BAB III

TINJAUAN KASUS

PADA NY.L P1001 Abooo USIA KEHAMILAN 40 – 41 MINGGU

DENGAN POST SC HARI PERTAMA
DI RUANG KASUARI RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA
KEPANJEN MALANG

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : rabu , 18 oktober 2022
Jam : 16 .00 WIB
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama Klien : Ny. L Nama Suami : Tn.S
Usia : 20 Tahun Usia : 20 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan: - Penghasilan :-
Alamat : Jl. Raya pasang tumang
2. Alasan datang
Ibu mengatakan hamil anak pertama, tidak pernah keguguguran usia kehamilan 29 minggu
mengeluh keluar cairan bening dari kemaluan disertai nyeri perut dan keluar lendir sejak
tanggal 15 oktiber 2022 dan tadi periksa ke poli obgyn disarankan operasi oleh dokter
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan nyeri luka operasi
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti ( penyakit kelamin,penyakit
kuning,HIV/AIDS) penyakit menahun seperti (penyakit batuk lebih dari 2 mg, sesak nafas,
jantung, darah tinggi, kencing manis), penyakit menurun seperti ( kencing manis, darah
tinggi)
5. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti (penyakit kelamin,penyakit
kuning,HIV/AIDS) penyakit menahun seperti (penyakit batuk lebih dari 2 mg, sesak nafas,
jantung, darah tinggi, kencing manis), penyakit menurun seperti ( kencing manis, darah
tinggi)
6. Riwayat Keehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit menular seperti
(penyakit kelamin,penyakit kuning,HIV/AIDS) penyakit menahun seperti TBC (batuk lebih
dari 2 mg), sesak nafas, jantung, darah tinggi, kencing manis dan tidak ada keturunan kembar.
7. Riwayat Haid
Menarche : 12 Tahun
Lama haid : 5 hari, siklus : 28 hari
Jumlah darah Haid : 2-3 kali/ hari ganti pembalut
Keluhan : nyeri
HPHT : 08 januari 2022
HPL : 15 oktober 2022

8. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Lama Menikah : 1 Tahun
Usia pertama menikah : 19 Tahun
Jumlah anak :1
Usia anak terkecil : 0 hari

9. Riwayat Kemahilan persalinan dan nifas yang lalu.

Ibu mengatakan ini anak yang pertama

10. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang

1). Riwayat Kehamilan
a. Antenatal
Timester I
ibu mengatakan priksa kehamilan sebanyak 2 kali di bidan, ibu mengalami mual pada
kunjungan pertama, di bidan bu di berikan vitamin B6 10 tablet 2x1 sebagain
pencegah komplikasi seperti mual muntah yang berlebihan dan mendapat asam folat
1x600 mg sebagai asupan nutris ibu. Ibu juga mendapakan penyuluhan gixi ibu hamil
pada usia 9 minggu ini
trimester II
ibu mengatakan periksa kehamilan sebanyak 2 kalipada usia kehamilan 20 minggu
mendapatkan kalk 10 tablet 1x1, fe 30 tablet 1x1 dan usia kehamilan 28 minggu
 mendapatkan kalk 10 tablet 2x fe 30 tablet ibu sudah bisa merasakan Gerakan
janinnya

trimester III
ibu mengeluh nyeri pinggang dan nyeri punggung dan nyeri punggung dan nyeri
perut bagian bawah ibu memeriksa kehamilannya 2 kali di bidan dan 1 kali di dokter,
yang pertama usia 23 minggu, yang kedua usia 37 minggu dan yang ketiga usia 39
minggu dan di saranakan untuk di lakukan oprasi sc oleh dokter
b. Intranatal
1. Ibu masuk rumah sakit pukul 19.01 wib dengan rujukan dari poli obgyn diagnosa
G1 P000 AB000 UK 40 + 2 minggu seksio sesaria ( SC ) adanya pengeluaran
cairan bening dan lendir pada tanggal 15 oktober 2022, sejak pagi dan sampai
sekarang 18 oktober 2022
2. Ibu operasi seksio sesaria (sc) pada tanggal 18 oktiber 2022 jam 19.45 wib -20.45
wib dengan anastesi spinal, jenis kelamin : perempuan , BBL : 2.500 gram PB :
43 cm, apgar scor 7/8
3. Indikasi sesksio sesaria (SC ) ketuban pecah dini
c. Post sc
Ibu mengatakan nyeri luka op

11. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB ,setelah operasi ibu berencana ingin
menggunakan KB IUD

12. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola Kebiasaan Di rumah Di rumah sakit
- Ibu mengatakan - Ibu mengatakan setelah
makan – makanan melahirkan makan habis
kurang lebih 3x dalam setengah piring, ibu
sehari dengan mengkonsmsi makanan
Nutrisi komposisi nasi, sayur, nasi, lauk pauk, ikan
lauk. daging sayur hijau dan
- Ibu minum 8-9 gelas / buah
hari dan minum teh 1 - Ibu minum 3-4 gelas
gelas setiap hari
 - Ibu mengatakan tidur - Ibu mengatakan tidur 1
Istirahat siang 2 jam/hari pada jam
malam 6-8 jam/hari
- Ibu mengerjakan - Ibu mengatakan sudah bisa
pekerjaan rumah melakukan mobilisasi
Aktivitas tangga seperti kanan kiri
biasanya mencuci,
menyapu, dan
memasak.
- Ibu mengatakan BAB - Ibu mengatakan belum
Eliminasi
1-2 kali / hari. BAK 5- bisa BAB dan BAK
6 kali/ hari
- Ibu mengatkan mandi - ibu mengatakan disekah,
Kebersihan 2 kali / hari, ganti CD ganti baju 1kali dan
selama basah pembalut lebih dari 2 kali

13. Riwayat Psikososial, budaya dan spiritual

1) Pisikologis
Ibu dan suami sangat senang dan sedikit cemas atas kelahiran putinya
2) Budaya
Ibu mengatakan dalam keluarga masih menganut adat jawa dan tidak ada budaya
yang mengharakan kehamilannya seperti pijat oyo atau minum jamu
3) Spiritual
Ibu beragama ilam dan selalu sholat lima waktu

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
- TD : 1300/802mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,8 o c
- Pernapasan : 20 x/menit
- Spo 2 : 98 %
- TB : 150 cm
 - BB : 50 kg

2. Pemeriksaan Fisik
a). Inspeksi
Kepala : Tampak bersih, kulit tidak berketombe dan rambut berwarna hitam.
Wajah : Tidak tampak oedema, tidak pucat, wajah ibu tampak meringis menahan
sakit sambil memegangi perutnya.
Mata : Tampak simetris, sklira putih, konjungtiva merah muda
Hidung : Tampak simetris, bersih, tidak tampak secret, tidak tampak polip
Telinga : Tampak bersih, semitris, tidak tampak serumen
Mulut : Bibir tampak lembab, tidak tampak stomatitis, lidah bersih, tidak caries gigi
Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe maupun vena
jugulalis.
Dada : Payudara tampak simetris, hiperpigmentasi areola mammae, puting
susu menonjol.
Abdomen : luka op tampak tertutup kassa
Genetalia :
Vulva : Tidak tampak Odema, Tidak tampak varises, terdapat pengeluaran lendir
bercampur darah, tanpak pemasangan kateter dan urin 300 cc
Anus : bersih tidak hemoroid
Extremitas :
Atas : tanpak simetsris, tidak ada varises

b). Palpasi :
Mata : Konjungtiva merah, tidak teraba ada nyeri tekan
Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus keras ( dalam keadaan baik)
teraba nyeri bagian luka operasi
Ekstermitas :
Atas : tidak teraba oedema, tidak varises
Bawah : tidak teraba oedema, tidak varises

c). Auskultasi
Dada : tidak terdengar ronchi, terdengar whecing
 Abdomen : terdengar djj 147x /menit,teratur

d) Perkusi
Reflek patella : +/+
3. Pemeriksan penunjang
Hasil Lab. Darah Lengkap
Hb : 12,7 gr % Eosinofil : 0.1 %
Eritrosit : 4,31 103 µL Basofil : 0,1%
Leuokosit : 13,78 103 µL Neutrofil :78,1%
Hematokrit : 36,2 % Limfosit : 15,1%
Trombosit : 194 103 µL Monosit : 6,6%
MCV : 84 fl
MCH : 27,1 pg
MCHC : 32,3 g/dL
RDW : 15 %
PDW : 17,3 fL
MPV : 11,8 fL
P-LCR : 35,9 %
PCT : 0,23 %

Golongan darah :O
GDS : 110MG/Dl
HbsAg Rapid : ( - ) negative
Sweb antigen : non reaktif

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Dx : NY.L P1001 Abooo dengan post SC hari pertama
Ds : Ibu mengatakan telah melahirkan anak ke tiganya pada tanggal 18 oktober 2022
dan ibu mengeluh nyeri luka bekas op
Do :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
 TTV
TD : 120/80
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,6 oC
Pernafasan : 21 x/menit
Abdomen : TFU 3 jari di bawah pusat, dan luka oprasi tampak tertutup
kassa, uc teraba keras
Payudara : colostrum sudah keluar, tidak teraba nyeri dan putting susu
menonjol
Genetalia : Pengeluaran lochea 250 cc, warna merah segar, dan
terpasang kateter pengeluaran urin 300 cc

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-
V. INTERVENSI
Dx : Ny. L P1001Abooo dengan post SC hari pertama
Tujuan : Stelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1x 24 jam diharapkan masa nifas ibu
berlangsung normal.
Kriteria hasil
- Tanda – tanda vital dalam bahasa normal
Tekanan darah : 90/60 mmHg -120/80 mmHg
Nadi : 60-90 x/menit
Pernafasan : 16-24 x/menit
Suhu : 36,5oc - 37,5oc
- Payudara : Putting susu menonjol, kolostrum sudah keluar
- Involusi uterus sesuai TFU
1 hari pertama : TFU 2-3 jari di bawah pusat
- Pengeluaran Lochea
Lochea rubra : pengeluaran lochea d250 cc, warna merah segar, lochea ini keluar
pada hari 1-2 hari setelah persalinan, berwarna merah mengandung darah

Intervensi
1. Membina hubungan baik dengan ibu
R/agar ibu lebih kooferatif
 2. Observasi keadaan umum ibu, TTV, periksa setiap 8 jam sekali
R/deteksi adanya komplikasi pendarahan
3. Beritahu ibu hail pemeriksaan
R/agar ibu mengetahui kondisi janin ibu
4. Kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk melihat pendarahan
R/agar memudahkan pemberian asuhan dan tindakan
5. Beritahu ibu KIE masa nifas
R/agar ibu mengetahui tanda bahaya di masa nifas

VI. IMPLEMENTASI
Hari / Tanggal : rabu 18 oktober 2022
Jam : 16.30 IB
Dx : Ny. L tahun P1001 Abooo dengan post SC hari pertama
Implementasi :
1. Membina hubungan baik dengan ibu dengan cara komunikasi yang baik
2. Memberitahu pada ibu tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu dalam batas
normal 36,6o c, TFU turun setelah melahirkan, kontrasksi uterus ibu baik dan air susu ibu
keluar
3. Memberitahu kepada ibu dan keluarga kondisi nifas ini dalam keadaan baik
4. Kolaborasi dengan doketer Sp.OG untuk memberi terapi dan memberi Tindakan :
Injeksi
Ceftriaxsone dosis nya 2x 1mg
Ketorolac dosis nya 3x30mg
Iufus D5% 20 tpm
Infus RL + OXY 10 unit 20 tpm
Obat oral
Ciprofloaxin 2x 500 gram
Nefenat 3x 500 gram
Metronidazole 3x 500gram
5. KIE
 Mobilisasi ( miring kanan dan kiri )
Mencuci tangan, menggunakan sarung tangan, petugas mendekatkan diri di dekat
pasien,, memiringkan pasien ke sisi kiri secara perlahan dan sebaliak nya
memeiringkan pasien ke sisi kanan secara perlahan , setelah 5 menit biarkan
pasien memirigkan badanya secara perlahhan tanpa di bantu petugas
 Perawatan payudara
 Sediakan waslap dan 2 buah baskom berisi air hangat dan air dingin, kompres
putting susu dengan menggunakan waslap selama 3-5 menit,bersihkan dan
tariklah putting susu keluar terutama sus yang datar, ketuk-ketuk sekliling
putting sus dengan ujung-ujung jari pengurutan dimulai kearah atas, samping
telapak tangan kiri kearah sisi kiri telapak tangan kanan kearah sisi kanan,
pengurut diteruskan kebawah samping selanjutnya melintang telapak tangan
mengurut kedepan kemudian di lepas dari kedua payudara, telapak tangan kanan
menopang payudara dari arah pangkal kearah putting susu.

VII. EVALUASI
Hari / Tanggal : rabu 18 oktober 2022
Jam : 21.00 WIB
Dx : Ny. L P1001 Abooo dengan post SC hari pertama
DS : Ibu mengatakan nyeri bekas oprasi sedikit berkurang
Do : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36o C
Pernafasan : 21 x/menit
Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, pengeluaran urin 350 cc.
up DC,dan up infus
Putting susu menonjol, kolostrum sudah keluar, konstraksi uterus baik, luka
jahitan bekas operasi baik, pengeluaran lochea rubra 50 cc
A : Ny. L P1001 Abooo dengan post SC hari pertama
P :
1. Memberiitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan yang di berikan. Ibu mengerti dan
mengetahui keadaan/kondisinya
2. Ibu mengerti dan tahu untuk mobilisasi bertahap untuk duduk 24 jam setelah operasi
3. Ibu mengerti dan tahu waktu yang tepat dan baik menyusui bayinya
4. Ibu mengerti cara untuk istirahat yang cukup untuk pemulihan masa nifas sepeerti
tidur siang 1 jam dan tidur malam 7- 8 jam
5. Ibu mengerti dan tahu tentang darah nifas dan perubahan TFU
6. Ibu mengerti tentang tanda bahaya masa nifas
 Pendarahan lewat jalan lahir
 Keluar cairan berbau dari jalan lahir
 Demam lebih dari 2 hari
 Payudara bengkak dan merah di sertai rasa sakit
 Ibu terlihat sedih, gelisah murung dan menangisa tanpa sebab ( depresi )