MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL FISIOLOGIS

PADA Ny. “ W “ DI PUSKESMAS BATALAIWORU

TANGGAL 23 JULI 2021

No. Register : 0342

Tanggal Masuk : 23 JULI 2021, Jam : 00.00 WITA
Tanggal Partus : 23 JULI 2021, Jam : 00.42 WITA
Tanggal Pengkajian : 23 JULI 2021, Jam : 06.00 WITA

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny ”W” / Tn “T”
Umur : 43 Tahun / 45 Tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Pernikahan ke : I ( Pertama )
Lama Menikah : ± 20 tahun
Alamat : Desa Wawesa
Anak ke : IV (Empat)

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan utama
Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan
2. Riwayat Nifas Sekarang
Ibu mengatakan :
a. Melahirkan anak yang ke empat dan tidak pernah keguguran
b. Melahirkan tanggal 23 juli 2021, jam 00.42 WITA
c. Belum BAB sejak setelah melahirkan
d. Sudah BAK sejak setelah melahirkan
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu/Sekarang
Ibu mengatakan :
a. Tidak pernah menderita penyakit menular seksual seperti HIV / AIDS,
Hepatitis, TBC, dan lain – lain
b. Tidak pernah menderita penyakit kronis seperti jantung, Hipertensi,
Diabetes militus dan lain-lain
c. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan, tidak pernah
merokok, tidak pernah meminum minuman beralkohol, dan tidak
menggunakan NAPZA
d. Tidak pernah operasi secar dan tranfusi darah
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan :
a. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit menular seksual
seperti HIV / AIDS, Hepatitis, TBC, dan lain – lain
b. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis seperti
jantung, Hipertensi, Diabetes militus dan lain-lain
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 30 hari
Durasi : 5-6 hari
Perlangsungan : Normal
Dismenorea : Tidak ada nyeri haid
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Ibu mengatakan hamil yang ke empat, pernah melahirkan tiga kali
dan tidak pernah keguguran
2) Ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) Tanggal 12
Oktober 2020
 3) Ibu mengatakan belum pernah mendapatkan imunisasi TT selama
hamil
4) Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mendapatkan tanda-tanda
bahaya dalam kehamilan
c. Riwayat Persalinan Sekarang
1) Ibu masuk di puskesmas pada tanggal 23 juli 2021 pada jam 00.00
WITA dengan keluhan sakit perut tembus belakang
2) Kala I (Pembukaan)
Pukul 23.50 WITA pada tanggal 22 juli 2021 pembukaan 9 cm
dengan his 4 kali dalam 10 menit sampai pembukaan lengkap 10 cm
pada tanggal 23 juli jam 00.00 WITA
3) Kala II (Pengeluaran)
Mulai pembukaan lengkap jam 00.00 WITA pada tanggal 23 juli
2021 sampai bayi lahir jam 00.42 WITA bayi lahir secara spontan,
letak belakang kepala, jenis kelamin perempuan berat badan lahir
3100 gram, panjang badan 49 cm, langsung menangis lemah, warna
kulit kemerahan, keadaan umum ibu dan bayi baik.
4) Kala III (Kala Uri)
Mulai bayi lahir jam 00.42 WITA sampai plasenta lahir jam 00.50
WITA plasenta lahir lengkap (selaput dan ketiledon).
5) Kala IV (Kala Pengawasan)
No Waktu Tekanan Darah Nadi Suhu Tinggi Fundus Kontraksi Kandung Darah
(mmHg) (oC) Uteri Uterus Kemih Yang
Keluar

1 06.00 100 / 60 42 36,7 2 jr bwh pst Baik Kosong ± 30 cc

06.15 100 / 60 42 2 jr bwh pst Baik Kosong ± 30 cc

06.30 100 / 60 42 2 jr bwh pst Baik Kosong ± 20 cc

06.45 100 / 60 42 2 jr bwh pst Baik Kosong ± 20 cc

d. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi pil dan berhenti karena ingin
punya anak lagi.
e. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1) Kebutuhan Nutrisi
a) Kebiasaan
- Pola makan : Teratur
- Frekuensi : 3x sehari
- Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur. kadang tahu dan
tempe
- Minuman dan cairan : 7-8 gelas / hari
b) Perubahan Setelah Melahirkan
Ibu makan pagi di puskesmas dengan jenis makanan bubur dan
telur rebus dan kebutuhan cairan lebih banyak yaitu 8-9 gelas
2) Kebutuhan Eliminasi
a) Kebiasaan
(1) Kebutuhan Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : ± 6 kali / hari
- Warna / Bau khas : Kuning / khas amoniak
- Tidak ada gangguan eliminasi BAK
(2) Kebutuhan Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 1-2 kali / hari
- Warna : Kekuningan
- Konsistensi : Lunak
- Tidak ada gangguan eliminasi BAB
 b) Perubahan Setelah Melahirkan
Ibu belum BAB dan ibu sudah BAK sebanyak 3 kali
3) Personal Hygiene
a) Kebiasaan
(1) Kebersihan Rambut
Keramas 2-3 kali seminggu menggunakan shampoo
(2) Kebersihan Badan
Mandi 2x sehari menggunakan sabun
(3) Kebersihan Gigi dan Mulut
Menggosok gigi pada pagi hari dan sebelum tidur malam
(4) Kebersihan Genetalia dan Anus
Dibersihkan tiap kali habis mandi dan setelah BAK/BAB
(5) Kebersihan Kuku tangan dan kaki
Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang
(6) Kebersihan Pakaian
Diganti setiap selesai mandi dan setiap kotor
b) Perubahan Setelah Melahirkan
Ibu belum mandi hanya dilap menggunakan air hangat dan pada
genitalia dilakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas
DTT oleh bidan
4) Kebutuhan Istrahat / Tidur
a) Kebiasaan
(1) Istrahat / Tidur siang : ± 2 jam
(2) Istrahat / Tidur malam : ± 8 jam
(3) Pekerjaan Rumah tangga dibantu oleh suami
b) Perubahan Setelah Melahirkan
Tidur kurang nyenyak karena kadang-kadang memperhatikan
bayinya
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum Ibu : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Keadaaan Emosi : Stabil
d. Berat badan : 50 kg
e. Tinggi badan : 158 cm
f. Tanda - tanda Vital :
- Tekanan Darah : 100 / 60 mmHg
- Nadi : 82 x /menit
- Suhu : 36,7˚C
- Pernapasan : 22x / menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Kepala / Rambut
Inspeksi : Rambut panjang, Lurus dan hiram, tampak bersih.
Palpasi : Tidak teraba benjolan dan rambut tidak rontok.
b. Wajah / Muka
Inspeksi : Tidak pucat
Palpasi : Tidak ada Oedema
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, dan
sclera tidak ikterus serta tidak ada secret pada mata.
d. Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret dan tidak ada polip
Palpasi : Tidak ada nyari tekan pada tulang hidung
e. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pecah – pecah, tidak ada sariawan, dan
lidah tampak bersih serta tidak ada caries gigi.
f. Telinga
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, dan tampak
polister
g. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada pelebaran vena
jugularis.
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,
hiperpigmentasi pada areola mammae, payudara tampak
membesar
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan ada
pengeluaran ASI (Kolostrum) saat ditekan.
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut kendor dan
Terdapat striea albicans.
Palpasi : Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat dan kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras).
j. Genetalia dan Anus
Inspeksi : Tidak ada varises, nampak pengeluaran lochia rubra dari
jalan lahir, tidak ada oedema dan tidak ada hemoroid
k. Ekstremitas atas dan bawah
- Ekstremitas Atas
Inspeksi : Kuku bersih, tidak pucat.
Palpasi : Tidak ada oedema
- Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Kuku bersih, tidak pucat,
Palpasi : Tidak ada oedema dan tidak ada varises
Perkusi : Refleks patella ( + ) kiri dan kanan.
D. DATA PSIKOLOGIS
1. Ibu senang atas kelahiran bayinya
2. Ibu berharap cepat pulih
3. Ibu dapat berinteraksi dengan orang lain
E. DATA SOSIAL
1. Hubungan Ibu dengan Suami dan Keluarga baik
2. Hubungan Ibu dengan tetangga dan lingkungan baik
F. DATA SPIRITUAL
1. Ibu selalu berdoa agar diri dan bayinya selalu sehat
2. Ibu tidak melaksanakan sholat sejak setelah melahirkan

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

PIVA0, masa nifas hari pertama, Keadaan umum ibu baik
1. PIVA0
Dasar
Data Subjektif :
- Ibu mengatakan melahirkan anak ke empat
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Data Objektif :
- Tonus otot perut kendor
- Tampak strie albicans dan linea nigra
Analisis Dan Interpretasi
a. Tonus otot perut kendor terjadi karena pernah mengalami peregangan akibat
persalinan yang dialami oleh ibu sehingga perut ibu menjadi kendor.
(Manuaba: 137)
b. Strie timbul karena adanya hormon Melanophone Stimulating Hormone
(MSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis dan adanya peregangan,
pembesaran yang menimbulkan perdarahan pada jaringan perifer di bawah
kulit yang menyebabkan warna biru (strie lividae) pada kehamilan pertama,
 peregangan dapat sembuh dan menimbulkan bekas putih yang disebut striae
albicans pada kehamilan kedua dan seterusnya. (Sarwono : 92)
c. Adanya linea nigra merupakan garis memanjang dari pusat shympisis yang
semakin nampak pada umur kehamilan tua hingga saat ibu melahirka.
(Michtar Poctam : 38-39)

2. Masa Nifas Hari Pertama

Dasar
Data Subyektif :
- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 23 JULI 2021,
jam 00.42 WITA
Data Obyektif :
- Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat
- Tampak pengeluaran lochea rubra
- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
Analisis dan Interprestasi
a. Masa nifas adalah masa pulihnya kembali alat-alat kandungan yang dimulai
setelah kelahiran plasenta dan berakhir setelah alat-alat kadungan kembali
seperti pada keadaan semula sebelum hamil. Pada involusi uterus, jaringan
diikat dan jaringan otot mengalami proses prolitik berangsur-angsur mengecil
dan setiap kalinya tinggi fundus uteri akan turun 1 jari bawah pusat (Hanifa
Wiknjosastro : 2002).
b. Perubahan tinggi fundus uteri yaitu :
1) Bayi baru lahir, TFU setinggi pusat
2) Plasenta lahir, TFU 2 jari bawah pusat
3) 1 minggu, TFU pertengahan pusat – symphisis pubis
4) 2 minggu, TFU tidak teraba diatas symphisis pubis
5) 6 minggu, TFU bertambah kecil
6) 8 minggu, TFU sebesar normal
 c. Lochia adalah cairan yang dikeluarkan uterus melalui vagina pada masa nifas.
Pengeluaran lochia dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya yaitu lochia
rubra berwarna merah dan kehitaman terdiri dari sel desidua, verniks caseosa,
rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari pertama
sampai hari ketiga, selanjutnya lochia yang keluar adalah serosa,
sanguinulenta dan lochia alba. (Manuaba 1998 : 193).

3. Keadaan Umum Ibu Baik

Dasar
Data Subyektif :
- Ibu mengatakan setelah melahirkan merasa lelah
- Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya
Data Obyektif :
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran ibu composmentis
- Tanda – tanda vital normal
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 82 x / menit
Suhu : 36,7 oC
Pernapasan : 22 x / menit
Analisis dan Interprestasi
a. Tanda-tanda vital dapat digunakan sebagai indikator untuk menilai adanya
komplikasi pada ibu. Tanda - tanda vital dalam batal normal :
- Tekanan darah : 90-120 / 70-90 mmHg
- Nadi : 60-100 x / menit
- Suhu : 36,5-37,5 oC
- Pernapasan : 16-24 x / menit
(Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal : M-
1,M-2).
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. 1. Keadaan umum ibu baik
2. Masa Nifas berlangsung normal
B. Kriteria
1. Keadaan umum ibu dalam batas normal,
a) Tekanan darah : 90-120 / 70-90 mmHg
b) Nadi : 60-100 x / menit
c) Suhu : 36,5-37,5oC
d) Pernapasan : 16-24 x/ menit.
2. Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan :
a) Involusi uteri berlangsung normal ditandai dengan :
(1) Tinggi fundus uteri turun 1 cm setiap hari sampai uterus kembali
seperti semula
(2) Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
(3) Pengeluaran lochia sesuai dengan fisioogisnya
- Lochia rubra : Berlangsung 1-3 hari
- Lochia sanguinolenta : Berlangsung 1-2 minggu
- Lochia serosa : Berlangsung 1-2 minggu
- Lochia alba : Berlangsung 1-2 minggu
b) Proses laktasi berjalan baik
(1) ASI Colostrum : Berlangsung 1-3 hari
 (2) ASI Peralihan : Berlangsung 4-10 hari
(3) ASI Matur : Berlangsung 11 hari dan seterusnya
c) Kebutuhan eliminasi
(1) Buang Air Besar : Ibu sudah dapat BAK 6 jam post partum
(2) Warna : Kekuning - kuningan
(3) Buang Air Besar : Ibu sudah dapat BAB 1-3 hari post partum
C. Rencana Asuhan
1. Beritahu Ibu setiap tindakan yang akan dilakukan
Rasional : Agar Ibu dapat kooperatif dengan petugas dalam
pelaksanaan setiap intervensi.
2. Observasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
(warna, bau dan jumlahnya)
Rasional : Involusi uterus yang baik ditandai dengan penurunan tinggi
fundus uteri 1 cm per hari, kontraksi uterus baik yaitu teraba
keras dan bundar serta pengeluaran lochia berbau khas
3. Lakukan Vulva Hygiene
Rasional : Untuk mencegah infeksi, dan menciptakan rasa nyaman.
4. Anjurkan Ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : Mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran lochia,
mempercepat involusi uterus serta memperlancar peredaran
darah dan mempercepat proses pemulihan / mengurangi
nyeri yang dirasakan.
5. Ajarkan pada ibu cara merawat payudara selama menyusui dan dapat
dilakukan oleh Ibunya sendiri
Rasional : Perawatan payudara bertujuan untuk merangsang produksi
ASI dan mencegah terjadinya infeksi.
6. Ajarkan pada ibu posisi menyusui yang benar
Rasional : Posisi menyusui yang benar dapat memperlancar produksi
ASI dan menghindarkan bayi terhadap masalah dalam
 pemberian ASI.
7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering mungkin
secara eksklusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan kecuali obat.
Rasional : Karena ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi, ASI
dapat menjalin ikatan batin antara Ibu dan anak, selain itu
adanya isapan bayi merangsang hormone oksitosin yang
merangsang kontraksi uterus sehingga involusi uterus berjalan
baik dan tidak terjadi pendarahan abnormal.
8. Berikan Health Education (HE) pada ibu tentang :
a. Gizi Ibu menyusui, yaitu makanan yang mengandung karbohidrat,
protein, lemak, vitamin, mineral, dan susu khusus Ibu menyusui
Rasional : Gizi pada Ibu menyusui sangat penting bagi kesehatan
Ibu dan pertumbuhan bayinya karena zat-zat gizi yang
dikonsumsi Ibu akan terkandung didalam ASI
b. Kebersihan diri / personal hygiene terutama daerah genetalia
Rasional : Dengan menjaga kebersihan diri dan genetalia dapat
mencegah terjadinya infeksi genetalia / jalan lahir dan
memberikan suasana nyaman pada Ibu.
c. Istrahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan berat
Rasional : Istrahat yang cukup dapat mempercepat pemulihan
Ibu dan meningkatkan produksi ASI
d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus menerus
dari jalan lahir / vagina, lochia berbau busuk, oedema pada wajah dan
ekstremitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat BAB / BAK, pandangan
mata kabur, payudara bengkak dan sakit.
Rasioanal : Dengan mengetahui tanda-tanda bahaya pada masa
nifas Ibu secepatnya menemui petugas kesehatan
terdekat bila menemui salah satu tanda bahaya tersebut.
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal : 23 JULI 2021 Jam : 06.30 WITA

1. Memberitahu Ibu setiap tindakan yang akan dilakukan..

Hasil : Ibu kooperatif dengan petugas
2. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
(warna, bau dan jumlahnya)
Hasil :- Tinggi fundus uteri : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan bundar
- Pengeluaran lochia : Rubra
- Warna lochia : Merah segar
- Bau : Khas lochia (amis)
- Jumlah : ± 30 cc
3. Melakukan Vulva Hygiene
Hasil : Vulva tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, Ibu merasa
nyaman
4. Menganjurkan Ibu untuk mobilisasi dini yakni diawali dengan mengangkat atau
menggerakkan kaki, berbaring miring kekiri dan ke kanan, duduk, turun dari
tempat tidur, berdiri dan jalan untuk mempercepat proses pemulihan.
Hasil : Ibu sudah dapat duduk ditempat tidur dan dapat berjalan ke
kamar mandi tanpa dibantu.
5. Mengajarkan pada ibu cara merawat payudara selama menyusui dan dapat
dilakukan oleh Ibunya sendiri dengan cara Ibu mencuci terlebih dahulu
payudaranya sebelum menyusui,jika memungkinkan kompres payudara terlebih
dahulu dengan menggunakan air hangat, kemudian setelah menyusui untuk
mencegah lecet dan retak oleskan sedikit ASI keputing, keringkan dahulu
sebelum menggunakan bra, pakai bra yang membuat ibu nyaman.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan perawatan payudara.
6. Mengajarkan pada ibu posisi menyusui yang benar yakni bayi menghadap perut
ibu telinga bayi berada satu garis dengan lengan, dagu bayi menempel pada
payudara, mulut terbuka lebar, aerola lebih banyak terlihat diatas mulut
daripada dibawah mulut, bayi tidak hanya memasukkan putting kedalam mulut
bayi tetapi areola juga masuk.
Hasil : Ibu dapat menyusui bayinya dengan posisi yang benar
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering
mungkin setiap 2-3 jam secara eksklusif selama 6 bulan tanpa makanan
tambahan kecuali obat.
Hasil : Ibu menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering mungkin
setiap 2-3 jam.
8. Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang :
a. Gizi ibu menyusui, yaitu makanan yang mengandung :
- Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi, roti.
- Protein : Ikan, telur, tahu, tempe, kacang - kacangan
- Lemak : Daging, mentega
- Vitamin : Buah-buahan
- Mineral : Sayur –sayuran seperti daun bayam, daun katuk
- Air putih dan susu khusus Ibu menyusui
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengkonsumsi makanan bergizi
b. Kebersihan diri / personal hygiene terutama daerah genetalia dengan
mengganti pakaian dalam setiap selesai mandi, BAB /BAK, dan setiap kali
Ibu merasa pakaian dalam Ibu lembab
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
c. Istrahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan berat
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan anjuran petugas
d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluarnya darah terus menerus
dari jalan lahir / vagina, lochia berbau busuk, oedema pada wajah dan
 ekstremitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat BAB / BAK, pandangan
kabur, payudara bengkak dan sakit.
Hasil : Ibu mengerti dan mau menemui petugas kesehatan
terdekat bila menemui salah satu tanda bahaya tersebut.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 23 JULI 2021 Jam : 06.40 WITA

1. Keadaan umum Ibu baik, kesadaran komposmentis, dengan tanda-tanda vital

dalam batas normal :
Tekanan darah : 100 / 60 mmHg
Nadi : 82 x / menit
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 22 x / menit
2. Masa nifas berlangsung normal, ditandai dengan :
a. Involusi uterus berlangsung normal, ditandai dengan :
1) Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat
2) Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
3) Terdapat pengeluaran lochia rubra
b. Ibu sudah memberikan ASI kolostrum pada bayinya
c. Ibu sudah buang air kecil dan belum buang air besar
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE
FISIOLOGI PADA Ny “ W “ DI PUSKESMAS BATALAIWORU
TANGGAL 23 JULI 2021

( SOAP )

No. Register : 0342

Tanggal Masuk : 23 JULI 2021, Jam : 00.00 WITA
Tanggal Partus : 23 JULI 2021, Jam : 00.42 WITA
Tanggal Pengkajian : 23 JULI 2021, Jam : 06.00 WITA

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny ”W” / Tn “T”

Umur : 43 Tahun / 45 Tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Pernikahan ke : I ( Pertama )
Lama Menikah : ± 20 tahun
Alamat : Desa Wawesa
Anak ke : IV (Empat)

B. DATA SUBYEKTIF ( S )
Ibu mengatakan :
a. Melahirkan anak yang ke empat dan tidak pernah keguguran
b. Melahirkan tanggal 23 juli 2021, jam 00.42 WITA
c. Setelah melahirkan tidak ada keluahan apapun
d. Belum BAB sejak setelah melahirkan
e. Sudah BAK sejak setelah melahirkan
 f. Tidak pernah menderita penyakit menular seksual seperti HIV / AIDS,
Hepatitis, TBC, dan lain – lain
g. Tidak pernah menderita penyakit kronis seperti jantung, Hipertensi, Diabetes
militus dan lain-lain
h. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan, tidak pernah
merokok, tidak pernah meminum minuman beralkohol, dan tidak menggunakan
NAPZA
i. Tidak pernah operasi secar dan tranfusi darah

C. DATA OBYEKTIF ( O )
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum Ibu : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Keadaaan Emosi : Stabil
d. Berat badan : 50 kg
e. Tinggi badan : 158 cm
f. Tanda - tanda Vital :
- Tekanan Darah : 100 / 60 mmHg
- Nadi : 82 x /menit
- Suhu : 36,7˚C
- Pernapasan : 22x / menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Kepala / Rambut
Inspeksi : Rambut panjang, Lurus dan hiram, tampak bersih.
Palpasi : Tidak teraba benjolan dan rambut tidak rontok.
b. Wajah / Muka
Inspeksi : Tidak pucat
Palpasi : Tidak ada Oedema
c. Mata
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, dan
sclera tidak ikterus serta tidak ada secret pada mata.
d. Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret dan tidak ada polip
Palpasi : Tidak ada nyari tekan pada tulang hidung
e. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pecah – pecah, tidak ada sariawan, dan
lidah tampak bersih serta tidak ada caries gigi.
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, dan tampak
polister
g. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada pelebaran vena
jugularis.
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,
hiperpigmentasi pada areola mammae, payudara tampak
membesar
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan ada
pengeluaran ASI (Kolostrum) saat ditekan.
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut kendor dan
Terdapat striea albicans.
Palpasi : Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat dan kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras).
j. Genetalia dan Anus
Inspeksi : Tidak ada varises, nampak pengeluaran lochia rubra dari
jalan lahir, tidak ada oedema dan tidak ada hemoroid
 k. Ekstremitas atas dan bawah
- Ekstremitas Atas
Inspeksi : Kuku bersih, tidak pucat.
Palpasi : Tidak ada oedema
- Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Kuku bersih, tidak pucat,
Palpasi : Tidak ada oedema dan tidak ada varises
Perkusi : Refleks patella ( + ) kiri dan kanan.

D. ASSESMENT ( A )
PIVA0, Post partum hari pertama dengan Keadaan umum ibu baik

E. PLANNING ( P )
Tanggal : 23 JULI 2021 Jam : 06.30 WITA
1. Memberitahu Ibu setiap tindakan yang akan dilakukan..
Hasil : Ibu kooperatif dengan petugas
2. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
(warna, bau dan jumlahnya)
Hasil : - Tinggi fundus uteri : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan bundar
- Pengeluaran lochia : Rubra
- Warna lochia : Merah segar
- Bau : Khas lochia (amis)
- Jumlah : ± 30 cc
3. Melakukan Vulva Hygiene
Hasil : Vulva tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, Ibu merasa
nyaman
4. Menganjurkan Ibu untuk mobilisasi dini yakni diawali dengan mengangkat atau
menggerakkan kaki, berbaring miring kekiri dan ke kanan, duduk, turun dari
tempat tidur, berdiri dan jalan untuk mempercepat proses pemulihan.
Hasil : Ibu sudah dapat duduk ditempat tidur dan dapat berjalan ke
kamar mandi tanpa dibantu.
5. Mengajarkan pada ibu cara merawat payudara selama menyusui dan dapat
dilakukan oleh Ibunya sendiri dengan cara Ibu mencuci terlebih dahulu
payudaranya sebelum menyusui,jika memungkinkan kompres payudara terlebih
dahulu dengan menggunakan air hangat, kemudian setelah menyusui untuk
mencegah lecet dan retak oleskan sedikit ASI keputing, keringkan dahulu sebelum
menggunakan bra, pakai bra yang membuat ibu nyaman.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan perawatan payudara.
6. Mengajarkan pada ibu posisi menyusui yang benar yakni bayi menghadap perut ibu
telinga bayi berada satu garis dengan lengan, dagu bayi menempel pada payudara,
mulut terbuka lebar, aerola lebih banyak terlihat diatas mulut daripada dibawah
mulut, bayi tidak hanya memasukkan putting kedalam mulut bayi tetapi areola
juga masuk.
Hasil : Ibu dapat menyusui bayinya dengan posisi yang benar
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering mungkin
setiap 2-3 jam secara eksklusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan kecuali
obat.
Hasil : Ibu menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering mungkin
setiap 2-3 jam.
8. Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang :
a. Gizi ibu menyusui, yaitu makanan yang mengandung :
- Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi, roti.
- Protein : Ikan, telur, tahu, tempe, kacang - kacangan
- Lemak : Daging, mentega
- Vitamin : Buah-buahan
 - Mineral : Sayur –sayuran seperti daun bayam, daun katuk
- Air putih dan susu khusus Ibu menyusui
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengkonsumsi makanan bergizi
b. Kebersihan diri / personal hygiene terutama daerah genetalia dengan mengganti
pakaian dalam setiap selesai mandi, BAB /BAK, dan setiap kali Ibu merasa
pakaian dalam Ibu lembab
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
c. Istrahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan berat
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan anjuran petugas
d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluarnya darah terus menerus dari
jalan lahir / vagina, lochia berbau busuk, oedema pada wajah dan ekstremitas,
hipertensi, badan panas, tidak dapat BAB / BAK, pandangan kabur, payudara
bengkak dan sakit.
Hasil : Ibu mengerti dan mau menemui petugas kesehatan terdekat bila menemui
salah satu tanda bahaya tersebut.