP yang hakiki (dan penurunan FRC) di dalam pasien-pasien yang mengikuti tracheal intubasi. Besar berkala VT (nafas-nafas keluh/nafas panjang) bukanlah perlu ketika PEEP fisiologis (kira-kira 5 cm H2O) dan suatu VT dari 610 mL/kg digunakan. Pemberian obat penenang &Kelumpuhan Pemberian Obat Penenang atau kelumpuhan berat mungkin perlu di dalam pasien-pasien yang menjadi meradang/hasut dan "perkelahian" ventilator. Berulang batuk ("mendukung") dan penggaluran dapat mempunyai barang kepunyaan hemodynamic kurang baik, dapat menghalangi pertukaran gas, dan boleh menjadikan mudah kena barotrauma berkenaan dengan paru-paru dan akibat perbuatan sendiri luka. Kelumpuhan dengan atau tanpa pemberian obat penenang boleh juga diinginkan ketika pasien-pasien melanjutkan untuk bersifat tachypneic meskipun laju respiratori mekanis yang tinggi (>1618 breaths/min). Biasanya menggunakan obat penenang termasuk opioid-opioid (morfin atau fentanyl), benzodiazepina-benzodiazepina (diazepam, midazolam, atau lorazepam), propofol, dan dexmedetomidine. Agen-agen ini bisa digunakan sendirian atau di dalam kombinasi dan paling secara efektif diatur oleh penuangan yang berkelanjutan. Nondepolarizing NMBAs digunakan untuk kelumpuhan (beserta satu dosis adequte dari pengobatan yang sedatif) ketika semua [alat; makna] yang lain untuk menukar udara pasien sudah gagal (dalam). Monitoring

Pasien-pasien di ventilasi tiruan memerlukan pemantauan berkelanjutan untuk barang kepunyaan berkenaan dengan paru-paru dan hemodynamic yang kurang baik yang sebagai hasil tekanan positif di dalam jaringan penerbangan. Electrocardiographic berkelanjutan, berdenyut oximetry, dan mengarahkan pemantauan tekanan yang intraarterial adalah sangat bermanfaat. Yang belakangan juga mengizinkan[membiarkan seringnya sampling seperti arterialdarah untuk analisa gas yang pernapasan. Perekaman hati-hati masukan cairan dan keluaran adalah perlu menilai imbang cairan dengan teliti. Satu pipa ke dalam saluran tubuh air kencing yang selalu ada dalam jiwa adalah sangat sangat menolong. Pemantauan tekanan nadi/jalan utama berkenaan dengan paru-paru dan/atau pembuluh darah pusat ditandai di pasien-pasien hemodynamically yang tidak stabil dan mereka yang mempunyai suatu keluaran air kencing yang rendah. Gambar hasil sinar x dada/peti sehari-hari biasanya diperoleh untuk menilai TT dan garis pusat memposisikan, mencari bukti dari barotrauma yang berkenaan dengan paru-paru, bantuan mengevaluasi imbang cairan, dan monitor kemajuan penyakit yang berkenaan dengan paru-paru. Jalan napas memaksa (garis belakang, puncak, dan nilai-tengah), yang dihirup/dihisap dan VT yang dihembuskan (mekanika dan secara spontan), dan konsentrasi kecil oksigen harus lekat dimonitor. Monitoring parameter-parameter ini tidak hanya mengizinkan[membiarkan penyesuaian optimal dari pengaturanpengaturan ventilator tetapi membantu mendeteksi permasalahan dengan TT, bernafas sirkit, dan ventilator. Pengisapan berkala yang tidak cukup pengeluaran-pengeluaran jalan napas dan kehadiran dari sumbat mukus yang besar sering dinyatakan sebagai meningkatkan tekanan inflasi puncak dan mengurangi VT yang dihembuskan. Lebih dari itu, satu peningkatan yang kasar di dalam tekanan inflasi puncak bersama-sama dengan tekanan darah rendah yang mendadak betul-betul menyarankan suatu pneumotoraks. Menghentikan Ventilasi Tiruan Merampas menyapih (atau membebaskan) suatu pasien dari suatu ventilator adalah secara umum kebalikannya dihubungkan dengan jangka waktu ventilasi tiruan. Proses bahwa mengharuskan ventilasi tiruan yang harus dibalikkan atau di bawah kendali sebelum menyapih dicoba. Mempersulit faktor-faktor perlu juga adalah cukup diperlakukan, termasuk bronkospasme, gagal jantung, infeksi/peradangan, malnutrisi, asidosis atau alkalosis metabolisme, anemia, meningkat CO2 produksi karena karbohidrat yang tinggi mengisi?memuat, status mental yang berubah, dan tidur perampasan. Mendasari penyakit paru-paru dan pemborosan otot berkenaan dengan paru-paru dari yang diperpanjang tidak memakai lagi sering faktor-faktor utama bahwa mempersulit pemisahan.

Menyapih dari ventilasi tiruan bisa dipertimbangkan ketika pasien-pasien tidak lagi temu ukuran-ukuran umum untuk ventilasi tiruan (lihat Table 494). Indeks (jamak) mekanis tambahan telah pula diusulkan (Meja 496). Tanda klinis dari perbaikan harus didukung oleh laboratorium dan penemuan radiografis. Parameter-parameter pemisahan paling bermanfaat seperti arterialdarah memasang gas tegangan-tegangan, laju respiratori, dan dangkal cepat bernafas indeks (RSBI). Refleks jalan napas yang tetap utuh dan suatu pasien yang kerjasama adalah juga wajib sebelum penyelesaian proses pemisahan kecuali jika pasien sudah suatu pipa tracheostomy yang dipukul. Dengan cara yang sama, pengoksigenan cukup (seperti arterialkejenuhan hemoglobin >90%) di 40 50% O2 dengan kurang dari 5 cm H2O dari PEEP adalah yang sangat mendesak sebelum extubation. Ketika pasien itu dipisahkan dari ventilator dan extubation direncanakan, RSBI itu adalah sering digunakan untuk membantu meramalkan yang dapat dengan sukses dipisahkan dari ventilasi tiruan dan extubated. Teknik-teknik yang paling umum untuk menyapih/menghentikan suatu pasien dari ventilator termasuk SIMV, tekanan bantuan, atau periode-periode yang secara spontan bernafas sendirian di suatu pipa-T atau di tingkat rendahnya dari CPAP. Ventilasi menit wajib yang telah pula diusulkan sebagai satu teknik pemisahan idaman, tetapi mengalami dengannya lebih dibatasi. Menyapih dengan SIMV Dengan SIMV banyaknya nafas-nafas mekanis adalah semakin dikurangi (oleh 12 breaths/min) sepanjang seperti arterialCO2 tegangan dan laju respiratori tinggal yang bisa diterima ( secara umum <4550 juta Hg dan <30 breaths/min, berturut-turut). Jika tekanan bantuan adalah secara serentak digunakan, itu perlu secara umum dikurangi menjadi 58 cm H2O. Di dalam pasien-pasien dengan gangguan-gangguan acidbase atau ingatan CO2 kronis, seperti arterialdarah pH (>735) lebih bermanfaat dibanding tegangan CO2. Darah memasang gas pengukuran-pengukuran dapat dicek setelah suatu minimumnya dari 1530 min pada masing-masing pengaturan. Ketika satu IMV dari 24 nafas dicapai, ventilasi tiruan dihentikan jika seperti arterialpengoksigenan tetap yang bisa diterima. Menyapih dengan PSV Menyapih dengan PSV sendirian tercapai oleh secara berangsur-angsur mengurangi level tekanan bantuan oleh 23 cm H2O selagi VT, seperti arterialdarah memasang gas tegangan-tegangan, dan laju respiratori dimonitor (menggunakan ukuran-ukuran yang sama perihal IMV). Gol itu untuk mencoba

untuk memastikan suatu VT dari 46 mL/kg dan satu f dari kurang dari 30 dengan PaO2 dan PaCO2 yang bisa diterima. Ketika suatu level tekanan bantuan dari 58 cm H2O dicapai, pasien itu dipertimbangkan dipisahkan. Menyapih dengan suatu T-Piece atau CPAP pipa-T percobaan-percobaan mengizinkan[membiarkan pengamatan selagi pasien bernafas(meniup secara spontan tanpa nafas-nafas mekanis. Ataseatase pipa-T secara langsung kepada pipa TT atau tracheostomy dan sudah berkerut pipa di yang lain dua [otot/dahan/anggota]. Suatu campuran oxygenair yang dilembabkan mengalirkan ke dalam [otot/dahan/anggota] dan jalan keluar yang mendekat dari [otot/dahan/anggota] distal. Gas cukup mengalirkan harus disampaikan dalam [otot/dahan/anggota] yang mendekat untuk mencegah kabut dari dengan sepenuhnya mundur di [otot/dahan/anggota] distal selama inspirasi; hal ini memastikan bahwa pasien itu sedang menerima konsentrasi oksigen yang diinginkan. Pasien itu mengamati lekat selama periode ini; tanda-tanda jelas nyata dari kelelahan, penarikan kembali dada/peti, tachypnea, kontraksi cepat jantung yang ditandai, arrhythmias, atau tekanan darah tinggi atau tekanan darah rendah perlu berakhir/mengakhiri percobaan. Jika pasien muncul untuk memaklumi masa percobaan dan RSBI itu adalah kurang dari 100, ventilasi tiruan dapat dihentikan untuk selamanya. Jika pasien itu dapat juga melindungi dan membersihkan jalan napas, TT itu dapat dipindahkan. Jika pasien mempunyai intubated karena suatu periode yang diperpanjang atau mempunyai penyakit paru-paru dasar parah; sulit; keras; berat, percobaanpercobaan pipa-T urutan mungkin perlu: percobaan-percobaan berkala 1030 min diaktipkan dan semakin meningkat dengan 510 min atau lebih panjang per percobaan sepanjang pasien muncul yang nyaman dan memelihara yang bisa diterima seperti arterialgas-gas darah. Banyak pasien-pasien mengembangkan atelektasis progresif selama percobaan-percobaan pipa-T yang diperpanjang. Ini boleh mencerminkan ketidakhadiran dari suatu yang normal "fisiologis" INTIP ketika pangkal tenggorokan itu dibypass oleh suatu TT. Jika ini adalah suatu perhatian, secara spontan bernafas percobaan-percobaan di yang tingkat rendah (5 cm H2O) dari CPAP dapat dicoba. CPAP membantu menjaga FRC dan mencegah atelektasis. Jalan napas Positif Memaksa Ilmu pengobatan Jalan napas positif memaksa ilmu pengobatan dapat digunakan di dalam pasien-pasien bernafas secara spontan seperti juga mereka dengan mesin

dibuka ventilasi. Indikasi yang pokok untuk jalan napas yang positif memaksa ilmu pengobatan adalah suatu yang merupakan gejala penurunan FRC, menghasilkan hypoxemia relatif atau absolut. Oleh meningkatkan transpulmonary menggelembungkan tekanan, jalan napas positif memaksa ilmu pengobatan dapat meningkatkan FRC, memperbaiki (peningkatan) pemenuhan paru-paru, dan membalikkan ventilation/perfusion tidak sepadan. Yang belakangan dicerminkan di suatu penurunan campuran yang pembuluh darah dan satu perbaikan di dalam seperti arterialO2 tegangan. Hal Positif End-Expiratory Tekanan Aplikasi tekanan yang positif selama waktu habis sebagai satu tambahan yang berarti ke(pada suatu nafas dengan mesin dikirimkan dikenal sebagai PEEP. Klep PEEP Ventilator itu menyediakan suatu ambang pintu tekanan bahwa mengizinkan[membiarkan ekspiratori mengalirkan untuk terjadi hanya ketika tekanan jalan napas sama atau melebihi tingkatan PEEP yang terpilih. Ambang pintu ini biasanya disediakan oleh suatu klep ekspiratori yang diberi tekanan atau sekat rongga. Tekanan Jalan napas Positif Berkelanjutan Aplikasi suatu ambang pintu tekanan yang positif selama kedua-duanya inspirasi dan waktu habis dengan yang secara spontan bernafas dikenal sebagai CPAP. Tingkatan konstan tekanan dapat dicapai hanya jika suatu (arus (yang penarikan napas) sumber gas disediakan. Ketika pasien tidak mempunyai satu jalan napas tiruan, dengan ketat mengepas dari depan menyembunyikan, topeng-topeng nasal, bunyi sengau "bantal-bantal" (ADAM sirkit), atau gigi garpu besar nasal (neonatal) dapat digunakan. Oleh karena resiko-resiko dari distention dan pengaliran kembali yang an dengan lambung, CPAP menyembunyikan harus digunakan hanya di pasien-pasien yang siaga dengan refleks jalan napas yang tetap utuh dan dengan CPAP mengukur kurang dari 15 cm H2O (kurang dari menurunkan esophageal tekanan otot pengunci di dalam orang-orang normal). Ekspiratori memaksa di atas 15 cm H2O memerlukan satu jalan napas tiruan. CPAP (me)lawan PEEP Pembedaan antara PEEP dan CPAP sering kabur di dalam pengaturan yang klinis karena pasien-pasien boleh bernafas(meniup dengan suatu kombinasi mekanika dan nafas-nafas secara spontan. Oleh karena itu, kedua terminologi sering digunakan dengan dapat dipertukarkan. Di dalam perasaan(pengertian

yang paling keras, "murni" PEEP disediakan sebagai suatu ventilator bersepeda/ beredar nafas. Di dalam kontras, a "yang murni" CPAP sistim menyediakan hanya berkelanjutan yang cukup atau "atas permintaan" aliran gas (6090 L/min) untuk mencegah tekanan jalan napas yang penarikan napas dari jatuh dengan jelas di bawah ekspiratori mengukur selama nafas-nafas yang secara spontan (Gambar 495). Jadi; Dengan demikian, bandingkan dengan PEEP, CPAP yang bernafas menyediakan lebih sedikit dukungan tetapi dengan tekanan jalan napas nilai-tengah yang dikurangi. Beberapa ventilator dengan sistem CPAP permintaan valvebased tidak akan cukup mau mendengarkan dan mengakibatkan WOB yang penarikan napas yang ditingkatkan. Situasi ini dapat dikoreksi dengan menambahkan tingkat rendahnya dari (yang penarikan napas) PSV jika di suatu volume menargetkan gaya atau mengubah ke(pada suatu tekanan menargetkan gaya. Di dalam praktek klinis, ventilasi yang dikendalikan, PSV, dan CPAP/PEEP dukungan dapat dikirimkan oleh ventilator ICU paling modern. Pabrikan-pabrikan juga telah mengembangkan alat-alat spesifik untuk kirim bilevel tekanan jalan napas positif yang penarikan napas [IPAP] dengan tekanan jalan napas ekspiratori positif [EPAP] di dalam yang manapun suatu yang secara spontan atau waktu bersepeda/ beredar pertunjukan. Istilah "bilevel tekanan jalan napas positif (BiPAP)" sudah menjadi suatu ungkapan biasanya menggunakan, menambah kebingungan jalan napas memaksa istilah.

Barang kepunyaan Berkenaan Dengan Paru-Paru dari PEEP &CPAP Efek utama dari PEEP di paru-paru itu untuk meningkatkan FRC. Di dalam pasien-pasien dengan isi paru-paru yang dikurangi, kedua-duanya PEEP dan CPAP meningkatkan FRC dan ventilasi volume tidak di atas kapasitas penutupan, memperbaiki pemenuhan paru-paru, dan mengoreksi ventilation/perfusion kelainan-kelainan. Menghasilkan penurunan pelangsiran intrapulmonary memperbaiki seperti arterialpengoksigenan. Mekanisme pokok mereka yang tindakan muncul untuk menjadi stabilisasi dan perluasan alveoli secara parsial roboh. Perekrutan (perluasan kembali) alveoli yang dirobohkan terjadi pada PEEP atau CPAP mengukur di atas titik modulasi suara/pembengkokan, yang yang digambarkan sebagai tingkatan tekanan di suatu pressurevolume membengkok di mana alveoli yang dirobohkan direkrut (membuka); dengan uang receh di dalam tekanan ada perubahan-perubahan yang besar di dalam volume (Gambar 496). Meski [bukan/tidak] PEEP maupun CPAP berkurang air paru-paru ekstravaskular total, studi-studi menyatakan bahwa mereka sungguh membagi-bagi lagi air paru-paru ekstravaskular dari ruang(spasi interstitial antara alveoli dan sel endotelium terhadap bidang-bidang

peribronchial dan perihilar. Keduanya barang kepunyaan dapat berpotensi memperbaiki seperti arterialpengoksigenan. PEEP Berlebihan atau CPAP, bagaimanapun, kaleng overdistend alveoli (dan saluran pernapasan), meningkatkan ventilasi ruang mati dan mengurangi pemenuhan paru-paru; kedua-duanya barang kepunyaan dapat dengan mantap meningkatkan WOB. Oleh kapiler-kapiler pemampatan rongga gigi, overdistention alveoli normal dapat juga meningkatkan pembalasan vaskuler berkenaan dengan paru-paru dan afterload rongga benar. Suatu timbulnya yang lebih tinggi dari barotrauma yang berkenaan dengan paruparu mengamati ketika PEEP atau CPAP yang berlebihan ditambahkan, terutama sekali pada tingkatan-tingkatan lebih besar dari 20 cm H2O. Gangguan alveoli mengizinkan[membiarkan udara untuk menjejaki interstitially sepanjang saluran pernapasan ke dalam mediastinum (pneumomediastinum). Dari mediastinum, udara kemudian bisa memecahkan ke dalam ruang(spasi pleural (pneumotoraks) atau selaput jantung (pneumopericardium) atau dapat membedah(mayat) sepanjang jaringan/tisu naik pesawat terbang subcutaneously (subcutaneous penyakit paru-paru) atau ke dalam abdomen (pneumoperitoneum atau pneumoretroperitoneum). Kegagalan dari suatu udara membocorkan segel mengakibatkan suatu hiliran bronchopleural. Barotrauma bisa lebih lekat dihubungkan dengan tekanan-tekanan puncak yang penarikan napas yang lebih tinggi bahwa muncul dengan meningkatkan tingkat PEEP atau CPAP. Faktorfaktor lain bahwa boleh meningkatkan resiko dari barotrauma termasuk penyakit paru-paru dasar, suatu tingkat nafas-nafas mekanis bahwa ada tumpukan seperti dari PEEP nafas-nafas yang hakiki sehingga berkembang, besar VT (>1015 mL/kg), dan usia muda. Barang kepunyaan Nonpulmonary Kurang Baik dari PEEP &CPAP Efek tak diinginkan ini terutama peredaran dan dihubungkan dengan transmisi tekanan jalan napas yang diangkat kepada isi-isi dari dada/peti. Untunglah, transmisi adalah secara langsung dihubungkan dengan pemenuhan paru-paru; dengan begitu, pasien-pasien dengan pemenuhan paru-paru yang dikurangi (kebanyakan pasien-pasien yang memerlukan PEEP) adalah paling sedikit terpengaruh. Pengurangan-pengurangan progresif di dalam keluaran jantung sering dilihat ketika tekanan jalan napas nilai-tengah dan, secondarily, tekanan nilai-tengah yang intratoraks naik. Mekanisme yang pokok muncul untuk menjadi yang progresif penurunan yang pembuluh darah kembali ke [hati/jantung]. Mekanismemekanisme lain boleh termasuk leftward penggantian/jarak dari sekat

interventricular (menghalangi pengisian rongga yang ditinggalkan) oleh karena peningkatan di dalam pembalasan vaskuler yang berkenaan dengan paru-paru (afterload rongga benar yang ditingkatkan) dari overdistention alveoli, mendorong ke arah satu peningkatan di dalam volume rongga yang benar. Pemenuhan rongga ditinggalkan boleh oleh karena itu dikurangi; ketika ini terjadi, preload yang sama memerlukan suatu tekanan pengisian yang lebih tinggi. Administrasi cairan yang kedalam pembuluh darah biasanya sedikitnya secara parsial offset-offset barang kepunyaan dari CPAP dan PEEP di keluaran jantung. Tekanan peredaran adalah paling sering kali dihubungkan dengan ekspiratori akhir memaksa lebih besar dari 15 cm H2O. pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya PEEP-INDUCED di dalam tekanan dan pengurangan-pengurangan pembuluh darah pusat di dalam keluaran jantung berkurang kedua-duanya aliran darah hepatic dan berkenaan dengan ginjal. Berputar-putar tingkat hormon dan angiotensin yang antidiuretic biasanya diangkat. Keluaran air kencing, glomerular filtrasi, dan membebaskan pengurangan pemeriksaan air. Peningkatan-peningkatan di dalam tekanan pembuluh darah pusat juga menjengkelkan intracranial tekanan darah tinggi. Ekspiratori akhir yang ditingkatkan memaksa, karena mereka berkurang hasil pembuluh darah, boleh juga dinyatakan sebagai satu peningkatan di ICP di dalam pasien-pasien pemenuhan yang rongga siapa dikurangi. Oleh karena itu, di dalam pasienpasien di ventilasi tiruan untuk ALI dan dengan bukti dari ICP yang diangkat, tingkat PEEP harus secara hati-hati di/terpilih untuk menyeimbangkan persyaratan-persyaratan pengoksigenan melawan terhadap barang kepunyaan pada ICP. Penggunaan Jumlah Maksimum dari PEEP &CPAP Gol dari ilmu pengobatan tekanan yang positif adalah pada akhirnya untuk meningkatkan penyerahan oksigen kepada jaringan/tisu-jaringan/tisu, selagi menghindari sekuelae yang kurang baik dari (>05) FIO2. Yang belakangan secara optimal tercapai hanya jika keluaran jantung yang cukup dan suatu konsentrasi hemoglobin lebih besar dari 810 g/dL dipelihara; dipertahankan juga. Idealnya, tegangan-tegangan oksigen pembuluh darah yang dicampur atau perbedaan isi oksigen arteriovenous harus diikuti. Pengaruh yang menyehatkan dari PEEP (atau CPAP) di seperti arterialtegangan oksigen harus seimbang melawan terhadap setiap pengaruh merugikan di keluaran jantung. PEEP atau CPAP kelebihan tingkatan-tingkatan 15 cm H2O biasanya memerlukan pemantauan tekanan nadi/jalan utama berkenaan dengan paru-paru untuk dengan baik menilai fungsi peredaran dan mengizinkan[membiarkan pengukuran dari tegangan oksigen pembuluh darah yang dicampur dan kalkulasi campuran

yang pembuluh darah. Penuangan volume atau dukungan inotropic mungkin perlu dan harus dipandu oleh pengukuran-pengukuran yang hemodynamic. Pada PEEP optimal, barang kepunyaan maksimum menguntungkan dari PEEP menaungi setiap barang kepunyaan merugikan. Pada kenyataannya, PEEP adalah biasanya ditambahkan kenaikan-kenaikan dari 35 cm H2O sampai titikujung mengobati yang diinginkan dicapai. Titik-ujung paling umum diusulkan adalah satu seperti arterialpenjenuhan oksigen hemoglobin dari lebih besar dari 8890% di suatu konsentrasi oksigen yang diilhami yang tidak beracun (50%). Banyak kebaikan clinicians yang mengurangi konsentrasi oksigen yang diilhami ke(pada 50% atau lebih sedikit oleh karena berpotensi efek tak diinginkan dari konsentrasi-konsentrasi oksigen yang lebih tinggi di paru-paru. Sebagai alternatif, PEEP bisa titrated kepada penjenuhan oksigen nadi/jalan utama pembuluh darah yang dicampur (S O2 >5060%). Monitoring pemenuhan paruparu dan ruang mati telah pula diusulkan. Teknik-teknik Perawatan Yang Pernapasan lain Beberapa teknik-teknik perawatan pernapasan yang lain memelihara atau memperbaiki fungsi berkenaan dengan paru-paru. Mereka termasuk mengatur air aerosolized atau bronchodilators dan pengeluaran-pengeluaran pembukaan hutan berkenaan dengan paru-paru. Satu kabut penyegar udara adalah suatu gas atau campuran gas berisi suatu pengasingan partikel-partikel cairan. air Aerosolized bisa diatur untuk mengendurkan pengeluaran-pengeluaran yang inspissated dan memudahkan kepindahan mereka dari pohon tracheobronchial. Penyegar udara berkabut adalah juga digunakan untuk mengurus bronchodilators, agen-agen mucolytic, atau penyempit pembuluh, meski metered-dose penyaring udara lebih disukai untuk administrasi bronchodilators. Suatu batuk yang normal memerlukan satu kapasitas yang penarikan napas yang cukup, satu celah suara yang tetap utuh, dan kekuatan otot cukup (otot-otot dan sekat rongga abdominal). Penyegar udara berkabut dengan atau tanpa ilmu pengobatan bronchodilators boleh mempengaruhi batuk seperti juga mengendurkan pengeluaran-pengeluaran. Ukuran-ukuran efektif tambahan termasuk perkusi dada/peti atau ilmu pengobatan getaran dan postural pengeringan dari berbagai cuping-cuping paruparu. Perang-perangan bahwa menghasilkan inflasi paru-paru maksimum yang didukung seperti pemakaian satu spirometer perangsang dapat sangat menolong di dalam mempengaruhi batuk seperti juga atelektasis pencegahan dan memelihara isi paru-paru normal. Pasien-pasien harus diajar/diperintah untuk

menarik napas/menghisap kira-kira 1520 mL/kg dan untuk pegang(jaga nya untuk 23 s di hadapan pernafasan. Ketika tebal dan pengeluaran-pengeluaran berlimpah dihubungkan dengan atelektasis yang jelas nyata dan hypoxemia, ukuran-ukuran lebih agresif bisa ditandai. Ini termasuk pengisapan via suatu pipa ke dalam saluran tubuh nasopharyngeal atau bronchoscope fleksibel atau melalui suatu TT. Ketika atelektasis tidak dihubungkan dengan ingatan pengeluaran-pengeluaran, suatu periode yang singkat CPAP oleh topeng atau ventilasi tekanan positif melalui suatu TT sering sangat efektif. Kegagalan Pernapasan Kegagalan pernapasan bisa digambarkan sebagai perusakan/pelemahan dari gas normal menukar parah; sulit; keras; berat cukup untuk memerlukan intervensi akut mengobati. Definisi-definisi berdasar pada seperti arterialgas-gas darah (lihat Table 491) tidak berlaku bagi pasien dengan penyakit-penyakit berkenaan dengan paru-paru yang kronis; dispnea dan asidosis pernapasan progresif harus pula hadir di dalam pasien-pasien dengan ingatan CO2 yang kronis. Seperti arterialgas-gas darah pada umumnya mengikuti satu beberapa pola-pola di dalam pasien-pasien dengan kegagalan yang pernapasan (Gambar 497). Sependapat ekstremum, gangguan terutama mempengaruhi transfer oksigen dari alveoli ke dalam darah, menimbulkan hypoxemia (kegagalan pernapasan hypoxic); kecuali jika tidak sepadan ventilation/perfusion yang parah; sulit; keras; berat hadir, CO2 penghapusan di dalam kejadian-kejadian ini adalah pada umumnya normal atau bahkan ditingkatkan. Di ekstremum yang lain, kekacauan terutama mempengaruhi CO2 penghapusan (kegagalan ventilatory murni), menghasilkan hiperkapnia; tidak sepadan ventilasi ke(pada perfusion adalah pada umumnya absen atau minimal. Hypoxemia, bagaimanapun, dapat terjadi dengan kegagalan ventilatory yang murni ketika seperti arterialCO2 tegangan menjangkau 7580 juta Hg di dalam pasien-pasien yang bernafas udara ruang; kamar (lihat penyamaan gas yang rongga gigi di Bab 22). Kebanyakan pasien dengan kegagalan yang pernapasan tampilkan suatu pola antara ekstremum-ekstremum ini. Perawatan Dengan mengabaikan kekacauan, perawatan dari kegagalan yang pernapasan adalah terutama yang mendukung selagi komponen-komponen yang dapat dibalik tentang penyakit dasar sedang diperlakukan. Hypoxemia diperlakukan dengan ilmu pengobatan oksigen dan tekanan jalan napas positif (jika FRC dikurangi), sedangkan hypercarbia (ventilatory kegagalan) diperlakukan dengan

ventilasi tiruan. Ukuran-ukuran umum lain boleh termasuk dengan bronchodilators yang aerosolized, zat pembunuh kuman yang kedalam pembuluh darah, dan diuretika untuk cairan memberi muatan berlebih seperti juga memastikan fungsi an dengan jantung optimal dan dukungan perihal gizi cukup. Beberapa pasien boleh bermanfaat bagi dari penuangan-penuangan aminofilina, kaleng yang perbaiki fungsi diaphragmatic. Edema Berkenaan Dengan Paru-Paru Pathophysiology Edema berkenaan dengan paru-paru diakibatkan oleh transudation cairan, pertama dari kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru ke dalam ruang(spasi-ruang(spasi interstitial dan lalu dari ruang(spasi-ruang(spasi interstitial ke dalam alveoli. Alir di dalam ruang(spasi interstitial dan alveoli adalah secara bersama dikenal sebagai air paru-paru ekstravaskular. Bergeraknya air ke seberang kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru adalah serupa dengan apa terjadi di dalam tempat tidur kapiler yang lain dan dapat dinyatakan oleh penyamaan Starling Endotelium yang berkenaan dengan paru-paru secara normal secara parsial dapat menyerap kepada zat putih telur, konsentrasi zat putih telur interstitial itu seperti adalah kira-kira satu separuh bahwa dari plasma; oleh karena itu, i harus sekitar 14 juta Hg (satu separuh bahwa dari plasma). Tekanan hidrostatik kapiler berkenaan dengan paru-paru adalah tergantung di tingginya vertikal di dalam paru-paru (gaya berat) dan secara normal bervariasi dari 0 sampai 15 juta Hg (rata-rata, 7 juta Hg). Karena Pi dianggap sebagai secara normal sekitar 4 ke 8 juta Hg, kebaikan angkatan transudation cairan (Pc', Pi (22:7), dan i)biasanya hampir seimbang oleh penyerapan kembali kebaikan angkatan (c'). Jumlah yang netto dari cairan bahwa secara normal pindah dari tentang kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru adalah kecil (sekitar 1020 mL/h di dalam orang dewasa) dan dengan cepat dipindahkan oleh mengandung getah bening yang berkenaan dengan paru-paru, itu hasil yang ke dalam sistim pembuluh darah pusat. Selaput epithelial yang rongga gigi adalah biasanya dapat menyerap kepada air dan gas-gas tetapi tak dapat ditembus kepada zat putih telur (dan protein-protein lain). Suatu jaring bergeraknya air dari interstitium ke dalam alveoli terjadi hanya ketika secara normal hal negatif Pi menjadi hal positif (sehubungan dengan tekanan udara). Untunglah, oleh karena ultrastruktur paru-paru yang unik itu dan kapasitas nya untuk meningkatkan getah bening mengalirkan, interstitium yang berkenaan dengan paru-paru biasanya mengakomodasi peningkatanpeningkatan yang besar di dalam transudation yang kapiler sebelum Pi menjadi

hal positif. Ketika cadangan kapaisitas ini terlewati, edema berkenaan dengan paru-paru berkembang. Edema berkenaan dengan paru-paru sering dibagi menjadi empat langkahlangkah: I langkah?tahap: Hanya edema interstitial berkenaan dengan paru-paru hadir. Pasien-pasien sering kali menjadi tachypneic sebagai pemenuhan yang berkenaan dengan paru-paru mulai untuk berkurang. Gambar hasil sinar x dada/peti mengungkapkan penandaan-penandaan interstitial yang ditingkatkan dan peribronchial pukulan. Langkah?Tahap II: Cairan mengisi interstitium dan mulai untuk mengisi alveoli, pada awalnya terbatas pada penjuru/sudut-penjuru/sudut antara septa yang bersebelahan (pengisian crescentic). Pertukaran gas boleh tetap (sebagai) secara relatif dipelihara. Langkah?Tahap III: Penggenangan alveolar terjadi seperti bahwa banyak alveoli dengan sepenuhnya dibanjiri dan tidak lagi berisi udara. Penggenangan adalah paling terkemuka di dalam bidang-bidang yang tergantung dari paru-paru. Aliran darah melalui kapiler-kapiler dari alveoli yang dibanjiri mengakibatkan suatu peningkatan yang besar di pelangsiran intrapulmonary. Hypoxemia dan hipokapnia (karena dispnea dan hiperventilasi) adalah karakteristik. Langkah?Tahap IV: Penggenangan alveolar ditandai mencurah keluar ke dalam jaringan penerbangan ketika buih. Pertukaran gas adalah sungguh dikompromikan karena kedua-duanya penghalang pelangsiran dan jalan napas. Hiperkapnia progresif dan hypoxemia parah; sulit; keras; berat mengikuti. Penyebab Edema Yang Berkenaan Dengan Paru-Paru Edema berkenaan dengan paru-paru biasanya diakibatkan oleh yang manapun satu peningkatan di dalam tekanan hidrostatik yang netto ke seberang kapilerkapiler (edema berkenaan dengan paru-paru cardiogenic atau hemodynamic) atau satu peningkatan di dalam dapat menyerap air atau gas selaput alveolar capillary (edema dapat menyerap air atau gas yang ditingkatkan atau edema berkenaan dengan paru-paru noncardiogenic). Pembedaan itu dapat sering kali didasarkan pada tekanan keadaan macet nadi/jalan utama yang berkenaan dengan paru-paru (PAOP), yang jika lebih besar dari 18 juta Hg menunjukkan bahwa tekanan hidrostatik dilibatkan di dalam memaksa cairan ke seberang

kapiler-kapiler ke dalam interstitium dan alveoli. Kandungan protein dari cairan edema dapat juga membantu membedakan keduanya. Alir karena edema yang hemodynamic mempunyai suatu kandungan protein yang rendah, sedangkan cairan karena edema dapat menyerap air atau gas mempunyai suatu kandungan protein yang tinggi. Lebih sedikit yang umum penyebab edema termasuk penghalang jalan napas parah; sulit; keras; berat yang diperpanjang, perluasan kembali mendadak suatu paru-paru yang dirobohkan, tinggi, penghalang mengandung getah bening berkenaan dengan paru-paru, dan luka kepala parah; sulit; keras; berat, meski mekanisme-mekanisme yang sama (dengan kata lain, berubah di dalam parameter-parameter atau kelolosan kapiler yang hemodynamic) juga meliput diagnosa-diagnosa ini. Edema berkenaan dengan paru-paru an dengan penghalang jalan napas boleh diakibatkan oleh satu peningkatan di dalam kapiler-kapiler tekanan transmural berkenaan dengan paru-paru ke seberang an dengan suatu tekanan hidrostatik interstitial dengan jelas negatif. Edema berkenaan dengan paru-paru neurogen muncul untuk dihubungkan dengan suatu peningkatan yang ditandai di dalam nada yang simpatik, yang sebabkan tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru parah; sulit; keras; berat. Kaleng yang belakangan mengganggu selaput alveolarcapillary. Meningkat Transmural Edema Tekanan Berkenaan Dengan Paru-Paru (Edema Berkenaan Dengan Paru-Paru Cardiogenic) Pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya penting di Pc' dapat meningkatkan air paru-paru ekstravaskular dan mengakibatkan edema berkenaan dengan paru-paru. Seperti dapat dilihat dari penyamaan Starling, suatu penurunan c' boleh menekankan barang kepunyaan tentang segala peningkatan di Pc'. Dua mekanisme yang utama meningkatkan Pc', tekanan darah tinggi yakni pembuluh darah berkenaan dengan paru-paru dan suatu dengan jelas meningkat aliran darah berkenaan dengan paru-paru. Setiap pengangkatan/tingginya tekanan pembuluh darah yang berkenaan dengan paruparu dipancarkan dengan pasif mundur kepada kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru dan secondarily meningkatkan Pc'. Tekanan darah tinggi pembuluh darah berkenaan dengan paru-paru biasanya diakibatkan oleh kegagalan rongga yang ditinggalkan, stenosis mitral, atau penghalang atrial kiri. Tingkat di dalam aliran darah yang berkenaan dengan paru-paru bahwa melebihi kapasitas vasculature yang berkenaan dengan paru-paru akan juga menaikkan Pc'. Peningkatan-peningkatan ditandai di dalam aliran darah yang berkenaan dengan paru-paru dapat hasil dari an dengan jantung left-to-right yang besar atau shunt-shunt sekeliling, hypervolemia (beban berlebih cairan), anemia parah; sulit; keras; berat, atau latihan.

Perawatan Manajemen edema berkenaan dengan paru-paru yang cardiogenic melibatkan mengurangi tekanan di dalam kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru. Secara umum, hal ini termasuk ukuran-ukuran untuk memperbaiki fungsi rongga yang ditinggalkan, cairan benar memberi muatan berlebih dengan diuretika, atau mengurangi aliran darah berkenaan dengan paru-paru. Perawatan-perawatan pharmakologis termasuk morfin, diuretika, vasolidator seperti nitrat-nitrat, preload-reducing agen-agen seperti peptida otak rekombinan natriuretic (nesiritide) atau angiotensin yang mengubah enzim (AS) penghambatpenghambat (meski pengurangan ini kedua-duanya preload dan afterload), dan inotropes seperti dobutamine. Vasolidator, terutama sekali nitrat-nitrat, sudah membuktikan sangat bermanfaat. Oleh mengurangi preload, buntu berkenaan dengan paru-paru dibebaskan; oleh mengurangi afterload, keluaran jantung bisa diperbaiki. Penghambat-Penghambat AS lebih disukai untuk pasien-pasien dengan edema yang berkenaan dengan paru-paru yang adalah juga hypertensive. Jalan napas positif memaksa ilmu pengobatan adalah juga suatu tambahan yang berarti yang bermanfaat untuk meningkat;kan pengoksigenan. Edema Dapat Menyerap Air Atau Gas Berkenaan Dengan Paru-Paru Yang Ditingkatkan (Edema Berkenaan Dengan Paru-Paru Noncardiogenic): ALI &ARDS Air paru-paru ekstravaskular meningkat di dalam edema dapat menyerap air atau gas berkenaan dengan paru-paru yang ditingkatkan karena dapat menyerap air atau gas atau gangguan yang ditingkatkan selaput capillaryalveolar. Pengaruh yang bersifat melindungi dari tekanan plasma oncotic lenyap seperti sejumlah yang ditingkatkan dari zat putih telur "kebocoran" ke dalam interstitium yang berkenaan dengan paru-paru; normalor bahkan tekanan hidrostatik low capillary bersifat tak dirintangi dan mengakibatkan transudation cairan ke dalam paru-paru. Edema dapat menyerap air atau gas dilihat dengan ALI (P:F perbandingan 300 [ P =PaO2 dan F =FIO2]) dan sering dihubungkan dengan sepsis, trauma, dan cita-cita berkenaan dengan paru-paru; ketika yang parah; sulit; keras; berat (P:F perbandingan <200), itu dikenal sebagai ARDS. Pathophysiology ALI dan ARDS mewakili; menunjukkan penjelmaan yang berkenaan dengan paru-paru SIRS. Pusat kepada pathophysiology dari ALI dan ARDS adalah luka parah; sulit; keras; berat dari selaput capillaryalveolar. Dengan mengabaikan jenis dari luka, paru-paru bereaksi terhadap respon yang berapi-api/penyebab radang berikut di suatu pertunjukan yang serupa. Respon yang berapi-

api/penyebab radang termasuk pelepasan; pembebasan dari sejumlah yang besar dari sitokin-sitokin dan penengah-penengah yang sekunder lain dan pengaktifan komplemen, pembekuan/pengentalan, fibrinolytic, dan kinin air terjun kecil. Penengah-penengah yang awal termasuk faktor nekrosis tumor (TNF), interleukin-interleukin 1 dan 6 (IL-1 dan IL-6), keping darah yang mengaktipkan faktor, seperti juga berbagai prostaglandin-prostaglandin dan leukotrienaleukotriena. Pengaktifan neutrofili-neutrofili dan makrofag-makrofag di dalam paru-paru mengungkapkan; menyingkapkan parenkima yang berkenaan dengan paru-paru kepada oksigen memperoleh radikal bebas dan protease-protease. kelolosan kapiler Peningkatan penengah-penengah berkenaan dengan paruparu yang dibebaskan; dilepaskan, mempengaruhi vasokonstriksi berkenaan dengan paru-paru, dan mengubah kereaktifan vaskuler vasokonstriksi berkenaan dengan paru-paru hypoxic itu seperti dihapuskan. Kehancuran sel epitelium yang rongga gigi (ketik aku dan II) terkemuka. Penggenangan alveolar, bersama-sama dengan suatu penurunan produksi surfaktan (karena hilangnya jenis II pneumocytes), akibatkan ambruk. Tahap exudative dari ARDS boleh dengan cepat memutuskan atau tetap berlaku karena suatu bermacam-macam periode; itu sering diikuti oleh suatu tahap yang fibrotic (fibrosing alveolitis), yang dalam beberapa hal memimpin ke arah scarring permanen. Penjelmaan-penjelmaan Klinis Hasil diagnosa dari ALI dan ARDS memerlukan pengecualian dasar yang penting meninggalkan kelainan fungsi tubuh rongga ( PAOP <18 juta Hg) kombinasikan dengan suatu P:F rasio <300 dan 200, berturut-turut, dan kehadiran dari baur menyusup di gambar hasil sinar x dada/peti. Paru-paru itu sering terpengaruh di suatu pola nonhomogeneous, bidang-bidang tergantung meski cenderung untuk menjadi kebanyakan terpengaruh. ALI dan ARDS paling umum dilihat pada pengaturan sepsis dan trauma. Pasienpasien menyajikan dengan dispnea yang parah; sulit; keras; berat dan bekerja keras pernapasan-pernapasan. Hypoxemia karena pelangsiran intrapulmonary adalah suatu temuan yang universal. Meski ventilasi ruang mati ditingkatkan, seperti arterialCO2 tegangan adalah pada umumnya dikurangi oleh karena suatu peningkatan yang ditandai di dalam ventilasi menit. Ventilatory kegagalan bisa dilihat pada awalnya di dalam kasus-kasus yang parah; sulit; keras; berat atau boleh pada akhirnya mengembangkan karena kelelahan otot yang pernapasan atau menandai kehancuran selaput capillaryalveolar. Tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru dan pengisian rongga normal atau rendah yang ditinggalkan memaksa adalah penemuan karakteristik hemodynamic. Perawatan

Sebagai tambahan terhadap perawatan pernapasan yang intensive, perawatan perlu juga mengarahkan pada proses-proses yang dapat dibalik seperti sepsis atau tekanan darah rendah. Hypoxemia diperlakukan dengan ilmu pengobatan oksigen. Kasus-kasus lebih lembut bisa diperlakukan dengan suatu topeng CPAP, tetapi kebanyakan pasien-pasien memerlukan intubasi dan sedikitnya beberapa derajat tingkat dari dukungan ventilatory mekanis. Tekanan inflasi puncak tinggi (>35 cm H2O) dan VT (>810 mL/kg), bagaimanapun, perlu juga dihindarkan karena overdistention alveoli ( Paw atau VT) dapat mempengaruhi luka paru-paru iatrogenik, ketika kaleng FIO2 (>05). Yang belakangan belum dengan meyakinkan dipertunjukkan di dalam manusia, hanya di dalam pasienpasien dengan ARDS, suatu VT dari >10 mL/kg dihubungkan dengan [dapat mati/angka kematian] yang ditingkatkan. Jika yang mungkin, FIO2 itu harus dipelihara; dipertahankan pada 05, terutama dengan meningkatkan PEEP di atas titik modulasi suara/pembengkokan (Gambar 497). Perang-perangan lain untuk memperbaiki pengoksigenan termasuk pemakaian oksida berisi nitrat yang dihirup/dihisap, menarik napas/menghisap prostacyclin atau prostaglandin E1 ( PGE1 ),dan ventilasi di dalam posisi yang [mudah mendapat; tertiarap]. Tiga teknik-teknik ini perbaiki pengoksigenan di dalam sebahagian terbesar dari pasien-pasien dengan ALI tetapi bukanlah resiko bebas dan belum dihubungkan dengan satu perbaikan di dalam survival. Steroid-steroid awal di ARDS dihubungkan dengan satu [dapat mati/angka kematian] yang ditingkatkan tetapi sering digunakan (hari 410) selama tahap fibroproliferative dari ARDS. Keadaan Tidak Sehat dan [dapat mati/angka kematian] dari ARDS biasanya karena mempercepat penyebab atau kepada kesulitan-kesulitan dibanding kegagalan yang pernapasan diri sendiri. Di antara kesulitan-kesulitan paling serius umum adalah sepsis, gagal ginjal, dan alergi gastrointestinal (GI) hemorrhage. Radang paru paru nosokomial adalah terutama sekali umum di dalam pasien-pasien dengan suatu kursus yang diperpanjang. Radang paru paru nosokomial sering sulit untuk mendiagnose; zat pembunuh kuman secara umum ditandai ketika ada suatu indeks yang tinggi kecurigaan (demam, pengeluaranpengeluaran bernanah, leukocytosis, dan perubahan di dalam gambar hasil sinar x dada/peti). Penyikatan-penyikatan spesimen dilindungi dan bronchoalveolar lavage sampling via suatu bronchoscope yang fleksibel bisa bermanfaat di dalam pasien-pasien yang terpilih. Kolonisasi oleh organisma-organisma yang gramnegatif, pelanggaran atas penghalang-penghalang mucocutaneous oleh berbagai pipa ke dalam saluran tubuh, malnutrisi, dan imunitas tuan rumah yang berubah berperan untuk suatu persentase yang tinggi infeksi/peradangan. Gagal ginjal adalah biasanya karena penghabisan volume, sepsis, atau nefrotoksinnefrotoksin dan pada hakekatnya meningkatkan tingkat kematian ( kepada >60%). Perlindungan dari penyakit untuk GI hemorrhage dengan sucralfate, antasida-antasida, H2 blockers, atau satuan listrik positif memompa penghambat-penghambat direkomendasikan.

Membanjiri &Near-Drowning Membanjiri, cita-cita dengan atau tanpa air, adalah kematian selagi menyelam di dalam air. Near-drowning, cita-cita dengan atau tanpa, untuk mencekik selagi menyelam dan untuk bertahan hidup sedikitnya sementara. Keduanya membanjiri dan dekat kaleng yang korban banjir terjadi ya atau tidaknya hal penghisapan (cita-cita) air terjadi. Jika air tidak masuk jaringan penerbangan, sesak napas pasien menderita penyakit terutama; bagaimanapun, jika pasien menarik napas/menghisap air, menandai intrapulmonary pelangsiran juga berlangsung. Survival bergantung pada intensitas dan jangka waktu temperatur hipoksia dan air. Pathophysiology Sembilan puluh persen tentang membanjiri air bersih aspirat pasien-pasien, air laut, air payau, atau cairan-cairan lain. Meski jumlah dari cairan hembusan secara umum kecil, menandai ventilation/perfusion tidak sepadan dapat diakibatkan oleh cairan-cairan di dalam jaringan penerbangan dan alveoli, bronkospasme refleks, dan hilangnya surfaktan yang berkenaan dengan paruparu. Cita-cita isi lambung dapat juga mempersulit membanjiri di hadapan atau setelah hilangnya kesadaran atau selama penyadaran. Air hembusan yang hipotonik mengikuti air bersih membanjiri dengan cepat diserap oleh peredaran paru-paru; air tidak bisa biasanya pulih dari jaringan penerbangan. Jika suatu jumlah yang penting diserap (>800 mL di suatu orang dewasa 70-kg), hemodilution temporer, hyponatremia, dan bahkan hemolisis boleh terjadi. Di dalam kontras, cita-cita yang laut, yang hipertonik, menarik keluar air dari peredaran paru-paru ke dalam alveoli, menggenangi mereka. Hemoconcentration dan hypernatremia dapat terjadi mengikuti saltwater membanjiri tetapi bersifat luar biasa. Hypermagnesemia dan hiperkalsemia yang telah pula dilaporkan mengikuti dekat membanjiri di dalam yang laut. Pasien-pasien yang air dingin menderita penyakit yang membanjiri kesadaran kehilangan ketika suhu tubuh berkurang di bawah 32C. Fibrilasi rongga terjadi pada tentang 2830C, tetapi hipotermia mempunyai suatu pengaruh yang bersifat melindungi pada otak dan boleh memperbaiki hasil menyediakan penyadaran mengukur bersifat sukses. Penjelmaan-penjelmaan Klinis

Hampir semua pasien-pasien dengan suatu yang penting dekat peristiwa yang korban banjir mempunyai hypoxemia, hypercarbia, dan asidosis metabolisme. Pasien-pasien boleh juga menderita penyakit luka-luka lain, seperti retak-retak tulang belakang yang mengikuti kecelakaan-kecelakaan penyelaman. Perusakan/pelemahan ilmu kegaiban tentang orang mati adalah secara umum dihubungkan dengan jangka waktu penyelaman dan kekejaman sesak napas. Edema cerebral mempersulit sesak napas yang diperpanjang. ALI dan ARDS berkembang di suatu cukup banyak pasien-pasien mengikuti penyadaran. Perawatan Perawatan yang awal dekat membanjiri mengarahkan pada ventilasi pemulihan, perfusion, pengoksigenan, dan acidbase menyeimbangkan sama dengan cepat sebagai yang yang mungkin. Ukuran-ukuran segera termasuk pembukaan hutan dan menetapkan satu jalan napas, mengatur oksigen, dan memulai cardiopulmonary penyadaran. In-line stabilisasi tulang belakang yang cervical (bhb.dg.tengkuk) adalah perlu selagi pasien-pasien intubating yang menderita penyakit dekat membanjiri mengikuti suatu penyelaman. Kaleng laut meski sering kali dialirkan karena paru-paru oleh gaya berat, praktek ini mestinya tidak menunda lembaga; institusi penyadaran cardiopulmonary; daya dorong abdominal boleh mempromosikan cita-cita isi lambung. Usaha-usaha penyadaran selalu dilanjutkan sampai pasien itu adalah secara penuh ditaksir dan di bawah perawatan di suatu rumah sakit, terutama sekali mengikuti air dingin membanjiri. Kesembuhan lengkap adalah mungkin dalam kejadiankejadian yang sedemikian bahkan setelah periode-periode yang diperpanjang sesak napas. Manajemen termasuk tracheal intubasi, ventilasi tekanan positif, dan PEEP. Bronkospasme harus diperlakukan dengan bronchodilators, kelainankelainan asam aki dikoreksi, dan ALI dan ARDS perlakukan sebagai yang dibahas di atas. Jika pasien adalah yang hypothermic itu, hangat kembali harus dikerjakan (di) atas beberapa jam. Hal penghisapan Asap Hal penghisapan asap adalah memimpin penyebab kematian dari api-api. Orang-orang dipengaruhi boleh atau mungkin tidak stabil suatu membakar. Bakar korban-korban yang hal penghisapan asap menderita penyakit mempunyai suatu tingkat kematian dengan mantap yang lebih tinggi dibanding lain bakar pasien-pasien. Setiap pengunjukan untuk merokok di suatu api memerlukan suatu hasil diagnosa yang disangka dari hal penghisapan asap sampai yang dibuktikan cara lainnya. Suatu sejarah dari hilangnya kesadaran atau disorentasi atau suatu membakar yang diperoleh di suatu ruang(spasi yang tertutup adalah sugestif.

Pathophysiology Konsekuensi-konsekuensi dari hal penghisapan asap bersifat kompleks karena mereka dapat melibatkan tiga jenis dari luka-luka: rusak bahang kepada jaringan penerbangan, pengunjukan kepada gas-gas yang beracun, dan suatu bahan kimia membakar dengan pemecatan particulates yang mengandung zatarang ke dalam jaringan penerbangan yang lebih rendah. Respon yang berkenaan dengan paru-paru untuk merokok hal penghisapan adalah dengan sama kompleks dan bergantung pada jangka waktu pengunjukan, komposisi material bahwa membakar, dan kehadiran tentang segala penyakit paru-paru dasar. Pembakaran dari banyak bahan-bahan yang sintetik menghasilkan gas-gas sangat beracun seperti karbon monoksida, asam sianida, hidrogen sulfida, klorid hidrogen, amoniak, khlor, benzen, dan aldehid-aldehid. Ketika gas-gas ini bereaksi dengan air di dalam jaringan penerbangan, mereka dapat menghasilkan hidroklorik, kecut, asam semut, dan asam belerang. Karbon Monoksida dan keracunan sianida bersifat umum. Patologis menghubungkan tentang hal penghisapan asap termasuk luka mucosal langsung menghasilkan edema, radang/penyalaan, dan pengelupasan. Hilangnya aktivitas seperti cilia merusak pemeriksaan dari ingus dan bakteri. Penjelmaan-penjelmaan ALI dan ARDS pada umumnya terjadi 23 hari setelah luka dan muncul untuk menjadi lebih yang dihubungkan dengan pengembangan yang tertunda dari SIRS dibanding hal penghisapan asap yang akut diri sendiri. Penjelmaan-penjelmaan Klinis Pasien-pasien boleh pada awalnya mempunyai sedikit; beberapa bila ada gejala-gejala dari hal penghisapan asap. Penemuan secara fisik sugestif termasuk fasial atau intraoral membakar, terbakar rambut-rambut nasal, batuk, dahak mengandung zatarang, dan mencuit-cuit. Hasil diagnosa itu dapat biasanya dibuat dengan bronchoscopy yang fleksibel dari jalan napas yang bagian atas dan pohon tracheobronchial. Bronchoscopy mengungkapkan eritema, edema, mucosal ulcerations, dan deposito-deposito mengandung zatarang. Seperti arterialgas-gas darah boleh pada awalnya adalah normal atau mengungkapkan hanya hypoxemia yang lembut dan asidosis metabolisme karena karbon monoksida. Gambar hasil sinar x dada/peti sering juga pada awalnya normal. Rusak bahang kepada jaringan penerbangan itu adalah biasanya terbatas pada struktur-struktur supraglottic, kecuali jika ada diperpanjang pengunjukan kepada uap air. Parau progresif dan stridor bersifat tanda-tanda tidak menyenangkan

dari penghalang jalan napas yang segera terjadi, Mei yang kembangkan (di) atas 1218 h.Penyadaran cairan pasien sering menjengkelkan edema. Keracunan karbon monoksida adalah biasanya digambarkan sebagai lebih besar dari 15% carboxyhemoglobin di dalam darah. Hasil diagnosa itu dibuat oleh pengukuran-pengukuran yang cooximetric dari darah. Karbon monoksida mempunyai 200300 kali [gaya gabung/ hubungan dekat] oksigen untuk hemoglobin. Ketika suatu molekul karbon monoksida kombinasikan dengan hemoglobin untuk membentuk carboxyhemoglobin, itu berkurang [gaya gabung/ hubungan dekat] tapak pengikat yang lain untuk oksigen, bergeser kurvadisosiasi hemoglobin di sebelah kanan. Hasil yang netto adalah suatu pengurangan yang ditandai di dalam daya-dukung oksigen darah. Lebih dari itu, tingkat pemisahan untuk karbon monoksida dari hemoglobin melambat dengan suatu umur-paruh dari kira-kira 24 h.Penjelmaan klinis adalah karena hipoksia jaringan/tisu dari penyerahan oksigen yang lemah. Kukur lebih besar dari 20 40% carboxyhemoglobin dihubungkan dengan perusakan/pelemahan ilmu kegaiban tentang orang mati, kemuakan, kelelahan, disorentasi, dan goncangan. Mei tingkat yang lebih rendah juga menghasilkan gejala-gejala penting karena karbon monoksida juga mengikat sitokrom c dan mioglobin. Mekanismemekanisme mengganti rugi termasuk keluaran jantung yang ditingkatkan dan vasodilasi sekeliling. Ketoksikan sianida boleh terjadi di dalam pasien-pasien mengunjukkan ke uapuap dari api-api bahwa berisi bahan-bahan sintetik, terutama sekali [mereka/yang] yang berisi poliuretan. Sianida, yang bisa dihirup/dihisap atau diserap melalui permukaan-permukaan mucosal dan kulit, mengikat sistim sitokrom dari enzim-enzim dan menghalangi produksi selular adenosina trifosfat (ATP). Pasien-pasien menyajikan dengan perusakan/pelemahan ilmu kegaiban tentang orang mati dan asidosis an dengan susu; mereka pada umumnya mempunyai arrhythmias, suatu keluaran jantung yang tinggi, dan menandai vasodilasi. Suatu bahan kimia membakar tentang mukosa yang pernapasan mengikuti hal penghisapan sejumlah yang besar dari material yang mengandung zatarang, terutama sekali ketika yang dikombinasikan dengan uap-uap yang beracun. Radang/penyalaan jaringan penerbangan mengakibatkan bronchorrhea dan mencuit-cuit. Bronchial edema dan pengelupasan mukosa menjurus kepada penghalang jaringan penerbangan dan atelektasis yang lebih rendah. Tidak sepadan ventilation/perfusion progresif dapat menjurus kepada hypoxemia yang ditandai setelah lewat 2448 h.Pengembangan dari SIRS dapat menjurus kepada ALI atau ARDS. Perawatan

bronchoscopy Fiberoptic biasanya menetapkan hasil diagnosa dari suatu luka hal penghisapan. Bronchoscopy adalah biasanya dilaksanakan dengan suatu TT (di) atas bronchoscope sehingga intubasi dapat siap tercapai jika edema mengancam hak paten dari jalan napas. Awal intubasi tracheal yang memilih adalah sebaiknya ketika ada tanda-tanda jelas nyata dari rusak bahang kepada jalan napas. Pasien-pasien dengan yang parau dan stridor memerlukan intubasi segera; cricothyrotomy atau tracheostomy darurat adalah perlu jika intubasi nasal atau oral adalah gagal. Kehadiran dari karbon monoksida atau keracunan sianida secara klinis penting, seperti yang dibuktikan oleh obtundation atau pingsan, juga memerlukan prompt tracheal intubasi dan suatu konsentrasi oksigen yang diilhami. Hasil diagnosa dari keracunan karbon monoksida memerlukan cooximetry pengukuranpengukuran karena denyut nadi oximeters tidak bisa dapat dipercaya membedakan antara carboxyhemoglobin dan oksihemoglobin. Umur-paruh dari carboxyhemoglobin adalah yang dikurangi menjadi 1 h dengan oksigen 100%; beberapa clinicians mendukung ilmu pengobatan oksigen hiperbarik jika pasien itu tidak bereaksi terhadap 100% oksigen. Hasil diagnosa dari keracunan sianida lebih sulit untuk membuat karena pengukuran-pengukuran yang dapat dipercaya dari sianida mengukur tidak siap tersedia ( secara normal <01 mg/L). Rodanase enzim secara normal mengkonversi sianida menjadi thiocyanate, yang sesudah itu dihapuskan oleh ginjal-ginjal. Perawatan untuk ketoksikan sianida yang parah; sulit; keras; berat terdiri dari mengatur natrium nitrit 300 mg melalui arterialsebagai suatu solusi 3% (di) atas 35 min, yang diikuti oleh sodium thiosulfate 125 g melalui arterialdalam wujud suatu solusi 25% (di) atas 12 min. Natrium nitrit mengkonversi hemoglobin menjadi methemoglobin, yang mempunyai suatu [gaya gabung/ hubungan dekat] yang lebih tinggi untuk sianida dibanding oksidase sitokrom; sianida, yang pelan-pelan bebas dari cyanomethemoglobin, dikonversi oleh rodanase menjadi thiocyanate semakin sedikit beracun.

Menandai hypoxemia karena pelangsiran intrapulmonary harus diatur dengan intubasi tracheal, ilmu pengobatan oksigen, bronchodilators, ventilasi tekanan positif, dan PEEP. Kortikosteroid-kortikosteroid bersifat tidak efektip dan meningkatkan tingkat infeksi/peradangan-infeksi/peradangan. Seperti halnya wujud-wujud yang lain dari ALI, radang paru paru yang cepat menyebar nosokomial bersifat umum. Infark miokardium Akut

Infark miokardium akut (AMI) adalah suatu kesulitan yang serius penyakit jantung yang ischemic, dengan satu menyeluruh tingkat kematian 25%. Lebih dari satu separuh dari kematian-kematian diperkirakan untuk terjadi di dalam jam yang pertama dan biasanya karena arrhythmias (fibrilasi rongga). Dengan kemajuan yang terbaru di interventional cardiology, tingkat kematian rumah sakit sudah dikurangi menjadi kurang dari 1015%. Pompa (rongga) kegagalan kini memimpin penyebab kematian di dalam pasien-pasien yang diopname. Kebanyakan infark miokardium terjadi di dalam pasien-pasien dengan lebih dari satu sungguh membatasi (>75%) arteri koroner. Suatu infarksi transmural terjadi dalam satu bidang distal ke(pada suatu keadaan macet yang lengkap. Keadaan macet itu adalah hampir selalu karena trombosa pada suatu tanda peringatan atheromatous yang stenotic. Emboli serangan jantung atau kekejangan parah; sulit; keras; berat adalah lebih sedikit biasanya penyebab. Ukuran dan lokasi infark bergantung pada distribusi kapal yang dihalangi dan apakah kapal-kapal sejalan sudah dibentuk. di depan, Apikal, dan septal infark-infark dari bilik jantung yang ditinggalkan biasanya karena trombosa di dalam anterior yang ditinggalkan yang turun peredaran; cabang samping dan pantat meninggalkan infark-infark rongga diakibatkan oleh keadaan macet di dalam sistim tanda aksen diatas vocal yang ditinggalkan, sedangkan rongga yang benar dan inferior pantat meninggalkan infark-infark rongga diakibatkan oleh trombosa di dalam arteri koroner yang benar. Di dalam kontras, subendocardial (nontransmural, atau "nonQ [gelombang/lambaian]") infarksi-infarksi biasanya terjadi di dalam pengaturan suatu permintaan myocardial yang ditingkatkan parah; sulit; keras; berat dan yang didukung di dalam pasien-pasien dengan stenosis yang parah; sulit; keras; berat tetapi dapat juga karena pembekuan darah pada nadi. Mengikuti bahkan peristiwa-peristiwa yang singkat dari iskemia yang parah; sulit; keras; berat, memperpanjang myocardial kelainan fungsi tubuh hanya suatu melambat dan hasil berangsur-angsur dari fungsi contractile dapat dingamati. Peristiwa dari ini "menarik perhatian" sering dipikirkan untuk terjadi di dalam damping bidang-bidang kepada miokardia yang infarcted dan dapat berperan untuk kelainan fungsi tubuh rongga mengikuti AMI. Pembebasan?lukisan timbul dari iskemia di dalam bidang-bidang ini dapat memulihkan contractile fungsi. Ketika peristiwa ini diamati di dalam pengaturan iskemia kronis yang parah; sulit; keras; berat, miokardia di dalam ini yang noninfarcted tetapi dengan kurang baik contractile bidang-bidang sering dikatakan kepada telah sedang "tidur." Menarik perhatian dan diam selama musim biasanya diamati di dalam pengaturanpengaturan henti jantung yang ischemic selama bypass cardiopulmonary dan mengikuti myocardial revascularisasi, berturut-turut.

Perawatan yang segera dari AMI adalah administrasi oksigen (46 L/min), aspirin (160325 mg), nitrogliserin (bawah lidah atau percikan), dan morfin (24 mg melalui arterialsetiap 5 min) sampai rasa sakit tersebut dibebaskan. Ingat singkatan: MONA (morfin, oksigen, nitrogliserin, dan aspirin) sambut semua pasien. Karena ramalan yang mengikuti AMI adalah secara umum kebalikannya yang sebanding untuk sejumlah nekrosis, penekanan yang ada di dalam manajemen satu infark miokardium pengembangan adalah reperfusion. Sumber Daya dan pemilihan waktu lokal yang yang didasarkan pada, angiography dengan angioplasty dan/atau suatu stent dengan arteri koroner membypass cadangan perawatan bisa lebih disukai. Secara berurutan, medan; bagian depan memuat alteplase atau streptokinase, anistreplase [penggerak streptokinase plasminogen kompleks anisoylated (APSAC)], reteplase, atau tenecteplase akan memperbaiki survival. Manfaat yang terbesar adalah jika perawatan diberi di dalam jam yang pertama, tetapi manfaat dapat dilihat jika perawatan diberi di dalam 12 h dari AMI. Pasien-pasien dengan tekanan ST-segment atau gelombang-T dinamis berubah (nonQ melambaikan infarksi; angina yang tidak stabil) bermanfaat bagi dari antitrombin (heparin) dan antiplatelet (aspirin) ilmu pengobatan. Semua pasien tanpa contraindications perlu menerima -blockers. Pengobatan lain seperti penghambat-penghambat ACE, zat kapur menggali blockers, statins, dan seterusnya ditandai didasarkan pada comorbid kondisi-kondisi. Pasien-pasien yang mempunyai angina kumat harus diberi nitrat-nitrat. Jika angina tetap berlaku atau jika ada suatu contraindication untuk -blockers, zat kapur menggali blockers harus diatur. counterpulsasi balon Intraaortic adalah biasanya terpesan untuk hemodynamically pasien-pasien yang dikompromikan dengan iskemia yang keras kepala. Lompatan sementara yang mengikuti AMI ditandai karena jenis Mobitz II dan melengkapi hadangan jantung,, suatu blok bifascicular yang baru, dan bradikardia dengan tekanan darah rendah. Kontraksi cepat jantung rongga monomorf yang stabil, jika yang diperlakukan secara medis dan jika pecahan pengeluaran pasien itu adalah normal, terbaik diatur dengan procainamide atau sotalol. Jika pecahan pengeluaran adalah lemah(miskin, amiodarone pada 150 pil besar mg yang kedalam pembuluh darah (di) atas 10 min diatur. Jika kontraksi cepat jantung yang rongga adalah polymorphic dan interval QT adalah asam aki normal, tidak biasa harus dikoreksi, iskemia perlakukan, dan - blockers (amiodarone, procainamide, atau sotalol dapat juga diberi) dingatur. Jika interval QT diperpanjang, lalu sebagai tambahan terhadap mengoreksi asam aki, magnesium, lompatan alat penambah kecepatan, isoproterenol, fenitoin, atau lidocaine direkomendasikan. lidokaina adalah pilihan strata yang kedua untuk semua sebanyak empat dari indikasi-indikasi ini. Pasien-pasien dengan suatu kontraksi cepat jantung supraventricular kompleks sempit yang stabil harus diperlakukan dengan amiodarone. Pasien-pasien dengan kontraksi cepat jantung supraventricular sawan, pecahan pengeluaran siapa dipelihara, harus

diperlakukan dengan suatu blok saluran zat kapur, a -blok, digoksin, atau DC cardioversion. Jika pecahan pengeluaran adalah kurang dari 40%, DC cardioversion harus dihindarkan untuk menghormati digoksin, amiodarone, atau diltiazem. Pasien-pasien dengan yang ectopic atau multifocal atrial kontraksi cepat jantung mestinya tidak menerima DC cardioversion; sebagai gantinya mereka harus diperlakukan dengan saluran zat kapur blockers, a -blok, atau amiodarone. Jika pecahan pengeluaran adalah kurang dari 40%, diltiazem dapat juga dipertimbangkan sebagai tambahan terhadap amiodarone. Gagal Ginjal Gagal ginjal akut (ARF) adalah suatu pembusukan yang cepat di dalam fungsi ginjal (yang) tidak dengan segera dapat dibalik dengan mengubah extrarenal faktor-faktor, seperti tekanan darah, volume intravaskular, keluaran jantung, atau uriner mengalirkan. Tanda dari gagal ginjal adalah azotemia dan sering oliguria. Bagaimanapun, tidak semua pasien-pasien dengan azotemia yang akut mempunyai gagal ginjal akut. Demikian juga, >500 mL dari air seni per hari tidak menyiratkan bahwa fungsi ginjal adalah normal. Mendasarkan hasil diagnosa dari ARF di kreatinina mengukur atau satu peningkatan di dalam nitrogen urea darah (ROTI KISMIS) adalah juga meragukan karena pemeriksaan kreatinina tidak selalu suatu ukuran yang baik dari tingkat filtrasi glomerular. Pada umumnya, ARF didiagnose dengan dokumen satu peningkatan di kreatinina BUN dan plasma (di) atas 2472 h.Di 50% dari pasien-pasien, ARF adalah sekunder kepada iskemia; di 35% dari pasien-pasien, ARF adalah karena penyebab-penyebab yang nephrotoxic; dan di dalam sisa 15%, pasien-pasien mempunyai radang buah pinggang interstitial berbentuk pipa akut atau radang buah pinggang glomerular akut. Azotemia bisa digolongkan sebagai prerenal, berkenaan dengan ginjal, dan postrenal. Lebih dari itu, hasil diagnosa dari ARF (azotemia berkenaan dengan ginjal) adalah satu pengecualian; dengan begitu, prerenal dan postrenal menyebabkan harus selalu dikeluarkan.

Prerenal Azotemia

Prerenal azotemia terjadi sebagai hasil hypoperfusion ginjal-ginjal; jika yang tidak diperlakukan, itu kemajuan-kemajuan ke(pada ARF. Hypoperfusion berkenaan dengan ginjal adalah paling umum hasil dari suatu penurunan seperti arterialperfusion tekanan, suatu peningkatan yang ditandai di dalam tekanan yang pembuluh darah, atau vasokonstriksi berkenaan dengan ginjal (Meja 497). Berkurang perfusion tekanan adalah biasanya dihubungkan dengan pelepasan; pembebasan dari norepinefrin, angiotensin II, argininevasopressin (AVP, juga disebut hormon antidiuretic), dan endothelin. otot Cerut hormon-hormon berkenaan dengan kulit ini dan vasculature splanchnic dan mempromosikan garam dan retensi air. Sintese dari prostaglandin-prostaglandin vasodilating (prostacyclin dan PGE2) dan oksida berisi nitrat di dalam ginjal-ginjal dan tindakan intrarenal angiotensin II membantu menjaga glomerular filtrasi. Penggunaan dari penghambat-penghambat cyclooxygenase atau angiotensin yang mengubah penghambat enzim di dalam pengaturan prerenal yang ditandai azotemia dapat mempercepat ARF. Hasil diagnosa dari prerenal azotemia adalah biasanya dicurigai dari pengaturan klinis dan olehindeks (jamak) laboratorium yang air kencing yang ditetapkan (Meja 498). Perawatan dari prerenal azotemia mengarahkan pada mengoreksi defisit-defisit volume intravaskular, meningkat;kan fungsi an dengan jantung, memulihkan suatu tekanan darah yang normal, dan membalikkan meningkat di dalam pembalasan vaskuler berkenaan dengan ginjal. Sindrom hepatorenal dibahas di Bab 35. Postrenal Azotemia Azotemia karena penghalang bidang yang air kencing dikenal sebagai postrenal azotemia. Penghalang arus yang air kencing dari kedua-duanya ginjal-ginjal adalah biasanya (yang) penting bagi azotemia dan oliguria/anuria di dalam kondisi-kondisi ini. Penghalang lengkap pada akhirnya mengembangkan ke dalam ARF, sedangkan penghalang parsial yang diperpanjang memimpin ke arah gagal ginjal kronis. Hasil Diagnosa dan pembebasan?lukisan timbul cepat dari penghalang yang akut biasanya memulihkan fungsi ginjal normal. Penghalang bisa diusulkan oleh suatu pengujian yang secara fisik (kandung kecing/dalam yang digelembungkan) atau suatu gambar hasil sinar x yang [sederhana/datar] dari abdomen (menyatakan calculi berkenaan dengan ginjal dari dua belah pihak) tetapi ditetapkan dengan mempertunjukkan pembesaran bidang yang air kencing mendekat kepada lokasi penghalang. Ultrasonography berkenaan dengan ginjal atau tomography yang dihitung paling umum digunakan. Perawatan bergantung pada lokasi penghalang. Penghalang di saluran kandung kecing/dalam dapat dibebaskan dengan catheterisasi kandung kecing/dalam atau cystostomy suprapubic, sedangkan penghalang ureteral memerlukan nephrostomy atau ureteral stents. Gagal ginjal Azotemia Akut (me)lawan Yang Dapat Dibalik

Kemampuan itu untuk membedakan prerenal dan postrenal azotemia dari ARF (azotemia berkenaan dengan ginjal) kritis. Pengecualian postrenal azotemia memerlukan pemberian gambar it bidang yang air kencing, sedangkan pengecualian prerenal azotemia bergantung pada respon itu kepada perawatanperawatan mengarah pada meningkat;kan perfusion berkenaan dengan ginjal. Yang belakangan bisa dimudahkan oleh analisa dari komposisi yang air kencing (lihat Table 498); komposisi air kencing di postrenal azotemia adalah variabel dan bergantung pada jangka waktu dan kekejaman penghalang. Di prerenal azotemia, kemampuan konsentrasi tubular dipelihara dan yang dicerminkan oleh suatu konsentrasi sodium air kencing yang rendah dan perbandingan kreatinina urine/serum tinggi. Kalkulasi kotoran badan yang kecil sodium yang disaring (FENA+) boleh juga adalah sangat bermanfaat di dalam pengaturan oliguria: FENA+ kurang dari 1% di dalam pasien-pasien yang oliguric dengan prerenal azotemia tetapi pada umumnya melebihi 3% di dalam pasien-pasien dengan ARF yang oliguric. Nilai-nilai dari 13% bisa hadir di pasien-pasien dengan ARF yang nonoliguric. Indeks gagal ginjal, yang adalah konsentrasi sodium yang air kencing yang dibagi oleh perbandingan kreatinina urine/plasma, adalah indeks paling sensitip untuk mendiagnose gagal ginjal. Pemakaian diuretika meningkatkan kotoran badan sodium air kencing dan membuat tidak berlaku indeks (jamak) bahwa bersandar pada konsentrasi sodium air kencing sebagai suatu ukuran dari fungsi yang berbentuk pipa. Lebih dari itu, penyakit ginjalrenal yang hakiki bahwa terutama mempengaruhi vasculature atau glomeruli berkenaan dengan ginjal mungkin tidak mempengaruhi fungsi berbentuk pipa dan oleh karena itu dihubungkan dengan indeks (jamak) yang adalah serupa dengan prerenal azotemia. Pengukuran dari suatu test pemeriksaan kreatinina 3h dapat digunakan untuk menaksir tingkat filtrasi glomerular yang bersifat sisa, tetapi beberapa faktor-faktor harus diperhitungkan. Untuk di sana untuk menjadi korelasi yang baik, meningkatkan kreatinina serum harus mempunyai plateaued. Etiologi dari ARF Penyebab ARF didaftarkan di Table 499. Sampai ke 50% dari kasus-kasus mengikuti trauma atau perawatan utama; di dalam mayoritas kejadian-kejadian, iskemia dan nefrotoksin-nefrotoksin bersifat bertanggung jawab. ARF an dengan iskemia dan nefrotoksin-nefrotoksin adalah secara umum nekrosis dikenal sebagai berbentuk pipa akut. Istilah yang belakangan, bagaimanapun, taktepat karena penyakit ginjalrenal yang hakiki, seperti glomerulonefritis dan interstitial radang buah pinggang, dapat menyebabkan gagal ginjal tanpa nekrosis yang berbentuk pipa. Lebih dari itu, banyak pasien yang mengembangkan gagal ginjal nephrotoxic atau ischemic tidak mempunyai nekrosis berbentuk pipa di pengujian patologis. Aminoglikosida-aminoglikosida, Amfoterisin B, warna kontras radiografis, cyclosporine, dan cisplatin adalah paling umum mencakup nefrotoksin-nefrotoksin exogenous. Amphotericin B, warna kontras, dan cyclosporine juga muncul untuk menghasilkan vasokonstriksi intrarenal

langsung. Hemoglobin dan mioglobin bersifat nefrotoksin-nefrotoksin kuat ketika mereka dibebaskan; dilepaskan selama hemolisis intravaskular dan rhabdomyolysis, berturut-turut. Cyclooxygenase penghambat-penghambat, narkoba antiinflammatory tidak steroidal terutama sekali (NSAIDS), boleh memainkan satu peran yang penting di dalam sedikitnya beberapa pasien. Larangan sintese prostaglandin oleh yang belakangan kelompok agen-agen berkurang vasodilasi prostaglandin berkenaan dengan ginjal yang ditengahi, membiarkan vasokonstriksi berkenaan dengan ginjal yang tak dirintangi. Keterpengaruhan faktor-faktor lain ke(pada ARF termasuk ada sebelumnya gagal ginjal, usia yang dikedepankan, penyakit vaskuler atherosclerotic, kencing manis, dan pengeringan. Patogenesis dari ARF Kepekaan ginjal-ginjal itu kepada luka bisa dijelaskan oleh laju metabolisme dan kemampuan mereka yang sangat tinggi untuk berkonsentrasi berpotensi zat beracun. Patogenesis dari ARF adalah kompleks dan mungkin mempunyai kedua-duanya suatu pembuluh dan suatu dasar yang berbentuk pipa. Aferen arteriolar pencerutan, berkurang glomerular dapat menyerap air atau gas, luka sel epitelium langsung, dan penghalang berbentuk pipa dari bekas peninggalan intraluminal atau edema semua bisa berkurang glomerular filtrasi. Suatu backleak dari zat terlarut yang disaring melalui bagian-bagian yang dirusakkan tubules berkenaan dengan ginjal boleh mengizinkan[membiarkan penyerapan kembali kreatinina, urea, dan barang sisa yang mengandung zat lemas lain. Iskemia atau hipoksia berkenaan dengan ginjal adalah mungkin mencetuskan peristiwa di dalam banyak kejadian. Satu ketidak seimbangan antara produksi ATP dan permintaan di dalam sel epitelium memimpin ke arah pengangkutan ion yang diubah, bengkak selular, metabolisme yang diubah dari fosfolipid-fosfolipid, dan akumulasi zat kapur intrasel. bebas radicalmediated luka sel dapat juga terjadi selama reperfusion dan pengoksigenan kembali. ARF Nonoliguric (me)lawan Oliguric ARF sering digolongkan sebagai yang oliguric (volume air kencing <400 mL/d), anuric (volume air kencing <100 mL/d), atau nonoliguric (volume air kencing >400 mL/d). ARF Nonoliguric memegang buku untuk sampai ke 50% dari semua kasus. Pasien-pasien dengan ARF yang nonoliguric pada umumnya mempunyai konsentrasi-konsentrasi sodium air kencing lebih rendah dari pasien-pasien yang oliguric. Lebih dari itu, mereka juga muncul untuk memiliki suatu tingkat kesulitan yang lebih rendah dan untuk memerlukan opname-opname lebih pendek. ARF Nonoliguric boleh oleh karena itu mewakili; menunjukkan lebih sedikit luka

berkenaan dengan ginjal yang parah; sulit; keras; berat. Dalam beberapa peristiwa, mungkin saja mungkin untuk mengkonversi ARF oliguric ke dalam ARF yang nonoliguric dengan mengatur manitol, furosemide, atau "berkenaan dengan ginjal" dosis-dosis dari dopamine (12 g/kg/min). Peningkatan yang hasilnya di dalam keluaran yang air kencing bisa mengobati dengan penghalang pencegahan berbentuk pipa. Manitol boleh juga berkurang bengkak selular dan mempunyai suatu radikal bebas mencari-cari tindakan. Sebagai alternatif, respon itu kepada ilmu pengobatan yang diuretik boleh membantu mengidentifikasi pasien-pasien dengan derajat tingkat yang dikurangi dari gagal ginjal. Bagaimanapun, di dalam studi-studi retrospektif yang terbaru yang menandakan [dapat mati/angka kematian] yang ditingkatkan di dalam pasien-pasien dengan ARF yang menerima diuretika, penggunaan yang rutin dari diuretika di ARF sudah ditanyakan. Perawatan dari ARF ARF memegang buku untuk kira-kira 15% dari pintu masuk ICU. Meskipun kemajuan di dalam pengobatan perawatan kritis (di) atas masa lampau beberapa tahun, [dapat mati/angka kematian] ARF tinggal pada kira-kira 50%. Manajemen ARF adalah terutama yang mendukung. Diuretika dan manitol bisa digunakan untuk memelihara keluaran air kencing di dalam pasien-pasien yang nonoliguric. Studi-studi prospektif dari penggunaan yang diuretik di ARF sedang kekurangan. Dopamine belum ditunjukkan untuk bisa efektip di ARF. ARF karena glomerulonefritis atau vaskulitis boleh bereaksi terhadap glukokortikoidglukokortikoid. Perawatan standar untuk pasien-pasien anuric dan yang oliguric, yang tidak meningkatkan keluaran mereka yang air kencing mengikuti diuretika, termasuk pembatasan cairan, sodium, kalium, dan fosfor. Pemandu bantuan pengukuran-pengukuran berat/beban sehari-hari mengalir ilmu pengobatan. Masukan cairan perlu secara umum sama 500 keluaran mL air kencing lebih. Sodium dan pemasukan kalium dibatasi pada 1 mEq/kg/d, sedangkan masukan protein adalah kurang dari 07 g/kg per hari dan berisi sebagian besar dari protein nilai hayati yang tinggi. Hyponatremia dapat diperlakukan dengan pembatasan air. Hiperkalemia boleh memerlukan administrasi dari suatu damar pertukaran ion (karet sintetis sodium), glukosa dan hormon insulin, kalsium glukonat, atau bikarbonat sodium. Ilmu pengobatan bikarbonat sodium boleh juga adalah (yang) penting bagi asidosis yang metabolisme ketika bikarbonat serum jatuh di bawah 15 mEq/L. Hyperphosphatemia memerlukan pembatasan fosfat berkenaan dg aturan makan dan antasida jilid fosfat (hidroksida aluminium). Dosis-dosis dari narkoba secara berkenaan dengan ginjal dikeluarkan harus disesuaikan kepada tingkat filtrasi glomerular yang diperkirakan atau mengukur pemeriksaan kreatinina untuk mencegah akumulasi.

Dialisis bisa dipekerjakan untuk memperlakukan atau mencegah kesulitankesulitan uremic (lihat Table 324). Suatu pipa ke dalam saluran tubuh satuan cahaya yang ganda menempatkan di dalam an leher yang internal, subclavian, atau vena paha adalah biasanya digunakan. Keadaan Tidak Sehat dan tingkat kematian yang tinggi an dengan kebaikan ARF awal dialisis, tetapi mendukung studi-studi bersifat orang yang gemar bertengkar. Dialisis tidak muncul untuk bergegas kesembuhan tetapi boleh sesungguhnya menjengkelkan luka berkenaan dengan ginjal jika tekanan darah rendah terjadi atau terlalu banyak cairan dipindahkan. Oleh karena hemodialysis perhatian yang sebentar-sebentar bahwa an dengan tekanan darah rendah boleh mengabadikan luka berkenaan dengan ginjal, ilmu pengobatan penggantian berkenaan dengan ginjal berkelanjutan ( CRRT) (venovenous berkelanjutan hemofiltration [CVVHF] dan venovenous berkelanjutan hemodialysis [CVVHD], yang mencabut cairan dan zat terlarut pada suatu melambat tingkat yang dikendalikan) terus meningkat digunakan di dalam pasien-pasien dengan kritis sakit dengan ARF yang tidak memaklumi barang kepunyaan yang hemodynamic dari hemodialysis yang sebentarsebentar. Masalah utama an dengan CRRT adalah biaya, seperti(ketika selaput itu adalah cenderung akan formasi gumpal dan, oleh karena itu, harus pada waktu tertentu digantikan. Meskipun pembatasan ini, banyak percaya yang ahli CRRT adalah cara terbaik untuk mengatur ICU pasien-pasien dengan ARF. CRRT sedang digunakan tidak hanya untuk ARF (oliguria dan uremia) tetapi juga untuk memperlakukan asidosis metabolisme, beban berlebih cairan, dan hiperkalemia yang didalam (dirinya). Perubahan lain di dalam manajemen ARF adalah bahwa/karena sedangkan protein telah ditahan atau membatasi pada kurang dari 0.40.6 g/kg per hari, kebanyakan nephrologists sekarang percaya bahwa ilmu gizi supplementation harus tidak ditahan, dan 1.01.5 g/kg per hari dari protein dapat diberi, terutama sekali untuk pasien-pasien di CRRT. Sepsis &Goncangan Busuk Respon yang berapi-api/penyebab radang sistemik kepada infeksi/peradangan, sepsis yang disebut, bukanlah unik kepada infeksi/peradanganinfeksi/peradangan yang parah; sulit; keras; berat karena penjelmaanpenjelmaan yang serupa bisa ditemui dengan macam-macam penyakit noninfectious (Gambar 498). Lebih dari itu, itu tidak perlu menandai (adanya) kehadiran dari bakteremia. Pemakaian istilah SIRS sudah diusulkan oleh Society dari Critical Care Medicine (SCCM), orang Eropa Society dari Pengobatan Perawatan Intensif (ESICM), College dari Amerika Chest Physicians (ACCP), Thoracic Society Amerika (PADA), dan Surgical Infection Society (DIK) (Meja

4910). konferensi SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS memperkenalkan konsep kecenderungan, infeksi/peradangan hinaan, respon, kelainan fungsi tubuh organ/ bagian badan (PIRO) untuk menggolongkan sepsis. Sepsis parah; sulit; keras; berat ada ketika respon itu dihubungkan dengan kelainan fungsi tubuh organ/ bagian badan. Istilah MODS sudah diusulkan untuk menguraikan kelainan fungsi tubuh progresif dua atau lebih organ/ bagian badan yang dihubungkan dengan sepsis. Goncangan busuk digambarkan sebagai tekanan darah peredaran failure systolic akut <90 juta Hg, nilai-tengah seperti arterialtekanan <60 juta Hg, atau suatu 40 juta Hg pengurangan di dalam tekanan darah yang systolic dari garis belakang meskipun volume yang cukup resuscitationin suatu pasien dengan sepsis. Pathophysiology dari TUAN-TUAN Suatu respon yang berapi-api/penyebab radang sistemik yang lembut kepada setiap hinaan yang jasmani boleh secara normal mempunyai beberapa barang kepunyaan yang penyambutan atau pemberian salam. Bagaimanapun, suatu respon yang diperpanjang atau yang ditandai, seperti bahwa dihubungkan dengan infeksi/peradangan-infeksi/peradangan yang parah; sulit; keras; berat, sering mengganggu dan dapat mengakibatkan kelainan fungsi tubuh organ/ bagian badan tersebar luas. Organisma-organisma gram-negatif meski meliput sebahagian terbesar dari SIRS yang terkait dengan infeksi/peradangan, banyak agen yang cepat menyebar lainnya bisa berbuat mempengaruhi sindrom yang sama. Organisma-organisma ini yang manapun toksin-toksin yang rumit atau merangsang pelepasan; pembebasan dari unsur pokok bahwa mencetuskan respon ini. Pemrakarsa-pemrakarsa paling umum dikenal adalah lipopolysaccharides (LPSS), yang dibebaskan; dilepaskan oleh bakteri Gram negatif. LPS terdiri atas satu O polisakarida, suatu inti, dan lipid A. O polisakarida membedakan antara jenis bakteri Gram negatif yang berbeda, sedangkan lipid A, satu endotoksin, bertanggung jawab atas ketoksikan campuran itu. Respon yang hasilnya ke endotoksin melibatkan suatu interaksi yang kompleks antara macrophages/monocytes, neutrofili-neutrofili, limfosit-limfosit, keping darah, dan sel endotelium bahwa dapat mempengaruhi hampir setiap organ/ bagian badan. Mekanisme yang pusat dalam memulai SIRS muncul sebagai pengeluaran tidak biasa sitokin-sitokin. Peptida-peptida low-molecular-weight ini dan glikoproteinglikoprotein berfungsi sebagai penengah-penengah antarsel dan secara normal mengatur banyak proses biologi, termasuk tanggapan imun sistemik dan lokal, radang/penyalaan, luka yang menyembuhkan, dan hematopoiesis. Sitokin-sitokin yang paling penting membebaskan, melepaskan selama SIRS adalah IL-6, adrenomedullin, yang dapat larut (s)CD14, sELAM-1, MIP-1 ,ekstraselular phospholipase A2, dan C-reactive protein. Menghasilkan respon yang berapiapi/penyebab radang melibatkan pelepasan; pembebasan dari fosfolipid-

fosfolipid berpotensi berbahaya, atraksi neutrofili-neutrofili, dan pengaktifan komplemen, kinin, dan air terjun kecil pembekuan/pengentalan. Meningkat phospholipase A2 mengukur asam arakidonat pelepasan; pembebasan dari fosfolipid-fosfolipid selaput sel. Cyclooxygenase mengkonversi asam arakidonat menjadi thromboxane dan prostaglandin-prostaglandin, sedangkan lipoxygenase mengkonversi asam arakidonat ke dalam leukotrienaleukotriena (lambat bereaksi unsur pokok dari anafilaksis). Meningkat phospholipase A2 dan acetyltransferase aktivitas mengakibatkan pembentukan campuran proinflammatory yang lain kuat, keping darah yang mengaktipkan faktor (PAF). Atraksi dan pengaktifan neutrofili-neutrofili melepaskan; membebaskan bermacam campuran-campuran protease-protease dan radikal bebas yang endotelium vaskuler rusak itu. Pengaktifan monosit-monosit menyebabkan mereka untuk menyatakan sejumlah yang ditingkatkan dari faktor jaringan/tisu, yang pada gilirannya dapat mengaktifkan kedua-duanya air terjun kecil pembekuan/pengentalan disebabkan oleh keadaan luar dan hakiki. Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan di dalam ICU Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan adalah suatu memimpin penyebab kematian di ICUs. Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan serius bisa diperoleh di luar rumah sakit itu ( masyarakat memperoleh) atau berikut kepada pintu masuk untuk satu penyakit yang tidak bertalian (nosokomial). Istilah "infeksi nosokomial" uraikan infeksi/peradangan-infeksi/peradangan rumah sakit yang diperoleh bahwa berkembang sedikitnya 48 h mengikuti pintu masuk. Timbulnya yang dilaporkan infeksi nosokomial di pasien-pasien ICU mencakup antara 10% dan 50%. Tegangan dari resistan bakteri kepada zat pembunuh kuman biasanya digunakan sering bertanggung jawab. Imunitas tuan rumah memainkan satu peran yang penting di dalam menentukan tidak hanya keadaan satu infeksi/peradangan tetapi juga jenis-jenis dari organisma-organisma bahwa dapat menyebabkan infeksi/peradangan. Jadi; Dengan demikian, organisma-organisma bahwa secara normal tidak menyebabkan infeksi/peradanganinfeksi/peradangan serius di pasien-pasien immunocompetent dapat menghasilkan hidup infeksi/peradangan-infeksi/peradangan ancaman kepada mereka yang adalah immunocompromised Pasien-pasien sakit dengan kritis sering mempunyai pertahanan-pertahanan tuan rumah tidak biasa yang dapat dibuktikan, termasuk kemotaksis dan fagositosis cacat, helper:suppressor yang berubah Limfosit T perbandinganperbandingan, dan imunitas humoral lemah. Faktor-faktor tuan rumah lain termasuk usia, terapi obat, integritas penghalang-penghalang mucosal dan kulit, dan penyakit dasar. Jadi; Dengan demikian, usia yang dikedepankan (>70 tahun), ilmu pengobatan kortikosteroid, chemotherapi, penggunaan yang diperpanjang dari alat-alat yang menyerbu, kegagalan pernapasan, gagal ginjal,

trauma kepala, dan membakar dibentuk/mapan faktor-faktor resiko untuk infeksi nosokomial. Pasien-pasien dengan membakar menyertakan lebih besar dari 40% dari luas permukaan tubuh sudah dengan mantap meningkat [dapat mati/angka kematian] dari infeksi/peradangan-infeksi/peradangan. Penggunaan dari zat pembunuh kuman pokok-pokok seperti sodium mafenide, perak sulfadiazine, dan keterlambatan nistatin tetapi tidak mencegah infeksi/peradangan-infeksi/peradangan luka. Awal kepindahan dari eschar yang nekrotik yang diikuti oleh penutup penempelan kulit manusia dan luka muncul untuk membalikkan cacat-cacat imunologi dan mengurangi infeksi/peradanganinfeksi/peradangan. Kebanyakan infeksi nosokomial bangun dari tumbuh-tumbuhan endogin hasil bakteri. Lebih lanjut, banyak pasien-pasien dengan kritis sakit pada akhirnya menjadi yang dijajah dengan tegangan resistan hasil bakteri. Bidang yang air kencing memegang buku untuk sampai ke 3540% infeksi nosokomial. Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan air kencing biasanya karena organismaorganisma yang gram-negatif dan dihubungkan dengan pemakaian pipa ke dalam saluran tubuh yang selalu ada dalam jiwa atau penghalang air kencing. Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan luka adalah penyebab paling umum yang kedua, akuntansi untuk sampai ke 2530%, dengan akuntansi radang paru paru untuk 2025% yang lain. infeksi/peradangan-infeksi/peradangan Intravaskular terkait dengan pipa ke dalam saluran tubuh bertanggung jawab atas 510% dari infeksi/peradangan-infeksi/peradangan ICU. Radang paru paru nosokomial biasanya disebabkan oleh organisma-organisma gram-negatif dan adalah memimpin penyebab kematian di dalam banyak ICUs. GI pertumbuhan terlalu cepat hasil bakteri dengan translokasi ke dalam peredaran yang porta dan mundur/memburuk kolonisasi jalan napas yang bagian atas dari bidang GI yang diikuti oleh cita-cita bersifat mekanisme-mekanisme yang mungkin untuk masukan untuk bakteri ini. Pemeliharaan kadar keasaman yang an dengan lambung menghalangi pertumbuhan terlalu cepat dari organisma-organisma yang gram-negatif di dalam perut dan migrasi mereka ke dalam oropharynx. Tracheal intubasi tidak muncul untuk menyediakan perlindungan efektif karena pasien-pasien biasanya mengucapkan dengan embusan cairan an dengan lambung berisi bakteri kendati suatu dengan baik berfungsi TT lipatan lengan; pengabut-pengabut dan alat pelembab udara dapat juga sumber infeksi/peradangan. Pembebasan gas beracun selektif got(saluran air)/usus dengan zat pembunuh kuman yang bisa tidak serap boleh mengurangi timbulnya infeksi/peradangan tetapi tidak mengubah hasil. Luka-luka adalah sumber bersama dari sepsis di dalam yang sesudah operasi dan pasien-pasien trauma; perlindungan dari penyakit antibiotik yang terbatas muncul untuk berkurang timbulnya dari infeksi/peradangan-infeksi/peradangan yang sesudah operasi dalam beberapa kelompok pasien-pasien. Meski lebih

biasanya melihat di pasien-pasien sesudah operasi, intraabdominal infeksi/peradangan-infeksi/peradangan karena borok yang dilubangi, diverticulitis, sakit usus buntu, dan acalculous kolesistitis dapat juga berkembang di dalam pasien-pasien dengan kritis tidak berhub dg pembedahan sakit. infeksi/peradangan-infeksi/peradangan Intravaskular terkait dengan pipa ke dalam saluran tubuh paling umum karena Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, streptococci, Candida jenis, dan belakang dan depan gram-negatif. Radang dalam selaput lendir hasil bakteri bisa satu sumber yang tak dikenali dari sepsis di dalam pasien-pasien secara nasal yang intubated. Hasil diagnosa itu dicurigai dari pengeringan yang bernanah dan oleh gambar hasil sinar x dan kultur-kultur yang ditetapkan. Goncangan Busuk SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Consensus Conference menggambarkan goncangan busuk seperti sepsis an dengan tekanan darah rendah (tekanan darah systolic <90 juta Hg, nilai-tengah seperti arterialtekanan <60 juta Hg, atau tekanan darah sistemik <40 juta Hg dari garis belakang) meskipun penyadaran cairan yang cukup. Goncangan busuk adalah biasanya ditandai oleh jaringan/tisu yang tidak cukup perfusion dan kelainan fungsi tubuh selular tersebar luas. Berlawanan dengan wujud-wujud yang lain dari goncangan (hypovolemic, cardiogenic, neurogen, atau anaphylactic), kelainan fungsi tubuh selular di dalam goncangan yang busuk tidak perlu dihubungkan dengan hypoperfusion. Sebagai gantinya, mungkin ada suatu blok yang metabolisme di tingkatan selular bahwa berperan untuk oksidasi selular lemah. Pathophysiology Suatu SIRS yang diperpanjang atau yang parah; sulit; keras; berat dapat mengakibatkan goncangan busuk. Goncangan busuk adalah paling umum karena infeksi/peradangan-infeksi/peradangan yang gram-negatif timbul dari bidang genitourinari atau dari paru-paru di dalam pasien-pasien yang diopname, presentasi-presentasi serupa tetapi adalah juga dilihat dengan patogen-patogen yang lain. Bakteremia adalah biasanya menyajikan tetapi bisa absen. Oksida berisi nitrat yang ditingkatkan mengukur bisa bertanggung jawab untuk vasodilasi. Tekanan darah rendah itu adalah juga karena yang dikurangi berputar-putar volume intravaskular sebagai hasil suatu kebocoran baur kapiler. Banyak pasien juga menjelma bukti dari tekanan myocardial. Pengaktifan keping darah dan air terjun kecil pembekuan/pengentalan dapat menjurus kepada pembentukan kumpulan-kumpulan keping darah fibrin, yang aliran darah jaringan/tisu kompromi lebih lanjut. Hypoxemia yang sebagai hasil ARDS menekankan hipoksia jaringan/tisu. Pelepasan; pembebasan dari substansi vasoaktif, pembentukan microthrombi di dalam peredaran paru-paru, atau kedua-

duanya bersama-sama meningkatkan pembalasan vaskuler berkenaan dengan paru-paru. Subset-subset Hemodynamic Peredaran di dalam pasien-pasien dengan goncangan yang busuk sering digambarkan sebagai yang manapun hypodynamic atau yang hyperdynamic. Pada kenyataannya, kedua-duanya mewakili; menunjukkan proses yang sama, tetapi ekspresi mereka bergantung pada ada sebelumnya fungsi an dengan jantung dan volume intravaskular dan di mana pasien itu di spektrum dari respon. Venodilation dan transudation sistemik cairan ke dalam jaringan/tisujaringan/tisu mengakibatkan hypovolemia relatif di dalam pasien-pasien dengan sepsis. goncangan busuk Hyperdynamic ditandai oleh keluaran jantung yang diangkat atau normal dan vasodilasi dalam (pembalasan vaskuler sistemik rendah). Berkurang myocardial pengerutan sering dapat dibuktikan bahkan di dalam pasien-pasien yang hyperdynamic. Penjenuhan oksigen pembuluh darah dicampur adalah characteristically di dalam ketidakhadiran dari hypoxemia dan mungkin mencerminkan keluaran jantung yang tinggi dan cacat selular metabolisme di dalam pemanfaatan oksigen. goncangan busuk Hypodynamic, biasanya melihat kemudian (dalam) keadaan goncangan, ditandai oleh keluaran jantung yang dikurangi dengan pembalasan vaskuler sistemik normal atau yang rendah. Itu lebih mungkin dilihat pada pasien-pasien hypovolemic sungguh dan mereka yang mempunyai penyakit an dengan jantung dasar. Myocardial tekanan adalah suatu fitur yang terkemuka. Penjenuhan oksigen pembuluh darah dicampur bisa rendah di dalam pasienpasien ini. Tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru adalah juga sering kali terkemuka di dalam goncangan yang busuk. Pengangkatan/tingginya pembalasan vaskuler yang berkenaan dengan paru-paru melebarkan nadi/jalan utama berkenaan dengan paru-paru normal diastolic-to-wedge gradien tekanan; gradien-gradien yang besar telah dihubungkan dengan suatu tingkat kematian yang lebih tinggi. Peningkatan di dalam pembalasan vaskuler yang berkenaan dengan paru-paru boleh berperan untuk kelainan fungsi tubuh rongga benar. Penjelmaan-penjelmaan Klinis Penjelmaan-penjelmaan goncangan yang busuk muncul menjadi terutama dihubungkan dengan respon tuan rumah dibanding agen yang infektif. Goncangan busuk secara sederhana menyajikan dengan satu serangan yang

kasar dari rasa dingin, demam, kemuakan (dan sering juga memuntahkan), berkurang status mental, tachypnea, tekanan darah rendah, dan kontraksi cepat jantung. Pasien itu boleh muncul yang dibilas dan rasa hangat (hyperdynamic) atau pucat dengan dingin[kan ekstrimitas-ekstrimitas cyanotic dan sering juga (hypodynamic); kemudian kasus, suatu indeks yang tinggi kecurigaan adalah diperlukan. Di dalam pasien-pasien yang tua, yang dilemahkan dan di dalam bayi-bayi, hasil diagnosa sering kali lebih sedikit yang jelas nyata dan hipotermia bisa dilihat. Leukocytosis dengan suatu pergeseran leftward kepada sel yang prematur membentuk khas, tetapi leukopenia dapat dilihat dengan sepsis yang berlimpah dan adalah satu tanda yang tidak menyenangkan. Asidosis metabolisme progresif (asidosis an dengan susu biasanya) pada umumnya secara parsial diganti-rugi oleh suatu alkalosis serentak pernapasan. Laktat diangkat mengukur mencerminkan kedua-duanya produksi yang ditingkatkan sebagai hasil jaringan/tisu lemah(miskin perfusion dan pengambilan yang dikurangi oleh hati dan ginjal-ginjal. Hypoxemia boleh mengumumkan; memberi tanda serangan dari ARDS. Oliguria adalah paling umum karena kombinasi hypovolemia, tekanan darah rendah, dan suatu hinaan yang berapi-api/penyebab radang yang sistemik dan sering juga kemajuan-kemajuan ke(pada ARF. Pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya di dalam serum aminotransferases dan bilirubin adalah karena kelainan fungsi tubuh yang hepatic. Pembalasan hormon insulin adalah yang berpakaian seragam menyajikan dan menghasilkan hipergiisemia. Thrombocytopenia adalah umum dan sering satu awal tanda dari sepsis. Bukti laboratorium dari pembekuan/pengentalan intravaskular yang dihamburkan (DIC) sering menyajikan tetapi jarang dihubungkan dengan suatu diatesis pendarahan. Yang belakangan menanggapi hanya untuk kendali dari sepsis. Mucosal an dengan lambung menekan ulceration adalah umum. Pernapasan dan gagal ginjal adalah memimpin penyebab kematian. pasien-pasien Neutropenic (neutrofili absolut menghitung 500/ L)boleh mengembangkan macular atau papular luka-luka bahwa dapat membisul dan yang dijadikan berpenyakit ganggren (ecthyma gangrenosum). Luka-luka ini biasanya dihubungkan dengan keracunan darah Pseudomonas tetapi dapat disebabkan oleh organisma-organisma lain. Perirectal bisul-bisul dapat berkembang sangat dengan cepat di dalam pasien-pasien yang neutropenic dengan sedikit; beberapa tanda-tanda eksternal; pasien-pasien boleh mengeluh hanya dari nyeri perirectal. Perawatan

Goncangan busuk adalah suatu darurat yang medis bahwa memerlukan intervensi agresif dan segera. Perawatan adalah lipat tiga: (1) kendali dan pemberantasan infeksi/peradangan oleh zat pembunuh kuman yang kedalam pembuluh darah tepat waktu dan yang sesuai (Meja 4912), pengeringan dari bisul-bisul, debridement dari jaringan/tisu-jaringan/tisu yang nekrotik, dan kepindahan dari tubuh-tubuh asing yang terkena infeksi/tersebar; (2) pemeliharaan dari perfusion yang cukup dengan cairan-cairan yang kedalam pembuluh darah dan inotropic dan vasopressor agen-agen; dan (3) perawatan yang mendukung kesulitan-kesulitan seperti ARDS, ARF, GI pendarahan, dan DIC. Perawatan antibiotik yang harus diaktipkan sebelum patogen-patogen dikenali tetapi setelah kultur-kultur yang cukup diperoleh (biasanya dari darah, air seni, luka-luka, dan dahak). Ilmu pengobatan kombinasi dengan dua atau lebih zat pembunuh kuman adalah secara umum ditandai sampai patogen-patogen dikenal. Di dalam kebanyakan kejadian-kejadian, kombinasi suatu penicillin/ -lactamase penghambat atau sefalosporin generasi ketiga dengan satu aminoglikosida adalah cukup. Studi-studi diagnostik tambahan bisa ditandai (misalnya, thoracentesis, paracentesis, kebocoran pinggang, atau scan-scan tomographic yang dihitung). Debridement dan pengeringan infeksi/peradanganinfeksi/peradangan dan bisul-bisul harus dikerjakan secara cepat dan efisien. Ilmu pengobatan antibiotik empirik di dalam pasien-pasien yang immunocompromised harus didasarkan pada patogen-patogen yang secara umum dihubungkan dengan cacat yang kebal (Meja 4913). Vancomycin ditambahkan jika infeksi/peradangan intravaskular terkait dengan pipa ke dalam saluran tubuh dicurigai. Klindamisin atau metronidazole harus diberikan kepada pasien-pasien neutropenic jika suatu bisul yang rektal dicurigai. Banyak clinicians memulai Amfoterisin B, fluconazole, atau caspofungin ilmu pengobatan untuk suatu infeksi/peradangan fungal yang dikira atau ketika satu pasien yang immunocompromised melanjutkan untuk mengalami demam setelah 96 h dari ilmu pengobatan yang antibiotik. faktor Jajahan granulosit merangsang atau granulocytemacrophage faktor jajahan merangsang bisa digunakan untuk memendekkan periode neutropenia; transfusi granulosit boleh adakalanya digunakan di dalam bakteremia gram-negatif yang keras kepala. Hamburkan interstitial menyusup di suatu gambar hasil sinar x dada/peti boleh menyarankan hasil bakteri yang tidak biasa, seperti parasit, atau patogen-patogen karena virus; banyak clinicians memulai ilmu pengobatan empirik dengan trimethoprimsulfamethoxazole dan eritromisin dalam kejadian-kejadian yang sedemikian. [berbongkol/bersimpul] menyusup di suatu gambar hasil sinar x menyarankan suatu radang paru paru fungal dan boleh menjamin ilmu pengobatan antijamur. Ilmu pengobatan antiviral harus dipertimbangkan di dalam pasien-pasien yang busuk yang lebih dari 1 bulan postbone sumsum atau pencangkokan organ/ bagian badan padat. Pengoksigenan jaringan/tisu dan perfusion dipelihara; dipertahankan dengan ilmu pengobatan oksigen, cairan-cairan yang kedalam pembuluh darah,

inotropes, vasopressors dan mengemasi/memenuhi transfusi-transfusi eritrosit untuk menyimpan(pelihara hemoglobin mengukur >810 g/dL. Yang ditandai "pengaturan jarak ketiga" adalah karakteristik dari goncangan yang busuk. Satu inotrope harus digunakan jika kegagalan cairan-cairan yang kedalam pembuluh darah untuk dengan cepat memulihkan perfusion cukup. Solusi-solusi koloid lebih dengan cepat memulihkan volume intravaskular bandingkan dengan solusisolusi kristaloid tetapi jika tidak penawaran tidak ada manfaat tambahan yang terbukti. ilmu pengobatan Inotropic adalah secara umum diaktipkan jika 13 L dari cairan-cairan yang kedalam pembuluh darah tidak mengoreksi tekanan darah rendah. Hematokrit perlu mungkin dipelihara; dipertahankan pada atau di atas 2430% untuk meningkatkan penyerahan oksigen. Catheterisasi nadi/jalan utama berkenaan dengan paru-paru sangat memudahkan manajemen dalam kejadian-kejadian karena itu yang sedemikian mengizinkan[membiarkan pengukuran dari PAOP dan keluaran jantung. Kebanyakan clinicians secara umum memilih dopamine seperti(ketika inotrope yang awal; yang lain boleh menggunakan dobutamine karena itu lebih secara efektif meningkatkan penyerahan keluaran jantung dan oksigen (Meja 4914). Beberapa studi menyatakan bahwa [dapat mati/angka kematian] pasien bisa menurunkan jika penyerahan oksigen dapat ditingkatkan. Ketika yang manapun dopamine atau dobutamine tidak efektip di dalam meningkatkan tekanan darah dan keluaran jantung, epinefrina (218 g/min) adalah agen [pilihan;terkemuka]. Di dalam pasien-pasien dengan tekanan darah rendah yang keras kepala, norepinefrin, vasopresin, atau kedua-duanya diatur dengan suatu perbaikan yang baik di dalam tekanan darah tetapi tanpa bukti bahwa itu mempengaruhi hasil. Asidosis parah; sulit; keras; berat boleh berkurang kemanjuran dari inotropes dan perlu oleh karena itu secara umum dikoreksi ( pH >720) dengan ilmu pengobatan bikarbonat di dalam pasien-pasien dengan tekanan darah rendah yang keras kepala. Bahkan di dalam ketidakhadiran dari seperti arterialtekanan darah rendah, "berkenaan dengan ginjal" dosis-dosis dari dopamine boleh membantu menjaga keluaran air kencing tetapi belum ditunjukkan untuk memperbaiki hasil. Pemakaian kortikosteroid-kortikosteroid, nalokson, opsoninopsonin (fibronectin), dan monoclonal zat darah penyerang kuman mengarahkan melawan terhadap lipopolysaccharide di dalam goncangan yang busuk mempunyai sedang mengecewakan, hanya penghambat-penghambat dari air terjun kecil pembekuan/pengentalan memberikan petunjuk. Satu agen seperti itu, C protein yang diaktipkan, drotrecogin alfa, sudah disetujui oleh US. Makanan dan Pemberian Obat untuk penggunaan selama sepsis. Oleh karena biaya dari agen ini dan pertanyaan-pertanyaan tentang hasil yang jangka panjang, banyak ICUs mempunyai ukuran-ukuran karena ketika itu dapat diatur kepada pasienpasien yang berasal dari studi asli muncul Hemorrhage Alergi Gastrointestinal

Akut GI hemorrhage adalah suatu alasan yang umum untuk pintu masuk kepada ICU. Usia dikedepankan (>60 tahun), comorbid kondisi-kondisi, tekanan darah rendah, kehilangan darah yang ditandai (>5 unit), dan hemorrhage kumat (berdarah) setelah 72 h meningkatkan [dapat mati/angka kematian]. Manajemen terdiri dari evaluasi dan identifikasi cepat dan bersama lokasi tentang pendarahan dan stabilisasi. Meski penyadaran volume adalah sebangun, clinician itu harus mencoba untuk membedakan antara atas GI dan menurunkan GI pendarahan. Suatu sejarah dari hematemesis menandai (adanya) berdarah mendekat kepada ikatan sendi dari Treitz. Melena sering kali menandai (adanya) berdarah mendekat kepada cecum. Hematochezia (darah merah terang dari dubur) menandai (adanya) yang manapun atas sangat segar GI pendarahan atau lebih biasanya menurunkan GI pendarahan. Pembentuk itu adalah nampaknya akan dihubungkan dengan tekanan darah rendah. Kehadiran dari terdampar bangku-bangku biasanya melokalisir pendarahan itu kepada bidang antara usus kecil distal dan tanda titik dua yang benar. Sedikitnya dua besar (lubang (1416 pengukur) cannulas yang kedalam pembuluh darah harus ditempatkan, dan darah harus diminta analisa laboratorium (termasuk hematokrit, hemoglobin, gelar ningrat keping darah, protrombin waktu, dan thromboplastin waktu parsial yang diaktipkan). Pasien itu perlu juga diketik dan yang silang untuk sedikitnya 46 unit. Petunjuk penyadaran cairan dibahas di Bab 29. Hematokrit serial bersifat bermanfaat tetapi mungkin tidak dengan teliti mencerminkan kehilangan darah benar. Pemantauan tekanan darah yang intraarterial adalah sangat sangat menolong. Cannulation pembuluh darah pusat adalah bermanfaat karena kedua-duanya pengukuran-pengukuran akses dan tekanan yang pembuluh darah. Penempatan dari suatu pipa yang nasogastric boleh membantu mengidentifikasi satu atas GI sumber jika darah yang merah terang atau "kopi grounds"appearing material dapat hembusan; ketidak-mampuan untuk mengucapkan dengan embusan darah, bagaimanapun, tidak mengesampingkan satu atas GI sumber. Atas GI Pendarahan Lavage melalui suatu pipa yang nasogastric dapat membantu menilai tingkat pendarahan dan memudahkan esophagogastroduodenoscopy (EGD). EGD harus dilaksanakan kapan pun mungkin untuk mendiagnose penyebab pendarahan. Kegagalan untuk mengkhayalkan sumber oleh endoscopy oleh karena pendarahan yang segar memerlukan arteriography. Keduanya EGD dan arteriography dapat juga digunakan therapeutically untuk berhenti pendarahan. Yang paling umum penyebab atas GI pendarahan, di dalam mengurangi order(pesanan dari frekuensi, adalah infeksi usus, borok an dengan lambung, radang lambung mudah longsor, dan esophageal varises. Radang lambung mudah longsor bisa karena tekanan, alkohol, aspirin, NSAIDS, dan mungkin kortikosteroid-kortikosteroid. Lebih sedikit penyebab-penyebab yang umum

termasuk angiodysplasia, esophagitis mudah longsor, MalloryWeiss cabikan(air mata, tumor an dengan lambung, dan hiliran aortoenteric. Berdarah dari tukak lambung (lambung atau bagian terkecil dari usus) dapat dibekukan via EGD. Perawatan adalah secara umum ditandai untuk hemorrhage yang parah; sulit; keras; berat (> 5 U)dan pendarahan kumat. H2-receptor blockers bersifat tidak efektip di dalam menghentikan pendarahan tetapi boleh mengurangi kemungkinan tentang yang luar cetak kembali. Arteriography selektif dari kapal pendarahan mengizinkan[membiarkan penuangan yang dilokalisir vasopresin (0.150.20 U/min) atau seperti arterialembolisasi. Perawatan yang paling efektif untuk radang lambung yang mudah longsor adalah pencegahan. Satuan listrik positif memompa penghambat-penghambat, H2-receptor blockers, antasida-antasida, dan sucralfate semuanya adalah efektif untuk pencegahan. Banyak gastroenterologists mendukung administrasi yang rutin suatu penghambat pompa satuan listrik positif. Begitu berdarah sudah terjadi, ada secara umum tanpa ilmu pengobatan yang spesifik. ilmu pengobatan Endoscopic, yang manapun dengan electrocoagulation atau alat pemanas yang berkutub dua memeriksa, adalah perawatan tidak berhub dg pembedahan paling efektif bahwa mengurangi transfusi darah, luar cetak kembali, rumah sakit tinggal, dan kebutuhan akan perawatan yang mendesak. Penuangan-penuangan vasopresin yang kedalam pembuluh darah (0.30.8 U/min) secara umum bukan sebagai yang efektif; serentak penuangan nitrogliserin dapat membantu mengurangi tekanan porta dan boleh mengurangi timbulnya dari kesulitan-kesulitan an dengan jantung. Propranolol yang kedalam pembuluh darah dapat juga menurunkan tekanan pintu gerbang pembuluh darah dan boleh mengurangi variceal pendarahan. Balon tamponade (Sengstaken Blakemore, Minnesota, atau Linton pipa-pipa) bisa digunakan sebagai terapi penunjang tetapi biasanya memerlukan intubasi tracheal memilih untuk melindungi jalan napas melawan terhadap cita-cita. Turunkan GI Pendarahan Umum penyebab pendarahan GI yang lebih rendah termasuk divertikulosis, angiodysplasia, neoplasma-neoplasma, penyakit usus yang berapi-api/penyebab radang, radang usus besar ischemic, radang usus besar yang cepat menyebar, dan anorectal penyakit (wasir, celah, atau hiliran). Pengujian rektal, anoscopy, dan sigmoidoscopy dapat biasanya mendiagnose luka-luka sangat distal. Seperti halnya EGD, colonoscopy biasanya mengizinkan[membiarkan hasil diagnosa pasti dan sering therapeutically bermanfaat. Suatu scan darah merah yang technetium-99labeled dapat digunakan untuk mengidentifikasi sumber tentang

pendarahan ketika colonoscopy tidak bisa dilaksanakan oleh karena persiapan yang tidak cukup. Cauterisasi lokasi tentang pendarahan sering yang mungkin via colonoscopy. Ketika colonoscopy adalah tak tersedia atau bukan yang mungkin oleh karena pendarahan yang segar, arteriography selektif dapat digunakan untuk mengidentifikasi sumber, yang yang manapun yang embolized atau yang ditanamkan/diseduh dengan vasopresin. Perawatan berhub dg pembedahan terpesan untuk hemorrhage kumat atau parah; sulit; keras; berat. Dukungan Perihal Gizi Pentingnya memelihara ilmu gizi cukup di dalam pasien-pasien dengan kritis sakit tidak bisa overemphasized. kelainan fungsi tubuh organ/ bagian badan Penyebab-penyebab malnutrisi tersebar luas parah; sulit; keras; berat dan peningkatan-peningkatan perioperative keadaan tidak sehat dan tingkat kematian. Kekenyangan/kepenuhan perihal gizi boleh memperbaiki luka penyembuhan, memulihkan kemampuan/ wewenang kebal, dan mengurangi keadaan tidak sehat dan tingkat kematian di dalam pasien-pasien dengan kritis sakit. Ikhtisar Ilmu gizi Pemeliharaan dari tubuh normal berkumpul, komposisi, struktur, dan fungsi memerlukan masukan berkala dari air, lapisan dasar energi, dan bahan gizi spesifik. Bahan gizi bahwa tidak bisa disatukan dari bahan gizi lainnya ditandai sebagai "penting." Sungguh, secara relatif sedikit; beberapa bahan gizi penting diwajibkan untuk membentuk ribuan campuran-campuran bahwa menyusun? merias tubuh. Bahan gizi penting dikenal termasuk 810 asam amino, 2 zat asam yang mengandung gemuk, 13 vitamin, dan kira-kira 16 mineral. Energi adalah normalnya berasal dari yang berkenaan dg aturan makan atau karbohidrat-karbohidrat endogin, lemak-lemak, dan protein. Metabolisme uraian lapisan dasar ini menghasilkan ATP yang diperlukan karena fungsi selular normal. Lemak-Lemak dan karbohidrat-karbohidrat berkenaan dg aturan makan secara normal menyediakan kebanyakan dari persyaratan-persyaratan energi tubuh itu. Protein-protein berkenaan dg aturan makan menyediakan asam amino untuk sintesis protein; bagaimanapun, ketika penyediaan mereka melebihi kedua-duanya persyaratan-persyaratan asam amino tidak penting dan penting, mereka juga berfungsi sebagai lapisan dasar energi. Lintasan metabolisme karbohidrat, lemak, dan lapisan dasar asam amino tumpang-tindih seperti

bahwa beberapa antarubahan dapat terjadi melalui intermediate/antaraintermediate/antara yang metabolisme (lihat Gambar 343). Asam amino kelebihan dapat oleh karena itu dikonversi menjadi pendahuluan, tanda karbohidrat atau zat asam yang mengandung gemuk. Karbohidrat-karbohidrat kelebihan disimpan sebagai glikogen di dalam hati dan otot rangka skeletin. Ketika glikogen menyimpan dipenuhi (200400 g di dalam orang dewasa), karbohidrat kelebihan dikonversi menjadi zat asam yang mengandung gemuk menyimpan sebagai trigliserida-trigliserida terutama di dalam sel-sel yang gemuk. Persyaratan-persyaratan Energi Normal Persyaratan-persyaratan energi total bertukar-tukar secara luas dan bergantung pada laju metabolisme yang fundamental (BMR), tindakan dinamis spesifik (energi yang diperlukan untuk pencernaan makanan), dan tingkatan aktivitas seseorang. BMR adalah pembelanjaan energi mengukur pagi-pagi cepat-cepat setelah kebangkitan, 12 h setelah makanan yang terakhir, dan dalam keadaan kenetralan yang berkenaan dengan panas. Secara klinis, pembelanjaan energi fundamental (LEBAH) di kilocalories dapat diperkirakan oleh penyamaan Harris Benedict, menggunakan berat/beban di dalam kilogram-kilogram, tingginya di centimeters, dan usia di dalam tahun. LEBAH meningkat dengan temperatur (13% per C), dan derajat tingkat dari tekanan (lihat di bawah). Pemanfaatan Substrat Organ-Specific Variasi-variasi di dalam kemampuan itu untuk menyimpan glikogen dan trigliserida-trigliserida, jalan kecil enzim, dan mekanisme-mekanisme angkutan membran mengakibatkan pemanfaatan-pemanfaatan substrat berbeda antara organ/ bagian badan. Neuron-neuron, butir-butir darah merah, dan sel-sel dari medula ginjal secara normal menggunakan hanya glukosa. Hati, [hati/jantung], otot rangka skeletin, dan korteks ginjal secara Iebih menyukai bersandar pada metabolisme zat asam yang mengandung gemuk untuk energi Kelaparan Ilmu faal kelaparan sedemikian hingga kandungan protein dari jaringan/tisujaringan/tisu penting terhindar. Seperti konsentrasi glukosa darah mulai untuk jatuh selama puasa, pengeluaran hormon insulin berkurang, sedangkan glukagon meningkat. Hepatic dan, untuk suatu luas yang lebih sedikit, glikogenolisis dan glukoneogenesis berkenaan dengan ginjal ditingkatkan. Karena persediaan glikogen dihabiskan di dalam 24 h, glukoneogenesis menjadi terus meningkat penting. Hati terutama menggunakan asam amino deaminated (alanina dan glutamina) sebagai pendahuluan, tanda untuk sintese glukosa.

Hanya jaringan/tisu neural, sel-sel sebagai benak benak berkenaan dengan ginjal, dan eritrosit-eritrosit melanjutkan untuk menggunakan glukosa, pada hakekatnya berhemat protein-protein jaringan/tisu. Lipolisis di dalam jaringan adipos ditingkatkan, sehingga lemak-lemak menjadi cumber energi yang pokok. Gliserol dari trigliserida-trigliserida masuk jalan kecil dan zat asam yang mengandung gemuk yang glycolytic dirinci;letih kepada Asetilkoenzim A (CoA). Asetil-KoA kelebihan mengakibatkan pembentukan tubuh-tubuh keton (ketosis). Beberapa zat asam yang mengandung gemuk dapat berperan untuk glukoneogenesis. Jika kelaparan diperpanjang, otak, ginjal-ginjal, dan otot juga mulai untuk menggunakan tubuh-tubuh keton secara efisien. Ilmu gizi di dalam Penyakit Kritis Perioperative macam-macam penyakit kritis biasanya ditandai oleh luka jaringan/tisu, suatu respon tekanan neuroendocrine, dan kakeksia. Respon itu ke luka melibatkan peningkatan-peningkatan di dalam pengeluaran katekolaminakatekolamina, kortisol, glukagon, tiroksin, angiotensin, aldosteron, hormon pertumbuhan, ACTH (hormon adrenokortikotrofik, hormon antidiuretic, dan hormon merangsang gondok. Pengeluaran hormon insulin adalah di paling sedikit pada awalnya berkurang tetapi boleh sesudah itu naik karena meningkatkan tingkat hormon pertumbuhan. Katekolamina-katekolamina, glukagon, dan barangkali hormon pertumbuhan mempromosikan glikogenolisis, sedangkan glukagon dan mungkin kortisol mempengaruhi glukoneogenesis. Hipergiisemia adalah karakteristik dan mencerminkan produksi hepatic yang ditingkatkan seperti juga pemanfaatan yang dikurangi oleh jaringan/tisu-jaringan/tisu sekeliling. Lebih dari itu, toleransi yang dikurangi ke glukosa mengisi?memuat terjadi, kelihatannya sebagai hasil kedua-duanya pengeluaran hormon insulin yang dikurangi dan keresistanan periferi kepada tindakan-tindakan nya. Keduanya barang kepunyaan mungkin karena pengeluaran katekolamina yang ditingkatkan, yang juga meningkatkan lipolisis. Keduanya sintesis protein dan gangguan/uraian ditingkatkan, tetapi yang belakangan melebihi pembentuk, sehingga ada suatu kerugian bersih dari protein jaringan/tisu. Selama sepsis, pemanfaatan otot lemak dan karbohidrat adalah lemah, menghasilkan gangguan/uraian protein yang ditingkatkan. Lebih dari itu, sel-sel muncul untuk mempercayakan lebih pada asam amino rantai bercabang. Berputar-putar tingkat glutamina dikurangi. Glutamina adalah asam amino paling cuma-cuma lazim di dalam tubuh. Itu adalah satu intermediate/antara yang penting di dalam sejumlah besar lintasan metabolisme. Lebih dari itu, dengan cepat berkembang biak sel-sel, seperti yang dari sistim yang kebal dan bidang GI, menggunakan asam amino ini sebagai satu cumber energi.

Administrasi glukosa selama macam-macam penyakit yang akut gagal untuk menindas gangguan/uraian protein. Satu masukan yang cukup dari kalori-kalori dan protein-protein dapat berkurang tetapi tidak mencegah katabolisme protein di suatu pasien yang ditekankan. Penilaian Perihal Gizi atas Pasien-pasien Evaluasi status perihal gizi adalah pusat kepada dukungan perihal gizi pasienpasien dengan kritis sakit. Dengan penilaian global subjektif, suatu clinician mengambil suatu sejarah untuk mendeteksi kehilangan bobot, kebiasaankebiasaan berkenaan dg aturan makan, dan gejala-gejala dari hypoproteinemia (edema) dan menguji pasien untuk bukti dari hilangnya massa berupa rangka atau [gudang/ toko] gemuk, edema, atau ikterus. Pasien itu kemudian adalah menggolongkan sebagai hal yang secara normal memelihara atau sedikit atau sungguh malnourished. Sebagai alternatif, pengukuran-pengukuran anthropometric, hipersensitivitas berkenaan dengan kulit menguji, dan penentuan-penentuan laboratorium dapat digunakan untuk menggolongkan suatu derajat tingkat pasien malnutrisi. Pasien-pasien yang memerlukan penilaian dekat termasuk mereka yang mempunyai kurang dari 80% berat/beban tubuh yang bisa diterima atau kelebihan kehilangan bobot 10% di dalam 6 bulan yang terdahulu, mereka yang mempunyai albumin serum <3 transferin g/dL atau serum <150 mg/dL, mereka yang mempunyai kulit anergy, dan mereka yang mempunyai limfosit total yang rendah berpengaruh (<1200 L cells/). Perbandingan dari berat/beban tubuh kepada tubuh yang bisa diterima menimbang ukuran-ukuran dan pengukuran dari skinfolds secara umum bersifat menandakan dari [gudang/ toko] tubuh gemuk. Midarm pengukuran-pengukuran lingkar otot dan kotoran badan kreatinina yang air kencing kepada indeks tingginya mencerminkan otot protein berupa rangka berkumpul. pengukuranpengukuran Albumin Serum dan transferin secara umum menandai (adanya) kemampuan protein sintetik, meski albumin serum itu adalah suatu penanda yang lebih baik dari kekejaman penyakit. Prealbumin, oleh karena umur-paruh nya yang lebih pendek, kemudian dimonitor untuk mencoba untuk membantu menilai ketercukupan dari anabolisme. Menghitung Persyaratan-persyaratan Energi Persyaratan-persyaratan berkenaan dengan panas biasanya berasal atas pertolongan penyamaan HarrisBenedict (lihat di atas). Beberapa clinicians mengalikan BMR oleh suatu faktor tekanan menurut derajat tingkat dari luka jaringan/tisu dan kekejaman penyakit:

Kebanyakan ahli gizi, bagaimanapun, memberi pasien-pasien sakit dengan kritis hanya 2030 kcal/kg per hari karena pasien-pasien seperti itu mempunyai selular lemah metabolismglucose dan zat asam yang mengandung gemuk tidak dengan sepenuhnya dioksidasi. Sebagai gantinya, intermediate/antaraintermediate/antara metabolisme diangkut dari sel-sel kembali ke(pada hati di mana mereka didaur ulang (substrat yang bersepeda/ beredar), meningkatkan laju metabolisme bahkan . lebih lanjut. Menghitung Pembelanjaan Energi Beristirahat pembelanjaan energi ( REE [tidak sungguh fundamental seperti pasien itu ditekankan]) dapat dihitung dengan kalorimetris yang tidak langsung. Teknik ini bersandar pada mengukur konsumsi oksigen dan produksi gas asamarang, menurut rumusan yang berikut: Kalkulasi ini bukanlah akurat selama glukoneogenesis dan lipogenesis. Kuosien respiratori (RQ), O2/ CO2, boleh menandai (adanya) bahan bakar yang utama menggunakan: Satu RQ dari 1 mencerminkan pemanfaatan glukosa; suatu hasil bagi dari 07 mencerminkan oksidasi lipid. Nilai di atas 1 mencerminkan lipogenesis. Menghitung Persyaratan-persyaratan Protein Berlawanan dengan pasien-pasien yang tidak ditekankan, yang memerlukan sekitar 05 g/kg/d dari protein, pasien-pasien sakit dengan kritis secara umum memerlukan 1.01.5 g/kg/d. Meningkatkan masukan protein untuk >15 g/kg/d meningkatkan anabolisme dan katabolisme bahwa ada tidak ada peningkatan seperti di dalam keseimbangan protein yang netto. Nutrisi Enternal bidang GI adalah rute [pilihan;terkemuka] karena perihal gizi mendukung ketika integritas nya yang fungsional adalah utuh. Pemberian makan enteral dapat digunakan untuk menyediakan melengkapi atau ilmu gizi bersifat tambahan. Nutrisi enternal adalah lebih sederhana, lebih murah, lebih sedikit diper;rumit, dan yang dihubungkan dengan lebih sedikit kesulitan-kesulitan dibanding nutrisi parenteral. Lebih dari itu, nutrisi enternal muncul untuk cagar alam lebih baik GI struktur dan fungsi dibanding rute yang parenteral; studi-studi juga menyatakan bahwa awal (13 hari) nutrisi enternal boleh menumpulkan respon yang

hypermetabolic untuk infeksi/peradangan.

memperbaiki

respon

tuan

rumah

kepada

Pemberian makan enteral paling sering kali diberi sebagai suatu penuangan yang berkelanjutan melalui suatu lubang nasogastric yang kecil atau nasoduodenal pipa, gastrostomy, atau memberi makan jejunostomy pipa. Ilmu pengobatan adalah biasanya diaktipkan pada suatu tingkat 25 mL/h dan ditingkatkan pelan-pelan setelah lewat beberapa hari sampai berkenaan dengan panas yang diinginkan dan sasaran protein dicapai. rumusan-rumusan Yang paling enteral berisi campuran-campuran polymeric dari protein-protein, lemaklemak, dan karbohidrat-karbohidrat. Banyak persiapan-persiapan ada tersedia. Pemilihan didasarkan pada osmolalas dan isi gemuk. Beberapa rumusan terdiri atas rumusan-rumusan residu rendah berkenaan dengan unsur. Rumusanrumusan berkenaan dengan unsur ditandai di dalam pasien-pasien dengan sindrom usus yang pendek, GI hiliran, dan penyakit usus berapi-api/penyebab radang dan mereka yang telah NPO (nol per o) selama minggu-minggu; mereka siap diserap dan mempunyai residu-residu rendah. Medium-chain trigliseridatrigliserida (MCTS) terdiri atas 810 zat asam yang mengandung gemuk rantai karbon bahwa tidak memerlukan empedu menggarami atau enzim-enzim tentang pankreas untuk penyerapan; MCT meminyaki ditandai untuk pasien-pasien dengan ketidakcukupan yang tentang pankreas dan cholestasis. Diarrhea adalah salah satu [dari] permasalahan paling umum dengan pemberian makan enteral dan biasanya dihubungkan dengan yang manapun hyperosmolaras solusi atau ketaktolerans laktosa. Distention an dengan lambung adalah kesulitan yang lain bahwa meningkatkan resiko pengaliran kembali dan cita-cita berkenaan dengan paru-paru; bagian terkecil dari usus atau jejunostomy pipa-pipa perlu berkurang timbulnya nya. Distention abdominal progresif atau volume-volume bersifat sisa an dengan lambung yang besar bersifat bersifat menandakannya dari ileus dan perlu membisikkan discontinuation pemberian makan enteral. Nutrisi Parenteral Nutrisi parenteral total (TPN) ditandai jika bidang GI tidak bisa digunakan atau jika penyerapan tidak cukup. TPN rumusan-rumusan menggunakan hyperosmolar solusi-solusi asam amino, glukosa, dan lipid-lipid mencampur bersama-sama. Sifat yang hipertonik solusi-solusi ini perlukan akses pembuluh darah pusat. Asam aki, unsur kelumit, dan suatu persiapan multivitamin ditambahkan. Solusi-solusi glukosa parenteral menyediakan hanya 34 kcal/g (yang yang dibandingkan dengan 4 kcal/g untuk karbohidrat yang kering) karena konsentrasi glukosa mereka dinyatakan sebagai monohydrate. Lemak-lemak disampaikan dalam wujud dari suatu emulsi yang gemuk bahwa dapat

ditanamkan/diseduh secara terpisah jika tidak bergaul dengan solusi glucose amino asam. Emulsi-emulsi gemuk ada tersedia seperti(ketika yang manapun 10% (11 kcal/mL) atau 20% (2 kcal/mL). Kegagalan untuk memberi lemak sedikitnya sekali se minggu boleh mengakibatkan kekurangan asam lemak esensial, yang dinyatakan sebagai infeksi kulit, alopesia, hepatomegaly (hati berlemak), dan imunitas cacat. Untuk menuangkan ke dalam satu jumlah yang cukup dari kalori-kalori tidak sama sekali volume, lemak sering berdampingan; berhadapan suatu dasar yang sehari-hari. Jumlah dari asam amino diberi ditentukan oleh persyaratan-persyaratan protein yang diperkirakan (lihat di atas), sedangkan glukosa dan lemak diberikan kepada persyaratan-persyaratan berkenaan dengan panas yang diinginkan (lihat di atas). Kalori-kalori gemuk secara umum perlu meliput 3040% dari persyaratanpersyaratan berkenaan dengan panas yang diinginkan. Kepercayaan berlebihan di glukosa memperburuk permasalahan dengan hipergiisemia dan peningkatanpeningkatan CO2 produksi. Yang belakangan bisa suatu masalah di dalam menyapih pasien-pasien dengan suatu cadangan berkenaan dengan paru-paru yang dikompromikan dari ventilasi tiruan. Kesulitan-kesulitan TPN yang manapun metabolisme atau akses pembuluh darah pusat yang dihubungkan dengan (Meja 4916). Overfeeding dengan sejumlah kelebihan dari glukosa dapat meningkatkan persyaratan-persyaratan energi dan produksi gas asam-arang; kuosien respiratori itu dapat melebihi 1 oleh karena lipogenesis. Overfeeding dapat menjurus kepada ikterus cholestatic yang dapat dibalik. Pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya lembut transaminase-transaminase serum dan fosfatase basa boleh mencerminkan penyusupan/perembesan gemuk hati yang sebagai hasil overfeeding. TPN dapat dimodifikasi untuk pasien-pasien dengan hepatic yang penting atau gagal ginjal. Mengubah beban asam amino bisa menguntungkan di dalam pasien-pasien dengan encephalopathy yang hepatic. Konsentrasi-konsentrasi asam amino plasma cenderung untuk bersifat diubah di dalam pasien-pasien ini: fenilalanina dan metionina biasanya diangkat, sedangkan asam amino rantai bercabang (leusina, isoleusina, dan valina) dikurangi. Perumusan-perumusan asam amino untuk pasien-pasien dengan penyakit hati (HepatAmine) kemudian kaya akan asam amino rantai bercabang hanya rendah di dalam asam amino aromatik. Pasien-pasien dengan encephalopathy yang hepatic dapat dicoba memakai HepatAmine, yang dilanjutkan jika ada bukti dari perbaikan di dalam status mental. Kandungan protein sudah tidak lagi mengurangi di dalam pasien-pasien dengan ARF. Dengan ketersediaan CRRT, itu menjadi lebih baik untuk memberi makan sejumlah pasien-pasien cukup dari ini protein (1.01.5 g dari protein/kg/d).

Jumlah keseluruhan TPN volume, acidbase keseimbangan, dan isi kalium yang harus diubah didasarkan pada penilaian pasien. Monitoring Pasien-pasien di TPN Inisiasi TPN memerlukan pemantauan metabolisme dekat. Masalah yang paling umum adalah hipergiisemia. Suatu peningkatan yang berangsur-angsur di dalam tingkat penuangan berkurang kekejaman hipergiisemia dan mengizinkan[membiarkan waktu cukup untuk pengeluaran hormon insulin endogin yang ditingkatkan. Pasien-pasien ditekankan sering kali memerlukan penambahan hormon insulin kepada solusi TPN. Penarikan kasar dari TPN dapat mempercepat hipoglisemia karena hormon insulin berputar-putar mengukur, tetapi ini bukan suatu masalah yang umum jika pasien itu bukanlah overfed; dalam hal ini, 10% glukosa dapat sementara diganti/ digantikan untuk TPN dan secara berangsur-angsur berkurang. Pengukuran-pengukuran glukosa serum perlu secara umum di/terukur setiap 4 h sampai mereka menstabilkan. Pengukuran-pengukuran lain ( asam aki serum, ROTI KISMIS, kreatinina) seharihari yang diperoleh. Zat kapur, fosfat, dan konsentrasi-konsentrasi magnesium dan hati menguji (termasuk prealbumin) dapat mingguan yang dicek. Gelar ningrat sel darah yang lengkap (termasuk suatu gelar ningrat yang diferensial) perlu juga dimonitor. Pemeriksaan lipid dapat dicek dengan mengukur suatu trigliserida serum mengukur jika ada setiap bukti dari lipemia atau perhatian tentang pancreatitis atau jika pasien-pasien mempunyai suatu sejarah dari konsentrasi-konsentrasi lipoprotein tidak biasa. Twenty-four-hour studi-studi keseimbangan nitrogen kadang-kadang digunakan di dalam mengecek kemanjuran dukungan perihal gizi Anesthetic Manajemen Pasien-Pasien Yang Menerima TPN Pasien-pasien yang sedang menerima TPN sering kali memerlukan prosedurprosedur berhub dg pembedahan. Mereka memerlukan evaluasi preoperative saksama oleh karena sejumlah besar dari kesulitan-kesulitan berpotensi serius bahwa dapat dihubungkan dengan TPN (Meja 4916). Kelainan metabolisme secara relatif umum dan perlu secara umum dikoreksi preoperatively. Hypophosphatemia adalah suatu yang serius dan sering juga tak mengenali kesulitan bahwa kaleng berperan untuk kelemahan otot sesudah operasi dan kegagalan pernapasan. Ketika penuangan-penuangan TPN tiba-tiba dihentikan atau perioperatively yang dikurangi, hipoglisemia boleh berkembang. Seringnya pengukuranpengukuran dari konsentrasi glukosa darah kemudian diperlukan dalam kejadian-kejadian selama anesthesia umum yang sedemikian. Sebaliknya, jika

solusi TPN hipergiisemia yang tanpa perubahan, berlebihan yang dilanjutkan menghasilkan hyperosmolar pingsan atau ketoasidosis nonketotic (di dalam yang penyakit gula) adalah juga mungkin. Respon tekanan neuroendocrine kepada perawatan sering menjengkelkan ketidak toleranan glukosa. Beberapa secara rutinitas clinicians mengurangi tingkat penuangan TPN, sedangkan yang lain mengganti/kan suatu solusi dekstrosa 10%; bagaimanapun, dengan praktek yang ada bukan pasien-pasien overfeeding, itu sering menyelamatkan untuk menghentikan TPN dengan sepenuhnya. Dengan mengabaikan apakah penuangan TPN dilanjutkan, dikurangi, yang digantikan dengan dekstrosa 10%, atau dihentikan, ilmu pengobatan berikut harus didasarkan pada pengukuranpengukuran glukosa darah. Konsentrasi glukosa darah perlu secara umum dipelihara; dipertahankan antara 100 dan 150 mg/dL. Akhirnya, untuk berkurang kemungkinan dari sepsis pipa ke dalam saluran tubuh, integritas sistim pipa ke dalam saluran tubuh penuangan TPN secara umum harus tidak dilanggar dengan suntikan-suntikan obat/racun. Penuangan-penuangan terpisah harus digunakan untuk suntikan agen-agen dan administrasi yang anesthetic dari yang lain perioperative mengalir dan darah. Nutrisi parenteral Sekeliling Ketika suatu solusi asam amino 34% ditambahkan ke(pada suatu solusi dekstrosa 510%, solusi yang hasilnya masih hipertonik tetapi dapat secara umum ditanamkan/diseduh melalui suatu pembuluh darah sekeliling tanpa kejengkelan. Penuangan bersama suatu emulsi 1% gemuk melalui pipa ke dalam saluran tubuh yang kedalam pembuluh darah sama lebih lanjut kurangi konsentrasi dan menyediakan kalori-kalori tambahan. Batasan-batasan volume membatasi masukan berkenaan dengan panas dengan nutrisi parenteral sekeliling kepada maksimum 8001200 kcal/d, yang memuaskan di dalam sebahagian terbesar dari pasien-pasien. kasus Diskusi: Satu Pemudi Yang Obtunded Seorang wanita 23-year-old diakui sebagai rumah sakit obtunded dengan pernapasan-pernapasan yang lambat (7 breaths/min). Tekanan darah adalah 90/60 juta Hg dan denyut nadi itu adalah 90 beats/min. Dia ditemukan senang/merasa serumah dengan tempat tidur dengan botol-botol yang kosong dari diazepam, asetaminofen dengan kodeine, dan fluoxetine berbaring di sebelah nya. Bagaimana Hasil diagnosa dari suatu Terlalu Banyak Obat/Racun Buat?

Hasil diagnosa yang disangka suatu terlalu banyak obat/racun biasanya harus dibuat dari sejarah, bukti sangka, dan setiap para saksi. Tanda-Tanda dan gejala-gejala tidak akan sangat menolong. Konfirmasi suatu terlalu banyak obat/racun yang dicurigai atau proses pencernaan racun biasanya memerlukan ujian laboratorium yang tertunda untuk agen yang dicurigai di dalam cairan tubuh. Terlalu banyak yang disengaja (diri sendiri) peracunan) bersifat mekanisme yang paling umum dan pada umumnya terjadi di dalam orang dewasa yang muda yang tertekan. Proses pencernaan narkoba yang ganda adalah umum. Benzodiazepina-benzodiazepina, antidepressants, aspirin, asetaminofen, dan alkohol adalah agen-agen paling umum yang mencernakan. Terlalu banyak kebetulan sering terjadi di dalam obat/racun yang kedalam pembuluh darah abusers. Biasanya menyalah-gunakan unsur pokok termasuk opioid-opioid, stimulans-stimulans (obat bius kokain dan amfetamina), dan halusinogen-halusinogen (fensiklidina [PCP]). Anak-anak lebih muda adakalanya tanpa sengaja mencernakan alkali rumah tangga tajam (caustic) (misalnya, pembersih saluran), cuka-cuka, dan hidrokarbon-hidrokarbon (misalnya, produk minyak dan gas bumi). organofosfat peracunan (paration dan malation) biasanya terjadi di dalam orang dewasa mengikuti pengunjukan agrikultur. Terlalu banyak dan meracuni lebih sedikit biasanya terjadi sebagai satu pembunuhan yang dicoba. Apakah Langkah-langkah Yang Sesuai di dalam Memanage Pasien Ini? Dengan mengabaikan jenis dari obat/racun atau racun dicernakan, prinsipprinsip dari perawatan awal yang mendukung adalah sama. Hak paten jalan napas dan ventilasi dan pengoksigenan cukup harus dibentuk/mapan. Kecuali jika yang ditandai, ilmu pengobatan oksigen (100%) perlu mungkin diatur. Hypoventilation dan refleks jalan napas obtunded memerlukan tracheal intubasi dan ventilasi tiruan. Banyak secara rutinitas clinicians mengurus nalokson (sampai dengan 2 mg), dekstrosa 50% (50 mL), dan tiamina (100 mg) melalui arterialkepada semua pasien-pasien mengantuk atau yang obtunded sampai suatu hasil diagnosa dibentuk/mapan; ini boleh membantu mengeluarkan/meniadakan atau memperlakukan terlalu banyak opioid, hipoglisemia, dan WernickeKorsakoff sindrom, berturut-turut. Dekstrosa itu dapat dihilangkan jika suatu penentuan glukosa dapat diperoleh oleh suatu fingerstick. Dalam hal ini, intubasi harus dilaksanakan sebelum nalokson karena tekanan yang pernapasan adalah mungkin karena kedua-duanya kodeine dan diazepam. Darah, air seni, dan spesimen-spesimen cairan an dengan lambung harus diperoleh dan yang diminta penyaringan obat/racun. Darah adalah juga diminta hematological dan ilmu kimia rutin belajar (termasuk fungsi hati). Air seni adalah

biasanya diperoleh oleh catheterisasi kandung kecing/dalam, dan cairan an dengan lambung dapat hembusan dari suatu pipa yang nasogastric; yang belakangan harus ditempatkan setelah intubasi untuk menghindari cita-cita berkenaan dengan paru-paru. Sebagai alternatif, material emesis bisa diuji untuk narkoba di dalam orang-orang yang sadar. Tekanan darah rendah perlu secara umum diperlakukan dengan cairan-cairan yang kedalam pembuluh darah kecuali jika pasien itu adalah sungguh-sungguh di dalam edema yang berkenaan dengan paru-paru; satu inotrope mungkin perlu dalam beberapa peristiwa. Aktivitas perampasan bisa hasil dari hipoksia atau suatu tindakan yang pharmakologis suatu obat/racun (antidepresan trisiklik) atau racun. Aktivitas perampasan tidak mungkin di dalam pasien ini karena dia mencernakan diazepam, suatu antikejang biasanya menggunakan. Perlukah Flumazenil Diatur? Flumazenil perlu secara umum tidak diatur kepada pasien-pasien yang terlalu banyak di kedua-duanya suatu benzodiazepina dan satu antidepressant dan mereka yang mempunyai suatu sejarah dari perampasan-perampasan. Balikannya dari tindakan antikejang benzodiazepina itu dapat mempercepat aktivitas perampasan dalam kejadian-kejadian yang sedemikian. Lebih dari itu, benar begitu dengan nalokson dan opioid-opioid, umur-paruh dari flumazenil adalah yang lebih pendek dibandingkan dengan benzodiazepinabenzodiazepina. Jadi; Dengan demikian, itu sering lebih baik untuk menukar udara pasien sampai pengaruh benzodiazepina memudar, pasien sadar kembali, dan tekanan yang pernapasan memutuskan. Perlukah Penawar racun lain manapun Adalah dengan? Karena pasien juga mencernakan satu kuantitas yang tak dikenal asetaminofen (paracetamol) administrasi N-asetilsisteina (NAC; Mucomyst) harus dipertimbangkan. Ketoksikan asetaminofen adalah karena penghabisan glutation yang hepatic, menghasilkan akumulasi intermediate/antara-intermediate/antara metabolisme yang beracun. ketoksikan Hepatic adalah biasanya dihubungkan dengan proses pencernaan lebih dari (sekedar) 140 mg/kg dari asetaminofen. NAC mencegah kerusakan hepatic dengan bertindak sebagai suatu penderma sulfhydryl dan memulihkan glutation hepatic mengukur. Jika pasien itu dicurigai tentang setelah dicernakan suatu dosis yang beracun dari asetaminofen, satu dosis yang awal dari NAC (140 mg/kg dengan oral atau oleh pipa yang nasogastric) harus diatur bahkan sebelum asetaminofen plasma mengukur diperoleh; dosis-dosis tambahan diberi menurut kadar plasma yang di/terukur. Jika pasien itu tidak bisa memaklumi administrasi an dengan lambung atau oral

NAC, jika pasien itu adalah hamil, atau jika resiko dari hepatotoksisitas adalah , NAC harus diberi melalui urat nadi. Apa Yang Mengukur Akan Membatasi Ketoksikan Obat/Racun? Ketoksikan boleh jadi dikurangi dengan mengurangi penyerapan obat atau tingkatkan penghapusan. GI penyerapan dari suatu unsur pokok yang dicernakan dapat dikurangi dengan isi-isi perut pengosongan dan mengatur arang teraktif. Keduanya metoda-metoda dapat efektif sampai dengan 12 h mengikuti satu proses pencernaan. Jika pasien itu adalah intubated, perut itu adalah lavaged secara hati-hati untuk menghindari cita-cita berkenaan dengan paru-paru. Emesis bisa dibujuk di dalam pasien-pasien yang sadar dengan sirop dari ipekak 30 mL (15 mL di seorang anak). Bilas lambung dan emesis yang dibujuk secara umum contraindicated karena pasien-pasien yang mencernakan unsur pokok atau hidrokarbon-hidrokarbon tajam (caustic) oleh karena suatu resiko yang tinggi cita-cita dan memperburuk mucosal luka. Arang teraktif 12 g/kg diatur dengan oral atau oleh pipa yang nasogastric dengan suatu pencampur. Arang kayu irreversibly mengikat kebanyakan narkoba dan racun-racun di dalam got(saluran air)/usus, membiarkan mereka yang untuk dihapuskan di dalam bangku-bangku. Sebenarnya, arang kayu dapat menciptakan suatu gradien difusi yang negatif antara got(saluran air)/usus dan peredaran, membiarkan obat/racun atau racun untuk secara efektif dipindahkan dari tubuh. Alkalinisasi serum dengan bikarbonat sodium untuk terlalu banyak antidepresan trisiklik menguntungkan karena, dengan meningkatkan pH, ikatan protein ditingkatkan; sodium berkurang larangan saluran sodium, dan jika perampasanperampasan terjadi alkalinisasi mencegah cardiotoxicas asidosis yang dibujuk. Metoda-metoda Yang Lain yang Dapat Meningkatkan Eliminasi Obat? Metoda yang paling mudah meningkatkan eliminasi obat dipaksa diuresis. Sayangnya, metoda ini [menjadi/dari]?berasal dari dibatasi penggunaan untuk narkoba yang sangat batas protein atau mempunyai distrihusi volume yang besar. Manitol atau furosemide dengan bersifat garam bisa digunakan. Serentak administrasi alkali (bikarbonat sodium) tingkatkan penghapusan narkoba dengan lemah acidic seperti salisilat-salisilat dan obat tidur; alkalisasi pakaian air seni, wujud yang ionized narkoba ini di dalam tubules yang berkenaan dengan ginjal dan meningkatkan penghapusan air kencing. Hemodialysis secara umum sudah suatu dibatasi peran di dalam pengaturan jenis ini; itu adalah biasanya terpesan

untuk pasien-pasien dengan ketoksikan yang parah; sulit; keras; berat yang melanjutkan untuk memburuk meskipun terapi tunjang-hela yang agresif.