MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS

PADA NY “H” P1 POST PARTUM HARI KE DUA DI RUANG BERSALIN

PUSKESMAS PERUMNAS TANGGAL 27 AGUSTUS 2019

OLEH :

HASTIN

P00312017014

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI

JURUSAN KEBIDANAN

2013
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS

PADA NY “H” P1 POST PARTUM HARI KE DUA DI RUANG BERSALIN

PUSKESMAS PERUMNAS TANGGAL 27 AGUSTUS 2019

No.Reg :

Tgl.Masuk : 27 Agustus 2013

Tgl.pengkajian : 27 Agustus 2013

Diagnosa : PI AO

: post partum 2 jam

Nama pengkaji : HASTIN

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “H” / Tn. “D”
Umur : 20 thn / 26 thn
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam /Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat :
Lama menikah : ± tahun

B. DATA BIOLOGIS
1. Keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri luka jahitan pada perineum
Riwayat keluhan utama :
 Timbul sejak : setelah persalinan
 Lokasi keluhan : daerah jalan lahir
 Pengaruh terhadap aktivitas : sedikit mengganggu
 Usaha klien untuk mengatasi: berbaring di tempat tidur
2. Riwayat obstetric
a. Riwayat haid :
Menarche : 14 thn
Siklus haid : 28-30 hari
Lamanya : 4 hari
Banyak : 3-4 x ganti pembalut
Disminore : ada
b. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
-. Tidak ada riwayat kehamilan , persalinan dan nifas yang lalu
c. Riwayat persalinan sekarang
 Ibu melahirkan tanggal 22-08-2013
 Tempat bersalin : puskesmas lepo lepo
 Penolong : bidan
 Apgar score : 8/9
 Jenis kelamin : laki – laki
 BBL/PBL : 3100gr/48 cm
 Plasenta lahir lengkap
 Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat
 Kontraksi uterus baik,teraba keras dan bundar
 Perdarahan ± 100 cc
3. Riwayat ginekologi
Ibu tidak ada riwayat penyakit tumor,infertilitas, dan riwayat operasi
4. Riwayat KB
-. Ibu belum pernah menjadi akseptor KB
5. Riwayat penyakit
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit berat seperti asma,TBC,hepatitis
B,jantung,hipertensi dan Diabetes militus
6. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan : ± 3x sehari
b. Frekuensi minum : 6-8 gelas/hari
c. Pantangan makan : tidak ada

2 jam post partum : ibu sudah di beri makan dan minum oleh keluarga

7. Pola eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 4-5x / hari
Warna : kekuning-kuningan
Bau : khas amoniak
Masalah : tidak ada

b. BAB
Frekuensi : 1-2x /sehari
Warnah : kuning kecoklatan/ lunak
Masalah : tidak ada
2 jam post partum : ibu belum BAB

8. Personal hygiene
Kebiasaan :
 Ibu mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi
 Ibu keramas 3x seminggu menggunakan shampo
 Menyikat gigi setiap kali mandi
 Genitalia di bersihkan setiap kali mandi dan selesai BAB/BAK

2 jam post partum : ibu belum melakukan personal hygiene

9. Pola tidur
Tidur siang : ± 2 jam( jam 13.00-15.00 wita)
Tidur malam : ± 8 jam ( jam 22.00-08.00 wita)
Perubahan setelah bersalin : tidur malam tidak teratur
C. PENGETAHUAN IBU TENTANG NIFAS
1. Pengetahuan ibu tentang nyeri pisiologis pada perut bagian bawah pasca
persalinan : ibu belum tahu
2. Pengetahuan tentang asi
 Manfaat ASI : ibu belum tahu
 Tekad menyusui : ibu belum tahu
 ASI eksklusip : ibu belum tahu

3. Pengetahuan tentang kebutuhan perawatan diri pada masa nifas

 Perawatan payudara : ibu belum tahu

 Perawatan diri : ibu belum tahu

4. Pengetahuan tentang perawatan bayi : ibu belum tahu

5. Pengetahuan tentang pemenuhan kebutuhan dasar ibu nifas : ibu belum tahu

D. DATA SOSIAL
1. Dukungan social :
Suami senang dan mendukung atas kelahiran anaknya
2. Dukungan keluarga :
Keluarga senang dengan kelahiran bayi dan mendukung ibu dengan membantu
merawat ibu dan bayinya

E. PEMERIKSAAN
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda – tanda vital:
 TD : 120/80 mmHg
 N : 80x /menit
 S : 36,80C
  P : 18 x/menit
4. Inspeksi dan palpasi kepala
Rambut lurus,hitam,panjang dan tidak ada benjolan
5. Inspeksi wajah
Ekspresi wajah ibu baik,meringis jika terasa nyeri,tidak ada chloasma dan
tidak ada oedema
6. Inspeksi mata
Simetris kiri dan kanan,konjungtiva tidak pucat dan sclera tidak ikterus serta
penglihatan ibu normal
7. Inspeksi hidung
Simetris kiri dan kanan,tidak ada pengeluaran secret dan tidak ada polip
8. Inspeksi mulut
Bibir lembab dan tidak ada sariawan,gigi masih lengkap dan tidak ada karies
9. Inspeksi telinga
Simetris kiri dan kanan,pendengaran baik,dan tidak ada secret
10. Inspeksi dan palpasi leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid
11. Inpeksi dan palpasi payudara
Simetris kiri dan kanan,putting susu menonjol,tidak ada benjolan,sudah ada
pengeluaran ASI bila areola mamae di pencet
12. Inspeksi dan palpasi abdomen
Bentuk perut bulat,tonus otot perut tampak kendor,tampak striae
albicans,tidak ada bekas luka operasi,TFU 1 jari bawah Pusat,kontraksi uterus
baik yaitu teraba keras dan bundar
13. Inpeksi genitalia
Tampak 5 luka jahitan,tidak kemerahan,tidak berbau,tidak ada
oedema,tampak pengeluaran darah dan lochea rubra
14. Inspeksi anus
Tidak ada hemoroid dan oedema
15. Inspeksi dan palpasi ekstremitas
a. Ekstremitas atas ( tangan )
 Simetris kiridan kanan,warnah kuku tidak pucat,tidak ada oedema
b. Ektremitas bawah
Simetris kiri dan kanan,tidak ada varises,dan tidak ada oedema

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa aktual : PII AO post partum 2 jam dengan masalah nyeri perut bagian bawah
1. PI AO
Dasar
Ds :- ibu mengatakan melahirkan 27 Agustus 2019
- Ibu mengatakan melahirkan pertama kali dan tidak pernah keguguran
Do :- TFU 3 jari di bawah pusat
- Tampak pengeluaran Rubra

Analisis dan interpretasi

- Setelah persalinan, uterus merupakan organ yang keras, karena
kontraksi dan tektruksi otot-otot fundus uteri kurang lebih 2 jari di
bawah pusat. Selama 2 hari terus mengecil cepat sehingga pada hari
ke sepuluh tidak terasa lagi dari luar (Satria Winata, 1981)
- Ivenia Rubra berisi darah segar dan berwarnah merah dan sisa selaput
ketuban, sel-sel desidua, pernikaseosa, lainnya dan mekonium yang
keluar selama dua hari pasca persalinan (Muthar, 1999 : 116)

2. Post partum 2 jam dengan masalah nyeri perut bagian bawah

Dasar
Ds :- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 27 Agustus 2019
- Ibu mengatakan melahirkan yang pertama kali dalam tidak pernah
keguguran

Do :- Nampak pengeluaran Lochea, Rubra, serta keadaan luka jahitan

masih basah
 Tanda – tanda vital masih dalam batas normal yaitu:
 TD : 120/80 mmHg
 N : 80 x/menit
 S : 36,50C
 P : 22x/menit
 Respirasi : 18 x / menit

Analisis dan interpretasi

- Adanya pengeluaran loechea rubra menyebabkan luka jahitan pada

perineum masi basah ini merupakan tempat yang subur untuk tumbuh
dan berkembangnya mikroorganisme, terutama bakteri pathogen
apabila luka tersebut tidak dirawat dengan baik maka dapat
menyebabkan infeksi

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukannya tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya di lakukan tindakan segera atau
kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :
1. keadaan umum ibu baik dan tanda – tanda vital dalam batas normal
2. Nyeri teratasi
 3. Produksi ASI lancer

B. Kriteria keberhasilan :
1. Tanda – tanda vital dalam batas normal
2. TD : - sistolik antara 100 – 130 mmHg
- diastolic antara 60 – 90 mmHg
N : antara 60 – 90 x/menit

S : 36,5 – 37,5 0C

P : 16 – 24x/menit

3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan

4. Involusio uteri berlangsung baik,dengan TFU 1 jari bawah pusat hingga
kembali normal,uterus tidak teraba lagi
5. Kontraksi uterus baik

RENCANA ASUHAN

1. Jelaskan tindakan yang akan di lakukan

Rasional : dengan memberitahu dan menjelaskan kepada ibu tentang tindakan
yang akan dilakukan kita dapat mengetahui adanya persetujuan dari ibu
Rasional : bertujuan untuk identifikasi secara dini masalah kesehatan ibu
2. Observasi TFU,kontraksi uterus serta pengeluaran lochea
Rasional :

- kontraksi yang baik dapat mencegah pendarahan

- TFU yang mengalami perubahan yang tidak normal merupakan tanda-tanda

kelainan

- kandung kemih yang pernah merupakan pemicu buruknya kontraksi

3. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini dan istrahat

 Rasional : mobilisasi dini berguna untuk meningkatkan aliran darah balik vena
sehingga tidak terjadi penumpukan darah pada daerah ekstremitas
bawah,mempercepat involusio uteri,serta memperlancar fungsi alat peredaran
darah.dan istrahat berguna untuk mengembalikan stamina ibu,mengurangi
kelelahan,serta mengurangi daya kerja jantung.
4. Jelaskan pada ibu mengenai fisiologi nyeri pada bagian bawah perut yang
dirasakan adalah hal fisiologis
Rasional : Agar dapat mengurangi kecemasan yang di rasakan ibu sehingga
dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul
5. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri pada perineum yang dirasakan
Rasional : ibu dapat mengerti serta mampu diajak untuk bekerja sama demi
berhasilnya tindakan atau asuhan yang diberikan
6. Anjurkan pada ibu untuk makan bergizi seimbang
Rasional : untuk meningkatkan status gizi ibu dan untuk meningkatkan kualitas
dan produksi ASI.
7. Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Rasional : ASI berguna untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi karena ASI
merupakan makanan terbaik bagi bayi serta itu dapat membantu mempercepat
produksi ASI
8. Jelaskan pada ibu cara perawatan genitalia
Rasional : perawatan ini berfungsi untuk mencegah terjadinya infeksi pada jalan
lahir dan memberikan kenyamanan pada ibu.
9. Anjurkan pada ibu untuk menjadi akseptor KB
Rasional : berfungsi untuk menjarangkan kehamilan dan agar memiliki waktu
yang cukup merawat dan mengasuh bayinya.
10. Berikan pada ibu pendidikan tentang kesehatan HE
a. Nutrisi ibu nifas : ibu harus mendapatkan asuhan nutrisi yang cukup dari
berbagai sumber makanan yang mengandung protein makanan, zing, DNA,
vitamin, magnesium ibu nifas juga perlu minum setidaknya 3 kali / hari
b. Eliminasi : BAK penting untuk brlangsungnya kontraksi sehingga involusi
uterus berlangsung normal
 c. Personal hygiene : pada hari persalinan anjurkan keluarga ibu untuk di bantu
mandi saat mandi, mulut, gigi, rambut dan daerah kewanitaan dapat
dibersihkan sendiri oleh ibu
d. Istrahat : tidur yang dibutuhkan ibu nifas yaitu 8 jam pada malam hari 1-2 jam
pada siang hari

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 27 -08-2013 jam 03.22

1. Menjelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan di lakukan
2. Memantau keadaan ibu dan tanda – tanda vital ibu
3. Mengobservasi TFU,kontraksi uterus serta pengeluaran lochea
4. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini dan istrahat
5. Menjelaskan pada ibu tentang fisiologi nyeri
6. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang
7. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
8. Menganjurkan pada ibu untuk merawat alat genitalia
9. Menganjurkan pada ibu untuk menjadi akseptoe KB
10. Anjurkan pada ibu untuk konsumsi obat yang di berikan

LANGKAH VII. EVALUASI

1. Ibu merespon dengan baik

2. Ibu mengatakan tindakan yang akan dilakukan serba mengetahui tentang tindakan
3. TTV dalam batas normal
4. Kontraksi uterus ibu baik
5. TFU 3 jari di bawah pusat, teraba keras, dan bundar
6. Ibu tidak cemas lagi dengan keluhannya
7. Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan
8. Ibunmengerti akan pendidikan kesehatan yang telah diberikan
9. Ibu bersediah memberikan asi ekslusip pada bayinya
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE

(SOAP)

Tanggal 22 – 08 – 2013

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama : Ny “H”/Tn “D”

Umur : 20 thn/ 23 thn

Agama : islam / islam

Suku : Tolaki / Tolaki

Pendidikan : SMA / S1

Pekerjaan : IRT / Swasta

Alamat :

Lama menikah: ± 1 thn

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan persalinan sekarang adalah yang pertama

2. Ibu mengatakan tidak pernah keguguran (abortus)
3. Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan jalan lahir
4. Ibu mengatakan nyeri pada bagian bawah perut
5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita tumor dan tidak pernah mengalami
DATA OBJEKTIF ( O )

1. Kesadaran komposmentis
2. Tanda – tanda Vital :
 TD : 120/80 mmHg
 N: 80 x/menit
 S : 36,50C
 P : 18 x/menit
3. Muka tidak pucat, tidak ada odema pada wajah da ekspresi muka tenang
4. Konjungtiva tidak anemis, secara tidak icterus dan penglihatan baik
5. Tidak ada pelebaran vena jagularis dan pembesaran kelenjar tiroid
6. Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol
7. TFU teraba 3 jari di bawah pusat
8. Tidak ada odema dan varises pada tungkai
9. Tampak pengeluaran lochea

ASSESMENT (A)

Diagnosa : PI AO post partum 2 jam

Actual : nyeri perut bagian bawah

PLANNING ( P )

Tanggal 27-08-2013 jam 05.22

1. Memberitahu ibu dan jelaskan ibu tentang yang akan dilakukan

Hasil : ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi tanda – tanda vital
Hasil : keadaan umum ibu baik dan tanda-tanda vital
 TD : 120 / 80 mmHg
 N : 80 x/ menit
 P : 20x/menit
 S : 36,50C
3. Mengobservasi TFU, lochea, kandung kemih, dan kontraksi uterus baik, teraba keras
dan bundar, serta kandung kemih kosong
4. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri perut yang dirasakannya adalah fisiologis
Hasil : ibu tidak cemas lagi dengan keluhannya

5. Menjelaskan nyeri luka jahitan pada perineum yang dirasakan

6. Menjelaskan ibu untuk melakukan personal hyegene

Hasil : Ibu mengerti dan paham dengan pelaksanaan yang diberikan

7. Menganjurkan ibu teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri seperti menarik nafas

8. Memberikan pada ibu pendidikan kesehatan

a. Nutrisi ibu nifas : ibu harus mendapatkan asuhan nutrisi yang cukup dari berbagai
sumber makanan yang mengandung protein makanan, zing, DNA, vitamin,
magnesium ibu nifas juga perlu minum setidaknya 3 kali / hari
b. Eliminasi : BAK penting untuk brlangsungnya kontraksi sehingga involusi uterus
berlangsung normal
c. Personal hygiene : pada hari persalinan anjurkan keluarga ibu untuk di bantu
mandi saat mandi, mulut, gigi, rambut dan daerah kewanitaan dapat dibersihkan
sendiri oleh ibu
d. Istrahat : tidur yang dibutuhkan ibu nifas yaitu 8 jam pada malam hari 1-2 jam
pada siang hari