MODUL CLINICALSKILLS LAB BLOK GASTROINTESTINAL

EDITOR : Adryl Arsyad Hakim Soejat Harto Halomoan Hutagalung M. Rusda Cut Aria Arina Dian Dwi Wahyuni Rina Yunita M. Syahputra Maria M. Simatupang

PENYUSUN : Emir Taris Pasaribu Ronald Sitohang Mabel Sihombing Akhyar Nasution Asrul

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2008

MODUL CLINICAL SKILLS LAB BLOK GASTROINTESTINAL SYSTEM I. PENDAHULUAN

Sesuai dengan pemetaan dari Kurikulm Berbasis Kompetensi FK USU, kegiatan Clinical Skill Lab untuk mahasiswa semester 5 dilaksanakan pada Blok Genitouronary System, Blok Gastro Intestinal System dan Special Sense System. Salah satu keterampilan klinik yang menjadi kompetensi seorang dokter sesuai dengan KIPDI III adalah keterampilan klinik yang akan diajarkan pada bolk Gastro Intestinal System ini. Kepada mahasiswa akan diajarkan 7 jenis keterampilan klinis pada Blok Gastro Intestinal System. Keterampilan klinik yang akan diajarkan pada mahasiswa adalah keterampilan untuk melakukan: 1. Anamnese Penyakit yang Berhubungan dengan Gastro Intestinal System. 2. Pemeriksaan Fisik Gastro Intestinal System. 3. Prosedur Pemasangan NGT (Naso Gastric Tube). 4. Prosedur injeksi intramuskular (dilaksanakan di blok GUS) 5. Prosedur Pemasangan Infus (Intravenous Catheter Insersion). 6. Anamnese mengenai kelainan payudara. 7. Pemeriksaan fisik payudara.

II.

TUJUAN

1 TUJUAN UMUM Setelah mengikuti kegiatan skill lab pada blok Gastro Intestinal System ini, mahasiswa dapat terampil melakukan Anamnese Penyakit yang Berhubungan dengan Gastro Intestinal System, Pemeriksaan Fisik Gastro Intestinal System, Prosedur Pemasangan NGT (Naso Gastric Tube), Prosedur Injeksi Intramuskular, Prosedur Pemasangan Infus (Intravenous Catheter Insersion), Anamnese mengenai kelainan payudara, Pemeriksaan fisik payudara. 2 TUJUAN KHUSUS 2.1. Mahasiswa mampu melakukan Anamnese Penyakit yang Berhubungan dengan Gastro Intestinal System. 2.2. Mahasiswa mampu melakukan Pemeriksaan Fisik Gastro Intestinal System. 2.3. Mahasiswa mampu melakukan Prosedur Pemasangan NGT (Naso Gastric Tube). 2.4. Mahasiswa mampu melakukan Prosedur injeksi intramuskular. 2.5. Mahasiswa mampu melakukan Prosedur Pemasangan Infus (Intravenous Catheter Insersion). 2.6. Mahasiswa mampu melakukan Anamnese mengenai kelainan payudara. 2.7. Mahasiswa mampu melakukan Pemeriksaan fisik payudara.

MINGGU PERTAMA ANAMNESIS PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN SISTEM GASTROINTESTINAL DAN HEPATOBILIARY
I. PENDAHULUAN Pada pertemuan ini mahasiswa diharapkan mampu melakukan anamnesis pada pasien, sehingga mahasiswa mendapatkan informasi dari gejala-gejala (simtom) dan tanda (sign) serta penyakit terdahulu dari pasien sehingga dapat mengarahkan diagnosa sementara dari pasien sebagai penyakit pada sistem Gastrointestinal dan Hepatobiliary. Seorang dokter harus mampu mengelaborasi keterangan penderita yang paling signifikan untuk ditetapkan sebagai keluhan utama. Ada beberapa pertanyaaan yang harus diingat pada komunikasi dokter dan pasien dalam mengelaborasi keluhan penderita agar hasilnya sesuai dengan yang diharapkan. Pertanyaan tersebut meliputi: Onset Location (Lokasi) Duration (Durasi Character (Sifat) Aggravating/ Alleviating Factors (Faktor faktor yang memperparah atau yang mengurangi gejala) Radiation (Penyebaran) Timing (Waktu) Kata-kata tersebut dapat disingkat sehingga mudah diingat yaitu : OLD CARTS Atau: Onset Palliating / Provoking Factors (Faktor-faktor yang mengurangi atau memprovokasi gejala) Quality (Kwalitas) Radiation (Penyebaran) Site (Lokasi) Timing (Waktu) Kata kata tersebut dapat disingkat menjadi OPQRST Tujuh pertanyaan yang berkaitan dengan gejala penderita: 1. 2. 3. 4. Lokasi. Dimana lokasinya? Apakah menyebar? Kwalitas. Seperti apa keluhan tersebut? Kwantitas atau Keparahan. Seberapa parah keluhan tersebut? Waktu. Kapan keluhan mulai dirasakan? Berapa lama keluhan tersebut berlangsung? Seberapa sering keluhan tersebut muncul? 5. Keadaan/situasi saat serangan berlangsung . Termasuk faktor lingkungan, aktivitas, emosi, atau keadaan lain yang mungkin dapat mempengaruhi penyakit. 6. Faktor faktor yang menyebabkan remisi atau eksaserbasi. Apakah ada hal hal yang membuat gejala membaik atau semakin parah? 7. Manifestasi lain yang berhubungan dengan gejala . Apakah penderita merasakan hal hal lain yang menyertai serangan?

A. ANAMNESA PADA PEMERIKSAAN SISTEM GASTROINTESTINAL

50-60 % penderita pada Sistem Gastrointestinal datang dengan keluhan umum nyeri perut (Abdominal pain). 1. KELUHAN UTAMA: NYERI ULU HATI (EPIGASTRIC PAIN) Epigastrik pain biasa dari jantung (Cardiac) atau non cardiac, yang non cardiac pada sistem gastrointestinal, bisa diakibatkan oleh gangguan lambung, gangguan pancreas, serta usus besar. Sementara epigastric pain pada beberapa penyakit harus kita tanyakan beberapa hal seperti OLD CARTS. 2. ANEMNESIS DARI KELUHAN TAMBAHAN: Pasien dengan keluhan tambahan: lemas, mual, muntah, mencret, oyong, perut kembung, nafsu makan kurang, perasaan penuh pada perut, perut rasa terbakar. 3. MUNTAH (VOMITING) - Apa yang dimuntahkan (sisa makanan atau darah warna coklat kehitamhitaman). - Frekuensi muntah perhari. - Pola muntah apakah projektil atau biasa. 4. POLA BUANG AIR BESAR (BAB) - Apakah BAB normal setiap hari dengan konsistensi normal, tidak mengandung lendir dan darah. - BAB-nya mengalami konstipasi atau satu kali dalam > 3-4 hari. - BAB-nya seperti dempul (Acholistool) atau konsistensi normal berwarna hitam (melena). - Atau BAB konsistensi encer, dengan frekuensi lebih dari 2-3 kali/hari serta dengan isi serat makanan, lendir, dan darah. - Atau ada pada perubahan pola buang air besar. 5. BUANG AIR KECIL - Warna: dark urine sampai dengan kuning pekat.

B. ANAMNESE PENYAKIT TERDAHULU

- Apakah pernah bilier kolik. - Apakah pernah menderita penyakit lambung. - Apakah pernah menderita penyakit kuning (hepatitis). - Apakah pernah menderita diare kronik secara berulang.

C. ANAMNESE RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Apakah ada keluarga yang menderita hepatitis. - Apakah ada keluarga yang menderita penyakit Diabetes Miletus (DM). - Apakah ada keluarga yang menderita Multiple Poliposis pada usus.

II. TUJUAN KEGIATAN

1. TUJUAN UMUM Melatih mahasiswa agar mampu melakukan anamnesis/komunikasi dokter, pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang berhubungan dengan Sistem Gastroentero Hepatobiliary dengan baik dan benar.

2. TUJUAN KHUSUS 2.1. Mahasiswa mengetahui cara melakukan anamnesis dengan baik dan benar. 2.2. Mahasiswa dapat menemukan keluhan utama dan keluhan tambahan/keluhan penyerta. II.3. Mahasiswa dapat menelusuri keluhan utama dan hubungannya dengan penampilan klinis yang terdapat pada pasien. II.4. Mahasiswa mampu menerapkan dasar teknik komunikasi dan perilaku yang sesuai dengan sosio-budaya pasien dalam hubungan dokter pasien. II.5. Mahasiswa mampu mencatat dengan benar dan menyimpulkan anamnesis yang diperolehnya dari pasien. II.6. Mahasiswa mampu meyakinkan pasien dan mempunyai hubungan komunikasi yang baik dalam melakukan pengobatan.

III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN

Waktu (menit) 20 menit Aktifitas Belajar Mengajar Keterangan Introduksi pada kelas besar : Narasumber 1. Pemutaran film tentang anamnesis penderita dengan gangguan penyakit Gastrointestinal dan Hepatobiliary (10 menit). 2. Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari film yang diputar (10 menit). Demonstrasi pada kelas besar oleh Narasumber narasumber dengan simulasi pasien (Mahasiswa). Narasumber memperlihatkan tata cara anamnese yang benar. TAHAP 1. OBSERVASI : Memperhatikan pasien saat masuk ruang periksa, pancaran wajah pasien, cara berjalan, penampilan fisik, interaksi dengan lingkungan, cara bicara, perilaku serta memperhatikan pendamping yang menyertai pasien, interaksi pasien dengan pendamping. TAHAP 2 : ANAMNESE PRIBADI : 1. Menanyakan identitas penderita. 2. Menanyakan keluhan utama, serta keluhan yg menyertainya . dan menanyakan riwayat penyakit sebelumnya, hubungan penyakit sekarang dengan penyakit sebelumnya, riwayat tempat berobat sebelumnya, riwayat pemakaian obat sebelumnya. 3. Menjajaki ada tidak-nya hubungan keluhan pasien dengan tingkat sosioekonominya, pekerjaan, aktifitas sehari-harinya, serta kebiasaan hidup sehari hari. 4. Mencatat hal-hal yang penting dari Anamnesis.

10 menit

20-30 menit

10 menit tiap mahasiswa ( 90 menit)

Coaching : Mahasiswa dibagi menjadi kelompok kecil (1 kelompok tdd 9 mahasiswa). Mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian (2-3 orang) dengan dibimbing oleh instruktur. Kepada mahasiswa diberikan 1 kasus. Pasien simulasi akan diperankan oleh sesama mahasiswa. Self Practice : Mahasiswa melakukan sendiri secara bergantian. Sehingga total waktu yang dibutuhkan 90 menit (tergantung jumlah mahasiswa). Pada saat self practice mahasiswa melakukan anamnesis sendiri secara bergantian dan diamati oleh instruktur dengan menggunakan lembar pengamatan yang ada. Mahasiswa diberikan 1 kasus dari anamnesis dan menyimpulkannya. Instruktur memberikan penilaian dari lembar pengamatan. Diskusi Akhir : Instruktur memberikan kesimpulan dari 1 kasus simulasi.

Instruktur Mahasiswa

Instruktur Mahasiswa

IV. PEDOMAN INSTRUKTUR

1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai kasus simulasi yang akan ditampilkan. 2. Instruktur harus dapat mengarahkan/membimbing mahasiswa melakukan anamnesis dengan benar sesuai dengan kasus yang ditampilkan. 3. Instruktur harus dapat memberi penilaian kepada mahasiswa yang dibimbingnya berdasarkan lembar pengamatan. 4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari kasus simulasii yang ditampilkan.

V. PELAKSANAAN
1. Setiap kegiatan ketrampilan klinis dilaksanakan dalam 150 menit. 2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan untuk ketrampilan klinis blok Gastrointestinal dan Hepatobiliary. 3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab. 4. Sarana yang diperlukan : a. Alat audiovisual. b. Materi audiovisual c. Pensil / pulpen d. Formulir anamnesis e. Materi anamnesis GASTRITIS AKUT

VI. RUJUKAN :
1. DeGowins, Diagnostic Examination, LeBlond RF, Degowin RL, Brown DD, Edit, Eighth Edition, Mc Graw Hill, 2005, 509-530 2. Mark H. Swartz dalam Buku Ajar Diagnostik Fisik (TextBook of Physical Diagnostic). Editor dr. Harjanto Effendi, dr. Huriawati Hartanto, EGC, 239 264 3. Nicholas Joseph Talley. Pada Pemeriksaan Klinis (Pedoman Diagnosis Fisik). Ahli Bahasa Dr. Wendra Ali, Binarupa Aksara. 159 177 4. Chapmann RW, Collier JD, Hayes PC, Liver and Biliary Tract Disease in Davidsons. Principles & Practice of Medicine. Boon NA, Colledge NR, Walker BR, Hunter JAA, Edit, 20 th edtion, Churrchil Livingstone, 2006, 93598 VII. KASUS SIMULASI KOMUNIKASI DOKTER PASIEN PADA PENYAKIT GASTROINTESTINAL SYSTEM 1. Kasus : Gastritis akut Seorang laki-laki, usia 45 tahun, perawakan biasa, pekerjaan petani, datang ke Puskesmas sendirian dengan keluhan rasa sakit pada ulu hati sejak 1 minggu, dan sebelumnya ada minum obat penghilang rasa sakit dan nyeri pada ulu hati saat lapar ataupun saat perut kenyang, pola BAB dan BAK biasa. Tugas : Lakukan komunikasi dokter-pasien yang berhubungan dengan keluhannya dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya sesuai dengan formulir anamnesis. Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang menjadi penyebab dari keluhannya!

VIII. LEMBAR PENGAMATAN

ANAMNESIS PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN SISTEM GASTROINTESTINAL DAN HEPATOBILIARY No 1. 2. LANGKAH/TUGAS Komunikasi dokter pasien pada gastritis akut : Menyapa dan memperkenalkan diri dengan pasien/keluarga pasien Menempatkan pasien pada posisi yang benar sesuai \ dengan kondisinya - Kondisi pasien berjalan sendiri - Pasien di kursi roda/dipapah - Pasien diantar dengan tempat tidur sorong - Menanyakan identitas pasien Menanyakan keluhan utama pada pasien atau keluarga pasien : contoh NYERI ULU HATI Menelusuri/menelaah rasa nyeri di Ulu hati (keluhan utama) lebih dalam (OLD CARTS / OPQRST) : - Mulai timbul rasa nyeri. - Lokasi yang paling nyeri. - Lamanya rasa nyeri. - Episode nyeri yang berulang ulang. - Nyeri seperti mengisap, dipulas atau rasa panas. - Faktor yang memperberat atau memperingan rasa nyeri. - Arah penyebaran/penjalaran rasa nyeri. - Nyeri dirasakan terutama siang atau malam. Menelusuri/menelaah keluhan tambahan: - Rasa nyeri timbul berapa jam sebelum / sesudah makan. - Obat yang dimakan sebelum timbul keluhan. Menelusuri riwayat penyakit terdahulu, dan riwayat penyakit keluarga yang mirip dengan keluhan di atas. Menelusuri / menelaah kondisi sosial ekonomi, gizi, pekerjaan dan aktifitas sehari-hari. Mencatat hal-hal yang penting dari anamnesa dan membuat diagnosa banding serta membuat kesimpulan penyakit berdasarkan keluhan. PENGAMATAN YA TIDAK

3. 4.

5.

6. 7. 8.

Note : Ya = mahasiswa melakukan Tidak = mahasiswa tidak melakukan

MINGGU KEDUA KETRAMPILAN KLINIS PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN (GASTROINTESTINAL DAN HEPATOBILIARY) PADA ORANG DEWASA I. PENDAHULUAN
Pada minggu ini mahasiswa dilatih untuk melakukan ketrampilan klinik pemeriksaan fisik abdomen pada Sistem Gastrointestinal dan Hepatobiliary sehingga mahasiswa mendapat informasi adanya kelainan pada pemeriksaan fisik pasien dan dapat mengarahkan diagnosa sementara mengenai kelainan pada Sistem Gastrointestinal dan Hepatobiliary pada pasien. Tata Cara Pemeriksaan Fisik Sistem Gastrointestinal dan Hepatobiliary pada Orang Dewasa Pada kamar pemeriksaan pasien, dokter (pemeriksa) didampingi oleh seorang perawat. Pasien dalam posisi terlentang dengan kaki fleksi serta melepas pakaian sampai di atas simpisis pubis dan dokter berada di sebelah kanan atau setentang kaki pasien. A. INSPEKSI 1. KEPALA : Mata (Anemia,ikterus), rongga mulut (mukosa, lidah, ulkus) 2. LEHER : Apakah ada benjolan atau pemekaran pembuluh darah. 3. THORAKS : Apakah pada kulit terlihat kuning, spider naevi, gynecomastia. 4. ABDOMEN (PASIF) : Apakah ada pembesaran perut? (organomegali,ascites). Apakah ada collateral vena, caput medusa, striae, perubahan warna (cullen sign), gray turner sign. Pada abdomen ada striae perak yang merupakan tanda peregangan. Striae dengan penurunan BB berwarna ungu. Striae ungu merah muda adalah tanda klasik kelebihan adrenokortikal (penyakit Cushing), apakah ada echimosis berupa tanda Grey Turner pada pankreatitis hemoragik. Kemudian apakah ada tanda kebiru-biruan pada umbilikus yang disebabkan oleh hemoperitoneum karena sebab apapun yang disebut tanda Cullen, selanjutnya diperhatikan apakah ada parut (bekas pembedahan atau trauma). 5. ABDOMEN (AKTIF) : Pasien disuruh inspirasi dalam, bila pernafasan secara mendadak dihentikan pasien ini bisa merupakan petunjuk infeksi pleura, abses subdiafragmatika, kolesistitis akut dan dapat juga melihat organomegali. Menginstruksikan pasien batuk dapat memperlihatkan tonjolan hernia pada dinding abdomen serta dapat melokalisir rasa nyeri. 6. EXTREMITAS SUPERIOR : Kuku (white nail), palmar (palmar eritema). 7. EXTREMITAS INFERIOR : Bengkak (oedema). B. PALPASI ABDOMEN : Ada palpasi ringan dan palpasi dalam. Palpasi Ringan Palpasi ringan untuk menemukan nyeri tekan dan daerah spasme otot. Seluruh abdomen harus dipalpasi secara sistematis dengan menggunakan

bagian rata tangan kanan atau bantalan jari tangan dan hindari gerakan menusuk secara tiba-tiba, tangan harus diangkat dari satu daerah ke daerah lain dan bukan digeser. Palpasi Dalam Dipakai menentukan ukuran organ atau massa pada abdomen dimana bagian datar tangan kanan diletakan di atas abdomen dan tangan kiri diletakkan di atas tangan kanan. Ujung jari tangan kiri memberikan tekanan sedangkan tangan kanan mengindera setiap rangsangan taktil. Selama palpasi dalam pasien harus disuruh untuk bernafas perlahan-lahan melalui mulutnya atau bisa mengajak pesien bercakap-cakap untuk merelaksasikan otot-otot perut. Untuk palpasi tepi-tepi organ atau massa maka permukaan lateral dari jari telunjuk merupakan bagian tangan yang paling sensitif. Pada pasien yang mulai geli, maka tangan pasien diletakkan di atas tangan pemeriksa. Kesan dari Palpasi Kesan dari palpasi dinding abdomen soepel atau rigid (muscular rigidity) akibat suatu proses di peritoneum. Massa Abdomen Untuk massa di abdomen maka harus dibuat gambaran deskritif berupa : 1. Lokasi: regio yang terlibat 2. Ukuran (yang harus diukur) menurut ketentuan dual dimensi. 3. Permukaan ( licin atau keras) 4. Tepi (tegas atau tidak tegas) 5. Konsistensi (sistik, keras) 6. Mobilitas (mobile/immobile) 7. Apakah massa tersebut berpulsasi atau tidak 8. Apakah pemeriksa dapat mencapai bagian di bawah massa Nyeri Lepas (Rebound Tenderness) Untuk menilai nyeri lepas (rebound tenderness), dengan mempalpasi dalam dan perlahan di daerah perut menjauhi daerah yang diduga mengalami peradangan setempat dan kemudian tangan yang melakukan palpasi dilepas dengan cepat/tiba-tiba, lalu ditanyakan kepada pasien mana yang lebih sakit. Palpasi Hati: Meletakkan tangan kiri dibagian posterior diantara iga ke dua belas kanan dan krista iliaka, di sebelah lateral muskulus paraspinosus. Tangan kanan diletakkan di kuadaran kanan atas sejajar dan lateral muskulus rektus abdominis dan di bawah daerah redup hati. Pasien disuruh menarik nafas dalam ketika pemeriksa menekan ke dalam dan ke atas dengan tangan kanannya dan menarik ke atas dengan tangan kirinya.Tepi hati mungkin terasa menyentuh pada jari-jari tangan kanan ketika pasien bernafas. Penting untuk memulai pemeriksaan sampai sejauh pinggir pelvis dan secara berangsur - angsur bergerak ke atas. Jika pemeriksaan tidak dimulai dari tempat yang rendah, tepi hati yang sangat membesar tidak akan teraba. Tepi hati normal mempunyai batas yang keras dan reguler, dengan permukaan yang halus. Jika tepi hati tidak teraba, ulangi tindakan ini setelah menyesuaikan tangan kanan lebih mendekati pinggir iga. Pembesaran hati disebabkan oleh kongesti vaskular, hepatitis, neoplasma. Teknik lain untuk palpasi hati dikenal sebagai metode kaitan. Pemeriksa berdiri di dekat kepala pasien dan meletakkan kedua tangan bersama-sama di bawah pinggir iga kanan dan daerah redup. Pemeriksa menekan ke dalam dan ke atas dan mengkait disekitar tepi hati ketika pasien disuruh menarik nafas dalam-dalam. Kadang-kadang hati tampaknya membesar tetapi batas yang sebenarnya sulit ditentukan. Tes garuk (scratch test) mungkin bermafaat dalam memastikan tepi hati. Bel stestoskop dipegang dengan tangan kiri dan diletakkan di bawah pinggir iga kanan di atas hati. Sementara

10

pemeriksa mendengarkan melalui stetoskop, jari telunjuk kanan menggaruk dinding perut pada titik-titik dalam setengah lingkaran yang jaraknya sama dari stetoskop. Ketika jari itu menggaruk di atas tepi hati, intensitas bunyi akan sangat meningkat. Kadang-kadang selama palpasi hati nyeri timbul selama inspirasi dan pasien secara tiba-tiba menghentikan usaha inspirasi ini. Hal ini disebut tanda Murphy dan mengarah kepada Kolesistitis akut. Pada waktu insipirasi dalam, kandung empedu yang meradang turun menyentuh jari, kemudian timbul nyeri, sehingga pernafasan tertahan. Palpasi Limpa: Lebih sulit daripada palpasi hati. Pemeriksa meletakkan tangan kirinya di sisi lateral dada pasien dan mengangkat iga kiri pasien. Tangan kanan diletakkan mendatar di bawah tepi iga kiri dan menekan ke dalam dan ke atas ke arah garis aksila anterior. Tangan kiri mendorong ke anterior untuk memindahkan limpa ke anterior. Pasien disuruh untuk menarik nafas dalam ketika pemeriksa menekan ke dalam dengan tangan kanannya. Pemeriksa harus berusaha meraba ujung limpa, ketika ia turun selama inspirasi. Ujung limpa yang membesar akan mengangkat jarijari tangan ke atas. Pemeriksaan limpa diulangi dengan pasien berbaring pada sisi kanan tubuhnya. Tindakan ini menyebabkan gravitasi membantu membawa limpa ke anterior dan ke bawah ke dalam posisi yang lebih menguntungkan untuk palpasi. Pemeriksa meletakkan tangan kirinya pada tepi iga kiri sementara tangan kanan melakukan palpasi pada kuadran kiri atas. Karena limpa membesar secara diagonal di dalam abdomen dari kuadran kiri atas ke arah umbilikus, adalah penting bahwa tangan kanan selalu melakukan palpasi mulai dari dekat umbilikus dan secara berangsur-angsur bergerak ke arah kuadran kiri atas. Hal ini sangat penting jika limpa sangat membesar, karena kalau palpasi dimulai terlalu tinggi dapat membuat pemeriksa tidak dapat meraba batas limpa. Dalam keadaan normal limpa tidak dapat dipalpasi, tetapi kedua teknik ini harus dilakukan untuk berusaha mempalpasinya. Pembesaran limpa dapat disebabkan oleh hiperplasia, kongesti, infeksi atau infiltrasi oleh tumor atau unsur mieloid. C. PERKUSI: Untuk menentukan ukuran dan asal organ/massa, mendeteksi cairan dalam rongga peritoneum dan membangkitkan nyeri tekan pada pasien-pasien dengan peritonitis. Hati: Batas hati harus diperkusi secara rutin untuk menentukan liver span (batas atas dan batas bawah hati). Jika tepi hati tidak teraba dan tidak ada asites, maka sisi kanan abdomen harus diperkusi sampai tepi iga kanan sehingga terdengar redup. Cara ini menentukan batas bawah hati meskipun hati tidak teraba. Batas atas hati harus ditentukan dengan perkusi. Hilangnya redup hati yang normal dapat terjadi pada nekrosis hepatik massif, atau pada keadaan terdapat udara bebas di dalam rongga peritoneum (mis, perforasi usus). Limpa: Jika limpa tidak teraba, kadang-kadang perkusi di bawah tepi iga kiri dapat mendeteksi adanya pembesaran. JIka nada perkusinya redup pada iga kiri bawah pada garis midklavikula, maka ini menunjukkan splenomegali, tetapi tidak dapat dipercaya. Pada kasus-kasus ini palpasi harus diulangi. Asites: Nada perkusi pada sebagian besar abdomen adalah sonor akibat udara di dalam usus. Bunyi sonor ini dapat dideteksi sampai pinggir pinggang. Bila cairan peritoneum (asites) mengumpul, maka pengaruh gravitasi

11

menyebabkan cairan ini berkumpul mula-mula pada pinggang pasien. Tanda dari asites yang relatif (bila sekurang-kurangnya 2 liter cairan yg mengumpul) dengan perkusi yang bernada redup di pinggang. Pada asites yang besar distensi abdomen dan eversi umbilikus timbul dan bunyi redup terdeteksi lebih dekat pada garis tengah. Tetapi, daerah sentral selalu sonor. Pemeriksaan abdomen rutin harus meliputi perkusi yang dimulai pada garis tengah dengan jari tangan menunjuk kearah kaki; nada perkusi diperiksa sampai kearah pinggang pada setiap sisi. Jika nada redup pada pinggang harus dicari tanda Shiffting Dullness. Untuk mendeteksi tanda ini, lakukan perkusi dari tengah menuju kepinggang kiri sampai terdengar redup. Tempat ini harus ditandai dan pasien dimiringkan kearah pemeriksa. Idealnya 1 menit kemudian baru diteruskan perkusinya dari tempat tersebut ke arah pinggang kiri karena cairan tersebut akan berpindah tempat didalam rongga abdomen. Shifting dullness positif jika daerah redup berubah menjadi sonor. Jika karena cairan peritoneal bergerak di bawah pengaruh gravitasi ke sisi kanan abdomen bila ini adalah titik yang paling bawah. Kadang-kadang cairan dan udara di dalam usus kecil yang melebar pada obstruksi usus kecil, atau kista ovarium masif yang mengisi seluruh rongga abdomen, dapat menimbulkan kebingungan. Untuk mendeteksi thrill cairan maka seorang asisten meletakkan tepi telapak tangannya dengan lembut pada bagian tengah abdomen dengan jarijari tangan mengarah ke lipat paha. Pemeriksa menepuk sisi dari abdomen, dan pulsasi (thrill) akan terasa pada tangan yang diletakkan pada dinding abdomen sisi lainnya. Pemeriksaan ini hanya bermanfaat pada asites masif dan tidak dilakukan secara rutin. Bila terdapat asites yang nyata massa abdominal mungkin sulit untuk diraba dengan palpasi langsung. Sekarang dapat dipraktekkan dipping. Dengan tangan yang diletakkan mendatar pada abdomen. Jari-jari tangan difleksikan pada sendi metakarpofalangeal secara cepat sehingga menggeser cairan dibawahnya. Cara ini memungkinkan jari-jari tangan mencapai suatu massa yang tertutup oleh cairan. Cara ini terutama dilakukan untuk meraba hati atau limpa yang membesar. Hati dan limpa dapat positif balotemennya bila terdapat asites yang masif. D. Auskultasi: Bunyi yang terdengar dalam rongga abdominal tidak sevariasi atau semenarik seperti yang terdengar di dada, tetapi bising tersebut penting. Bising usus : Untuk alasan estetik paling baik tidak memikirkan sumber dan sifat dari bunyi ini, gerakan cairan, feses dan flatus dalam usus besar akibat peristalsis bila mendengarkan bising usus. Letakkan permukaan diafragma dari stetoskop tepat di bawah dan ke arah kanan umbilikus. Bising usus dapat terdengar pada sebagian besar abdomen pada orang yang sehat. Bising usus ini seperti bunyi berdeguk yang halus dan hanya terjadi secara intermitten. Bising usus yang tidak terdengar sama sekali selama 3 menit menunjukkan ileus paralitik (tidak adanya peristaltik sama sekali pada paralisis usus). Karena hanya terdapat cairan, maka suara jantung dapat terdengar pada abdomen, dihantarkan oleh usus-usus yang melebar . Usus yang mengalami obstruksi menimbulkan bising yang lebih keras dan lebih bernada tinggi dengan kualitas seperti gemerincing akibat adanya cairan dan udara. Intestinal Hurry yang terjadi pada keadaan diare, menyebabkan bising berdeguk yang sering terdengar tanpa stetoskop. Bunyi usus ini disebut borborigmi. Menyatakan bahwa bising usus meningkat

12

atau menurun sedikit sekali nilai diagnostiknya karena perkiraan nada dari bunyi tersebut sangat subyektif sehingga harus dihindari. Bunyi Gesek ( Friction Rub) : Menunjukkan kelainan peritonium dan viseral akibat inflamasi. Bunyi ini dapat terdengar pada daerah hati atau limpa. Bunyi seperti keriat - keriut atau menciut-ciut terdengar ketika pasien bernafas. Penyebab hepatik meliputi tumor dalam hati (hepatoma atau deposit sekunder) dan perihepatitis gonokok akibat inflamasi kapsula hepatik (sindroma Fitz-HughCurtis). Biopsi hati atau infark yang baru dialami merupakan penyebab yang sangat sering pada pasien-pasien yang dirawat Rumah Sakit. Bising Gesek Limpa (Spenic Rub) menunjukkan infark limpa. Bising Vena ( Venous Hum) : Bising vena secara khas terdengar diantara prosesus xifoideus dan umbilikus pada kasus-kasus hipertensi portal, tetapi tidak sering. Bising vena ini dapat menjalar ke dada atau hati. Volume darah yang besar yang mengalir di dalam vena-vena umbilikalis atau paraumbilikalis pada ligamentum flasiformis adalah bertanggung jawab untuk timbulnya bising vena ini. Venavena ini menyalurkan dari vena portal kiri menuju vena epigastrika atau vena mamaria interna pada dinding abdomen. Bising vena (venous hum) kadangkadang dapat terdengar pada pembuluh darah besar lain seperti vena mesenterika inferior atau setelah shunting postkaval. Kadang-kadang thrill dapat terdeteksi pada tempat dimana bising vena terdengar dengan intensitas maksimum. Sindroma Cruveilhier Baumgarten adalah gabungan antara venous hum pada umbilikus dan vena-vena dinding abdomen yang melebar. Sindroma ini hampir selalu disebabkan oleh sirosis hati. Sindroma terjadi bila pasien memiliki vena umbilikalis yang paten yang memungkinkan terjadinya shunting portal ke sistemik pada lokasi ini. Adanya venous hum abdominal menunjukkan bahwa vena portal itu paten. Ini adalah penemuan yang penting jika shunting vena porta yang diperkirakan. Adanya bising vena (venous hum) atau Kaput Medusae menunjukkan kemungkinan lokasi dari obstruksi portal oleh intrahepatik dari pada vena portal itu sendiri. Bruit : Jarang suatu Bruit sistolik arterial dapat terdengar pada hati. Biasanya ini disebabkan oleh hepatoma atau hepatitis alkoholik akut. Auskultasi untuk Bruit ginjal diindikasikan jika dicurigai adanya stenosis arteri renalis.

13

Teknik succussion splash untuk memeriksa distensi visera abdomen

Teknik perkusi hati

Teknik untuk memeriksa redup yang berpindah, daerah berwarna menunjukkan daerah timpani

Teknik memeriksa gelombang cairan

14

15

16

Demonstrating ascites clinically. Start from the midline and percuss down until dull. Move the patients to 45 0. Without moving the hand from the point of dullness. If the dullness diseppears, ascites is present.

II. TUJUAN KEGIATAN

1. TUJUAN UMUM Melatih mahasiswa agar mampu melakukan secara mandiri pemeriksaan fisik pada kasus Gastrointestinal & Hepatobiliary secara sistematis, baik, dan benar meliputi : 1.1. Whole body (seluruh badan) dari kepala sampai kaki inspeksi dan pengamatan simetris atau tidak. 1.2. Hati: Inspeksi palapasi,perkusi,auskultasi. 1.3. Lien (limpa): Inspeksi,palpasi,perkusi,dan auskutasi. 1.4. Seluruh dinding abdomen tergantung 9 regio abdomen, inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskutasi. 2. TUJUAN KHUSUS 2.1. Mahasiswa mengetahui cara melakukan pemeriksaan fisik Sistem Gastrointestinal Dan Hepatobiliary secara sistematis dengan baik dan benar 2.2. Mahasiswa dapat menemukan kelainan fisik akibat akibat kelainan Sistem Gastrointestinal Dan Hepatobiliary 2.3. Mahasiswa dapat menelusuri kelainan fisik dan hubungannya dengan anamnesis yang disampaikan pasien. 2.4. Mahasiswa mampu mencatat dengan benar dan menyimpulkan pemeriksaan fisik yang diperolehnya dari pasien. 2.5. Mahasiswa mampu membuat diagnosis dan diagnosis banding serta rencana pemeriksaan lain sehubungan dengan kelainan Sistem Gastrointestinal Dan Hepatobiliary yang didapatinya.

III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN

Waktu (menit) 20 menit Aktifitas Belajar Mengajar Keterangan

Introduksi kelas besar : Narasumber 1. Pemutaran film tentang pemeriksaan fisik sistem gastrointetinal dan hepatobiliary secara menyeluruh dari kepala sampai kaki pada orang dewasa (10 menit). 2. Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari film yang diputar (10 menit)

17

10 menit

Demonstrasi pada kelas besar oleh narasumber Narasumber dengan memperlihatkan tata cara pemeriksaan fisik yang benar dengan alat manikin. 1. Observasi : Memperhatikan pasien saat masuk ruang periksa, cara berjalan, penampilan wajah, penampilan fisik. 2. Inspeksi : Pasien setelah posisi terlentang dan baju dilepas sampai di atas simpisis pubis, si pemeriksa melihat pasien dari setentang kaki dan menilai dari kepala hingga kaki apakah simetris atau tidak, perubahan warna kulit, pembesaran organ dan lain-lain. 3. Palpasi : Ada atau tidak organomegali. 4. Perkusi : Tympani atau tidak. 5. Auskultasi abdomen : - Normal, hiperperistaltik atau hipoperistatik, metallic sound , bruit . 6. Mencatat hasil pemeriksaan fisik secara baik dan benar. Coaching: Instruktur, Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil (satu mahasiswa kelompok terdiri dari 9 mahasiswa) seterusnya mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian ( 2-3 orang mahasiswa) dengan dibimbing oleh instruktur. Self Practice : Instruktur, Mahasiswa melakukan sendiri secara bergantian. mahasiswa Sehingga total waktu yang dibutuhkan 90 menit (tergantung jumlah mahasiswa). Pada saat self practice mahasiswa melakukan pemeriksaan fisik abdomen dengan diamati oleh instruktur dengan menggunakan lembar pengamatan yang ada. Mahasiswa mencatat halhal yang penting dari pemeriksaan fisik serta menyimpulkannya

20 30 menit

10 menit tiap mahasiswa ( 90 menit)

IV. PEDOMAN INSTRUKTUR

1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai kasus simulasi yang akan ditampilkan. 2. Instruktur harus dapat mengarahkan / membimbing mahasiswa melakukan pemeriksaan fisik Sistem Gastrointestinal Dan Hepatobiliary dengan benar sesuai dengan kasus yang ditampilkan. 3. Instruktur harus dapat memberi penilaian kepada mahasiswa yang dibimbingnya berdasarkan lembar pengamatan. 4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari kasus simulasi yang ditampilkan.

18

V. PELAKSANAAN
1. Setiap kegiatan ketrampilan klinis dilaksanakan dalam 150 menit. 2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan untuk ketrampilan klinis blok Gastrointestinal Dan Hepatobiliary. 3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab. 4. Sarana yang diperlukan : a. alat audiovisual. b. pasien (manikin) c. pensil/pulpen d. Formulir rekam medik e. Tempat tidur periksa f. Stetoskop

VI. RUJUKAN :
1. DeGowins, Diagnostic Examination, LeBlond RF, Degowin RL, Brown DD, Edit, Eighth Edition, Mc Graw Hill, 2005, 509-530 2. Mark H. Swartz dalam Buku Ajar Diagnostik Fisik (TextBook of Physical Diagnostic). Editor dr. Harjanto Effendi, dr. Huriawati Hartanto, EGC, 239 264 3. Nicholas Joseph Talley. Pada Pemeriksaan Klinis (Pedoman Diagnosis Fisik). Ahli Bahasa Dr. Wendra Ali, Binarupa Aksara. 159 177 4. Chapmann RW, Collier JD, Hayes PC, Liver and Biliary Tract Disease in Davidsons. Principles & Practice of Medicine. Boon NA, Colledge NR, Walker BR, Hunter JAA, Edit, 20 th edtion, Churrchil Livingstone, 2006, 93598

19

VIII. LEMBAR PENGAMATAN PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN (GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIARY) PADA ORANG DEWASA
LANGKAH / TUGAS PEMERIKSAAN FISIK PADA SISTEM GASTROINTESTINAL DAN HEPATOBILIARY TAHAP I: PERKENALAN 1. Observasi penderita saat masuk ruang pemeriksaan. 2. Menyapa dan memperkenalkan diri dengan pasien/ Keluarga pasien. 3. Menanyakan identitas pasien ,sesuai dgn rekam medik. 4. Menjelaskan tujuan pemeriksaan. TAHAP II: TATA CARA PEMERIKSAAN GASTROINTESTINAL DAN HEPATOBILIARY I. INSPEKSI : 1. Kepala 2. Leher FISIK PENGAMATAN Ya Tidak

: Mata anemia atau ikterus. : Adanya benjolan pemekaran pembuluh darah. 3.Thorak : Dinding toraks ada atau tidak spidernaevi, Gynecomasti dan icterus 4. Abdomen : Melihat ada tidak collateral vena, caput meduse, striae, perubahan warna (cullen sign), gray turner sign. Pembesaran organ (hati, lien, massa diabdomen atau organo megali lainnya). Pergerakan usus (visible peristaltik) 5. Ekstremitas Superrior : palmar eritema, white nail. Ekstremitas Inferior : edema.

II. PALPASI : Abdomen : Palpasi di seluruh regio abdomen : a. Soepel atau muscular rigidity b. Ada tidaknya masa yang bisa digoncang (clapotage), c. Pembesaran hati (.....jari BAC/BPX) d. Pembesaran limpa (shuffner (I VIII) atau hecket (I-V). e. Ada pulsasi III. PERKUSI : Dinding abdomen : a.Timpani (meteorismus) b. Siftting dullness (pekak beralih) c. Undullasi.

20

IV. AUSKULTASI : a. Normal b. Hipoperistaltik c. Hiperperistaltik d. Metallic sound. - Mencatat pemeriksaan Gastrointestinal dan Hepatobiliary pada rekam medik. - Membuat diagnosis utama dan diagnosis banding berdasarkan keluhan utama dan pemeriksaan Gastrointestinal dan Hepatobiliary yang dilakukan. Note : Ya = mahasiswa melakukan Tidak = mahasiswa tidak melakukan

21

MINGGU KETIGA PROSEDUR PEMASANGAN NGT ( NASOGASTRIC TUBE ) I. PENDAHULUAN

Naso Gastric tube sering digunakan dalam klinis pada penanganan pasien-pasien yang memerlukan dekompresi traktus gastrointestinal, diagnosa dan assesment juga untuk menyokong pemberian makanan dan obat-obatan. Penggunaan Naso Gastric Tube berhubungan dengan respirasi (pulmonari aspiration), gastrointestinal (diare, konstipasi, nausea, dan muntah). Pada pasien-pasien trauma yang disertai kesadaran menurun juga memerlukan pemasangan Naso Gastric Tube. Adapun kontraindikasi dari pemasangan Naso gastric Tube antara lain: - Trauma wajah yang hebat - Adanya sangkaan fraktur basis cranii Komplikasi pemasangan Naso Gastric Tube antara lain: 1. Epistaksis 2. Sinusitis 3. Sore Troath 4. Perforasi esofagus 5. Pneumothoraks 6. Aspirasi 7. Masuk ke intrakranial Ukuran Tube Ukuran tube bervariasi dan dapat dipilih sesuai kebutuhan pasien. NGT yang lembut, fleksibel, dan ukuran yang kecil (8-12 Fr) sering digunakan untuk enteral feeding yang kurang dari 6 minggu. Sedang yang agak keras, kurang fleksibel, dan ukuran yang besar (14 Fr atau lebih) digunakan untuk pemberian obatobatan, dekompresi gaster dan pemberian makanan singkat yang kurang dari 1 minggu.

Cara mengukur jarak/panjang NGT

Anatomi alur NGT

22

II. TUJUAN KEGIATAN

1. TUJUAN UMUM Setelah mengikuti kegiatan Skill lab pada blok Gastro Intestinal System ini, mahasiswa dapat terampil melakukan pemasangan Naso Gatric Tube dengan baik dan benar. 2. TUJUAN KHUSUS II.1. Mahasiswa mengetahui anatomi alur yang dilalui NGT II.2. Mahasiswa dapat menentukan ukuran NGT yang akan dipasang sesuai kebutuhan pasien II.3. Mahasiswa dapat mengukur jarak NGT yang akan dipasang 2.4. Mahasiswa mampu menentukan lokasi NGT berada didalam lambung 2.5 . Mahasiswa mampu memfiksasi NGT 2.6. Mahasiswa mampu mengetahui komplikasi pemasangan NGT

III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN

Waktu (menit) 20 menit Aktifitas Belajar Mengajar Keterangan Introduksi pada kelas besar : Nara sumber 1. Penjelasan narasumber tentang pemasangan NGT (10 menit) 2. Pemutaran film tentang cara pemasangan NGT (5 menit) 3. Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari kuliah dan film yang diputar (5 menit) Demonstrasi pada kelas besar Narasumber Narasumber memperlihatkan tata cara pemasangan NGT secara sistematis PROSEDUR : - Menyampaikan kepada pasien (Inform concent) tentang tindakan yang akan dilakukan - Pasien duduk dalam posisi optimal (leher dan gaster sejajar (dalam satu garis lurus). - Meminta pasien untuk kooperatif saat pemasangan NGT - Menyemprotkan anestesi lokal lidokain 2 % (Spray) ke hipofaring. - Mengukur jarak panjang NGT yang akan dimasukkan dengan mengukur dari hidung, lobulus telinga dan Processus Xyphoideus - Mengolesi selang NGT dengan jelly (Lubricant gel). - Masukkan tube melalui lobang hidung melalui pharynx ke dalam oesophagus dan ke dalam lambung. - Menyuruh pasien menelan ludah atau meminum sedikit air untuk membantu masuknya selang (tube) ke dalam oesophagus (pasien dalam keadaan sadar). - Chek posisi tube apakah sudah didalam lambung dengan : Memasukkan udara (20-30 ml) melalui NGT dan mendengarkan (auskultasi)

10 menit

23

20-30 menit

90 menit

suara tiupan udara, dengan stetoskop pada daerah epigastrium. Melakukan aspirasi cairan lambung. - Fiksasi tube dengan menggunakan plester pada daerah hidung dan dibiarkan terbuka (untuk decompresi) atau tertutup (untuk feeding) POST PROCEDURE: Mencatat pemasangan dan ukuran NGT didalam medical record. Coaching oleh instruktur: - Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil (1 kelompok tdd 9 mahasiswa). - Mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian (2-3 orang mahasiswa) dengan dibimbing oleh instruktur. Self Practice : Mahasiswa melakukan sendiri secara bergantian masing-masing 10 menit pada manikin. Pada saat self practice mahasiswa melakukan pemasangan NGT yang diamati oleh instruktur dengan menggunakan lembar pengamatan yang ada.

Instruktur, Mahasiswa

Mahasiswa, Instruktur

IV. SARANA DAN ALAT YANG DIBUTUHKAN

Pemasangan Naso Gastric Tube memerlukan beberapa peralatan yang harus dipersiapkan, seperti: - Manikin pemasangan NGT - Tempat tidur pasien - Lubricant gel - Nasogastric Tube - Segelas air (kalau perlu) - Drainage bag - Syringe 50 cc - Stethoscope - Spray local anasthesi - Plester

V. PEDOMAN INSTRUKTUR
1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai cara memasang NGT yang akan ditampilkan. 2. Instruktur harus dapat mengarahkan / membimbing mahasiswa melakukan pemasangan NGT dengan benar sesuai prosedur. 3. Instruktur harus dapat memberi penilaian kepada mahasiswa yang dibimbingnya berdasarkan lembar pengamatan.

VI. PELAKSANAAN
1. Setiap kegiatan ketrampilan klinis dilaksanakan dalam 150 menit. 2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan ketrampilan klinis blok gastrointestinal. 3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab. 4. Sarana yang diperlukan : a. alat audiovisual b. materi audiovisual c. pasien untuk

24

VII. RUJUKAN :
1. www.cancerbackup.org.uk/.../Nutritionalsupport 2. Todd W. Thomsen, M.D., Robert W. Shaffer, M.D., and Gary S. Setnik, M.D. nasogastric tube. 3. New England Journal Medicine. Org 4. www.joannabriggs.edu.au/protocol/protnasotube.php

VIII. LEMBAR PENGAMATAN PROSEDUR PEMASANGAN NGT

NO 1. 2. LANGKAH/TUGAS Mempersiapkan alat-alat yang diperlukan Mempersiapkan pasien : - Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien. - Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan dan meminta keizinan untuk melakukan tindakan medis. - Memposisikan pasien dalam posisi duduk (leher dan lambung sejajar) atau setengah duduk. - Meminta pasien untuk kooperatif saat pemasangan. Persiapan dokter : - Mencuci tangan dan memakai sarung tangan sebelum melakukan tindakan. - Berdiri di sisi kanan depan pasien. Menyemprotkan anestesi lokal lidokain 2 % (Spray) ke hipofaring. Mengukur jarak/panjang NGT yang akan dipasang mengukur dari hidung, lobulus telinga dan Processus Xyphoideus. Mengolesi selang NGT dengan jelly (lubricant gel) Masukkan tube melalui lubang hidung faring oesophagus lambung. Menelan sedikit air untuk membantu masuknya selang (tube) ke dalam oesophagus sambil mendorong NGT secara perlahan. PENGAMATAN YA TIDAK

3.

4.

Memonitor posisi tube apakah sudah di dalam lambung dengan: Memasukkan udara (20-30 ml) melalui NGT dan mendengarkan (auskultasi) suara tiupan udara dengan stetoskop pada daerah epigastrium. Melakukan aspirasi cairan lambung. Memfiksasi tube dengan menggunakan plester pada daerah hidung. Mencatat pemasangan dan ukuran NGT di dalam medical record.

5. 6.

Notes : Ya = Mahasiswa melakukan dengan benar Tidak = Mahasiswa tidak melakukan dengan benar.

25

MINGGU KEEMPAT TEKNIK PENYUNTIKAN INTRAMUSKULAR

I. PENDAHULUAN
Penyuntikan (injeksi) merupakan salah satu cara pemberian obat-obatan ke dalam tubuh di samping cara-cara lain seperti menelan melalui mulut (peroral) bagi sediaan berbentuk padat dan cair, menghirup melalui pernafasan (inhalasi) bagi sediaan berbentuk gas dan mengoles pada permukaan tubuh (topikal) bagi sediaan berbentuk pasta atau cair. Pemberian obat secara suntikan (parenteral) dapat dilakukan melalui vena (intravena/IV), ke dalam kulit (intrakutan), ke bawah kulit (subkutan/SK), ke dalam otot (intramuskular/IM) dan ke dalam ruang subaraknoid spinal (intratekal). Keuntungan pemberian obat secara suntikan ialah: efeknya timbul lebih cepat, dapat diberikan pada penderita tidak sadar atau muntah-muntah dan sangat berguna dalam keadaan darurat. Suntikan intramuskular dapat dilakukan di beberapa tempat pada tubuh seperti m.deltoideus di daerah lengan atas, m.rektus femoris/m.vastus lateralis di daerah paha dan m.gluteus di daerah bokong. Pada skills lab ini dipilih penyuntikan intramuskular di daerah bokong.

II. TUJUAN KEGIATAN

1. TUJUAN UMUM Dengan mengikuti kegiatan skills lab ini mahasiswa diharapkan dapat memahami berbagai aspek tentang penyuntikan. 2. TUJUAN KHUSUS Mahasiswa mampu melakukan penyuntikan intramuskular pada penderita secara baik dan benar.

III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN

Waktu (menit) 20 menit Aktivitas Belajar Mengajar Introduksi pada kelas besar (terdiri dari 45 mahasiswa) - Penjelasan narasumber tentang penyuntikan Intra muskular di daerah bokong. - Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari penjelasan. ( 5 menit ). Demonstrasi pada kelas besar. Narasumber memperlihatkan cara melakukan penyuntikan Intra muskular di daerah bokong. Coaching : - Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil (1 kelompok terdiri dari 9 mahasiswa). Tiap kelompok kecil memilki 1 instruktur dan tindakan dilakukan pada manekin. - Instruktur memperlihatkan teknik penyuntikan intramuskular di daerah Keterangan Narasumber

10 menit 20-30 menit

Narasumber Instruktur dan mahasiswa

26

10 menit tiap mahasiswa

bokong. Mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian (2-3 orang mahasiswa) dengan dibimbing oleh instruktur. Self Practice : Mahasiswa melakukan sendiri tindakan pada manekin secara bergantian sehingga total waktu yang dibutuhkan 90 menit (tergantung jumlah mahasiswa).

Mahasiswa

IV. SARANA DAN ALAT YANG DIPERLUKAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. Tempat tidur pasien Obat yang akan disuntikkan Spuit 3 ml/5 ml Kapas Alkohol 96% Manekin 1 buah 1 vial 1 buah Secukupnya Secukupnya

V. TEKNIK PENYUNTIKAN INTRAMUSKULAR DI BOKONG

a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan penyuntikan. b. Perkenalkan diri dan jelaskan maksud tindakan serta meminta persetujuan kepada pasien (informed consent) c. Atur posisi penderita tidur telungkup. d. Tentukan lokasi penyuntikan di daerah bokong dengan cara menarik garis maya dari trokanter mayor di lateral bawah ke spina iliaka posterior superior di medial atas. Lateral dari pertengahan garis ini merupakan lokasi penyuntikan. e. Bersihkan lokasi penyuntikan dengan kapas alkohol dengan cara menggerakkannya secara sirkuler dari dalam ke luar. f. Isikan obat yang akan disuntikkan ke dalam spuit. g. Tusukkan jarum spuit dengan sudut 90 ke dalam otot lalu tarik piston untuk memastikan tidak ada darah yang terhisap. h. Tekan piston secara perlahan sampai seluruh isi silinder telah memasuki jaringan otot. i. Tarik jarum dengan cepat lalu usap lokasi penyuntikan dengan kapas alkohol.

27

Gambar :

VI. PEMODAN INSTRUKTUR

1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai kasus simulasi yang akan ditampilkan. 2. Instruktur harus dapat mengarahkan/membimbing mahasiswa melakukan teknik penyuntikan intramuskular dengan benar sesuai dengan kasus yang ditampilkan. 3. Instruktur harus dapat memberi penilaian kepada mahasiswa yang dibimbingnya berdasarkan lembar pengamatan. 4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari kasus simulasi yang ditampilkan.

VIII. PELAKSANAAN
1. Setiap kegiatan keterampilan klinis dilaksanakan dalam 150 menit. 2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan keterampilan klinis blok Gastrointestinal System. 3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab. VIII. RUJUKAN 1. Fundamentals of Nursing (Barbara Kozier). untuk

28

2. Clinical Nursing Skills (Sandra Smith). 3. Farmakologi dan Terapi (Sulistia G. Ganiswara).

IX. LEMBAR PENGAMATAN

LANGKAH / TUGAS TEKNIK PENYUNTIKAN INTRAMUSKULAR 1. Mencuci tangan sebelum melakukan penyuntikan. 2. Memperkenalkan diri dan menjelaskan tindakan serta meminta persetujuan dari pasien. 3. Mengatur posisi penderita tidur telungkup. 4. Menentukan lokasi penyuntikan di daerah bokong. 5. Membersihkan lokasi penyuntikan dengan kapas alkohol. 6. Mengisi obat ke dalam spuit. 7. Menusukkan jarum pada lokasi penyuntikan dengan sudut 90. 8. Melakukan aspirasi dengan menarik piston. 9. Menekan piston sampai isi spuit habis. 10. Menarik jarum dengan cepat. 11. Mengusap bekas suntikan dengan kapas alkohol. PENGAMATAN Ya Tidak

Catatan :

Ya = Mahasiswa melakukan Tidak = Mahasiswa tidak melakukan

29

MINGGU KELIMA PROSEDUR PEMASANGAN INFUS (INTRAVENOUS CATHETER INSERSION) I. PENDAHULUAN

Pemasangan akses vaskular adalah satu dari masalah yang sering terjadi pada pasien rumah sakit, unit emergensi, kamar operasi dan ruang perawatan. Walaupun penggunaan kateter vena sentral menjadi lebih sering, akses intra vena perifer lebih aman, lebih mudah, dan paling sering untuk jalur vascular. Akses intra vena perifer dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu dengan langsung pungsi vena perifer dan secara surgical (vena secti). Akses vascular diindikasikan untuk sampel darah, administrasi cairan intra vena, transfusi komponen darah, dan jalur masuk obat termasuk substitusi elektrolit dan gula. Teknik Bermacam teknik telah dilakukan untuk memfasilitasi insersi intra vena termasuk penggunaan torniket, transilluminasi, dan vasodilatasi. Penempatan torniket pada ekstremitas harus dilakukan ketat untuk menghambat aliran vena tanpa menghambat aliran arteri. Transilluminasi pada neonates dan bayi di lengan menunjukkah hasil yang bagus tetaapi tidak bisa digunakan pada remaja atau dewasa. Vasodilatasi dengan penggunaan nitrogliserin topical atau kompres hangat sering membantu untuk pemasangan kateter intra vena. Kecepatan aliran melalui kateter intra vena sesuai dengan hukum Poiseuille Q=r4(P)/8nL Q=Kecepatan aliran, r=radius, P=gradient tekanan, n=viscositas, L=panjang Secara umum pertambahan diameter dua kali meningkatkan kecepatan aliran 16 kali. Tempat akses Banyak faktor untuk memilih tempat kanulasi vena perifer. Tempat insersi pada ekstremitas menjadi kontraindikasi tempat kanulasi. Jika vena kelihatan secara superficial maka akan mudah untuk melakukan kanulasi. Vena pada ekstremitas atas termasuk dorsal dari tangan, lateral lengan dan daerah antecubital, menjadi tempat yang paling sering untuk kanulasi. Biasanya, vena daerah dorsal kaki dan vena saphena dapat digunakan ketika daerah ekstremitas atas tidak bisa digunakan. Kebanyakan tenaga medis berusaha memasang kanulasi pada daerah yang lebih distal kemudian jika tidak bisa dicoba daerah yang lebih proksimal. Vena antecubital dan vena lengan atas dipilih untuk kateter caliber besar, khususnya selama gawat darurat dan tindakan resusitasi cepat. Kanulasi vena perifer juga bisa dilakukan pada vena jugularis eksterna, vena dinding dada bagian atas dan vena pada kulit kepala jika tidak ada tempat lain untuk diakses. Komplikasi

30

Pemasangan kateter intra vena perifer telah banyak digunakan lebih dari 60% pada pasien rawat inap dan banyak pasien mendapatkan komplikasi yang berhubungan akibat penggunaan kateter tersebut. Kateter menjadi tidak berguna akibat adanya klot, tercabut, infeksi, emboli, trombus dan phlebitis merupakan masalah yang paling sering terjadi. II. TUJUAN KEGIATAN 1. TUJUAN UMUM Dengan mengikuti kegiatan skills lab pada blok Gastrointestinal System ini mahasiswa diharapkan mampu memahami akses intra vascular khususnya akses vena perifer. 2. TUJUAN KHUSUS Mahasiswa mampu melakukan II.1. Mahasiswa memahami tujuan pemasangan kateter intra vena. II.2. II.3. Mahasiswa mengetahui tempat-tempat pemasangan kateter intra vena. Mahasiswa mampu melakukan pemasangan kateter intra vena perifer.

III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN

Waktu (menit) 20 menit Aktivitas Belajar Mengajar Introduksi pada kelas besar (tdd 45 mahasiswa) - Penjelasan narasumber tentang prosedur pemasangan infus/intravenous catheter insersion (10 menit) - Pemutaran film tentang prosedur pemasangan infus/intravenous catheter insersion (5 menit) - Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari penjelasan da film yang diputar (5 menit) Demonstrasi oleh narasumber. Narasumber memperlihatkan tata cara pemasangan infus (intravenous catheter insersion) Coaching : Mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian (2-3 mahasiswa) dengan dibimbing oleh instruktur. Self Practice : Mahasiswa melakukan sendiri secara bergantian. Sehingga total waktu yang dibutuhkan 90 menit (tergantung jumlah mahasiswa) Keterangan Narasumber

10 menit 20-30 menit 90 menit

Narasumber Instruktur Mahasiswa Instruktur Mahasiswa

IV. SARANA DAN ALAT YANG DIPERLUKAN

1. 2. 3. Meja, alat tulis, kertas checklist Tempat tidur pasien Manekin

31

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Tiang infus Lidokain 2%, syringe 1 mL Infus set Intra venous catheter berbagai ukuran Cairan infus Plester

10. Kasa steril 11. Alkohol 70% 12. Povidone iodine 10% 13. Spigmomanometer, torniket 14. Spuit 1 cc 15. Sarung tangan

32

33

34

Gambar 1: Tempat insersi vena perifer

35

Gambar 2: Teknik anestsesi local

V.

TEKNIK KATETERISASI INTRA VENA

1. Memperkenalkan diri dan siapkan 1 set manekin, gantungan infus, meja 2. Cairan infus disambungkan ke infus set, keluarkan udara yang ada di infus set dengan mengisi cairan di infus set 3. Identifikasi vena yang akan dilakukan kateterisasi intra vena 4. Lakukan torniket (pembebatan) pada daerah proksimal dari vena yang akan dikateterisasi dengan spigmomanometer sampai tekanan 60-80 mmHg

36

5. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 6. Desinfeksi dengan alkohol 70% 7. Injeksikan anestesi lokal lidokain 2% dengan spuit 1 mL 8. Lakukan insersi pada vena dengan iv cath dengan sudut 30-45 o, setelah keluar darah pada ujung iv cath, tarik sedikit jarum (mandrain) pada iv cath, dorong iv catheter sampai ujung iv cath 9. Lepaskan jarum pada iv cath sambil menekan ujung dari iv cath agar darah tidak keluar 10. Sambungkan ke cairan infus yang sudah disiapkan 11. Balut dengan kasa steril yang sudah dioles povidone iodine 10% 12. Fiksasi kuat dengan plester

Gambar 3: Teknik insersi

VI. PEDOMAN INSTRUKTUR

1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai kasus simulasi yang akan ditampilkan. 2. Instruktur harus dapat mengarahkan/membimbing mahasiswa melakukan pemasangan infus/intravenous catheter insersion dengan benar sesuai dengan kasus yang ditampilkan.

37

3. Instruktur harus dapat memberi penilaian kepada mahasiswa yang dibimbingnya berdasarkan lembar pengamatan. 4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari kasus simulasi yang diberikan.

VII.

PELAKSANAAN
untuk

1. Setiap kegiatan keterampilan klinis dilaksanakan dalam 150 menit. 2. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan jadwal yang ditentukan keterampilan klinis blok Gastrointestinal System. 3. Tempat pelaksanaan ruang skills lab.

VIII. RUJUKAN
1. Trauma, emergency resuscitation, perioperative anesthesia, surgical management, vol 1 (William C Wilson, ed), 2007 2. Perioperative fluid therapy (Robert G Hahn, ed), 2007 3. The ICU Book, 3rd ed, (Paul L Marino), 2007
4. Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4 th ed, Robert dan Hedges, 200

IX. LEMBAR PENGAMATAN

No 1 2 3 4 5 LANGKAH/TUGAS Memperkenalkan diri Pengenalan alat dan bahan Menginformasikan tindakan dan meminta izin kesediaan pasien (inform concent) Mempersiapkan tempat tidur pasien, meja dan gantungan infus Menyambungkan cairan infus dengan infus set (periksa jangan ada udara pada infus set) PENGAMATAN Ya Tidak

38

6 7 8 9 10 11

Melakukan torniket (pembebatan) pada daerah proksimal dari vena perifer sampai tekanan 60-80 mmHg Mencuci tangan dan kemudian memakai sarung tangan Melakukan identifikasi vena perifer Melakukan desinfeksi dengan alkohol 70% Menginjeksikan anestesi local lidokain 2% 0,1 atau 0,2 cc secara intrakutan. Melakukan insersi iv cath pada vena perifer dengan sudut 30-45o, setelah keluar darah pada ujung iv cath, tarik sedikit jarum(mandrain) pada iv cath, dorong iv catheter sampai ujung iv cath, dan ditekan ujung iv catheter dengan 1 jari. Lepaskan torniket dan test kelancaran infus. Melakukan penyambungan dengan cairan infus Melakukan fiksasi dengan ikat pita Melakukan pembalutan dengan kasa povidone iodine 10% Monitoring kelancaran infus (tetesan, bengkak atau tidaknya tempat insersi). Membuat dokumentasi waktu (hari dan jam) dilakukan pemasangan Ya : Mahasiswa melakukan Tidak : Mahasiswa tidak melakukan

12 13 14 15 16 17

Catatan

MINGGU KEENAM ANAMNESE KELAINAN PAYUDARA I. PENDAHULUAN Seorang dokter harus mampu mengelaborasi keterangan penderita yang paling signifikan untuk ditetapkan sebagai keluhan utama. Ada beberapa pertanyaaan yang harus diingat pada komunikasi dokter dan pasien dalam mengelaborasi keluhan penderita agar hasilnya sesuai dengan yang diharapkan. Pertanyaan tersebut meliputi: - Onset - Location (Lokasi) - Duration (Durasi) - Character (Sifat)

39

Aggravating/Alleviating Factors (Faktor faktor yang memperparah atau yang mengurangi gejala) - Radiation (Penyebaran) - Timing (Waktu) Kata-kata tersebut dapat disingkat sehingga mudah diingat yaitu : OLD CARTS Atau: - Onset - Palliating/Provoking Factors (Faktor-faktor yang mengurangi atau memprovokasi gejala) - Quality (Kwalitas) - Radiation (Penyebaran) - Site (Lokasi) - Timing (Waktu) Kata kata tersebut dapat disingkat menjadi OPQRST Tujuh pertanyaan yang berkaitan dengan gejala penderita: 1. Lokasi. Dimana lokasinya? Apakah menyebar? 2. Kwalitas. Seperti apa keluhan tersebut? 3. Kwantitas atau Keparahan. Seberapa parah keluhan tersebut? 4. Waktu. Kapan keluhan mulai dirasakan? Berapa lama keluhan tersebut berlangsung? Seberapa sering keluhan tersebut muncul? 5. Keadaan/situasi saat serangan berlangsung. Termasuk faktor lingkungan, aktivitas, emosi, atau keadaan lain yang mungkin dapat mempengaruhi penyakit? 6. Faktor faktor yang menyebabkan remisi atau eksaserbasi. Apakah ada hal hal yang membuat gejala membaik atau semakin parah? 7. Manifestasi lain yang berhubungan dengan gejala . Apakah penderita merasakan hal hal lain yang menyertai serangan? Kelainan pada payudara sebagian besar disebabkan oleh lesi jinak: 90 %, hanya sebagian kecil kelainan pada payudara disebabkan oleh kanker, dimana sebagian besar penderita datang dengan keluhan berupa benjolan dengan atau tanpa rasa nyeri. Kelainan pada payudara dapat disebabkan oleh karena kelainan bawaan, infeksi, trauma dan neoplasma, Untuk melakukan anamnesa yang benar pada kelainan payudara hal yang perlu diperhatikan adalah keluhan utama dan usia penderita, dimana pada usia tertentu akan ditemukan jenis kelainan tertentu misalnya pada wanita berusia < 30 tahun sangat jarang ditemukan kelainan yang disebabkan oleh karena kanker payudara. Dari keluhan utama dokter selanjutnya melakukan penjajakan menurut sistem OLD CARDS/OPQRST. Selanjutnya menjajaki apa ada keluhan tambahan pada penderita, terutama disekitar payudara yang dapat berupa nyeri, adanya ulkus, kelainan pada kulit seperti kulit tertarik, penebalan kulit, perubahan warna atau berupa eksema. Selanjutnya ditanyakan apa ada perubahan pada putting susu misalnya pemendekan, keluar cairan bening, bercampur darah, seperti susu atau kuning kehijauan dan berbau. Berikut ditelusuri apakah ada timbul benjolan pada daerah aksila dan pada leher dimana ini dapat ditemulan sebagai tanda telah terjadi metastase pada kelenjar limp regional. Penjajakan lanjutan ditujukan untuk mengetahui apakah telah terjadi metastase jauh dengan menanyakan kepada penderita apa ada sesak nafas/batuk dan nyeri pada tulang belakang yang merupakan lokasi metastase tersering yaitu paru dan tulang. Tak bisa diabaikan pada anamnesa adalah penyakit-penyakit yang pernah diderita dialami, obatobatan yang digunakan dan pengobatan yang pernah didapat. Pada penderita dicurigai menderita kanker payudara di dalam anamnesa perlu diketahui faktor risiko, antara lain pengaruh estrogen, usia menarche, usia kehamilan pertama kali/melahirkan anak pertama, jumlah anak, menyusui, usia menopause, penggunaan obat kontrsepsi dan penggunaan hormon pengganti estrogen. Riwayat adanya keluarga menderita kanker payudara, pernah menderita kanker payudara, pernah operasi tumor jinak pada payudara, dan pernah mendapat radiasi di daerah payudara. II. TUJUAN KEGIATAN

40

1. TUJUAN UMUM Meningkatkan keterampilan anamnese dengan menggunakan teknik komunikasi yang benar pada penderita. 2. TUJUAN KHUSUS Mahasiswa mampu: 1. Mengetahui kerangka anamnese penderita kelainan payudara. 2. Menemukan keluhan utama beserta lamanya. 3. Menguraikan perjalanan penyakit secara deskriptif dan kronologis. 4. Mendapatkan riwayat penyakit terdahulu yang berhubungan. 5. Mengetahui akan adanya faktor risiko kanker payudara. 6. Menerapkan dasar teknik komunikasi dan berperilaku yang sesuai dengan sosiobudaya pasien dalam hubungan dokter- pasien. III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN Waktu (menit) 20 menit 10 menit Aktivitas Belajar Mengajar Introduksi pada kelas besar (tdd 45 mahasiswa) Demonstrasi pada kelas besar oleh nara sumber.dengan simulasi pasien. Nara sumber memperlihatkan tata cara anamnese yang benar Tahap I. Perkenalan pada pasien & Anamnese Pribadi Pasien. Tahap II. Keluhan Utama, diuraikannya sesuai OLD CARTS / OPQRST. Keluhan tambahan saat ini yang berhubungan dengan penyakit yang diderita. Menanyakan penyakit terdahulu . Faktor risiko yang berhubungan dengan penyakit yang diduga. Coaching: Mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian dengan dibimbing oleh instruktur / mahasiswa pada kelas kecil menggunakan lembar pengamatan Self Practice: Mahasiswa melakukan sendiri secara bergantian. Sehingga total waktu yang dibutuhkan 90 menit (tergantung jumlah mahasiswa) Keterangan Narasumber Narasumber

20 - 30 menit

Instruktur / Mahasiswa

90 menit

Mahasiswa

IV. PEDOMAN INSTRUKTUR 1. Instruktur harus mengetahui dan menguasai kasus simulasi yang akan ditampilkan. 2. Instruktur harus dapat mengarahkan/membimbing mahasiswa melakukan anamnesis dengan benar sesuai dengan kasus yang ditampilkan. 3. Instruktur harus dapat memberi penilaian kepada mahasiswa yang dibimbingnya berdasarkan lembar pengamatan.

41

4. Instruktur harus dapat menjelaskan kesimpulan akhir dari kasus simulasi yang ditampilkan. V. PELAKSANAAN 1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok besar 45 mahasiswa dan kecil 9 orang.Kelompok besar dipimpin nara sumber dan kelompok kecil dipimpin instruktur. 2. Cara pelaksanaan kegiatan: 2.1. Instruktur melakukan choacing selama 20 - 30 menit, beberapa mahasiswa melakukan anamesa simulasi dibimbing instruktur dan peserta lain dapat melakukan pengamatan. 2.2. Menggunakan pasien simulasi , mahasiswa 2.3. Ditunjuk seorang mahasiswa untuk melakukan anamnese 2.4. Mahasiswa lainnya bertugas sebagai pengamat 2.5. Setiap mahasiswa harus mendapat kesempatan melakukan anamnese. 3. Waktu pelaksanaan - Setiap kegiatan skills lab dilaksanakan selama 150 menit. - Disesuaikan dengan jadwal mahasiswa semester 5. 4. Tempat pelaksanaan Ruang skills lab lantai 3 5. Sarana yang dibutuhkan.: - meja 1 buah - kursi 3 buah - alat tulis - pasien simulasi. 6. Materi anamnesis - Penderita kanker payudara. VI. RUJUKAN 1. Bickley LS, Szilagyi PG. Guide to Physical Examination and History Taking. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2007 2. Dixon JM, ABC of breast diseases, international student edition, 3 rd edition BMJ Publishing group, 2006. VII. KASUS SIMULASI Seorang wanita umur 45 tahun,dosen, menikah ,datang ke dokter dengan keluhan utama ada benjolan pada payudara kiri sudah sejak 6 bulan yang lalu dan tidak nyeri. Akhit akhir ini sering batuk dan puting payudara kiri tertarik. Haid teratur sejak berusia usia 15 tahun. Anak 1 orang, melahirkan pada usia 35 tahun, disusui selama 3 bulan. Kakak penderita pernah operasi payudara pada usia 40 tahun dan sudah meninggal. Pada usia 28 tahun penderita pernah operasi tumor jinak pada payudara kiri. VIII. PANDUAN PASIEN SIMULASI Menjawab pertanyaan mahasiswa dengan jelas dan singkat IX. LEMBAR PENGAMATAN LANGKAH/TUGAS ANAMNESE 1. Menyapa pasien dengan ramah dan sopan 2. Mempersilahkan pasien duduk 3. Menanyakan nama, umur, pekerjaan, alamat status perkawinan. 4. Menanyakan keluhan utama yang dirasakan pasien, dan mengurai menurut OPQRST / OLD CARDS. PENGAMATAN Ya Tidak

42

5. Menanyakan keluhan tambahan : a. adanya rasa nyeri. b. b. kelainan pada kulit payudara, kemerahan, ulkus. c. Kelainan pada puting, tertarik, keluar cairan. 6. Menanyakan apa telah terjadi penyebaran pada kelenjar limp regional, seperti : a. timbul benjolan di aksila b. benjolan dileher dan ditempat lain. 7. Menanyakan apa ada gejala metastase, seperti: a. sesak nafas / batuk. b. Nyeri pada tulang belakang. 8. Menanyakan penyakit yang pernah diderita, obat2 yang digunakan dan jenis pengobatan yang didapat. 9. Menanyakan faktor risiko kanker payudara: Pengaruh estrogen : a. usia menarhe b. usia melahirkan anak pertama c. jumlah anak d. menyusui, lamanya e. penggunaan obat kontrasepsi f. usia menopause g. penggunaan hormon estrogen pengganti Riwayat keluarga menderita kanker payudara. Pola hidup, merokok, alkohol, banyak makan berlemak. Pernah operasi tumor jinak di payudara. Pernah menderita kanker payudara. Pernah mendapat radiasi. 10. Mendokumentasi hal yang ditemukan dan menjelaskan pemeriksaan selanjutnya yang akan dilakukan.

Note : Ya = mahasiswa melakukan. Tidak = mahasiswa tidak melakukan.

MINGGU KETUJUH PEMERIKSAAN FISIK PAYUDARA I. PENDAHULUAN Pemeriksaan fisik pada payudara merupakan rangkaian pemeriksaan yang harus dilakukan oleh seorang dokter untuk menegakkan diagnosa, dilakukan setelah anamnesa, yang terdiri inspeksi dan palpasi, sedangkan perkusi dan auskultasi jarang digunakan. Pemeriksaan fisik payudara bertujuan untuk melihat adanya kelainan pada daerah payudara yang terdiri dari 5 regional yaitu lateral atas, medial atas, medial bawah, lateral bawah dan subareola dengan batas atas adalah klavikula, medial garis parasternal, bawah setentang

43

prosesus xypoid dan lateral linea aksilaris anterior. Pada saat yang bersamaan pemeriksaan dilakukan di daerah aksila, infra dan supra klavikula. Kelainan pada payudara dapat berupa kelainan bawaan, peradangan trauma dan neoplasma. Inspeksi, pengamatan dilakukan pada saat penderita duduk, setelah melepas seluruh pakaian bagian atas yang dibantu oleh seorang paramedis pada 3 posisi, yaitu kedua lengan disisi tubuh, mengangkat lengan keatas kepala dan kacak pinggang.

Hal-hal yang perlu diamati adalah, - ukuran dan bentuk kedua payudara (size and shape). - kelainan pada kulit antara lain benjolan, perubahan warna kulit (erythema), tarikan pada kulit (dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk (peau de orange), nodul satelit. - adanya kelainan pada areola dan putting, putting susu tertarik (nipple retraction), eksema dan keluar cairan dari putting. - benjolan pada aksila/tanda-tanda radang. - benjolan infra/supra klafikula. Palpasi, perabaan dilakukan dengan menggunakan kedua tangan bagian volar distal jari 2,3 & 4, dimana penderita dalam posisi berbaring dengan pundak diganjal bantal kecil dan lengan berada di atas kepala masih didampingi seorang paramedis. Pemeriksa berdiri disisi kanan penderita dan menghadap penderita. Pertama perabaan ditujukan pada payudara yang tanpa keluhan, payudara yang sakit, mulai pada payudara. Areola dan puting payudara. Palpasi pada kelenjar payudara harus mencakup 5 regio, terutama daerah lateral atas dan subareola, karena merupakan tempat lesi tersering. Cara palpasi dapat dengan 3 cara, sirkular , radier dan dilakukan dari pinggir payudara menuju ke areola dan meraba seluruh bagian payudara bertahap. Hal yang harus diamati bila didapati benjolan adalah : - lokasi, 5 regio payudara, aksila, infra/supra klavikula. - konsistensi, keras, kenyal, lunak/fluktuasi. - permukaan: licin rata, berbenjol-benjol . - mobilitas, dapat digerakkan, terfikser jaringan sekitarnya, kulit/dinding dada. - batas: tegas/tidak tegas. - nyeri: ada/tidak ada. - ukuran dinyatakan diameter terbesar dalam mm dengan menggunakan jangka sorong. Pada saat palpasi daerah subareola diamati apakah ada keluar sekret dari puting payudara dan diperhatikan warna, berbau, kekentalan. Cairan yang keluar dari puting dapat berupa, air

44

susu, cairan jernih, bercampur darah dan pus. Untuk palpasi puting menggunakan 2 jari, yaitu bagian volar distal ibu jari dan jari telunjuk.

Palpasi, kelenjar aksila, untuk mengetahui apakah pada saat yang bersamaan dengan benjolan pada payudara didapati juga benjolan pada kelenjar getah bening aksila yang merupakan singgahan pertama bila tejadi penyebaran limfogen pada kanker payudara. Posisi penderita sebaiknya duduk, pemeriksa berdiri didepan penderita, bila hendak memeriksa aksila kanan lengan kanan penderita ditopang lengan kanan pemeriksa, diabduksikan dan pemeriksa melakukan palpasi pada daerah aksila dengan lembut dan cermat. Hal yang sama dilakukan untuk aksila sebelah kiri.

Palpasi infra dan supra klevikula, pasien dalam posisi duduk, pemerisa berdiri dibelakang penderita dan melakukan palpasi dengan mengunakan kedua tangan secara bersamaan.

II. TUJUAN KEGIATAN 1. TUJUAN UMUM Setelah selesai melakukan latihan pemeriksaaan fisik payudara pada blok sitem repruduksi diharapkan mahasiswa terampil dan mampu melakukan pemeriksaan kelainan pada payudara secara benar dan sistematis. 2. TUJUAN KHUSUS Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan kelainan payudara, antara lain: 1. kelainan bawaan payudara. 2. radang pada payudara.

45

3. tumor jinak payudara. 4. tumor ganas payudara. III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN Waktu (menit) 20 menit Aktivitas Belajar Mengajar Introduksi pada kelas besar (tdd 45 mahasiswa) - Penjelasan narasumber tentang pemeriksaan fisik payudara(10 menit) - Pemutaran film tentang cara anamnesis gangguan genitourinari (5 menit) - Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari penjelasan da film yang diputar (5 menit) Keterangan Nara sumber

10 menit

Demonstrasi oleh narasumber Instruktur dan mahasiswa memperlihatkan tata cara pemeriksaan payudara. Coaching : Mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian (2-3 mahasiswa) dengan dibimbing oleh instruktur. Self Practice : Mahasiswa melakukan sendiri secara bergantian. Sehingga total waktu yang dibutuhkan 90 menit (tergantung jumlah mahasiswa)

Narasumber

20 30 menit

Instruktur / Mahasiswa

90 menit

Instruktur/ Mahasiswa

IV. SARANA DAN ALAT YANG DIBUTUHKAN 1. 2. 3. 4. Meja 1 buah + alat tulis, kertas (ceklis) Kursi 3 buah Jangka sorong Manekin payudara

46

Penilaian kinerja pada setiap langkah/tugas dengan menggunakan skala penilaian di bawah ini: 0: Tidak dilakukan. 1: Mememerlukan perbaikan: langkah atau tugas dikerjakan secara tidak benar, atau dalam urutan yang salah atau terabaikan. 2: Dikerjakan secara kompeten: langkah atau tugas secara benar, dalam urutan yang benar, walaupun dikerjakan tidak lancar. V. RUJUKAN 1. Bickley LS, Szilagyi PG. Guide to Physical Examination and History Taking. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 2. Dixon JM, ABC of breast diseases, international student edition, 3 rd edition BMJ Publishing group, 2006. VI. LEMBAR PENGAMATAN LANGKAH/TUGAS PEMERIKSAAN PAYUDARA I. Tahap Perkenalan. 1. Menyapa dan memprkenalkan diri dengan pasien / keluarga pasien. 2. Menanyakan identitas penderita 3. Informed Consent II. Tahap Pelaksanaan 1. Mohon ijin untuk dilakukan pemeriksaan 2. Pasien dibawa kekamar periksa 3. Bersama seorang paramedis. 4. Membuka seluruh pakaian bagian atas. 5. Berada diatas tempat tidur pemeriksaan Inspeksi 6. pasien dalam posisi duduk 7. pemeriksa berdiri didepan pasien 8. pengamatan payudara dilakukan saat posisi kedua lengan disamping penderita, diangkat diatas kepala dan saat kacak pinggang. 9. hal hal yang diamati : - ukuran dan bentuk kedua payudara - warna kulit payudara / luka - adanya benjolan - pemekaran pembuluh darah - tarikan pada kulit - peau de orange - tarikan pada puting - ekzema pada puting / areola 10. benjolan / tanda-tanda radang di aksila 11. benjolan di infra / supra klavikula. Palpasi A. Payudara 1. Posisi pasien berbaring dan pundak diganjal bantal kecil dengan kedua lengan berada diatas kepala. 2. Pemeriksa berada disisi kanan pasien dan didampingi PENGAMATAN Ya Tidak

47

3. 4. 5.

6.

seorang paramedis. Palpasi menggunakan kedua tangan bagian volar, distal digiti 2,3 & 4. Palpasi harus mencakup 5 regio payudara, dapat sirkular, radial dan bertahap. Yang diperhatikan, adanya massa / benjolan : - lokasi, konsistensi, permukaan ,batas / margin, pergerakan / mobilitas, adanya nyeri dan ukuran diameter terpanjang dalam mm dengan menggunakan jangka sorong. Pada daerah subareola perlu diamati apa ada keluar cairan dari puting , warna dan bau.

B. Kelenjar aksila. 1. Posisi pasien duduk. 2. Pemeriksa berdiri didepan pasien 3. Lengan kanan pemeriksa menopang lengan kakan pasien dan tangan kiri pemeriksa melakukan palpasi pada aksila kiri, demikian sebaliknya. 4. Hal yang diamati, adanya pembesaran kelenjar getah bening , satu atau lebih, konglumerasi, nyeri. C. Infra / supra klavikula. a. Pasien dalam posisi duduk. b. Pemeriksa berdiri dibelakang c. Mengunakan kedua tangan pada daerah yang berbeda. d. Hal yang diamati apa ada teraba pembesaran kelenjar getah bening. Dokumentasi hal-hal yang ditemukan, menyimpulkan dan menjelaskan kemungkinan penyakit pasien dan anjuran selanjutnya. Catatan : Ya = Mahasiswa Melakukan Tidak = Mahasiswa Tidak melakukan

48