MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS FISIOLOGIS

PADA Ny. “W“ MASA NIFAS HARI PERTAMA

DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA
TANGGAL 2 AGUSTUS 2022

No. Register : 02-54-97

Tanggal Masuk : 1 Agustus 2022, Pukul 05.35 wita
Tanggal Partus : 1 Agustus 2022, Pukul 11.30 wita
Tanggal Pengkajian : 2 Agustus 2022, Pukul 15.00 wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny”W” / Tn “M”
Umur : 36 Tahun/32 Tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMA
Pekerjaan : IRT / Nelayan
Pernikahan ke : I ( Pertama )
Lama Menikah : ± 15 tahun
Alamat : Ds lohia

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Riwayat Nifas Sekarang
Ibu mengatakan :
a. Melahirkan anak yang ke empat dan tidak pernah keguguran
b. Melahirkan tanggal 1 agustus 2022, jam 11.30 WITA
c. Belum BAB sejak setelah melahirkan
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu/Sekarang
Ibu mengatakan :
a. Tidak pernah menderita penyakit menular seksual seperti HIV / AIDS,
Hepatitis, TBC, dan lain – lain

1
 b. Tidak pernah menderita penyakit kronis seperti jantung, Hipertensi,
Diabetes militus dan lain-lain
c. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan, tidak
pernah merokok, tidak pernah meminum minuman beralkohol, dan
tidak menggunakan NAPZA
d. Tidak pernah operasi secar dan tranfusi darah
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan :
a. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit menular seksual
seperti HIV / AIDS, Hepatitis, TBC, dan lain – lain
b. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis seperti
jantung, Hipertensi, Diabetes militus dan lain-lain
4. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
Menarche : 15 tahun
Siklus haid : 28-30 hari
Durasi : 7 hari
Perlangsungan : Normal
Dismenorea : Tidak ada nyeri haid
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu
No Kehamilan Persalinan Nifas
Tahun UK Jenis Penolong BB / PB JK Perlangsungan Lama Menyusui
Persalinan
1 2013 40 mg Spontan Bidan - ♀ Normal ± 2 tahun
2 2015 42 mg Spontan Bidan - ♀ Normal ± 2 tahun
3 2019 41mg Spontan Bidan - ♂ Normal ± 2 tahun
4 2022 40mg Spontan Bidan 3.300 / 49 ♂ Normal ± 2 tahun

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) Ibu mengatakan hamil yang ke empat, pernah melahirkan 3 kali
dan tidak pernah keguguran

2
 2) Ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) Tanggal 20
Oktober 2021
3) Ibu mengatakan pernah mendapatkan imunisasi TT 2x selama
hamil
4) Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mendapatkan tanda-
tanda bahaya dalam kehamilan
d. Riwayat Persalinan Sekarang
1) Ibu masuk RSUD pada tanggal 1 agustus 2022 pada jam 05.35
WITA dengan keluhan sakit bawah perut tembus belakang
2) Kala I (Pembukaan)
Pukul 10.30 WITA pada tanggal 1 agustus 2022 pembukaan 8 cm
dengan his 3 kali dalam 10 menit durasi 15-20 detik sampai
pembukaan lengkap 10 cm jam 11.00 WITA
3) Kala II (Pengeluaran)
Mulai pembukaan lengkap jam 11.00 WITA pada tanggal 1
agustus 2022 sampai bayi lahir jam 11.30 WITA bayi lahir secara
spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin laki – laki berat
badan lahir 3300 gram, panjang badan 49 cm, tidak langsung
menangis, warna kulit kemerahan, keadaan umum ibu dan bayi
baik.
4) Kala III (Kala Uri)
Mulai bayi lahir jam 11.30 WITA sampai plasenta lahir jam 11.35
WITA plasenta lahir lengkap (selaput dan ketiledon).
5) Kala IV (Kala Pengawasan)
No Waktu Tekanan Darah Nadi Suhu Tinggi Fundus Kontraksi Kandung Darah
(mmHg) (oC) Uteri Uterus Kemih Yang
Keluar
1 12.00 120 / 80 79 37,0 2 jr bwh pst Baik Sedikit ± 30 cc
12.15 120 / 80 79 2 jr bwh pst Baik - ± 30 cc
12.30 120 / 80 79 2 jr bwh pst Baik - ± 20 cc
12.45 120 / 80 79 2 jr bwh pst Baik - ± 20 cc

3
2 13.15 120 / 80 79 37,0 2 jr bwh pst Baik - ± 20 cc
13.45 120 / 80 79 2 jr bwh pst Baik - ± 20 cc

e. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan dan berhenti
karena ingin punya anak lagi.
f. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1) Kebutuhan Nutrisi
a) Kebiasaan
- Pola makan : Teratur
- Frekuensi : 3x sehari
- Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, kadang buah
- Minuman dan cairan : 7-8 gelas / hari
b) Perubahan Setelah Melahirkan
Ibu makan pagi di RS dengan jenis makanan nasi, ikan,
sayur, dan buah dan kebutuhan cairan lebih banyak yaitu 8-9
gelas
2) Kebutuhan Eliminasi
a) Kebiasaan
(1) Kebutuhan Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : ± 6 kali / hari
- Warna / Bau khas : Kuning / khas amoniak
- Tidak ada gangguan eliminasi BAK
(2) Kebutuhan Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 1-2 kali / hari
- Warna : Kekuningan
- Konsistensi :’ Lunak
- Tidak ada gangguan eliminasi BAB
b) Perubahan Setelah Melahirkan
Ibu belum BAB dan ibu sudah BAK sebanyak 2 kali

4
 3) Personal Hygiene
a) Kebiasaan
(1) Kebersihan Rambut
Keramas 2-3 kali seminggu menggunakan shampoo
(2) Kebersihan Badan
Mandi 2x sehari menggunakan sabun
(3) Kebersihan Gigi dan Mulut
Menggosok gigi pada pagi hari dan sebelum tidur malam
(4) Kebersihan Genetalia dan Anus
Dibersihkan tiap kali habis mandi dan setelah BAK/BAB
(5) Kebersihan Kuku tangan dan kaki
Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang
(6) Kebersihan Pakaian
Diganti setiap selesai mandi dan setiap kotor
b) Perubahan SetelahMelahirkan
Ibu belum mandi hanya dilap menggunakan air hangat dan
pada genitalia dilakukan vulva hygiene dengan menggunakan
betadine dilakukan oleh bidan
4) Kebutuhan Istrahat / Tidur
a) Kebiasaan
(1) Istrahat / Tidur siang : ± 2 jam
(2) Istrahat / Tidur malam : ± 8 jam
(3) Pekerjaan Rumah tangga dibantu oleh suami
b) Perubahan Setelah Melahirkan
Tidur kurang nyenyak karena kadang-kadang memikirkan
bayinya

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum Ibu : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Keadaaan Emosi : Stabil

5
 d. Berat badan : 51 kg
e. Tinggi badan : 158 cm
f. Tanda - tanda Vital :
- Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
- Nadi : 80 x /menit
- Suhu : 37,0˚C
- Pernapasan : 24 x / menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Kepala / Rambut
Inspeksi :Rambut panjang, Lurus dan hiram, tampak bersih.
Palpasi :Tidak teraba benjolan dan rambut tidak rontok.
b. Wajah / Muka
Inspeksi :Tidak pucat
Palpasi :Tidak ada Oedema
c. Mata
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, dan
sclera tidak ikterus serta tidak ada secret pada mata.
d. Hidung
Inspeksi :Tidak ada secret dan tidak ada polip
Palpasi :Tidak ada nyari tekan pada tulang hidung
e. Mulut dan Gigi
Inspeksi :Bibir lembab, tidak pecah – pecah, tidak ada sariawan, dan
lidah tampak bersih serta tidak ada caries gigi.
f. Telinga
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, dan tampak
polister
g. Leher
Palpasi :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada pelebaran vena
jugularis.

6
 h. Payudara
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,
hiperpigmentasi pada areola mammae, payudara tampak
membesar
Palpasi:Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan ada
pengeluaran ASI (Kolostrum) saat ditekan.
i. Abdomen
Inspeksi :Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut kendor dan
Terdapat linea nigra.
Palpasi:Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusatdan kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras).
j. Genetalia dan Anus
Inspeksi :Tidak ada varises, nampak pengeluaran lochia rubra dari
jalan lahir, tidak ada oedema dan tidak ada hemoroid
k. Ekstremitas atas dan bawah
- Ekstremitas Atas
Inspeksi :Kuku bersih, tidak pucat.
Palpasi :Tidak ada oedema
- Ekstremitas Bawah
Inspeksi :Kuku bersih, tidak pucat,
Palpasi :Tidak ada oedema dan tidak ada varises
Perkusi :Refleks patella ( + ) kiri dan kanan.

D. DATA PSIKOLOGIS
1. Ibu senang atas kelahiran bayinya
2. Ibu berharap cepat pulih
3. Ibu dapat berinteraksi dengan orang lain

E. DATA SOSIAL
1. Hubungan Ibu dengan Suami dan Keluarga baik
2. Hubungan Ibu dengan tetangga dan lingkungan baik

7
F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Labor’atorium
- HB 10,5 g/dl’’’’’
- Protein Urine (-)
- Rapid (-)
- Sifilis (-)
- Hiv (-)

F. DATA SPIRITUAL
1. Ibu selalu berdoa agar diri dan bayinya selalu sehat
2. Ibu tidak melaksanakan sholat sejak setelah melahirkan

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

P4A0, Post Partum hari pertama, Keadaan umum ibu baik

1. P4A0
Dasar ‘
Data Subjektif :
- Ibu mengatakan melahirkan anak ke empat
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Data Objektif :
- Tonus otot perut kendor
- Tampak linea nigra
Analisis Dan Interpretasi
a. Tonus otot perut kendor terjadi karena pernah mengalami peregangan
akibat persalinan yang dialami oleh ibu sehingga perut ibu menjadi
ken’dor. (Manuaba: 137)
b. Adanya linea nigra merupakan garis memanjang dari pusat shympisis yang
semakin nampak pada umur kehamilan tua hingga saat ibu melahirka.
(Michtar Poctam : 38-39)

8
2. Post Partum Hari Pertama
Dasar
Data Subyektif :
- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 1 agustus 2022,
jam 11.30 WITA
Data Obyektif :
- Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat
- Tampak pengeluaran lochia rubra
- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
Analisis dan Interprestasi
a. Masa nifas adalah masa pulihnya kembali alat-alat kandungan yang
dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir setelah alat-alat kadungan
kembali seperti pada keadaan semula sebelum hamil.Pada involusi uterus,
jaringan diikat dan jaringan otot mengalami proses prolitik berangsur-
angsur mengecil dan setiap kalinya tinggi fundus uteri akan turun 1 jari
bawah pusat (Hanifa Wiknjosastro : 2002).
b. Perubahan tinggi fundus uteri yaitu :
1) Bayi baru lahir, TFU setinggi pusat
2) Plasenta lahir, TFU 2 jari bawah pusat
3) 1 minggu, TFU pertengahan pusat – symphisis pubis
4) 2 minggu, TFU tidak teraba diatas symphisis pubis
5) 6 minggu, TFU bertambah kecil
6) 8 minggu, TFU sebesar normal
c. Lochia adalah cairan yang dikeluarkan uterus melalui vagina pada masa
nifas. Pengeluaran lochia dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya yaitu
lochia rubra berwarna merah dan kehitaman terdiri dari sel desidua,
verniks caseosa, rambut lanugo,sisa mekonium, sisa darah dan keluar
mulai hari pertama sampai hari ketiga, selanjutnya lochia yang keluar
adalah serosa, sanguinulenta dan lochia alba. (Manuaba 1998 : 193).

9
3. Keadaan Umum Ibu Baik
Dasar
Data Subyektif :
- Ibu mengatakan melahirkan anak ke empat
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Data Obyektif :
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran ibu composmentis
- Tanda – tanda vital normal
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78x / menit
Suhu : 37,0oC
Pernapasan : 19x / menit
Analisis dan Interprestasi
a. Tanda-tanda vital dapat digunakan sebagai indikator untuk menilai adanya
komplikasi pada ibu. Tanda - tanda vital dalam batal normal :
- Tekanan darah : 90-120 / 70-90 mmHg
- Nadi : 60-100x / menit
- Suhu : 36,5-37,5oC
- Pernapasan : 16-24x / menit
(Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal : M-
1,M-2).

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

A. Tujuan

10
 1. Masa Nifas berlangsung normal
2. Keadaan umum ibu baik
B. Kriteria
1. Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan :
a) Involusi uteri berlangsung normal ditandai dengan :
(1) Tinggi fundus uteri turun 1 cm setiap hari sampai uterus kembali
seperti semula
(2) Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
(3) Pengeluaran lochia sesuai dengan fisioogisnya
- Lochia rubra : Berlangsung 1-3 hari
- Lochia sanguiolenta : Berlangsung 1-2 minggu
- Lochia serosa : Berlangsung 1-2 minggu
- Lochia alba : Berlangsung 1-2 minggu
b) Proses laktasi berjalan baik
(1) ASI Colostrum : Berlangsung 1-3 hari
(2) ASI Peralihan : Berlangsung 4-10 hari
(3) ASI Matur : Berlangsung 11 hari dan seterusnya
c) Kebutuhan eliminasi
(1) Buang Air Besar : Ibu sudah dapat BAK 6 jam post partum
(2) Warna : Kekuning - kuningan
(3) Buang Air Besar : Ibu sudah dapat BAB 1-3 hari post partum
2. Keadaan umum ibu dalam batas normal,
a) Tekanan darah : 90-120 / 70-90 mmHg
b) Nadi : 60-100 x / menit
c) Suhu : 36,5-37,5oC
d) Pernapasan : 16-24 x/ menit.
C. Rencana Asuhan
1. Beritahu Ibu setiap tindakan yang akan dilakukan
Rasional :Agar Ibu dapat kooperatif dengan petugas dalam
pelaksanaan setiap intervensi.

11
2. Observasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
(warna, bau dan jumlahnya)
Rasional :Involusi uterus yang baik ditandai dengan penurunan tinggi
fundus uteri 1 cm per hari, kontraksi uterus baik yaitu teraba
keras dan bundar serta pengeluaran lochia berbau khas
3. Lakukan Vulva Hygiene
Rasional :Untuk mencegah infeksi, mempercepat pemulihan luka lecet
dan menciptakan rasa nyaman.
4. Anjurkan Ibu untuk mobilisasi dini
Rasional :Mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran lochia,
mempercepat involusi uterus serta memperlancar peredaran
darah dan mempercepat proses pemulihan / mengurangi
nyeri yang dirasakan.
5. Ajarkan pada ibu cara merawat payudara selama menyusui dan dapat
dilakukan oleh Ibunya sendiri
Rasional :Perawatan payudara bertujuan untuk merangsang produksi
ASI dan mencegah terjadinya infeksi.
6. Ajarkan pada ibu posisi menyusui yang benar
Rasional :Posisi menyusui yang benar dapat memperlancar produksi
ASI dan menghindarkan bayi terhadap masalah dalam
pemberian ASI.
7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering
mungkin secara eksklusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan
kecuali obat.
Rasional :Karena ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi, ASI
dapat menjalin ikatan batin antara Ibu dan anak, selain itu
adanya isapan bayi merangsang hormone oksitosin yang
merangsang kontraksi uterus sehingga involusi uterus
berjalan baik dan tidak terjadi pendarahan abnormal.
8. Berikan Health Education (HE) pada ibu tentang :

12
 a. Gizi Ibu menyusui, yaitu makanan yang mengandung karbohidrat,
protein, lemak, vitamin, mineral, dan susu khusus Ibu menyusui
Rasional :Gizi pada Ibu menyusui sangat penting bagi kesehatan
Ibu dan pertumbuhan bayinya karena zat-zat gizi yang
dikonsumsi Ibu akan terkandung didalam ASI
b. Kebersihan diri / personal hygiene terutama daerah genetalia
Rasional :Dengan menjaga kebersihan diri dan genetalia dapat
mencegah terjadinya infeksi genetalia / jalan lahir dan
memberikan suasana nyaman pada Ibu.
c. Istrahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan berat
Rasional :Istrahat yang cukup dapat mempercepat pemulihan
Ibu dan meningkatkan produksi ASI
d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus
menerus dari jalan lahir / vagina, lochia berbau busuk, oedema pada
wajah dan ekstremitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat BAB /
BAK, pandangan mata kabur, payudara bengkak dan sakit.
Rasioanal :Dengan mengetahui tanda-tanda bahaya pada masa
nifas Ibu secepatnya menemui petugas kesehatan
‘terdekat bila menemui salah satu tanda bahaya tersebut.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal :2 agustus 2022 Jam : 15.00 WITA

1. Memberitahu Ibu setiap tindakan yang akan dilakukan seperti melakukan

vulva hygiene dan perawatan payudara.
Hasil :Ibu kooperatif dengan petugas
2. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
(warna, bau dan jumlahnya)
Hasil :- Tinggi fundus uteri : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan bundar
- Pengeluaran lochia : Rubra

13
 - Warna lochia : Merah segar
- Bau : Khas lochia (amis)
- Jumlah : ± 50 cc
3. Melakukan Vulva Hygiene
Hasil :Vulva tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, Ibu merasa
nyaman
4. Menganjurkan Ibu untuk mobilisasi dini yakni diawali dengan mengangkat
atau menggerakkan kaki, berbaring miring kekiri dan ke kanan, duduk,
turun dari tempat tidur, berdiri dan jalan untuk mempercepat proses
pemulihan.
Hasil :Ibu sudah dapat duduk ditempat tidur dan dapat berjalan ke
kamar mandi tanpa dibantu.
5. Mengajarkan pada ibu cara merawat payudara selama menyusui dan dapat
dilakukan oleh Ibunya sendiri dengan cara Ibu mencuci terlebih dahulu
payudaranya sebelum menyusui,jika memungkinkan kompres payudara
terlebih dahulu dengan menggunakan air hangat, kemudian setelah
menyusui untuk mencegah lecet dan retak oleskan sedikit ASI keputing,
keringkan dahulu sebelum menggunakan bra, pakai bra yang membuat ibu
nyaman.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melakukan perawatan payudara.
6. Mengajarkan pada ibu posisi menyusui yang benar yakni bayi menghadap
perut ibu telinga bayi berada satu garis dengan lengan, dagu bayi menempel
pada payudara, mulut terbuka lebar, aerola lebih banyak terlihat diatas
mulut daripada dibawah mulut, bayi tidak hanya memasukkan putting
kedalam mulut bayi tetapi areola juga masuk.
Hasil :Ibu dapat menyusui bayinya dengan posisi yang benar
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering
mungkin setiap 2-3 jam secara eksklusif selama 6 bulan tanpa makanan
tambahan kecuali obat.
Hasil :Ibu menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering mungkin
setiap 2-3 jam.

14
 8. Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang :
a. Gizi ibu menyusui, yaitu makanan yang mengandung :
- Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi, roti.
- Protein : Ikan, telur, tahu, tempe, kacang - kacangan
- Lemak : Daging, mentega
- Vitamin : Buah-buahan
- Mineral : Sayur –sayuran seperti daun bayam, daun katuk
- Air putih dan susu khusus Ibu menyusui
Hasil :Ibu mengerti dan mau mengkonsumsi makanan bergizi
b. Kebersihan diri / personal hygiene terutama daerah genetalia dengan
mengganti pakaian dalam setiap selesai mandi, BAB /BAK, dan setiap
kali Ibu merasa pakaian dalam Ibu lembab
Hasil :Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
c. Istrahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan berat
Hasil :Ibu mengerti dan mau melakukan anjuran petugas
d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluarnya darah terus
menerus dari jalan lahir / vagina, lochia berbau busuk, oedema pada
wajah dan ekstremitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat BAB / BAK,
pandangan kabur, payudara bengkak dan sakit.
Hasil :Ibu mengerti dan mau menemui petugas kesehatan
terdekat bila menemui salah satu tanda bahaya tersebut.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 2 agustus 2022 Jam : 15.00 WITA

1. Masa nifas berlangsung normal, ditandai dengan :

a. Involusi uterus berlangsung normal, ditandai dengan :
1) Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat
2) Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
3) Terdapat pengeluaran lochia rubra
b. Ibu sudah memberikan ASI kolostrum pada bayinya

15
 c. Ibu sudah buang air kecil dan belum buang air besar
2. Keadaan umum Ibu baik, kesadaran komposmentis, dengan tanda-tanda vital
dalam batas normal :
a) Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
b) Nadi : 78 x / menit
c) Suhu : 36,7oC
d) Pernapasan : 19 x / menit

16
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS
FISIOLOGIS PADA Ny “ N “ MASA NIFAS HARI PERTAMA
DI RUANG NIFAS RSUD KABUPATEN MUNA
TANGGAL 2 AGUSTUS 2022
( SOAP )

No. Register : 02 - 54 - 97
Tanggal Masuk : 1 agustus 2022, Jam : 05.35 WITA
Tanggal Partus : 1 agustus 2022, Jam : 11.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 2 agustus 2022, Jam : 15.00 WITA

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny”W” / Tn “M”
Umur : 36 tahun / 32 tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMA
Pekerjaan : IRT / Nelayan
Pernikahan ke : I ( Pertama )
Lama Menikah : ± 15 tahun
Alamat : Ds Lohia

B. DATA SUBYEKTIF ( S )
Ibu mengatakan :
a. Melahirkan anak yang ke empat dan tidak pernah keguguran
b. Melahirkan tanggal 1 agustus 2022, jam 11.30 WITA
c. Belum BAB sejak setelah melahirkan

C. DATA OBYEKTIF ( O )
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
b. Nadi : 80 x / menit
c. Suhu : 37,0oC
d. Pernapasan : 22 x / menit

17
 2. Pengeluaran
- Tampak pengeluaran lochia rubra
3. Tonus otot perut kendor dan tampak line nigra

D. ASSESMENT (A )
P4A0, Masa nifas hari pertama dengan Keadaan umum ibu baik

E. PLANNING ( P )
Tanggal : 2 Agustus 2022 Jam : 09.30 WITA

1. Memberitahu Ibu setiap tindakan yang akan dilakukan seperti

melakukan vulva hygiene dan perawatan payudara.
Hasil :Ibu kooperatif dengan petugas
2. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, dan pengeluaran
lochia (warna, bau dan jumlahnya)
Hasil :
Tinggi fundus uteri : 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan bundar
Pengeluaran lochia : Rubra
Warna lochia : Merah segar
Bau : Khas lochia (amis)
Jumlah : ± 50 cc
3. Melakukan Vulva Hygiene
Hasil :Vulva tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, Ibu
merasa nyaman
4. Menganjurkan Ibu untuk mobilisasi dini yakni diawali dengan
mengangkat atau menggerakkan kaki, berbaring miring kekiri dan ke
kanan, duduk, turun dari tempat tidur, berdiri dan jalan untuk
mempercepat proses pemulihan.
Hasil :Ibu sudah dapat duduk ditempat tidur dan dapat berjalan ke
kamar mandi tanpa dibantu.

18
5. Mengajarkan pada ibu cara merawat payudara selama menyusui dan
dapat dilakukan oleh Ibunya sendiri dengan cara Ibu mencuci terlebih
dahulu payudaranya sebelum menyusui,jika memungkinkan kompres
payudara terlebih dahulu dengan menggunakan air hangat, kemudian
setelah menyusui untuk mencegah lecet dan retak oleskan sedikit ASI
keputing, keringkan dahulu sebelum menggunakan bra, pakai bra yang
membuat ibu nyaman.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melakukan perawatan payudara.
6. Mengajarkan pada ibu posisi menyusui yang benar yakni bayi
menghadap perut ibu telinga bayi berada satu garis dengan lengan, dagu
bayi menempel pada payudara, mulut terbuka lebar, aerola lebih banyak
terlihat diatas mulut daripada dibawah mulut, bayi tidak hanya
memasukkan putting kedalam mulut bayi tetapi areola juga masuk.
Hasil :Ibu dapat menyusui bayinya dengan posisi yang benar
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan
sesering mungkin setiap 2-3 jam secara eksklusif selama 6 bulan tanpa
makanan tambahan kecuali obat.
Hasil :Ibu menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering mungkin
setiap 2-3 jam.
8. Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang :
a. Gizi ibu menyusui, yaitu makanan yang mengandung :
1) Karbohidrat :Nasi, jagung, ubi, roti.
2) Protein :Ikan, telur, tahu, tempe, kacang – kacangan
3) Lemak :Daging, mentega
4) Vitamin :Buah-buahan
5) Mineral :Air putih dan susu khusus Ibu menyusui
Hasil :Ibu mengerti dan mau mengkonsumsi makanan bergizi
b. Kebersihan diri / personal hygiene terutama daerah genetalia dengan
mengganti pakaian dalam setiap selesai mandi, BAB /BAK, dan
setiap kali Ibu merasa pakaian dalam Ibu lembab
Hasil :Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

19
c. Istrahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan berat
Hasil :Ibu mengerti dan mau melakukan anjuran petugas
d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluarnya darah terus
menerus dari jalan lahir / vagina, lochia berbau busuk, oedema pada
wajah dan ekstremitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat
BAB/BAK, pandangan kabur, payudara bengkak dan sakit.
Hasil :Ibu mengerti dan mau menemui petugas kesehatan
terdekat b’ila menemui salah satu tanda bahaya tersebut.

20