ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “H” P4 A0 POST PARTUM

HARI PERTAMA DI RSUD HAJI MAKASSAR

TANGGAL 1 JUNI 2022

No . Register : 292755

Tanggal Masuk : 31 mei 2022 jam 17.15 wib

Tanggal Partus : 31 mei 2022 jam 19.35 wib

Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2022 jam 08.00 wita

Nama Pengkaji : Albertina ngongo

STANDAR I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
Identitas istri / suami
Nama : Ny “H “ / Tn “ A“
Umur : 41 Tahun/ 42 tahun
Nika/Lamanya : 2kali / 2tahun
Suku : Makassar/ Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Buru Harian
Alamat : Jl.Hartanu indah gang anggrek
B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGI
1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan sakit perut bagian bawah setelah postpartum
karena rahim,kulit dan otot perut mengalami peregangan selama
hamil.
2. Riwayat keluhan utama :
a. Mulai di rasakan setelah melahirkan tanggal 31 mei 2022 jam
19.35 wib
b. Sakit perut bagian bawah
3. Riwayat kesehatan lalu
 Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung,DM
dan TBC
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname dan penyakit
keturunan.
4. Riwayat kesehatan sekarang
1. Ibu mengatakan ada riwayat penyakit hipertensi.
2. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan pada
obat – obatan
3. Ibu mengatakan tidak ada riwayat pemyakin menular
seksual(PMS)
5. Riwayat Obstetri

a.Riwayat Haid

 Menarche : 14 tahun
 Siklus Haid : 28 -30 hari
 Lama Haid : 4 -5 hari
 Dismenore : tidak ada

b.Riwayat Kehamilan sekarang

  P4 A0
 HPHT : 25-08-2021
 HTP : 02-06- 2022
 Ibu mengalami mual dan muntah pada umur kehamilan 2
bulan
 Ibu melakukan pemeriksaan sebanyak 7 x selama hamil di
puskesmas Tamalate.
- kunjungan I : 02-06-2011
- kunjungan II : 06-12-2021
- Kunjungan III : 14-01-2022
- Kunjungan IV : 17-02-2022
- kunjungan V : 17-03-2022
- Kunjungan VI : 17-05-2022
- Kunjungan VII : 19-05-2022
 Ibu mengatakan mendapat suntikan TT 2x di puskesmas
Tamalate
6. Riwayat persalinan
 Kala 1 : 30 menit
 Kala II : Lamanya ± 15 menit bayi lahir tanggal 31 mei 2022
jam 19.35 wib, jenis persalinan spontan, dengan jenis kelamin
laki-laki, bbl 3.400 gram pbl 48 cm A/S:10
 Kala III :Plasenta lahir jam 19.40 wita
 Kala IV : 2 jam
7. Riwayat Ginekologi
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit kandungan seperti
kanker atau tumor
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seksual
 8. Riwayat psikososial, ekonomi,dan spiritual
 Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
 Ibu mengatakan kelahiran bayinya adalah Anugerah dari Tuhan
Yang Mahaesa
 Semua biaya di tanggung oleh suami
 Pengambilan keputusan adalah suami
9. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

no Kebutuhan Sebelum melahirkan Selama pengkajian

dasar

Pola makan baik Kurang baik

1 Ftekuensi 3x sehari porsi 1 piring 2x

Jenis makanan Nasi,sayur,lauk,dan Roti dan nasi

buah

Minuman Air putih 7-8 gelas Air putih ± 2 gelas dan

perhari dan teh 1 teh kotak

2 BAB 1x sehari konsisten

padat,warna kuning Ibu belum BAB
eliminasi

BAK 4-5x sehari,warnah 2x setelah melahirkan

kuning jernih dan bau Warnah kekuningan
amoniak dan jernih

3 Personal hygiene -mandi 2x sehari - ibu belum mandi

-gosok gigi 2x sehari - ibu belum sikat gigi
-keramas 3x seminggu - ibu belum keramas
-ganti pakaian 2x sehari - ganti pakaian 1x

4 Istirahat -tidur siang ±2 jam - ibu belum tidur siang

 - tidur malam 7-8 jam
- tidur malam ±7 jam

C. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentis
c. TTV : TD : 165/88 mmHg
N : 78x/i
S : 36,60C
P : 18x/i
d. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
-Inspeksi : Rambut hitam panjang, tidak mudah rontok, dan
tidak berketombe.

-Palpasi : Tidak nyeri tekan dan benjolan

2. Wajah
- Inspeksi : Tampak ceria
- Palpasi : Tidak ada oedema dan nyeri tekan
3. Mata
- Inspeksi : -konjungtiva merah muda,Sclera tidak ikterus
4. Hidung
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak bersih dan tidak
ada sekret
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Mulut dan Gigi
 -Inspeksi : Bibir tampak lembab, tidak ada sariawan, tidak ada
caries dan gigi bersih
6. Telinga
-Inspeksi : Simetris sisi kiri dan kanan, tidak ada serumen
7. Leher
-Inspeksi :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,kelenjar
limfe,dan vena jugularis.
-Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kelenjar tyroid,limfe dan
vena jugularis.
8. Payudara
-Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk dan
menonjol, aerola mamae hiperpigmentasi,
tampak pengeluaran colostrum saat aerola di
pencet
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
9. Abdomen
-Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, tampak linea nigra
striae livide
-Palpasi : TFU 2jrbpst, kontraksi uterus baik, terasa bulat dan
keras
10. Genetalia
-Inspeksi : pengeluaran lokia rubra berwarna merah, tampak
jahitan pada perineum masih basah .
-Palpasi : tidak ada varises dan oedema pada vulva, nyeri
tekan pada perineum
11. Ekstremitas Atas
-Inspeksi :simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
-Palpasi : tidak terdapat oedema
12. Ektremitas Bawah
-Inspeksi :simetris kiri kanan,tidak ada varises
 -Perkusi : refleks patella (+) kiri dan kanan

STANDAR II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

- Diagnosa :P4 A0 Post partum hari pertama

DS :
-Ibu mengatakan bersalin tanggal 31 mei 2022 jam 19.35 wiB
-Ibu merasakan sakit perut bagian bawah
DO :
- TFU 2 jrbpst
- Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
- Tampak pengeluaran lochia rubra, berwarna merah, dan berbau
amis
Analisa dan interpretasi data
 Setelah melahirkan uterus mengalami involusi dan bereaksi keras
sehingga dapat menutupi Aorta yang bermuara pada bekas
impalantasi plasenta dengan pemantauan melalui palpasi teraba
fundus 2 jrbpst, bawol nul hakim emodemo dalam asuhan kebidanan
masa nifas edisi 2020 hal 9
  Lochia rubrah adalah sekret yang berasal dari kavum uteri dan
vagina pada hari pertama dan kedua.lochia rubrah terdiri atas darah
segar dan selaput. sry wahyuningsi asuhan kebidanan postpartum
edisi 2019,hal 6

STANDAR III RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Tanggal 01 juni 2022 jam 08.10 wita

Diagnosa : P4 AO Post partum hari pertama

Tujuan :

- Masa nifas berlangsung normal

- Produksi ASI lancar

Kriteria :

- Ibu dapat beradaptasi dengan keadaan fisiologi pada masa nifas

- TTV dalam batas normal
TD : 165/88 mmHg
N : 78x/i
S : 36,60C
P : 18x/i

STANDAR III RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

1. Observasi TFU
Rasional : Dengan observasi TFU, maka kontraksi uterus dapat diketahui
baik atau tidaknya serta mempercepat proses pemulihan.
2. Observasi TTV
 Rasional : Dengan mengobservasi TTV merupakan indicator untuk
memantau keadaan umum ibu..
3. Observasi pengeluaran lochia
Rasional : Dengan observasi pengeluaran lochia yang dapat ditemukan
dengan adanya perubahan warna, bau yang dapat mencegah
terjadinya infeksi akibat involusio yang kurang baik yang
disebabkan oleh pengeluaran lochia yang abnormal.
4. Anjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini
Rasional : Mobilisasi yang berlebihan dapat mengurangi rasa nyeri pada
perineum.
5. Anjurkan ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan teratur yaitu
mencuci daerah vulva setiap habis BAB serta sering ganti pembalut.
Rasional : Kebersihan daerah vulva dapat mencegah terjadinya infeksi.
6. Ajarkan pada ibu cara yang baik dan benar dalam menyusui.
Rasional :Dengan posisi menyesui yang benar,bayi dapat lebih baikDan
mudah mengisap ASI,serta puting susu ibu tidak lecet.
7. menjelaskan kepada ibu tentang maanfaat ASI.
Rasional : ASI sebagai makanan pokok untuk bayi,untuk mencegah
penyakit dan mencerdaskan bayi.
8. Beri penjelasan tentang Helth Education(HE)
a.Gizi :
 Seperti menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makananyang
mengandung karbohidrat,protein,danlemakmisalnya makan nasi
dengansayur,lauk-pauk,buah-buahan dandi tambah susu untuk
ibu menyusui
b.Personal Hygiene
Rasional : dapat memberi rasa nyaman dan mencegah infeksiPada
vagina
c.Istrahat yang cukup
 Rasional : dengan istrahat yang cukup dapat mengurangi bebankerja
jantungYang meningkat selama kehamilan
d.Senam Nifas
Rasional : agar otot ibu kuat dan tubuh ibu dalam keadaan sehat

STANDAR IV IMPLEMENTASI

Tanggal 01juni 2022, pukul 08.50 wita

1. Mengobservasi TFU dan pengeluaran lochia, TFU 2jrbpst kontraksi

uterus baik
2. Mengobservasi, TTV
TD :165/88mmHg,
N:78/i,
S:36,60C,
P : 18x/i
3. Mengobservasi lochea tampak pengeluaran lochia rubra berwarna merah
segar dan berbau khas
4. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini
‘Ibu bersedia melakukan’
5. Anjurkan ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan teratur yaitu
mencuci daerah vulva setiap habis BAB serta sering ganti pembalut.
ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Ajarkan pada ibu cara yang baik dan benar dalam menyusui.
ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7. Mengajarkan ibu untuk memberi ASI eksklusif pada bayinya,
Ibu bersedia memberikan ASI eksklusif pada bayinya
 8. Memberikan penjelasan tentang healthy education (HE) tentang
gizi,personal hygiene,istirahat yang cukup dan senam nifas
ibu bersedia melakukannya

STANDAR V EVALUASI

Tanggal :01 juni 2022, pukul 09.20 wita

1. masa nifas telah berlangsung normal

2. Keadaan umum ibu baik
3. Kesadaran komposmentis
4. TTV dalam batas normal :
TD : 165/88 mmHg
N : 78x/i
S : 36,60c
P : 18x/i
5. Pengeluaran lochia rubra berwarna merah segar
6. TFU 2jrbpst
7. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat
8. ASI sudah keluar, bayi meyusui,kuat
9. Ibu mau menjaga kebersihan dirinya.

HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “H” P4 A0 POST PARTUM

HARI PERTAMA DI RSUD HAJI MAKASSAR

 TANGGAL 1 JUNI 2022

No . Register : 292755

Tanggal Masuk : 31 mei 2022 jam 17.15 wib

Tanggal Partus : 31 mei 2022 jam 19.35 wib

Tanggal Pengkajian : 01 juni 2022 jam 08.00 wita

Nama Pengkaji : Albertina Ngongo

Identitas istri / suami

Nama : Ny “H “ / Tn “ A “
Umur : 41Tahun / 42 tahun
Nika/Lamanya : 2 kali / 2 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Buru Harian
Alamat : Jl.hartanu indah gang anggrek

DATA SUBJEKTIF(S)

 Ibu mengatakan sakit perut bagian bawah

 Ibu dan keluarga sangat senang atas kelahiran bayinya

DATA OBJEKTIF(O)

 Keadaan umum ibu baik

 Kesadaran komposmentis
 TTV:TD :165/88mmHg
S :36,6ºc
 N :78x/i
P :18x/i
 TFU :2jrbpst
 Kontraksi uterus baik
 Pengeluaran lochia rubrah yang berbau khas
 Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti merah,bengkak,dan
bernanah

ANALISA(A)

Diagnosa :P4 A0,post partum hari pertama

PELAKSANAAN(P)

1. Mengobservasi TFU dan pengeluaran lochia, TFU 2jrbpst kontraksi

uterus baik
2. Mengobservasi, TTV
TD :165/88mmHg,
N :78/i,
S :36,60C,
P :18x/i
3. Mengobservasi lochea tampak pengeluaran lochia rubra berwarna merah
segar dan berbau khas
4. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini
‘Ibu bersedia melakukan’
5. Anjurkan ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan teratur yaitu
mencuci daerah vulva setiap habis BAB serta sering ganti pembalut.
ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Ajarkan pada ibu cara yang baik dan benar dalam menyusui.
ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7. Mengajarkan ibu untuk memberi ASI eksklusif pada bayinya,
 Ibu bersedia memberikan ASI eksklusif pada bayinya
8. Memberikan penjelasan tentang healthy education (HE) tentang
gizi,personal hygiene,istirahat yang cukup dan senam nifas
ibu bersedia melakukannya