MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL

FISIOLOGIS PADA Ny ‘’I” MASA NIFAS 9 JAM

DI PUSKESMAS BATALIWORU
TANGGAL 13 JULI 2021

No.register :
Tanggal masuk : 13 juli 2021 Jam : 17.00 WITA
Tanggal Partus : 13 juli 2021 Jam : 22.25 WITA
Tanggal Pengkajian: 14 juli 2021 Jam : 06.00 WITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “I” / Tn ‘’D”
Umur : 21 tahun/ 21 tahun
Suku : Muna/ Muna
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : Mahasiswi /Mahasiswa
Pekerjaan : Pelajar/ Wiraswasta
Pernikahan ke : I (satu)
Lama menikah : + 1 tahun
Alamat : DS Wawesa
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan utama :
Ibu mengeluh nyeri pada luka bekas jahitan perineum
2. Keadaan Ibu Sekarang
a. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 13 juli 2021 Jam : 22 .25 WITA
b. Hamil aterm, UK 39 minggu.
c. Ibu mengatakan melahirkan anak yang pertama dan tidak pernah
keguguran.
d. Ibu mengatakan pada saat persalinan mendapat jahitan diperineumnya
e. Ibu mengatakan belum menyusui bayinya.
f. Ibu mengatakan belum ada pengeluaran ASI (kolostrum) bila putting
di pencet.
g. Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir
h. Ibu mengatakan sudah BAK dan belum BAB, BAK terakhir tanggal
13 juli 2021 jam 01.30 WITA.
3. Riwayat kesehatan yang lalu/ sekarang
a. Tidak pernah mempunyai penyakit keturunan, dan menular sepert
hipertensi,asma, jantung DM, TBC, HIV dll
b. Tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan
c. Telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular seperti
hepatitis B, TBC, dan lain-lain.
b. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti
diabetes mellitus, dan lain-lain.
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas Yang Lalu.
6. Riwayat kehamilan sekarang
a. Ibu mengatakan hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran
b. Hari Pertama Haid Terakhir tanggal: 15-10-2021
c. Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya 4 kali pada bidan
setempat.
d. Ibu mengatakan mendapatkan imunisasi TT 2 kali selama hamil pada
usia kehamilan 6 bulan dan usia kehamilan 7 bulan.
e. Sejak amenorhoe ibu tidak pernah mengalami perdarahan dari jalan
lahir, tidak ada nyeri perut.
7. Riwayat Persalinan Sekarang ( berdasarkan catatan bidan)
a. Kala I : pukul 17.25 Wita pembukaan 4 cm,jam 20.00 wita
pembukaan 8 cm pembukaan lengkap (10 cm) jam 20.30 WITA
b. Kala II : Bayi lahir jam 22.25 WITA, bayi lahir spontan, LBK, jenis
kelamin laki-laki, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 51 cm,
langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan.
c. Kala III : Plasenta lahir 23.40 WITA. Terdapat robekan perineum
derajat I.
 d. Kala IV
Waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi fundus Kontraksi Kandung Darah
Darah (oC) Uteri (TFU) uterus kemih yang
(mmHg) keluar
23.45 12090 80x/menit 36,8 2 jari bawah pusat Baik Kosong ±40cc
00.00 120/90 80x/menit 2 jari bawah pusat Baik Kosong ±30cc
00.15 120/90 80x/menit 2 jari bawah pusat Baik Kosong ±30cc
00.30 120/90 80x/menit 2 jari bawah pusat Baik Kosong ±20cc
01.00 120/90 80x/menit 36,8 2 jari bawah pusat Baik Kosong ±20cc
01.30 120/90 80x/menit 2 jari bawah pusat Baik kosong ±10cc

8. Riwayat Ginekologi
a. Tidak ada riwayat penyakit tumor
b. Tidak ada riwayat penyakit infeksi alat kandungan
9. Riwayat KB
Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi sejak pernikahannya
10. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

No Jenis Kebiasaan Perubahan

Kebutuha
n
1. Nutrisi Ibu makan 2-3×/hari, makanan Selama bersalin hinggas
yang dimakan nasi, sayur, ubi, ekarang ibu hanya memakan
ikan, tempe, tahu, kadang buah bubur dan minum teh hangat
dan susu. tadi setelah melahirkan
Ibu minum air putih 6-8
gelas/hari
2. Eliminasi Ibu BAK ± 4-6×/ hari, warna Selam bersalin ibu sudah
kuning jernih, bau khas BAK 1× dan belum BAB
amoniak.
 Ibu BAB 1×/hari warna
kekuningan, konsistensi lunak
3. Personal Ibu mandi 2-3×/ hari Ibu belum mandi setelah
hygiene menggunakan sabun, ibu bersalin
keramas, 2-3× seminggu
menggunakan shampoo, ibu
menggosok gigi pada pagi hari
dan malam hari sebelum tidur,
ibu selalu membersihkan
genitalia dan anus tiap kali
mandi, dan setelah BAB dan
BAK, ibu memotong kuku
tangan dan kaki tiap kali
pnajang, pakaian diganti tiap
kali kotor terutama pakaian
dalam diganti setiap kali kotor
dan basah
4. Istirahat Tidur siang 1-2 jam/hari Ibu mengatakan tidurnya
tidur Tidur malam ±8 jam/ hari terganggu karena rasa nyeri
yang iya rasakan
11. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ibu : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Eksperesi wajah : meringis ketika ibu merasa sakit
2. Pemeriksaan Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/ 90 mmHg
b. Nadi : 80 x/ menit
c. Suhu : 36,8 oC
d. Pernapasan : 23x/ menit
2. Pemeriksaan Obstetri ( Inspeksi, palpasi dan Perkusi)
a. Kepala/ Rambut
- Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe
- Palpasi : Tidak ada benjolan rambut tidak ronto
2. wajah
- Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan,
dan tidak pucat
- Palpasi : Tidak ada oedema
3. Mata
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
sklera tidak kuning
4. Hidung
- Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tida ada
sekret, tidak ada polip
5. Telinga
- Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
dan bersih
6. Mulut dan Gigi
- Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan, bersih,
tidak ada karies gigi
7. Leher
- Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran kelenjar limfe
8. Payudara
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mamae, payudara tampak
membesar
- Palpasi : Tidak ada benjolan, teraba hangat dan mengencang,
tidak ada nyeri tekan serta ASI (colostrum)dan tidak ada bila
ditekan
9. Abdomen
- Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, tampak striae livide dan
linea nigra, tonus otot perut kendor
- Palpasi : Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat, tidak terjadi
diastasis, dan kontraksi uterus baik (Teraba bundar dan keras).
 10. Genitalia dan Anus
- Inspeksi : Tidak ada Varices, tampak pengeluaran loehia rubra
dari jalan lahir, terdapat luka jahitan disekitar perineum, derajat
dua , luka jahitan Nampak basah, tidak ada oedema dan tidak
ada hemoroid
11. Ekstremitas atas dan bawah
- Inspeksi : terpasang infuse RL 500 mlm ditangan kanan,
Simetris kiri dan kanan, tidak ada Varices, Human sign (-)
- Palpasi : Tidak ada oedema
- Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan

A. DATA PSIKOLOGIS
1. Ibu berharap agar cepat sembuh
2. Ibu dapat berinteraksi dengan orang lain
3. Ibu sangat gembira dengan kelahiran bayinya
B. DATA SOSIAL
1. Hubungan dengan suami dan keluarga baik
2. Hubungan dengan tetangga/ lingkungan baik
C. DATA SPRITUAL
1. Ibu selalu berdoa agar diri dan bayinya selalu sehat
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
P1A0, Masa nifas 9 jam, dengan nyeri pada luka jahitan perineum

1. P1A0
Dasar
Data subyektif :
ibu mengatakan melahirkan anak pertama dan tidak pernah keguguran
Data obyektif :
- Tonus otot perut kendor
- Terdapat striae livide pada abdomen
Analisis Dan Interprestasi
Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi
kemerahan, kusam, dan kadang-kadang juga mengenai daerah payudara dan
paha. Perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum terjadi pada
primigravida. (Ilmu Kebidanan.2010:179).

2. Masa nifas 9 jam

Dasar
Data subyektif
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 13 juli 2021, jam 22.25 WITA
Data Obyektif
- Pemeriksaan tanggal 13 juli 2021 , Jam: 06.00 WITA
- Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat
- Tampak pengeluaran lochea rubra
- Kontraksi uterus baik.
 Analisis Dan Interprestasi
Masa Nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan
berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil. Masa
nifas berlangsung kira-kira 6 minggu. Uterus secara berangsur-angsur
menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil
setelah bayi lahir, tinggi fundus uteri adalah setinggi pusat sedangakan
setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat. Lochia adalah
cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas.
Lochia rubra : Berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban,sel-sel
desidua, verniks kaseosa, lanugo mekonium, selama 2 hari pasca persalinan.
(pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. 2000 :122).

3. Nyeri luka pada jahitan prineum

Dasar
Data Subyektif :
Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan perineum
Data Obyektif :
- Pada inspeksi genitalia terdapat luka jahitan perineum derajat I,
dan luka masih basa
Analisis Dan Interprestasi
Adanya luka / rubtur pada perineum mengakibatkan terputusnya
kontinuitas jaringan dimana saraf-saraf periper ikut terputus, juga adanya
pengeluaran zat kimia histamin oleh tubuh maka reseptor nyeri memberi
respon yang dihantar keotak sehingga dipersepsikan sebagai rasa nyeri
( Obstetri Fisiologis fakultas kedokteran Universitas Padjadjaran .1989 :
167
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadinya infeksi pada luka jahitan perineum
Data Subjektif:
Ibu mengatakn mendapat jahitan pada pereniumnya
Data Objektif:
Jahitan perenium tampak basah
Analisa dan Iterpretasi
Infeksi puerperalis adalah infeksi pada traktus gentalia setelah persalinan,
biasanya dari endometrium bekas insersi plasenta. Setelaj kala III persalinan
daerah bekas insersio plasenta merupkan sebuah luka dengan permukaan
yang tidak rata, daerah ini merupakan tempat yang baik untuk
berkembangnya bakteri. Begitu juga serviks, vulva, vagina, dan perineum
yang sering mengalami perlukaan pada persalinan. Semua ini merupakan
tempat masuk/ berkembangnya kuman pathogen (Saleha, S : 2009 hal 96)

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Masa nifas berlangsung normal
2. Nyeri pada luka jahitan perineum dapat teratasi.
B. Kriteria
1. Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital adalm batas normal
1) Tekanan darah : 100/ 10-120/ 80
2) Suhu : 36oC-37oC
3) Nadi : 60-100x/ menit
4) Pernapasan : 16-24x/menit
- Involusio uterus berlangsung normal, ditandai dengan
a. Tinggi fundus uteri turun 1 cm setiap hari sampai uterus
kembali sampai seperti semula
b. Kontraksi ueterus baik (Teraba bundar dan keras)
c. Pengeluaran lochea sesuai dengan psiologisnya
Lochea rubra : berlangsung 1-3 hari
Lochea sanguinolenta : berlangsung 3-7 hari
Lochea serosa : berlangsung 7-14 hari
Lochea alba : berlangsung setelah 14 hari
- Proses Laktasi berjalan baik
a. ASI colostrum : berlangsung 1-3 hari
b. ASI peralihan : berlangsung 4-10 hari
c. ASI matur : berlangsung 11 hari dan seterusnya
2. Nyeri pada luka jahitan perineum dapat berkurang, ditandai
dengan ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.
C. Rencana Asuhan
1. Lakukan Senyum, sapa, salam, sopan dan santun kepada pasien
Rasional : Untuk menjalin keakraban antara ibu, keluarga dan bidan
2. Beritahu Ibu setiap melakukan intervensi
Rasional : Agar ibu dapat kooparatif dengsan petugas dalam
pelaksanaan setiap intervensi
3. Observasi keadaaan umum ibu dan Tanda-tanda vital ibu
Rasional : Sebagai indikator untuk mengetahui kondisi ibu dan
menentukan langakh atau tindakan selanjutnya
4. Jelaskan penyebab nyeri luka jahitan perineum yang di rasakna ibu
adalah hal yang fisologis
Rasional : nyeri yang dirasakan adalah normal karena disebabkan
karena peradangan (inflamasi) disekitar luka yang belum pulih
5. Observasi Tinggi fundus uteri, kontraksi uterus dan pengeluaran
lochia (warna, bau dan jumlah)
Rasioanl : Involusio uterus yang baik ditandai dengan penurunan
tinggi fundus uteri, 1 cm perhari, kontraksi uterus baik, yaitu uterus
teraba keras dan bundar serta pengeluaran lochia yang berbau khas.
6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini seprti duduk dan jalan jalan ,jalan
Rasional : Mobilisasi dini dapat memeperlancar pengeluaran lochia,
memepercepat involusio uterus serta memperlancar peredaran darah
dan memepercepat proses pemulihan / mengurangi nyeri yang
dirasakan.
7. Lakukan perawatan payudara
Rasional : Perawatan payudara bertujuan untuk merangsang produksi
ASI dan melihat ada tidaknya kelainan pada payudara.
8. Ajarkan cara menyusui yang benar
Rasional: dengan posisi menyusui yang benar bayi dapat lebih baik
dan mudah menghisap sehingga payudara ibu tidak lecet
9. Lakukan Vulva hygiene
Rasional : untuk mencegah infeksi, mempercepat pemulihan luka
jahitan di perineum dan menciptakan rasa nyaman
10. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering
mungkin secra eksklusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan
Rasional : karena ASI merupakan makanan terbaik bayi bayi. ASI
dapat menjalin ikatan batin antara ibu dan anak. Selain itu adanya
isapan bayi merangsang hormon oksitoksin yang merangsang
kontraksi uterus sehingga involusio uterus berjalan baik dan tidak
terjadi pendarahan Abnormal.
11. Berikan health education (HE) pada ibu tentang :
a. Gizi ibu menyusui, yaitu makan makanan yang mengandung
karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan susu khusus ibu
menyusui.
Rasional : gizi pada ibu menyusui sangat penting bagi kesehatan
ibu dan pertumbuhan bayinya karena zat-zat gizi yang dikonsumsi
ibu akan terkandung di dalam ASI.
b. Kebersihan diri/ personal hygeine terutama daerah genitalia
Rasional : dengan menjaga kebersihan dan genitalia dapat
mencegah terjadinya infeksi genitalia/ jlan lahir dan memberikan
suasana nyaman pada ibu
 c. Istirahat yang cukup
Rasional : istirahat yang cukup dapat mempercepat pemulihan ibu
dan meningkatkan produksi ASI.
12. Ajarkan ibu cara melakukan perawatan luka perineum.
Seperti selalu membersihkan vagina dan bagian perineum setelah
BAB dan BAK dengan menggunakan air,mengeringkan area vagina
dan perineum dengan menggunakan tisu setiap BAB dan
BAK ,mengganti pembalut setiap 4 sampai 6 jam , membiarkan
perineum dan vagina sembuh dengan sendirinyaartinya jangan terlalu
sering mengecek dan menyentuhnya.
Rasional : untuk mempercepat proses penyembuhan luka jahitan
perineum.
13. Kenali Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus
menerus dari jalan lahir/vagina Lochia berbau busuk, oedema pada
wajah dan ekstremitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat
BAB/BAK, pandangan mata kabur, payudara bengkak dan sakit.
Rasional : dengan mengetahut Tanda-tanda bahaya pada masa nifas,
ibu secepatnya menemui petugas kesehatan terdekat bila menemui
salah asaty tanda bahaya tersebut
14. Pemberian obat analgetik, antibiotik dan roboransia pada ibu sesuai
petunjuk dokter yaitu: amoxicilin 500 mg 3x1, asammefenamic 500
mg 3x1 dan vit A.
Rasional : obat analgetik untuk menghilangkan rasa sakit yaitu:
mefenamic
 Obat antibiotic untuk mencegah infeksi yaitu : amoxicillin.
Obat robonsia untuk mengembalikan kondisi ibu.yaitu: VIT. A

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 13 JULI 2021 Jam : 06.00 WITA
1. Melakukan Senyum, sapa, salam, sopan, dan santun pada ibu dan
keluarga
Hasil : Ibu dan keluaraga membalas Senyum, sapa, salam, sopan, dan
santun petugas dengan ramah.
2. Memberi tahu ibu setiap akan melakukan intervensi
Hasil : Ibu Kooperatif dengan petugas
3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu :
Hasil : Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 120/90 mmhg
- Nadi : 80x/ menit
- Suhu : 36,8 oC
- Pernapasan : 23x/ menit
4. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu adalah akibat jahitan
prineum saat persalinan dan akan hilang dengan sendirinya dalam 2-3
hari pasca persalinan
Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirasakan.
5. Mengobsevasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, pengeluran lochia
( warna, bau jumlah)
Hasil :
- Tinggi Fundus uteri : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : baik, teraba keras dan bundar
- Pengeluaran Lochia : Rubra
- Warna lochia : Merah segar
- Bau : Khas Lochia ( Amis )
- Jumlah : ± 50 cc.

6. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, seperti

duduk atau berjalan-jalan untuk mempercepat proses pemulihan
Hasil : Ibu sudah dapat duduk ditempat tidur dan sudah dapat berjalan
ke kamar mandi tanpa dibantu
7. Melakukan perawatan payudara untuk memperbanyak keluarnya ASI
Hasil : ASI sudah keluar, bayi menghisap dengan baik, tidak ada
kelainan pada payudara
8. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dengan cara berbaring
maupun duduk.
Hasil: ibu mengerti dan sudah mepraktekannya di puskesmas
batalaiworu ( ruang bersalin) dan akan mempraktekannya juga nanti di
rumah
9. Melakukan vulva Hygiene, agar terhindar dari infeksi
Hasil : Vulva tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, ibu merasa
nyaman
10. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan
sesering mungkin secara eksklusif selama 6 bulan tanpa makanan
tambahan
 Hasil : Ibu menyusui bayinya , dan ibu menyusui bayiya setiap kali
bangun atau menangis.

11. Memberikan Health education (HE) pada ibu tentang :

a. Gizi ibu menyusui yaitu makan makanan yang mengandung :
- Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi, roti
- Protein : Ikan, telur, tahu tempe
- Lemak : Daging, kacang kacangan
- Vitamin : buah-buahan
- Mineral : sayur-sayuran danAir putih
- Susu khusus ibu menyusui
Hasil : Ibui mengerti dan mau mengonsumsi makanan bergizi
b. Kebersihan diri/ personal hygeine terutama adalah genitalia
Hasil : ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
c. Istirahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat
Hasil : ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
12. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus
menerus dari jalan lahir, lochia berbau busuk, oedema pada wajah,
dan ekstremitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat BAB/ BAK,
pandangan mata kabur, payudara bengkak dan sakit
Hasil : Ibu mengerti dan mau menemui petugas kesehatan terdekat
bila menemui salah satu tanda bahaya tersebut.
13. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan
Hasil :
- Asam mafenamat 3x1 - amoxicillin 3x1
- vit A 1x1
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 13 juli 2021 Jam: 06.20 WITA
1. Masa nifas berlangsung normal, di tandai dengan :
a. Keadaan umum ibu baik.
b. Kesadaran komposmentis.
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,80C
Pernapasan : 23 x/menit
d. Involusi berjalan baik.
- Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat.
- Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
e. Terdapat pengeluaran lochia rubra
f. Ibu belum memberi ASI kolostrum pada bayinya
g. Ibu sudah buang air kecil dan belum buang air besar.
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
FISIOLOGIS PADA Ny ‘’I” MASA NIFAS 9 JAM
DI PUSKESMAS BATALAIWORU
TANGGAL 13 JULI 2021
(SOAP)
No.register :
Tanggal masuk : 13 juli 2021 Jam : 17.00 WITA
Tanggal Partus : 13 juli 2021 Jam : 22.25 WITA
Tanggal Pengkajian: 14 juli 2021 Jam : 06.00 WITA

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “I” / Tn ‘’D”
Umur : 21 tahun/ 21 tahun
Suku : Muna/ Muna
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : mahasiswi/ mahasiswa
Pekerjaan : pelajar/ Wiraswasta
Pernikahan ke : I (satu)
Lama menikah : + 1 tahun
Alamat : Ds.Wawesa.

DATA SUBYEKTIF (S)

a. Ibu mengatakan nyeri pada bekas luka jahitan perineum
b. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 13 juli 2021 Jam : 22.25 WITA
c. Ibu mengatakan melahirkan anak yang pertama dan tidak pernah
keguguran.
d. Ibu mengatakan belum menyusui bayinya.
e. Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran ASI (kolostrum) bila putting
di pencet.
f. Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir
g. Ibu mengatakan sudah BAK dan belum BAB, BAK terakhir tanggal
13 juli 2021 jam 01.30 WITA.
DATA OBYEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu : baik

2. Kesadaran : composmentis
3. Pemeriksaan Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/ 90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,8 oC
Pernapasan : 23x/ menit
4. Pemeriksaan Fisik khusus
a. Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan, dan tidak pucat,
tidak ada oedema
b. Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera
tidak kuning
c. Leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis dan tidak ada pembesaran pembuluh
d. Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mamae, payudara tampak
membesar, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta ASI
(colostrum) tidak ada bila ditekan.
e. Tidak ada bekas operasi, tampak striae livide dan linea nigra,
tonus otot perut kendor, tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat dan
kontraksi uterus baik (Teraba bundar dan keras).
 f. Genitalia dan Anus tidak ada varices, tampak pengeluaran loehia
rubra dari jalan lahir, terdapat luka jahitan disekitar perineum,
derajat 2, tidak ada oedema dan tidak ada hemoroid
g. Ekstremitas atas dan bawah simetris kiri dan kanan, terpasang
infuse Rl 500 ml ditangan kanan, tidak ada varices, tidak ada
oedema, Refleks patella (+) kiri dan kanan, tanda human (-)

AS SEMENT (A)

- P1A0, Masa nifas 9 jam, dengan nyeri pada luka jahitan perineum
PLANING (P)
Tanggal 13 juli 2021 Jam : 06.20 WITA
1. Melakukan Senyum, sapa, salam, sopan, dan santun pada ibu dan
keluarga
Hasil : Ibu dan keluaraga membalas Senyum, sapa, salam, sopan, dan
santun petugas dengan ramah.
2. Memberi tahu ibu setiap akan melakukan intervensi
Hasil : Ibu Kooperatif dengan petugas
3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu :
Hasil : Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 120/90 mmhg
- Nadi : 80x/ menit
- Suhu : 36,8 oC
- Pernapasan : 23x/ menit.
4. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu adalah akibat jahitan
prineum saat persalinan dan akan hilang dengan sendirinya dalam 2-3
hari pasca persalinan
Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirasakan.
5. Mengobsevasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, pengeluran lochia
( warna, bau jumlah).
Hasil :
- Tinggi Fundus uteri : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : baik, teraba keras dan bundar
- Pengeluaran Lochia : Rubra
- Warna lochia : Merah segar
- Bau : Khas Lochia ( Amis )
- Jumlah : ± 50 cc
6. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, seperti
duduk atau berjal-jalan untuk mempercepat proses pemulihan
Hasil : Ibu sudah dapat duduk ditempat tidur dan sudah dapat berjalan
ke kamar mandi tanpa dibantu
7. Melakukan perawatan payudara untuk memperbanyak keluarnya ASI
Hasil : ASI sudah keluar, bayi menghisap dengan baik, tidak ada
kelainan pada payudara
8. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dengan cara berbaring
maupun duduk.
Hasil: ibu mengerti dan sudah mepraktekannya di ruang bersalin dan
akan mempraktekannya juga nanti di rumah
9. Melakukan vulva Hygiene, agar terhindar dari infeksi
Hasil : Vulva tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, ibu merasa
nyaman.
10. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan
sesering mungkin secara eksklusif selama 6 bulan tanpa makanan
tambahan
Hasil : Ibu menyusui bayinya sejak lahir dan ibu menyusui baynya
setiap kali bangun atau menangis.
11. Memberikan Health education (HE) pada ibu tentang :
a) Gizi ibu menyusui yaitu makan makanan yang mengandung :
- Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi, roti
- Protein : Ikan, telur, tahu tempe
- Lemak : Daging, kacang kacangan
- Vitamin : buah-buahan
- Mineral : sayur-sayuran danAir putih
- Susu khusus ibu menyusui
Hasil : Ibui mengerti dan mau mengonsumsi makanan bergizi
b) Kebersihan diri/ personal hygeine terutama adalah genitalia
Hasil : ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
c) Istirahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat
Hasil : ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
15. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus
menerus dari jalan lahir, lochia berbau busuk, oedema pada wajah,
dan ekstremitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat BAB/ BAK,
pandangan mata kabur, payudara bengkak dan sakit
Hasil : Ibu mengerti dan mau menemui petugas kesehatan terdekat
bila menemui salah satu tanda bahaya tersebut.
16. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan
Hasil :

- Asam mafenamat 3x1 - amoxicillin 3x1

- vit A 1x1